RUKUN TETANGGA : 01

RUKUN WARGA : XXI

KELURAHAN : PALANGKA
KECAMATAN : JEKAN RAYA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/02/RT 01.21/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, RT.01/ RW. XXI Kelurahan PALANGKA Kecamatan
JEKAN RAYA Kota PALANGKA RAYA,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : JOSUA ALFIAN SANJAYA MARPAUNG
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Batang Kuis, 11-10-2009
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan :
Keterangan diri Ybs : 6271031110090004
Alamat tempat tinggal : Jl. Bapuyu Blok C no 3
Pengikut :( ) Orang
No Nama Jenis Umur Status No KTP Ket
Kelamin Perkawinan
1
2
3
4

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar berdomisili/ beralamat di JL. CAMAR I No 15
PALANGKA RAYA RT 01/ RW XXI Kelurahan PALANGKA Kecamatan JEKAN RAYA Kota
PALANGKA RAYA sejak 19 Januari 2019 sampai sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 27 - 04 - 2021
Ketua RT 01/ RW XXI
Kelurahan PALANGKA