PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPT PUSKESMAS LAWAWOI
Jl. Jend. Sudirman No. 31 Uluale Telp. (0421) 3581670 Kec. Watang Pulu Kab. Sidrap

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

No. /PKM-WP/SK- /2021

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter puskesmas lawawoi dengan ini menerangkan bahwa pasien
tersebut dibawah ini :

Nama : Muh. Rifai

Umur : 54 tahun

Alamat : jl. Callakara No.7

Pada hari sabtu, tanggal 26 -06 -2021 telah meninggal dunia di igd puskesmas lawawoi pada pukul 14.00
WITA, dengan penyebab kematian diagnosa akhir cardiac arrest.

Demikian surat kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Uluale, 29 juni 2021

Dokter puskesmas lawawoi

dr. Ika Agustina