Diagnosis Hematemesis Melena Pada Pasien Sirosis Hepatis

Pemeriksaan awal pada pasien hematemesis melena :

1. Menentukan beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik.

Pemeriksaan meliputi :
 Tekanan darah dan nadi posisi baring
 Perubahan orthostatik tekanan darah dan nadi
 Ada tidaknya vasokontriksi perifer ( akral dingin )
 Kelayakan nafas
 Tingkat kesadaran
 Produksi urin

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20 % volume intravaskuler akan

mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda – tanda sebagai
berikut :

 Hipotensi ( 90/60 atau MAP ( 70 mHg ) dengan frekuensi nadi > 100x/menit
 Tekanan diastolik orthostatic turun > 10 mmHg atau ssistolik turun >20
mmHg
 Frekuensi nadi orthostatic meningkat > 15 x/menit
 Akral dingin
 Kesadaran menurun
 Anuria atau oliguria ( produksi urin < 30 mL/ jam )

2. Stabilitas hemodinamik

3. Pemeriksaan lanjut
Sambil melakukan upaya mempertahankan stabilitas hemodinamik, lengkapi
anamnesa. Pemeriksaaan fisik, pemeriksan – pemeriksaan lain yang diperlukan.
Dalam anamnesa perlu ditekankan :
 Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar
 Riwayat perdarahan sebelumnya
 Riwayat perdarahan dalam keluarga
 Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
 Penggunaan obat – obatan terutama NSAID dan antikoagulan
 Kebiasaan minum alkohol
 Cari kemungkinan penyakit - penyakit yang mendasarinya
 Riwayat tranfusi sebelumnya ( 3 )

4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan :
 Stigmata sirosis hepatis
 Suhu badan dan perdarahan di tempat lain
  Tanda – tanda kulit dan mukosa, pada penyakit sistemik yang bisa disertai
perdarahan saluran cerna, misalnya sindroma Peutz- Jeger.

Sumber perdarahan di luar intestinum harus dikesampingkan dengan pemeriksaan

teliti terhadap rongga mulut dan nasofaring. Stigmata pada sirosis hepatis seperti
spider nevi, ginekomastia, atrofi testis, ikterus, ascites, splenomegali menunjukkan
adanya hipertensi portal sebagai penyebab perdarahan varises esofagus atau lambung
harus diperhatikan.

Pemeriksaan dermatologi akan bisa mengungkapkan penyakit lain yang turut bisa
menyebabkan hematemesis melena, seperti pigmentasi peroral pada sindroma Peutz-
Jeghers, fibroma pada neurofibromatosis, kista sebasea serta tumor – tumor tulang
pada sindroma Gardner, pupura yang teraba sering pada vaskulitis, atau pigmentasi
difus pada hemokromatosis.

Pemeriksaan kelenjar limfe yang signifikan atau massa intra abdomen dapat
mencerminkan kelainan signifikan intra abdomen sebagai penyebab perdarahn
tersebut. Pemeriksaan rektum yang cermat sangat penting untuk menyingkirkan
kelainan patologi setempat di samping untuk melihat warna tinja.

5. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaaan pendahuluan harus mencakup hematokrit, hemoglobin, pemeriksaan
morfologi sel darah merah yang teliti ( eritrosit hipokromik mikrositik menunjukkan
bahwa kehilangan darah secara kronik ), jumlah tromboplastin parsial dan
peemriksaan koagulasi lainnya diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan
adanya kelainan pembekuan primer atau sekunder. Peemriksaan labor selanjutnya
didasari diagnosa kerja dan diagnosa banding yang ditegakkan.

Pendekatan diagnostik bagi pasien dengan hematemesis melena harus disesuaikan

menurut keadaan masing masing pasien. Jika dicurigai perdarahan berasal dari traktus
gastrointestinal bagian atas, pemasangan NGT perlu untuk dilakukan untuk
mengosongkan lambung dan menentukan apakan perdarahan terjadi di sebelah
proksimal dari Liogamentum Treitz. Jika cairan aspirasi permulaan dar lambung
tampak jernih, selang NGT dibiarkan terpasang selama beebrapa jam karena
perdarahan duonenum yabg aktif dapat terjadi dengan hasil aspirasi nasogastrik yang
mulanya jernih. Jika hasil aspirasi tersebut tidak mengandung darah selaam periode
perdaraahn yang aktif, dapat disimpulkan bahwa perdarahan aktif tersebut tidak
berlangsung di bagian gastro duodenum dapat dibenarkab dan selang NGT boleh
dilepas. Namun, jika tidak terdapat gejala yang membuktikan gejala yang
membuktikan adanya perdarahan aktif pada saat selang nasogastrik dipasang, kita
tidak boleh mengasumsi bahwa perdarahan bukan berasal dari lambung atau
duodenua, dan pada keadaan ini diperlukan pemeriksaan endoskopi.
Jika perdarahan sudah berhenti dan keadaan pasien sudah stabil, pemeriksaan lanjut
dengan esogastroduodenoskopi dapat dilakukan. Meskipun pada beberapa penelitian
menunjukkan endoskopi emergensi dan pendekatan diagnosis intensif pada umumnya
 tidak menurunkan morbiditas dan mortalitas, namun tindakan endoskopi emergensi
sangan penting untuk penyusunan rencana terapi pada pasien tertentu dengan
hipertenmsi portal, riwayat pembedaahn lambung, atau penyakit multisistem yang
kompleks.

Diagnosis pasti sirosis hepatis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan hati
yang didapatkan melaui biosi hepar.

Tatalaksana Hematemesis Melena Pada Pasien Sirosis Hepatis

Tatalaksana hematemesis melena pada pasien sirosis hepatis, terutama yang disebabkan oleh
varises esofagus terdiri atas :

a. Profilaksis primer
b. Kontrol perdarahan aktif
c. Pencegahan terjadinya perdarahan berulang setelah episode perdarahan pertama

Langkah – langkah menangani hematemesis melena pada sirosis hepatis :

a. Tindakan Umum
1. Resusitasi
 Pasien dengan perdarahan 500 – 1000 cc perlu diberi infus Dextrose 5 %,
Ringer laktat atau Nacl 0,9 %. Pada penderita sirosis hepatis dengan
ascites / edema tungkai sebaiknya diberi infus dextrose 5 %
 Pasien dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb
kurang dari 8 % perlu segera ditranfusi
 Pada hipovolemik ringan diberi tranfusi sebesar 25 % dari volume normal,
sebaiknya dalam bentuk darah segar
 Pada hipovolemik berat / syok, kadang diperlukan tranfusi sampai 40 – 50
% dari volume normal. Kecepatan tranfusi berkisar pada 80 – 100 tetes
atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung, sebaiknya
di bawah pengawasan tekanan vena sentral.
 Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu difikirkan adanya DIC,
defisiensi faktor pembekuan pada sirosis hepatis yang lanjut atau
fibrinolisis primer.
 Jika darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma ekspander maksimal
1000 cc, selang seling dengan Dextrose 5 %, karena plasma ekspander
mempenharuh agregasi trombosit.
 Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i.v.
untuk mecegah terjadinya keracunan asam sitrat.

2. Lavas lambung dengan air es

Setelah keadaan umum pasien stabil, dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi
lambung dan l;avas air es, mula – mula setiap 30 menit hingga 1 jam. Bila air
 kurasan lambung tetap merah, pasien terus dipuasakan. Sesudah air kurasan
menjadi merah muda atau jernih, disarankan untuk melakukan pemeriksaan
endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahan. Pada perdarahan varises
esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es, diperlukan tindakan medik
intensif. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum , gastritis hemoragika dan
lainnya, setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50 –
100 cc/jam, dan secara bertahap ditingkatkan pada diet makanan lunak / bubur
saring dalam porsi kecil setiap 1 – 2 jam.

3. Hemostatika
Yang dianjurkan adalah pemberian vitamin K dalam dosis 10 – 40 mg sehari
parenteral, karena bermanfaat untuk memperbaiki defisiensi kompleks
protrombin. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan.

b. Tindakan khusus
1. Medik intensif
 Sterilisasi usus dan lavement usus
Terutama pada penderita sirosis hepatis dengan perdarahan varises
esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma
hepatikum / ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh
peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri
usus.
Hal ini dapat dilakukan dengan jalan :
o Strerilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap
misalnya Neomisin 4 X 1 gram atau kanamycin 4 X 1 gram per
hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri berkurang
o Dapat diberikan laktulosa atau sorbitol 200 gram / hari dalam
bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau
magnesiumsulfat 15 g/400 ccmelalui pipa nasogastrik. Selain itu
perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 – 24 jam.
Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus
Aminofusin hepar 1000 – 1500 cc per hari. Bila pasien telah berada
dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum, dianjurkan
pemberian infus Comafusin Hepar 1000 – 1500 cc per hari.
 Beta Blocker
Golongan obat ini akan menyebabkan penurunan curah jantung sehingga
aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang, sehingga tekanan
vena portal dapat berkurang.
 Infus Vasopresin
Vasopresor mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem
vaskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di aderah splanknik, yang
selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal. Karena pembuluh
darah arteri gastrika dan mesentrika ikut mengalami kontraksi, mka selain
 di esofagus, perdarahan di lambung dan duodenum juga ikut berhenti.
Vasopresin terutaam diberikan pada peradarahan varises esofagus yang
perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es.
Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilarutkan dalam 100 – 200 cc
Dextrose 5 %, diberikan dalam 10 – 20 menit intravena. Efek samping
pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina
pektoris, infark miokard, fibrilasi ventrikel dan henti jantung pada
penderita jantung koroner dan usia lanjut, karena efek vasokontriksi dari
vasopresin pada arteri koroner. Kadang juga dikeluhkan kolik
abdomenm ,mual, dan diare. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian
infus vasopresin dengan dosis rendah , yaitu 0,2 unit vasopresin per menit
untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu, dosis
diturunkan 0,1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Pada cara pemnerian
vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek samping yang ditemukan. Efek
vasopresin dalam menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas
berkisar anatra 35 – 100 %, perdarahn berulang timbul pada 21 – 80 %,
dan mortalitas berkisar anatra 21 – 80 %. Tamponade dengan balon jenis
Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada
pasien varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah
lavas lambung dan infus vasopresin. Prinsipnya adalah mengembangkan
balon di daerah kardia dan esofagus yang aakn menekan dan
menghentikan perdarahan. SB tube terdiri atas 2 balon, masing – masing
untuk labung dan esofagus, sedangkan LN tube terdiri hanya dari 1 balon
yang mengkompresi daerah distal esofagus dan cardia.

 Koagulasi laser endoskopik

Jika cara – cara sebelumnya gagal, mungkin dapat diterapkan terapi
koagulasi dengan Argon / Neodynm Yag Laser secara endoskopik.
Keberhasilannya dilaporkan hingga 91,3 % . Hanya saja alat ini sangat
mahal.
 Embolisasi varises transhepatik
Caranya, dengan tuntutan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati
sampai mencapai vena porta yang melebar, kemudian disorong kateter
melalui mandrin tersebut sepanjang vena porta hingga mencapai vena
koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin. Pada transhepatik
portal venografi ini akan terlihat vena – vena kolateral utama termasuk
varises esofagus. Selanjutnya sebanyak 30 – 50 cc Dextrose 50 %
disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan trombin, ditambah gel
foam atau otolein. Namun komplikasi dari prosedur ini bisa menyebabkan
perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut.
2. Tindakan Bedah
Setelah usaha – usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan
maish berlangsung, maka perlu tindakan bedah darurat, seperti pintasan
portosistemik atau transeksi esofagus untuk perdaraahn varises esofagus.
 Perdarahan yang tidak berhenti dalam 48 jam memerlukan tindakan bedah. Jika
tidak diperlukan tindakan bedah darurat, setelah keadaan umum pasien membaik
dan peemriksaan diagnostik telah selesai dilakukan, dapat dilakukan tindakan
bedah elektif setelah 4 minggu.

Tranfusi darah PRC ( sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb ). Pada kasus varises tranfusi
sampai dengan Hb 10 gr%, sedangkan pada kasus non varises tranfusi sampai dengan Hb 12
gr %. Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma ( misalnya dekstran –
hemacel ) atau NaCl 0,9 % atau RL.

Untuk penyebab non varises :

1. Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton

2. Sitoprotektor : Sukralfat 3-4 X 1 gram atau Teprenon 3 X 1 tab
3. Antasida
4. Injeksi vitamin K untuk pasien sirosis hepatis.

Komplikasi Sirosis Hepatis

Komplikasi dari sirosis hepatis dapat terjadi secara fungsional, anamtomi maupus neoplastik.
Kelainan fungsi hepatoseluler disebabkan gangguan kemampuan sintesis , detoksifikasi
maupun kelainan sistemik yang sering melibatkan organ ginjal dan endokrin. Kelainan
anatomis terjadi perubahan bentuk parenkim hati, sehingga terjadi penurunan perfusi dan
menyebabkan hipertensi porta, dengan perubahan alur pembuluh darah balik yang menuju
viseral berupa pirau baik intra maupun ekstra hepatal. Sirosis dapat dibiarkan berlanjut
dengan proses degeneratif yang neoplastik dan dapat menjadi karsinoma hepato seluler. Bisa
juga berupa kelainan ginjal berupa sindrom hepatorenal, nekrosis tubuler akut. Ensefalopati
porto – sistemik, perdarahan varises, peritonitis bakterialis spontan juga dapat terjadi.

Daftar Pustaka :

Sumber : majalah kedokteran Andalas No.2 Vol 31 Juli – Desember 2007, “Sirosis hepatis
Dengan Hipertensi Portal dan Pecahnya Varises esofagus. Yusri Dianne Jurnalis, Yoparva
Sayoeti, Hernofiald

Referensi : sutadi, Sri Mulyani, USU Digitalized library, Sirosis Hepatis dari Bagian
Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara, 2003

Referensi no 1 : Asdie Ahmad H : Perdarahan Saluran Makanan Dalam : Harrison : Prinsip –

Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Isselbacher Kurt J, Braunwald Eugene, Wilson Jean D, Martin
Joseph B, Fauci Anthony S, Kasper Dennis L. Universitas Gadjah Mada / RSUP Dr Sardjito.
Yogyakarta 1999. Halaman 259 – 262.
Referensi no 3. Sudoyo Aru W, Setyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata K Marcellus.
Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta. 2006. Hal 289 – 292

Referensi no. 6 : Portal Kedoketran 2008. Hematemesis melena. Website address :

http://hematemesismelena.com