FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

DI ……......

TANGGGAL ………..

NO. REGISTER : ………………………………………………………

TANGGAL/JAM MASUK RS : ………………………………………………………

RAWAT DI RUANG : ………………………………………………………

A. IDENTITAS

Nama Ibu :………………… NamaSuami : …………

Umur : ………………… Umur : …………………

Kebangsaan :………………… Kebangsaan : …………………

Agama :………………… Agama : …………………

Pendidikan :………………… Pendidikan :…………………

Pekerjaan :………………… Pekerjaan : …………………

Alamat kantor :………………… Alamat kantor : …………………

 Alamat Rumah :………………… Alamat rumah : ………………….

B. DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan saat ini :

 Kunjungan pertama

 Kunjungan ulang

 Keluhan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………

2. Riwayat Perkawinan

Kawin ……………. kali, kawin pertama umur ……...…… tahun, dengan suami sekarang ………… tahun

3. Riwayat Mensturasi

Menarce umur …..……… tahun, siklus ……….…..… hari, teratur / tidak. Lamanya ………… hari, sifat darah :

encer / beku, Bau ……….………………….., Dismenorhoe : Ya / tidak, Banyaknya …………………. Cc

Hari pertama haid terakhir tanggal : ……………………………… lamanya :……………hari, banyaknya :………………,

Haid sebelum tanggal ……………………

Lamanya : ………… Hari.

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

 P …………………… Ab ……………………Ah ……………………

Riwayat anak.

Jumlah anak :

Umur anak yang terkecil :

5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

No Jenis kontrasepsi Mulai memakai Berhenti/ganti cairan

tanggal Oleh tempat keluhan tanggal oleh tempat keluhan

6. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah/ sedang di derita

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………

b. Penyakit yang pernah/ sedang di derita keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………….
 c. Riwayat penyakit ginekologi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………

…………………………………

7. Riwayat KB

a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

……………………………………………………………………………………

b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai

……………………………………………………………………………………

c. Dukungan suami/ keluarga

……………………………………………………………………………………

DATA OBYEKTIF
C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum : ………………………….. kesadaran : …………………………..

Keadaan emosional :…………………………..…………………………..…………

2. Tanda Vital

Tekanan darah : ………………………….. Denyut Nadi : …………………………..

Suhu tubuh : ………………………………. Pernafasan : …………………………..

3. Tinggi Badan : …………………………..kg, Berat Badan : …………………… cm

LILA : ………………………….. cm

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan leher

Edema wajah : …………………………..…………………………..……………

Cloasma gravidarum : +/-

Mata :

Konjungtiva : …………………………..

Scelera : …………………………..

Kelenjar Tiroid
 Pembesaran : …………………………..

b. Dada

Jantung : …………………………..

Paru : …………………………..

Payudara : ………………………….. Pembesaran : …………………………..

Putting susu : …………………………..

Simetris : …………………………..

Benjolan : …………………………..

Pengeluaran : …………………………..

Rasa nyeri : …………………………..

Lain-lain : …………………………..

c. Ekstremitas atas

Oedem : …………………………..

Kekakuan sendi : …………………………..

Kemerahan : …………………………..

Varices : …………………………..
 d. Abdomen

Bekas luka operasi : …………………….. pembesaran : ………………..

Konsistensi : ………………………….. Benjolan : ………………………

e. Ekstremitas bawah

Oedem : …………………………..

Kekakuan sendi : …………………………..

Kemerahan : …………………………..

Varices : …………………………..

Reflex : …………………………..

f. Genetalia luar :

Varices : …………………………..

Bekas luka : …………………………..

Pengeluaran : …………………………..

g. Anus :

Haemoroid : ………………………….. …………………………..

5. Pemeriksaan dalam / ginekologis

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

ANALISA

 Diagnose kebidanan ( disertai dengan data focus dan analisa data )

……… ………………………….. ………………………….. …………………………..

 Masalah

……………………………………….. ………………………….. ………………………

 Kebutuhan

………………………………………….. ………………………….. ……………………

PENATALAKSANAAN