Tugas Kumpulan Resum Dan Askep

12
TAHUN AJARAN 2020/2021

FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT MEDIKA Drg SUHERMAN
Nama Mahasiswa : Silviyana Hadi

Tempat Praktek : Rumah Sakit Medika Cikarang
Tangga : 20 April 2021
Pengkajian
A. Identitas Diri Klien

Nama : An. S Tanggal : 18 April 2021
(inisial) masuk RS
Tempat/TTL : Cikarang, 2 Agustus 2011 Sumber : Data pasien
Informasi
Umur : 10 Thn Agama : Islam
Jenis : Perempuan Status : Lajang
Kelamin Perkawinan
Pendidikan : SMA Suku : Jawa
Pekerjaan : - Lama : -
Bekerja
Alamat : Perumahan Telaga Murni, Kec, Cikarang Barat, Kab. Bekasi
B. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
Keluarga pasien mengatakan awalnya pasien mengalami demam sejak tanggal 20 April 2021,
pada keesokan harinya tanggal 18 April 2021 pukul 02.00 Wita
An. A.S dibawa ke rumah sakit karena saat di rumah An. A.S muntah darah sudah tiga kali dan
melena dua kali. Saat di IGD pasien sudah tidak mengalami melena lagi hanya mengalami
muntah darah satu kali. Banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui muntahan kira-kira 10 Liter
(3 kali muntah).
- Keadaan umum: saat ini pasien mengalami sakit sedang
- Kesadaran : tingkat kesadaran pasien secara kualitatif adalah compos mentis dengan GCS
E4 V5 M6
- Tanda vital : Suhu 36.20C, Nadi 68x/menit (lemah), pernapasan 28x/menit
2. Pemeriksaa Fisik
1. Keadaan umum : keadaan umum An. A.S tampak pucat dan lemah.
2. Tinggi Badan :124cm
BB saat ini : 18 Kg
BB sebelum sakit : 24 Kg
BB Ideal : 22.6 Kg
Status Gizi : Gizi kurang
3. Kepala
Lingkar Kepala : 50 cm, An. A.S tidak hidrosefalus
Ubun-ubun anterior : tertutup
Ubun-ubun posterior : tertutup
4. Leher : An. A.S tidak mengalami kaku
Pembesaran limfe : Tidak ada pembesaran limfe
5. Mata
Konjungtiva : Tampak anemis
Sklera : Sklera berwarna putih
Telinga : Simetris dan tampak kotor, tidak ada gangguan pendengaran, adanya sekresi
serumen dan tidak ada nyeri tekan.
6. Hidung : bentuk simetris, adanya sekret, adanya nares, tidak ada polip
7. Mulut : mukosa tampak kering dan mulut tampak kotor
8. Lidah : lidah tampak lembab dan kotor
9. Gigi : tampak kotor
10.Dada : bentuk dada simetris
lingkar dada : 60 cm
Jantung : suara jantung lup dup, tidak ada pembesaran jantung
Paru-paru : auskultasi paru vesikuler
11.Abdomen : palpasi abdomen teraba keras, dengan lingkar perut 68 cm
Bising usus : auskultasi bising usus 8x/menit Saat ini pasien tidak merasa mual atau
muntah.
12.Genitalia : bersih dan tidak ada pemasangan kateter
13.Ekstremitas : pergerakan sendi normal, tidak ada fraktur
3. Pemeriksaan Penunjang
Untuk mendapatkan data lanjutan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan penunjang
pada anak dengan anemia agar dapat mendukung data subjektif yang diberikan dari pasien maupun
keluarga. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan 4 cara yaitu inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi secara
head to toe sehingga dalam pemeriksaan kepala pada anak dengan anemia didapatkan hasil rambut
tampak kering, tipis, mudah putus, wajah tampak pucat, bibir tampak pucat, konjungtiva anemis, biasanya
juga terjadi perdarahan pada gusi dan telinga terasa berdengung. Pada pemeriksaan leher dan dada
ditemukan jugular venous pressure akan melemah, pasien tampak sesak nafas ditandai dengan respiration
rate pada kanak-kanak (5-11 tahun) berkisar antara 20-30x per menit. Untuk pemeriksaan abdomen akan
ditemukan perdarahan saluran cerna, hepatomegali dan kadang-kadang splenomegali. Namun untuk
menegakkan diagnosa medis anemia, perlunya dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti pemeriksaan darah
lengkap dan pemeriksaan fungsi sumsum tulang.
4. Therapi
1) Terapi gawat darurat yang dilakukan untuk mengatasi syok dan mempertahankan keseimbangan
cairan dan elektrolit serta memperbaiki fungsi ginjal. Jika anemia berat maka perlu dilakukan
transfusi dengan pengawasan ketat. Transfusi yang diberikan berupa washed red cells untuk
mengurangi beban antibodi. Selain itu juga diberikan steroid parenteral dosis tinggi atau bisa juga
hiperimun globulin untuk menekan aktivitas makrofag.
2) Terapi suportif-simptomatik bertujuan untuk menekan proses hemolisis terutama di limpa dengan
jalan splenektomi. Selain itu juga diberikan terapi asam folat untuk mencegah krisis megaloblastik.
3) Terapi kausal bertujuan untuk mengobati penyebab dari hemolisis namun biasanya penyakit ini
idiopatik dan herediter sehingga sulit untuk ditangani.
5. Pathofisiologi
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum

atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan
sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat
kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang
belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik
atau dalam sistem retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil
dari proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap
kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan
peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas
1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera). Apabila sel darah merah
mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka
hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma

(protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya,
hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalamurin
(hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan

oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang
tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar: 1) hitung
retikulosit dalam sirkulasi darah; 2) derajat proliferasi sel darah merah
muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat
dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dalam
darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadekuat intake makanan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
5. Kecemasan orang tua berhubungan dengan proses penyakit anak
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar dengan informasi.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas tubuh sekunder menurun (penurunan Hb), prosedur invasi
D. Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Kode: 00204 Domain II Kesehatan Domain II Fisiologis Kompleks
Ketidakefektifan perfusi Fisiologi Kelas E: Kelas N: Manajemen Perfusi
jaringan perifer. Jantung Paru Jaringan
Kode 0407 Perfusi
Definisi: Jaringan: Perifer Kode 4180 Manajemen
Penurunan sirkulasi darah ke Hipovolemi Definisi:
perifer yang dapat menggangu Definisi: Ekspansi dari volume cairan
kesehatan. Kecukupan aliran darah intravaskuler pada pasien yang
melalui pembuluh kecil cairannya berkurang
Batasan karakteristik: diujung kaki dan tangan
- Bruit femoral untuk mempertahankan 1. Timbang berat badan
- Edema fungsi jaringan. diwaktu yang sama
- Indeks ankle- 2. Monitor status
brakhial Setelah dilakukan asuhan homeodinamik
<0,90 keperawatan selama ….. meliputi nadi dan
- Kelambatan perfusi jaringan perifer tekanan darah
penyembuhan adekuat dengan kriteria 3. Monitor adanya
luka perifer hasil: tanda-tanda
- Klaudikasi intermiten 1. Pengisian kapiler dehidrasi
- Penurunan nadi perifer ekstremitas 4. Monitor asupan dan
- Perubahan 2. Muka tidak pucat pengeluaran
fungsi motorik 3. Capilary Refill 5. Monitor adanya
- Perubahan Time <2 detik hipotensi ortostatis dan
karakteristik kulit pusing saat berdiri
- Perubanan 6. Monitor adanya
tekanan sumber-sumber
kehilangan cairan
(perdarahan,
muntah, diare,
keringat yang
berlebihan, dan
takipnea)
7. Monitor adanya data
laboratorium
terkait dengan
kehilangan darah
(misalnya hemoglobin,
hematokrit)
darah di ekstremitas 8. Dukung asupan cairan oral
- Tidak ada nadi perifer 9. Jaga kepatenan akses IV
- Waktu 10. Berikan produk
pengisian kapiler > 3 darah yang
detik diresepkan
- Warna kulit pucat dokkter
saat elevasi 11. Bantu pasien dengan
ambulasi pada kasus
hipotensi postural
12. Instruksikan pada
pasien/keluarga untuk
mencatat intake dan
output dengan tepat
13. Instruksikan pada
pasien/keluarga
tindakan-tindakan yang
dilakukan untuk
mengatasi hipovolemia.
Domain II Fisiologis Kompleks

Kelas N: Manajemen Perfusi
Jaringan Kode 4030
Pemberian
Produk-Produk darah
Definisi: memberikan darah atau

produk darah dan memonitor respo
pasien
1. Cek kembali instruksi
dokter
2. Dapakan riwayat tranfusi
pasien
3. Dapatkan atau verifikasi
kesediaan (informed
consent) pasien
4. Cek kembali pasien
dengan benar, tipe darah,
tipe Rh, jumlah unit,
waktu kadaluarsa dan
catat per
protokol di agensi
5. Monitor area IV terkait
dengan tanda dan gejala
dari adanya infiltrasi,
phlebitis dan infeksi lokal
6. Monitor adanya reaksi
transfusi
7. Monitor dan atur
jumlah aliran selama
transfusi
8. Beri saline ketika transfusi
selesai
9. Dokumentasikan waktu
transfusi
10. Dokumentasikan volume
infus
2 Kode 00002 Domain II Kesehatan Domain I Fisiologis
Ketidakseimbangan nutrisi: fisiologis Kelas K: dasar Kelas D
kurang dari kebutuhan tubuh Pencernaan dan Dukungan Nutrisi
nutrisi Kode 1100
Definisi: Manajemen Nutrisi
Asupan nutrisi tidak cukup Kode 1009 Status Definisi: menyediakan dan
untuk memenuhi kebutuhan Nutrisi: asupan meningkatkan intake nutrisi yang
metabolik nutrisi seimbang
Definisi:
Batasan karakteristik: Asupan gizi untuk 1. Tentukan status gizi pasien
- Berat badan 20% memenuhi kebutuhan- dan kemampuan untuk
atau lebih dibawah kebutuhan metabolik memenuhi kebutuhan gizi
rentang berat badan 2. Identifikasi adanya alergi
ideal Setelah dilakukan atau intoleransi makanan
- Diare asuhan keperawatan yang dimiliki pasien
- Kelemahan selama …… jam pasien 3. Ciptakan lingkungan yang
otot mengunyah dapat meningkatkan optimal pada saat
- Kelemahan otot status nutrisi yang mengkonsumsi makanan
untuk menelan adekuat dengan kriteria 4. Bantu pasien terkait
- Kram abdomen hasil: perawatan mulut sebelum
1. Asupan kalori, makan
protein dan zat 5. Anjurkan pasien terkait
besi adekuat dengan kebutuhan diet
2. Porsi makan untuk kondisi sakit
dihabiskan 6. Monitor kecenderungan
3. Berat terjadinya
dipertahankan/m
eningkat
- Kurang informasi penurunan atau
- Kurang minat peningkatan berat badan
pada makanan 7. Anjurkan pasien untuk
- Membran mukosa makan pada porsi yang
pucat sedikit dan sering
- Nyeri abdomen
- Penurunan berat
badan dengan asupan
makan adekuat
Faktor yang berhubungan:

- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Gangguan psikososial
- Ketidakmamp
uan makan
- Kurang asupan makan
3 Kode 00092 Domain 1 Domain 1 Fisiologis dasar
Intoleransi Fungsi Kelas A manajemen aktivitas dan
aktivitas kesehatan latihan
Definisi: Kelas A
Ketidakcukupan energi Pemeliharaan Kode 0180
psikologis atau fisiologis energi Manajemen energi
untuk mempertahankan atau Defenisi:
menyelesaikan aktivitas Kode 0005 Toleransi Pengaturan energi yang digunakan
kehidupan sehari-hari yang terhadap aktivitas untuk menangani atau mencegah
harus atau yang ingin Definisi: Respon kelelahan dan mengoptimalkan
dilakukan fisiologis terhadap fungsi
pergerakan yang 1. Kaji status fisiologi pasien
Batasan karakteristik: memerlukan energi yang menyebabkan
dalam aktivitas sehari- kelelahan sesuai denga
hari konteks usia dan
perkembangan
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
lama …. jam pasien
dapat toleransi dengan
aktivitas dengan
kriteria hasil:
- Keletihan 1. Satu asi 2. Anjurkan pasien

- Dispneu oksigen, mengungkapkan perasaan
setelah beraktivitas beraktivitas secara verbal mengenai
- Ketidaknyaman 2. Frekuensi nadi keterbatasan yang dialami
an setelah saat beraktivitas 3. Perbaiki defisit status
beraktivitas normal fisiologi sebagai prioritas
- Respon 3. Warna kulit tidak utama
frekuensi pucat 4. Tentukan jenis dan
Jantung abnormal 4. Melakukan banyaknya aktivitas yang
terhadap aktivitas aktivitas dibutuhkan untuk menjaga
- Respon tekanan secara ketahanan
darah abnormal mandiri 5. Monitor asupan nutrisi
terhadap aktivitas untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat
Faktor yang berhubungan 6. Catat waktu dan lama
- Gaya hidup istirahat/tidur pasien
kurang gerak 7. Monitor sumber dan
- Imobilitas ketidaknyamanan /nyeri
- Ketidakseimbangan yang dialami pasien
antara suplai selama aktivitas.
dan kebutuhan
oksigen
- Tirah baring
4 Kode 00108 Domain 1 Domain 1 Fisiologis
Defisit perawatan diri: Fungsi dasar Kelas F fasilitasi
mandi Defenisi:hambatan kesehatan Perawatan diri
kemampuan untuk Kelas D Kode 1801 Bantuan
melakukan atau Perawatan perawatan diri: mandi/kebersihan
menyelesaikan aktivitas diri Definisi: membantu pasien
mandi secara mandiri melakukan kebersihan diri
Kode 0301 Perawatan 1. Pertimbangkan usia pasien
Batasan karakteristik: diri: mandi saat mempromosikan
Defenisi:tindakan aktivitas
seorang untuk
membersihkan
badannya sendiri
secara mandiri atau
tanpa alat bantu.
- Ketidakmamp Setelah dilakukan perawatan diri

uan asuhan keperawatan 2. Letakkan handuk, sabun
membasuh selama ….. menit, mandi, shampo, lotion dan
tubuh pasien dapat peralatan lainnya disisi
- Ketidakmampuan meningkatkan tempat tidur atau kamar
mengakses perawatan diri selama mandi
kamar mandi dalam perawatan 3. Sediakan lingkungan yang
- Ketidakmampuan dengan kriteria hasil: terapeutik dengan
mengambil 1. Mandi dengan memastikan kehangatan,
peralatan mandi bersiram suasana rileks, privasi dan
- Ketidakmampua 2. Mencuci badan pengalaman pribadi
n mengatur air bagian atas 4. Monitor kebersihan kuku,
mandi 3. Mencuci badan sesuai dengan kemampuan
- Ketidakmampuan bagian bawah merawat diri pasien
mengeringkan 4. Mengeringkan 5. Jaga ritual kebersihan
tubuh badan 6. Beri bantuan sampai pasien
- Ketidakmampuan benar- benar mampu
menjangkau sumber merawat diri secara mandiri
air

- Ansietas
- Gangguan
fungsi kognitif
- Gangguan
fungsi
muskuloskeletal
- Gangguan
neuromusk
ular
- Gangguan persepsi
- Kelemahan
- Kendala lingkungan
- Ketidakmampuan
merasakan
bagian tubuh
- Nyeri
- Penurunan motivasi
5 Kode 00126 NOC: 1. Kaji tingkat pengetahuan
Defisiensi pengetahuan Knowledge pasien dan keluarga
Definisi:ketiadaan atau disease 2. Jelaskan patofisiologi dari
defisiensi informasi kognitif process penyakit dan bagaimana hal
yang berkaitan dengan topik Knowledge : ini berhubungan dengan
tertentu health anatomi dan fisiologi,
Behavior dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik: Setelah dilakukan 3. Gambarkan tanda dan
- Ketidakakura tindakan keperawatan gejala yang biasa muncul
tan selama …. Pasien dan pada penyakit, dengan cara
melakukan keluarga menunjukkan yang tepat
tes pengetahuan tentang 4. Gambarkan proses
- Ketidakakurata proses penyakit penyakit, dengan cara yang
n mengikuti dengan kriteria hasil: tepat
perintah - Pasien dan 5. Identifikasi
- Kurang pengetahuan keluarga kemungkinan penyebab,
- Perilaku tidak tepat menyatakan dengan cara yang tepat
pemahaman 6. Sediakan informasi pada
Faktor yang berhubungan: tentang pasien tentang kondisi,
- Gangguan penyakit, dengan cara yang tepat
fungsi kognisi kondisi, 7. Sediakan bagi keluarga
- Gangguan memori prognosis dan informasi tentang kemajuan
- Kurang informasi program pasien dengan cara yang
- Kurang minat pengobatan tepat
untuk belajar - Pasien dan 8. Diskusikan pilihan terapi
- Kurang keluarga atau penanganan
sumber pengetahuan mampu 9. Dukung pasien untuk
- Salah melaksanakan mengeksplorasi atau
pengertian terhadap prosedur yang mendapatkan second
orang lain dijelaskan opinion dengan cara yang
secara benar tepat atau diindikasikan
- Pasien dan 10. Eksplorasi kemungkinan
keluarga sumber atau dukungan,
mampu dengan
menjelaskan
kembali apa
yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan
lainnya
6 Kode Kelas : Anxiety Reduction (penurunan
00146 Kontrol kecemasan)
Ansietas kecemasa - Gunakan pendekatan
Definisi: perasaan tidak n Koping menenangkan
nyaman atau kekhawatiran Setelah dilakukan - Nyatakan dengan jelas
yang samar disertai respons asuhan selama ..... harapan terhadap pelaku
otonom, perasaan takut yang klien kecemasan pasien
disebabkan oleh antisipasi teratasi dgn kriteria - Jelaskan semua prosedur
terhadap bahaya. hasil: dan apa yang dirasakan
- Klien selama prosedur
Batasan karakteristik: Mengidentifik - Temani pasien untuk
perilaku: asi dan memberikan keamanan
- Agitasi mengungkapka dan mengurangi takut
- Gelisah n gejala cemas - Berikan informasi faktual
- Gerakan ekstra - Mengidentifik mengenai diagnosis,
- Insomnia asi,mengungka tindakan prognosis
- Kontak mata pkan - Libatkan keluarga
yang buruk menunjukkan mendampingi klien
- Melihat sepintas tehnik - Instruksikan pada
- Mengekspresikan mengontol pasien untuk menggunakan
kekhawatiran cemas tehnik relaksasi
karena perubahan - Vital sign - Dengarkan dengan penuh
- Penurunan dalam batas perhatian
produktifitas normal - Identifikasi tingkat
- Tampak - Postur tubuh, kecemasan
waspada Afektif: ekspresi - Bantu pasien mengenal
wajah, bahasa situasi yang menimbulkan
tubuh dan kecemasan
tingkat - Dorong pasien
aktivitas untuk mengungkapkan
menunjukkan perasaan, ketakutan,
berkurangnya persepsi
kecemasan - Kolaborasi pemberian
terapi
- Distres
- Gelisah
- Gugup
- Kesedihan
yang mendalam
- Menyesal
- Peka
- Putus asa
- Ragu
- Sangat
khawatir Fisiologi:
- Gemetar
- Pening
katan
ketegan
gan
- Tremos tangan
- Wajah
tegang Simpatis:
- Anoreksia
- Daire
- Dilatasi pupil
- Lemah
- Mulut kering
- Peningkatan refleks
- Peningkatan
frekuensi napas
- Wajah
memerah
Parasimpatis:
- Dorongan
segera
berkemih
- Gangguan pola tidur
- Melamun
- Nyeri abdomen
- Penurunan kemampuan
untuk belajar
- Pusing
- Penurunan denyut nadi
Kognitif:
- Cenderung
menyalahkan orang lain
- Gangguan konsentrasi
- Melamun
- Penurunan lapang
persepsi

Ancaman kematian
- Ancaman pada status

terkini
- Perubahan besar
(misalnya: status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, fungsi
peran, status peran)
7 Risiko infeksi b/d imunitas Setelah dilakukan Konrol infeksi :
tubuh menurun, prosedur askep …. jam tidak - Bersihkan lingkungan
terdapat factor risiko setelah
infeksi dengan
Invasive kriteria hasil: dipakai pasien lain.
- bebas dari - Batasi pengunjung bila
gejala infeksi, perlu dan anjurkan u/
- angka istirahat yang cukup
lekosit - Anjurkan keluarga untuk
normal (4- cuci tangan sebelum dan
11.000) setelah kontak dengan
- vital sign klien.
dalam batas - Gunakan sabun anti
normal microba untuk mencuci
tangan.
- Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
- Gunakan baju dan sarung
tangan sebagai alat
pelindung.
- Pertahankan lingkungan
yang aseptik selama
pemasangan alat.
- Lakukan perawatan luka
dan dresinginfus,DC setiap
hari jika ada
- Tingkatkan intake nutrisi.
Dan cairan yang adekuat
- berikan antibiotik sesuai
program
Proteksi terhadap infeksi

- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal.
- Monitor hitung
granulosit dan WBC.
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
- Pertahankan teknik aseptik
untuk
71
setiap tindakan.
- Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap
kemerahan, panas.
- Monitor perubahan tingkat
energi.
- Dorong klien untuk
meningkatkan mobilitas
dan latihan.
- Instruksikan klien untuk
minum antibiotik sesuai
program.
- Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan
gejala infeksi.dan
melaporkan kecurigaan
infeksi.
72
E. Evaluasi (S O A P)
Hari/Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf

Jam Diagnosa
01 1. Mengukur nadi dan S: pasien mengatakan tidak
Selasa 20 April
suhu An. A.S sebelum merasa gatal atau demam.
2021 memasang produk darah O: suhu tubuh An. A.S
09.00 WIB 2. Mengganti cairan
36,40C, Nadi 68x/menit
infuse pasien dengan
NaCl 0,9% (lemah), tidak ada
3. Mengganti infuse kemerahan di badan, hasil
set dengan laboratorium tanggal 23
transfuse set Juni 2018 didapatkan Hb
4. Melayani pemberian 6,7 g/dL
produk darah 1 bag
A: masalah
@200cc (8 tetes per menit)
5. Mengobservasi pasien ketidakefektifan perfusi
adanya tanda- tanda alergi jaringan perifer belum
terhadap pemberian darah teratasi.
6. Mengukur nadi dan suhu P: intervensi dilanjutkan.
pasien saat pemasangan
darah.
03 1. Mempersiapkan S: pasien mengatakan
Rabu 21 April
peralatan mandi pasien merasa bersih dan segar
2021
2. Mengatur setelah selesai mandi
09.00 WIB lingkungan yang
O: pasien tampak bersih,
terapeutik bagi
pasien kulit tidak lengket, kuku
3. Menjaga privasi pasien tampak pendek dan
4. Membantu memandikan
pasien
5. Memotong kuku pasien
bersih.
A: masalah defisit perawatan diri
teratasi
P: intervensi dihentikan
02 1. Menentukan status S: pasien mengatakan tidak ada

Kamis 22
nutrisi pasien yaitu nafsu makan.
April 2021
gizi kurang. O: hanya dapat menghabiskan
11.00 WIB 2. Mengidentifikasi
setengah dari porsi makan yang
adanya alergi dan
toleransi terhadap disediakan (nasi dan lauk), berat
makanan yang badan pasien 18 kg, tinggi badan
diberikan pasien 124 cm.
3. Mengatur lingkungan A: masalah ketidakseimbangan
yang aptimaal dalam nutrisi kurang dari kebutuhan
perawatan An. A.S tubuh
4. Menimbang berat
belum teratasi
badan pasien setiap
hari pada waktu yang
sama
01 1. Memonitor data S: pasien mengatakan merasa nyeri
Jumat 23
laboratorium pasien di lokasi pungsi di SIAS dan
April 2021
terkait dengan tibialis. O: pasien tampak
12.00 hemoglobin, eritrosit,
menangis
WITA hematokrit dan
trombosit
2. Mengukur suhu dan nadi
pasien
3. Mengantar pasien
melakukan
pemeriksaan kesakitan, skala nyeri 10
Bone (menggunakan skala wajah),
Marrow CRT >2 detik, suhu 35,90C,
Puncture
nadi 72x/menit, belum ada
(BMP)
hasil laboratorium terbaru. A:
masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan belum
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
I: Ajarkan pasien teknik
relaksasi napas dalam,
observasi lokasi pungsi (SIAS
dan tibialis)
E: pasien tidak lagi
menagis, skala nyeri 8
(skala wajah), pasien tidak
mau berbicara.
1. Mengobservasi S: pasien mengatakan tidak

Jumat 29
keadaan umum merasa lemas saat ini.
januari 2021
pasien O: konjungtiva anemis, bibir
07.30 WIB 2. Menimbang berat badan
pucat, CRT <2 detik,
pasien
3. Mengukur nadi pasien hemoglobin 12g/dL
4. mengobservasi asupan
dan haluaran pasien
5. memonitor data
laboratorium pasien
(29/01/2021),nadi 68x/menit
(lemah). Suhu 36,60C
A: masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer teratasi
P: intervensi di hentikan
02 1. Menentukan S: pasien mengatakan sudah

Senin 01
status nutrisi tidak merasa lemas lagi
februari pasien yaitu gizi O: pasien dapat menghabiskan
2021 kurang.
porsi makan yang diberikan
07.30 WIB 2. Mengatur lingkungan
yang optimaal dalam dalam waktu yang lama, hasil
perawatan An. A.S laboratorium pasien tanggal 26
3. Menimbang berat Juni 2018 adalah 12.1 g/dL
badan pasien 18 kg A: masalah ketidakseimbangan
4. Mengobservasi nutrisi kurang dari kebutuhan
keadaan umum
tubuh teratasi
pasien
5. Mengukur nadi pasien P: Intervensi dihentikan
6. mengobservasi
asupan dan haluaran
pasien
7. Memonitor data
laboratorium pasien
04 Berkomunikasi dengan pasien S: keluarga pasien
Selasa 02
dan keluarga dengan mengatakan percaya
februari 2021
menggunakan komunikasi bahwa anaknya pasti
11.00 WIB terapeutik
akan sembuh dari
Menjelaskan semua proseduran a
yang dirasakan selama prosedur penyakit yang
kepada pasien dan keluarga dialaminya saat ini.
memberikan informasi faktual O: keluarga (orang tua)
mengenai diagnosis, tindakan tampak menerima
prognosis kondisi anak saat ini
Mengajarkan keluarga teknik A: masalah kecemasan
relaksasi.
orang tua teratasi
Mendengarkan dengan penuh
perhatian apa yang disampaikan P: intervensi dihentikan
kelaurga dan pasien
mengidentifikasi tingkat
kecemasan yang dirasakan pasien
dan keluarga
orong pasien da keluarga untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan persepsi.
Nama Mahasiswa : silviyana hadi

Pengkajian
D. Identitas Diri Klien

Nama : An. T Tanggal : 19 April 2021
(inisial) masuk RS
Tempat/TTL : Tambun, 06-11-2006 Sumber : Data dari RS
Informasi
Umur : 4,6 tahun Agama : Islam
Jenis : Perempuan Status : -
Kelamin Perkawinan
Pendidikan : - Suku : Jawa
Bekerja
Alamat : Sukaharja, kec. Tambun , kab. Bekas
E. Pengkajian
Pada diagnosa keperawatan yang pertama, semua rencana tindakan dapat dilakukan
seluruhnya. Pada saat kompres seharusnya dilakukan pada lipatan ketiak, lipat paha dan dahi
yang banyak pembuluh darahnya tetapi hanya dilakukan di dahi karena pasien merasa risih.
Mengukur tanda-tanda vital dilakukan setiap 6 jam sekali. Kolaborasi dengan dokter dalam
memberikan anti piretik (paracetamol 3 x 500 mg) dan anti biotik (injeksi ampicillin 2 x I gr).
Injeksi antibiotik dilakukan sampai hari ke-6 dan diganti anti biotik oral (amoxilin 3 x 500 mg).
Dalam diagnosa keperawatan ke dua, diberikan cairan parenteral (dextrose 5% 20
tetes/menit) dan anti emetik (primperan 1/2 cth). Semua tindakan dapat dilakukan bersama
perawat dan keluarga terutama dalam memberikan makanan tambahan.
Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga dan kelima rencana tindakan keperawatan dapat
dilakukan sepenuhnya.
Kompres dingin, tehnik relaksasi dan distraksi dilakukan pasien men jelang tidur agar atau
saat nyerinya datang dapat beristirahat dengan cukup dan untuk mengurangi rasa nyeri.
Diagnosa keperawatan yang ke empat dilakukan tidak hanya sekali, tetapi setiap pagi dan
sore selama pasien dirawat.
7. Pemeriksaa Fisik
a. Keadaan Umum : pasien tampak lemah.

b. Kesadaran : composmentis.
c. Kepala : normochepalic, rambut hitam, pendek dan lurus dengan penyebaran yang
merata.. Tidak ada lesi.
d. Mata : letak simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
e. Hidung : pernapasan tidak menggunakan cuping hidung, tidak ada polip, bersih.
f. Mulut : tidak ada stomatitis, bibir tidak kering.
g. gigi : kotor dan terdapat caries
h. lidah : kotor
i. Telinga : pendengaran baik, tidak ada serumen.
j. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
k. Dada : simetris, pernapasan vesikuler.
l. Abdomen : nyeri tekan pada epigastrium.
m. Ekstremitas :
i. atas : tangan kanan terpasang infus dan aktifitasnya dibantu oleh keluarga.
ii. bawah : tidak ada lesi
n. Anus : tidak ada haemorroid.
o. Tanda - tanda Vital :
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 39° C
Respirasi : 24 x/menit
Hasil Laboratorium
a. Hematologi
Hb : 11,6 d/dl (14 – 18 d/dl)
Ht : 34,7% (34 – 48%)
Entrosit : 4,11 juta/uI (3,7 – 5,9.106 juta/uI)
VER : 84,5 fl (78 – 90 fl)
KHER : 33,6 g/dl (30 – 37 g/dl)
Leukosit : 12.200 /uI (4,6 – 11.103 /uI)
LED 1 jam : 40 /1 jam (P = 7 – 15 /jam)
2 jam: 80 /1jam (L = 3 -11 /jam)
Trombosit : 232.000 /uI (150 – 400.103 /uI)
Hitung jenis
Eosinofil : - Segmen: 91%
Basofil : - Limfosit: 9%
N. Batang : - Monosit: -
b. Bakteriologi Serogi
Widal
St - O 1/320
St - H 1/160
St - AH -
Spt - BH 1/320
c. Urine
Phisis = warna: kuning
Kimia = PH : agak keruh
Protein :- (negatif)
Glukosa : - (negatif)
Sedimen = epitel : +
Lekosit : + (6 – 8)
Eritrosit : + (1 -2)
Kristal : - (negatif)
Silinder : - (negatif)
9. Therapi
Tanggal Per-oral Per-interal

Paracetamol 250 mg
Ctm 3x1
Curliv 2x1
1. Ceftriaxon 2x 3 mg
2. Dexa 3 x2 mg
3. Sotatic 2x 1 ½
4. N. 500 /drip
5. Inffus RL 20 tpm
6. D5 15 tpm
10. Pathofisiologi
Kuman salmonella masuk bersama makanan atau minuman, setelah berada dalam usus halus
akan mengadakan invasi ke jaringan limfoid pada usus halus (terutama plak peyer) dan jaringan
limfoid mesentrika. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrosis, kuman lewat pembuluh
limfe masuk ke darah (bakteremia primer) menuju organ retikuloendotelial sistem (RES)
terutama hati dan limpa. Pada akhir masa inkubasi 5 - 9 hari kuman kembali masuk ke organ
tubuh terutama limpa, kandung empedu ke rongga usus halus dan menyebabkan reinfeksi di
usus.
Dalam masa bakteremia ini kuman yang mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya
sama dengan somatik antigen (lipopolisakarida), yang semula di duga bertanggung jawab
terhadap terjadinya gejala - gejala dari demam tifoid.
Demam tifoid disebabkan karena salmonella typhosa dan endotoksinnya yang merangsang
sintesa dan pelepasan zat pirogen oleb leukosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya
beredar mempengaruhi pusat termoregulator di hipotalamus yang akhirnya menimbulkan gejala
demam. (Penyakit infeksi Tropik Pada Anak, 1993).
F. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan yang muncul dalam tinjauan kasus yang ada dalam pathway :
2. Hypertermi berhungan dengan pengaruh endotoksin pada hipotalamus.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dan kebutuhan berhubungan dengan intake yang kurang.
4. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada usus halus.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan immobilisasi.
Diagnosa keperawatan yang tidak ada dalam kasus nyata tetapi dalam teori ada, yaitu:
Diare berhubungan dengan inflamasi usus.
Pada tahap-tahap perencanaan asuhan keperawatan pada An. S dengan Typhus Abdominalis
meliputi penentuan prioritas, penentuan tujuan dan menentukan tindakan keperawatan Dalam menentukan
tujuan yang akan dicapai, unsur-unsur tujuan yang digunakan yaitu spesifik, bisa diukur, bisa dicapai,
realistik dan waktu pencapaianya juga perlu menentukan kriteria hasil. (Budi Anna Kelliat,1996)
Diagnosa keperawatan pertama, tujuan yang ingin dicapai adalah suhu tubuh menjadi normal
kembali setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan dengan kriteria waktu
tersebut tidak terjadi kekurangan cairan karena perspirasi yang meningkat yang akan menyebabkan
kondisi tubuh makin lemah.
Rencana tindakannya antara lain dengan mengukur tanda-tanda vital, yang ditekankan pada
pengukuran suhu untuk memantau penurunan suhu dengan tidak mengabaikan pengukuran pernafasan,
nadi dan tekanan darah.
Kompres dingin dan pemberian minum yang banyak untuk mengganti cairan yang hilang lewat
penguapan Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti piretik, untuk menurunkan suhu.
Diagnosa keperawatan ke dua, dengan kritenia waktu 1 x 24 jam diharapkan pasien tidak mual dan
tidak muntah sehingga dapat menghabiskan porsi makannya dengan evaluasi terakhir terjadi kenaikan
berat badan.
Penulis membuat rencana tindakan dengan melibatkan keluarga dalam memberikan makanan yang
disukai pasien dalam batas diet, melakukan penimbangan berat badan tiap hari untuk mengetahui status
gizi pasien sehingga dapat dilakukan tindakan keperawatan lebih lanjut dan memudahkan dalam
pemberian terapi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti emetik untuk mencegah rasa mual dan
muntah, serta pemberian cairan parenteral sebagai penambah asupan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh.
Diagnosa keperawatan ke tiga, tujuan yang ingin dicapai nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam, karena kalau tidak cepat diatasi akan mengganggu aktifitas pasien.
Dengan rencana tindakan yang lebih memfokuskan pada pengajaran tehnik relaksasi dan distraksi serta
latihan nafas dalam saat nyeri. Juga kompres dingin pada daerah yang nyeri karena dengan vasokontriksi
dapat memblok rasa nyeri. Pemberian diet lunak dimaksudkan pada pasien Typhus Abdominalis terdapat
tukak-tukak pada usus halus sehingga tidak terjadi pendarahan atau perforasi usus.
Diagnosa keperawatan ke empat, tujuan yang hendak dicapai adalah perawatan diri terpenuhi
setelah dilakukan tindakan keperawatan sekitar 20 menit.
E. Evaluasi (S O A P)
1. Hypertermi berhubungan dengan pengaruh endotoksin pada hipotalamus.

Masalah dapat diatasi sepenuhnya tanggal 20 April 2021, suhu tubuh kembali normal menjadi
normal 37°C dan tetap diobservasi sampai pasien diperbolehkan pulang.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang.
Masalah dapat teratasi pada tanggal 21 April 2021 dengan kenaikan berat badan pasien yang
semula 24 kg menjadi 24,1 kg
3. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada usus halus.
Masalah dapat teratasi sepenuhnya pada tanggal 22 April 2021, dari skala nyeri 3 menjadi skala
nyeri 0. Rencana tindakan dihentikan.
Nama Mahasiswa : silviyana hadi

Pengkajian
G. Identitas Diri Klien

Nama : An. R Tanggal : 18 April 2021
(inisial) masuk RS
Tempat/TTL : Wana jaya, 12 April 2013 Sumber : Data dari RS
Informasi
Umur : 1 tahun 7 bulan Agama : Islam
Jenis : Laki- laki Status : -
Kelamin Perkawinan
Pendidikan : - Suku : Jawa
Bekerja
Alamat : Ds. Wana jaya, kec. Cikarang barat, kab. Beksi
H. Pengkajian
1) Kaji fungsi pernapasan, contoh bunyi napas, kecepatan irama dan kedalaman dan
penggunaan otot aksesori.
Rasoinal : penurunan bunyi napas dapat menujukkan atelektasis, ronkhi, mengi
menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan
jalan napas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernapasan
dan peningkatan kerja pernapsan dan peningkatan kerja pernapsan.
2) Catat kemampuan untuk/mengeluarkan mukosa/batuk efektif. Catat karakter, jumlah,
sputum, adanya hemoptisis.
Rasional : pengeluaran sulit bila sekret sanga tebal. Sputum berdarah kental atau
berdarah cerah dakibatkan kerusakan kavitas paru atau luka bronkial yang
dapat menentukan evaluasi/inervensi lanjut.
3) Beriakn pasien posisi semi/fowler. Tinggi, bantu pasien untuk batuk dan latihan napas
dalam.
Rasional : posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernapsan. Ventilasi maksimal membuka area ateletaksis dan peningkatan
gerakan sekret ke dalam jalan napas besar untuk dikeluarkan.
4) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai keperluan.
Rasional : Mencegah obstruksi/aspirasi. Penghisapan dapat dilakukan bila pasien tidak
mampu untuk mengeluarkan sekret.
5) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500ml/hari kecuali kontraindikasi.
Rasional : pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengeluarkan sekret, membuatnya
mudah untuk dikeluarkan.
6) Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi. Agen mukolitik, contoh
asetilsistein (mucomyst), bronkodilator contohna okstrifilin (holedyl) : teofilin,
kortikosteroid (prednison)
Rasional : agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk
memudahkan pembersihan. Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen
percabangan trakeobronkial sehngga menurunkan tahanan terhadap aliran
udara.
12. Pemeriksaa Fisik
1. Tingkat kesadaran
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : Respon motoric : 6
Respon verbal : 5
Respon membuka mata : 4 + 15
2. Tanda-tanda Vital
a. Suhu : 36,5⁰ C
b. Respirasi : 38x/menit
c. Nadi : tidak terkaji
3. Pemeriksaan sistematis
a. Hidung : terdapat lendir, tampak diluar hidung terdapat lendir yang mengering,
tidak tampak pernapasan cuping hidung, anak tidak menggunakan masker, suara
napas bersih
b. Thorak : pernapasan dangkal, teratur, tidak tampak penggunaan otot-otot bantu
pernapasan, bunyi paru vesikuler bentuk dada simetris, tidak ada lesi,.
c. Ekstremitas : pada lengan kanan atas klien tampak tanda hasil imunisasi BCG klien
dapat menggerakkan ekstremitas atas dan bawah dengan baik, berjalan dengan baik,
menggenggam benda.
4. Kebiasaan sehari-hari
a. Pola makan dan minum
1) Pola Makan
Ibu klien mengatakan anaknya makan tiga kali dengan cara disuapi makanan biasa
(bubur atau nasi tim) tetapi sedikit sekali dan tidak dihabiskan makanannya.
2) Pola Minum
Klien masih diberi ASI tetapi ASI ibunya sedikit-sedikit keluarnya, anak juga
minum air mineral dan jumlahnya menurut ibunya tidak menentu.
b. Pola Aktivitas
Klien lebih banyak menghabiskan waktu utnuk bermain dnegan kakanya di rumah,
klien juga sudah dapat membantu ibunya misalnya mengambilkan Sesutu untuk
ibunya.
13.
Hasil tes tuberkulin Mantoux positif, ukuran tidak terkaji, diperiksa tanggal 22 agustus 2014 dan hasil
pemeriksaan radiologi (tidak dibawa saat pengkajian).
15. Therapi
1. Isoniazid
2. Rifampisin
3. Pirazinamid
16. Pathofisiologi
Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveoli biasanya diinhalasi sebagai suatu unit
yang terdiri dari satu sampai tiga basil karena gumpalan yang lebih besar cenderungtertahan di
rongga hidung dan tidak menyebabkan penyakit. (Dannenberg, 1981 dalam Andra 2013).
Setelah berada dalam ruang alveolus (biasanya di bagian bawah lonus atas atau di
bagain atas lobus bawah) basil tuberkulosis ini membangkitkan reaksi peradangan. Lekosit
polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan mefagosit bakteri tetapi tidak membunuh
organism tersebut. Sesudah hari-hari pertama maka lekosit diganti oleh makrofag. Alveoli
yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala-gejala pneumonia akut.
Pneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya tanpa menimbulkan kerusakan
jaringan paru atau proses dapat berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak
di dalam sel. Basil juga menyebar melalui kelenjar limfe regional. Makrofag yang mengalami
infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel
epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya berlangsung selama 10-20 hari.
Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relative padat seperti keju, lesi
nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan
granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan respon
berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan arut yang akhirnya
membentuk suatu kapsul yang mengalami tuberkel.
Lesi primer paru-paru disebut focus Ghon dan gabungan terserangnya kelenjar limfe
regional dan lesi primer dinamakan kompleks Ghon. Kompleks Ghon yang mengalami
perkapuran ini dapat dilihat pada orang sehat yang kebetulan menjalami radiogram rutin.
Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah encairan dimana bahan cair dilepas ke
dalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi kavular yang dilepaskan dari dinding kavitas
akan masuk ke percabangan ke trakeobrankial. Proses ini dapat terulang kembali pada bagian
lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga tengah, atau usus. Kavitas kecil dapat
menutup sekalipun tanpa pengobatan dan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda
lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dengan
perbatasan bronkus. Bahan perkejjuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui
saluran yang ada dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat
tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi dengan bronkus dan
menjadi temat peradangan aktif. Penyakit data menyebar melalui saluran limfe atau pembuluh
darah (limfohematogen). Organisme yang lolos dari kelenjar limfe akan mencapai aliran darah
dalam jumlah yang lebih kecil yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai
organ lain (ekstrapulmoner). Menyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang
baisanya menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi bila focus nekrotik merusak pembuluh
darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam system vascular dan tersebar ke organ-
organ tubuh.
I. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret.
2. Risiko gangguan pertumbuhan berhubungan dengan perkembangan penyakit kronis.
3. Risiko penyebaran infeksi berhubungan dnegan pengeluaran droplet dan kurang pengetahuan tentang cara
pencegahn penularan.
No Diagnosa
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
. Keperawatan
1. Ketidakefektifa Tupan : Setelah
n bersihan jalan jalan napas dilakukan
napas bersih intersensi
berhubungan dihapakan
dengan klien :
penumpukan
sekret.
DS : ibu klien Tupen : 1. Frekuensi,
mengatakan kedalaman
An.R pilek pernafasan,
sejak 2 minggu gerakan dada
yang lalu. terkaji.
DO : 1.Diketahui
frekuensi,
kedalaman
pernapasan
dan gerakan
dada.
a. Hidung 1. Kaji 1. Takipnea,

tampak frekuensi, pernapasan
berlendir. kedalaman dangkal, dan
pernapsan gerakan dada
dan tidak simetris
kesimetrisan dapat terjadi
gerakan dada. karena
ketidakberdayaa
n dinding paru
atau cairan paru.
b. Di hidng 2. Penurunan

bagian luar aliran udara
terdapat lender terjadi pada area
yang konsolidasi
mongering dengan cairan.
c. Respirasi 38 2. Diketahui 3. Memobilisasi
x/menit, pengumpula sekret untuk
dangkal n sekret dan mudah
areanya. dikeluarkan
2. Terdengar
suaru area
paru
penumpukka
n sekret.
3. Sputum 4. Memobilisasi
dapat dan
dengan mengencerkan
mudah sekret.
dikeluarkan.
3.Suara 2. Auskultasi
ronchi di area paru,
area lobus catat suara
kanan atas adanya ronchi
berkurang. atau
wheezing.
4. Sputum
dapat encer.
4. Orang tua 3. Ajarkan
memberikan orang tua
air hangat cara postural
lebih banyak drainage pada
pada anak anak
5. Pengobata
n klien
selesai pada
waktunya.
5. Agar 4. Instruksika
pengobatan n orang tua
klien tuntas. untuk
memberikan
air hangat
lebih banyak
pada anak.
5. Motivasi
klien dan
orang tua
untuk minum
obat teratur
dan tidak
melewatkan
waktu minum
obat
2. Risiko gangguan Tupan : Setelah
pertumbuhan pemenuhan dilakukan
berhubungan kebutuhan intervensi
dengan nutrisi diharapkan
perkembangan adekuat. klien :
penyakit kronis.
DS : Tupen :
a. Ibu klien 1. Nafsu 1. Anak
mengatakan anak makan anak makan
kurang nafsu bertambah makanan
makan, makan sesuai
3x/hari tapi tidak keinginannya.
dihabiskan.
b. ASI keluar
sedikit-sedikit
DO : 1. Instruksikan 1.Menambah
orang tua minat anak
memberikan untuk makan
makanan yang
disukai
anaknya dibuat
dengan bentuk
yang menarik.
BB anak = 10,5
kg
BB sebelum sakit 2. Instruksikan
= 13 kg orang tua untuk
memberikan
anak ASI dan
makanan lebih
sering.
TB anak = 63 cm 2. Asupan 2. Anak dapat
nutrisi anak terpenuhi
bertambah kebutuhan
nutrisinya.
BB normal =
11,4 kg
Persen hilang BB 3. Berikan
= 7,8% informasi pada
ibu tentang gizi
seimbang
untuk anak.
2. ASI dapat
membantu
memenuhi
kebutuhan
nutrisi anak.
4. Instruksikan
ibu untuk
memberikan
makanan
ringan pada
pagi dan sore
hari.
3. Ibu 3. Informasi
memahami gisi seimbang
tentang gizi dapat
seimbang tersampaikan.
anak.
4. 4. Pemberian 3. Gizi
Menambah makanan seimbang
asupan ringan di dapat
nutrisi. lakukan. memenuhi
kebutuhan.
4. Dapat
menambah
masukan
nutrisi anak.
3. Risiko Tupan : tidak Setelah

penyebaran terjadi dilakukan
infeksi penyebaran intervensi
berhubungan infeksi. diharapkan
dnegan klien :
pengeluaran
droplet dan
kurang
pengetahuan
tentang cara
pencegahn
penularan.
DS : Tupen : 1. penjelasan
dapat
dimengerti
dan ibu dapat
menjelaskan
kembali apa
yang telah
disampaikan.
a. ibu 1. dengan 2. Anak

mengatakan pengetahuan menggunakan
anak sedang yang dimiliki alat makan
pilek. orang tua, pribadi.
penularan tidak
terjadi
b. Ibu 2. bakteri tidak 1. Jelaskan 1. Menambah

mengatakan berpindah dari pada orang tua pengethuan
tidak penderita ke cara ibu tentang
mengetahui orang sehat. pencegahan cara
cara penularan pencegahan
pencegahan infeksi. penularan.
penularan TB
Paru.
DO :
a. anak tidak
menggunakan
masker
b. tampak 2. Instruksikan 2. Mencegah
hidung ibu untuk penularan
berlendir memisahkan melalui media
alat makan dan yang
minum anak dimungkinkan
dengan orang terdapat
lain. lendir anak.
3. Ajarkan 3. bakteri
orang tua dapat
untuk menutup berpindah
mulut anak melalui udara
jika bersin dan percikan
dengan kain droplet.
3. Lingkungan
tidak menjadi
tempat bakteri
Mikobakterium
Tuberkulosis
hidup.
3. 4. Instruksikan 4. Mencegah

Lingkungan orang tua kekambuhan
tempat untuk menjaga dan dan
tinggal klien kebersihan timbulnya
bersih dan lingkungan penyakit TB
dapat rumah. Paru pada
mengurangi anggota
risiko keluarga lain.
penularan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. AS DENGAN
PENYAKIT FEBRIS DI RUANG ANAK DI RUMAH SAKIT
SENTRA MEDIKA CIKARANG
1. Data Demografi
a) Biodata
Nama : An. S
Usia / tanggal lahir : ( 4 th ) Suka Tani . 15 Maret 2007
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / bangsa : Jawa
Status pernikahan : Belum menikah
Agama / keyakinan : Islam

Pekerjaan / sumber penghasilan : -
Diagnosa medik : Febris

No. Medical record : 20 – 08 - 1989
Tanggal masuk : 19 April 2021 (Jam. 15.00 WIB)
Tanggal pengkajian : 20 April 2021 (Jam. 02.00)
Terapi medik : - Antipiretik
- Cairan infus NS
- Antibiotik
b) Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Tenaga Pengajar
Hubungan dengan klien : Ayah Klien
2. Keluhan Utama
Orang tua klien mengatakan, klien mengalami panas tinggi, dan tidak turun – turun.
3. Riwayat Kesehatan
a Riwayat kesehatan sekarang.
 Orang tua klien mengatakan klien sudah 3 hari yang lalu mengalami panas.
 Panas muncul secara tiba – tiba dan semakin hari panasnya semakin naik.
 Setelah dilakukan tindakan baik keperawatan maupun tindakan medis selama 3 kali 24
jam panas klien turun secara berangsur – angsur.
 Memberikan kompres air hangat kepada klien
 Memberikan obat antipiretik kepada klien
 Memberikan obat antibiotik kepada klien
 Kondisi klien saat dikaji orang tua klien mengatakan panasnya sudah agak menurun
dari pada yang sebelumnya, temperatur klien saat dikaji 38,5 derajat.
b. Riwayat kesehatan lalu
 Orang tua klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami atau menderita
penyakit berat sebelumnya.
 Orang tua klien mengatakan klien pernah mendapatkan program imunisasi BCG, DPT,
MMR.
 Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
 Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mendapatkan tindakan medis maupun
keperawatan sebelumnya.
 Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mempunyai riwayat alergi sebelumnya,
baik alergi makanan, obat – obatan, zat/ substansi dll.
 Orang tua klien mengatakan sebelum dibawah kerumah sakit klien mendapatkan
pengobatan bebas ( parasetamol) dirumah.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga.
 Orang tua klien mengatakan tidak mempunyai penyakit berat sebelumnya akan tetapi
nenek klien pernah menderita penyakit asma.
 Nenek klien pernah menderita penyakit asma.
4. Riwayat Psikososial
 Orang tua klien mengatakan apabila dirumah klien aktif dalam melakukan tindakan.
 Orang tua klien mengatakan jika dirumah klien bermain dengan teman sejawatnya.
 Orang tua klien mengatakan apabilah dirumah klien tidak rewel, akan tetapi saat dirumah
sakit klien cenderung rewel.
 Orang tua klien mengatakan tidak terlalu memfikirkan beban biaya rumah sakit karena
orang tua klien memiliki asuransi kesehatan keluarga.
 Klien cenderung pendiam dan tidak aktif dalam bermain.
5. Riwayat Spiritual.
 Ritual yang biasa dijalankan :
6. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaaan umum klien
o Tanda – tanda dari distress : klien sering rewel
o Penampilan dihubungkan dengan usia : -
o Ekspresi wajah,bicara, mood : wajah klien nampak pucat, bicaranya lemah, kliean
tidak terlalu mood dalam melakukan aktivitas.
o Berpakaian dan kebersihan umum : kliean mandi 2 hari sekali dan selalu mengati
pakaiannya.
o Tinggi badan, BB, gaya berjalan : 100 cm, 20 Kg, Gaya berjalan normal seperti anak -
anak pada umumnya.
B. Tanda - tandaVital :
o Suhu : 38,5 derajat
o Nadi : 77 kali/menit
o Pernafasan : 29 kali/ menit
o Takanan darah : -
C. Sistem Pernafasan
o Hidung : Inspeksi :kesimetrisan (+), pernafasan cuping hidung (-) adanya secret atau
polip (-), passase udara (-).
o Leher : Inspeksi dan palpasi : pembesaran kelenjar (-), tumor (-).
o Dada : Inspeksi ;bentuk dada ( normal), ukuran ( sama ), gerakan dada ( kiri dan
kanan seimbang, retraksi (-), keadaan PX ( normal)
o Auskultasi :suara nafas ( normal), suara nafas tambahan (-).
o Palpasi : Clubbing finger (-).
D. Sistem Kardiovaskuler.
o Inspeksi : Conjungtiva (anemia), bibir (pucat), pembesaran jantung (-)
o Palpasi :Arteri carotis (normal), Tekanan vena jugularis (normal), Ictus cordis/apex
(teraba diantara costa 4)
o Auskultasi : suara jantung tambahan (-), bising aorta (-), murmur (-), gallop (-),
tricuspidalis dan mitral (-).
E. Sistem Pencernaan.
o Inspeksi : seklera (-), bibir (kering), Mulut (stomatitis (-), jumlah gigi (22 buah),
kemampuan menelan (-), gerakan lidah (-).
o Gaster : kembung (-), gerakan peristaltik (-)
o Abdomen
Inspeksi ; tidak ditemukan luka, bentuk simetris.
Palpasi :
Tidak ditemukan pembesaran di kuadran I - IV
Tidak ditemukan nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : bising usus (+)
o Anus : kondisi (normal).
F. Sistem Indra
1) Mata
 Kelopak mata (+), bulu mata (+), alis (+), lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga (+).
 Visus (+)
 Lapang pandang (+)
2) Hidung
 Penciuman (+), perih dihidung (-), trauma (-), mimisan (-).
 Secret yang menghalangi penciuman (-).
3) Telinga
 Keadaan daun telinga (+), operasi telinga (-)
 Kanal auditoris (+)
 Membran tympani (+)
 Fungsi pendengaran (+).
G. Sistem Saraf.
1. Fungsi celebral
 Status mental : daya ingat (+), perhatian dan perhitungan (+), bahasa (+).
 Kesadaran : GCS 7
 Bicara : expresive dan reseptive (-).
2. Fungsi cranial
 Saraf cranial I s/d XII (+)
3. Fungsi motorik
 Massa (-)
 Tonus dan kekuatan otot (+4)
4. Fungsi sensorik
 Suhu : 38,5 derajat
 Nyeri : (+)
 Getaran posisi dan diskriminasi : (-)
5. Fungsi cerebellum
 Koordinasi dan keseimbangan (+)
6. Refleks
 Ekstermitas atas : (+4)
 Ekstermitas bawah : (+4)
 Superficial : (+4)
H. Sistem Muskuloskeletal
 Kepala : bentuk kepala bundar
 Vertebrae : Normal
 Pelvis : Normal
 Lutut : Normal
 Kaki : Normal
 Bahu : Simetrsis, normal
 Tangan : Normal
I. Sistem Integumen
 Rambut : tebal, warna hitam dan halus.
 Kulit : warna pucat, temperatur ( 38,5 derajat), kelembaban (-), bulu kulit (halus),
tahi lalat ( di bawah bibir sebelah kiri ), ruam (-).
 Kuku : warna (putih bening), mudah patah (-), kebersihan (+).
J. Sistem Endokrin
 Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
 Percepatan pertumbuhan : Normal
 Gejala keratinisme atau gigantisme : (-)
 Ekskresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), poliphagi (-)
 Suhu tubuh yang tidak seimbang (+), keringat berlebihan (+), leher kaku (-).
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : (-).
K. Sistem Perkemihan
 Edema Palpebra (-)
 Moon face (-)
 Edema Anasarka (-)
 Keadaan kandung kemih (+)
 Nocturia (-), dysuria (-), kencing batu (-).
 Penyakit hubungan seksual (-).
L. Sistem Reproduksi
 Keadaan glendpenis : tidak dikaji
 Testis : tidak dikaji
 Pertumbuhan rambut : tidak dikaji
 Pertumbuhan jakun : tidak dikaji
 Perubahan suara : tidak dikaji
M. Sistem Imun
 Alergi (-)
 Imunisasi : BCG, DPT, MMR
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu (+)
 Riwayat transfusi dan reaksinya : (-)
7. Aktivitas Sehari – hari
 Nutrisi
o Selera makan : menurun
o Menu makan dalam 24 jam : BSTIK
o Frekuensi makanan dalam 24 jam : 2 kali sehari
o Makanan yang disukai : telur mata sapi
 Makanan pantangan : sayur wortel
o Pembatasan pola makan : (-)
o Cara makan : menggunakan sendok dan piring
o Ritual sebelum makan : membaca doa sebelum makan
 Cairan
o Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih dan susu
o Frekuensi minum : tidak menentu
o Kebutuhan cairan dalam 24 jam : tidak diketahui
 Eliminasi ( BAB & BAK )
o Tempat pembuangan : toilet
o Frekuensi : tidak diketahui
Kapan : -
Teratur : -
o Konsistensi : padat
o Kesulitan dan cara menanganinya : tidak
o Obat – obat untuk memperlancar BAK/BAB : -
o Apakah cepat tertidur : (+)
o Jam tidur : siang 3 jam dan malam hari 9 jam (dirumah), siang 2 jam dan malam 5
jam ( di RS )
o Bila tidak dapat tidur apa yang di lakukan : orang tua klien mengendong dan
mengajak jalan – jalan
o Apakah tidur secara rutin : iya.
 Personal Hygiene
o Mandi : frekuensi ( 2 kali sehari ), alat mandi : gayun, kesulitan (-),
mandiri/dibantu : dibantu, cara : seperti biasanya.
o Cuci rambut : 3 kali dalam seminggu
o Gunting kuku : 1 kali dalam 2 minggu.
o Gosok gigi : 2 kali sehari.
 Aktivitas / mobilitas fisik
o Kegiatan sehari – hari : bermain dan belajar
o Pengaturan jadwal harian : -
o Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : (-)
o Kesulitan pergerakan tubuh : (-)
 Rekreasi
o Bagaimana perasaan anda saat bekerja : tidak dikaji
o Berapa banyak waktu luang : tidak dikaji
o Apakah puas setelah rekreasi : tidak dikaji
o Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang : tidak dikaji
o Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja : tidak dikaji
8. Test Diagnostik
 Laboratorium
 Hemoglobin : 14, 8
Normal L: 13,5 – 18,09 /dl
P: 11,5 – 16,09 /dl
 Leukosit : 2.800
Normal : 3.300 / 10.300 / cmm
 LED : 15 – 22
Normal L: 6 – 15 mm
P: 0 – 20 mm
 Hitung jenis : 0/0/1/73/26/0
Normal : 1-2/0-1/3-5/54-62
25 – 33/3-7
 Hematokrit : 47,0
Normal L : 40 – 54 %
P : 35 – 47 %
 Trombosit : 262.000
Normal : 130.000 – 450.000
 Eritrosit : 4.980.000
Normal L : 4,5 – 6,5 juta / cmm
P : 3,0 – 6,0 juta / cmm
 Widal :
O : Post 1/400 ( N. Negative )
sH : Post 1/200 ( N. Negative )
PA : Negt / - ( N. Negative )
PB : Post 1/400 ( N. Negative)
 Ro foto : -
 CT Scan : -
 MRI, USG, EEG, ECG, dll : -
9. Terapi Saat Ini.
 Antipiretik : Parasetamol
 Antibiotik
 NS
DATA FOKUS
NAMA PASIEN : AN. AS

NO REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

Bibir kering Orang tua klien mengatakan klien selama 3
Suhu badan 38,5 derajat hari mengalami panas tinggi.
Banyak berkeringat Orang tua klien mengatakan klien sering
Pernafasan meninggi rewel.
Mengigil
Kulit kering
Sering menangis
Sulit tidur
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : AN. AS
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Orang tua klien mengatakan Hypertermi Proses infeksi
klien selama 3 hari mengalami panas
tinggi
DO :
Bibir kering
Suhu badan 38,5 derajat
Mengigil
Kulit kering
2 DS : Orang tua klien mengatakan Resiko kekurangan Intake yang kurang

klien selama 3 hari mengalami panas volume cairan dan deperosis
tinggi
DO :
Suhu badan : 38,5 derajat
Mengigil

Banyak berkeringat
3 DS : Orang tua klien mengatakan Cemas Hipertermi

klien sering rewel.
DO :
Klien sering menangis
Sulit tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
NO MASALAH / DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Hipertermi berhubungan dengan 20 April 2021 22 April 2021
proses infeksi
2. Resiko kekurangan volume cairan 20 April 2021 22 April 2021
berhungan dengan intake yang
kurang dan deperosis
3. Cemas berhubungan dengan 20 April 2021 22 April 2021
hipertermi
RENCANA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
TGL NDX. DAN DATA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL

PENUNJANG KRITERIA TINDAKAN
HASIL
20/04/202 1 Setelah dilakukan Pantau suhu
1 DS : Orang tua tindakan klien (derajat
keperawatan dan pola)
klien mengatakan selama 3 x 24 jam perhatikan
klien selama 3 hari klien menujukan menggigil/diafor
mengalami panas temperatur dalan Pantau suhu
tinggi batas normal lingkungan
dengan kriteria: Berikan
DO :
Bebas dari kompres hangat
Bibir kering
kedinginan hindri
Suhu badan 38,5 Suhu tubuh stabil penggunaan
derajat 36-37 C akohol
Berikan miman
Mengigil
sesuai kebutuhan
Kulit kering
Kolaborasi
untuk pemberian
antipiretik dan
antibiotik
21/04/202 2 Setelah dilakukan Ukur/catat

1 DS : Orang tua tindakan haluaran urine
dan berat jenis.
klien mengatakan perawatan selama Catat ketidak
klien selama 3 hari 3 x 24 jam volume seimbangan
mengalami panas cairn adekuat masukan dan
tinggi dengan kriteria: haluran
kumulatif
DO : tanda vital dalam
Pantau tekanan
Suhu badan : 38,5 batas normal darah dan denyut
derajat nadi perifer teraba jantung ukur
Mengigil kuat CVP
Banyak haluran urine
Palpasi denyut
perifer
berkeringat adekuat
tidak ada tanda- Kaji membran
tanda dehidrasi mukosa kering,
tugor kulit yang
kurang baik dan
rasa haus
Kolaborasi
untuk pemberian
cairan IV sesuai
indikasi
Pantau nilai
laboratorium,
Ht/jumlah sel
darah merah,
BUN,cre,
Elek,LED, GDS
22/04/202 3 Setelah dilakukan Kaji dan

1 DS : Orang tua tindakan identifikasi serta
perawatan selama luruskan
klien mengatakan 2 x 24 jam cemas informasi yang
klien sering rewel. hilang dengan dimiliki klien
DO : kriteria: mengenai
klien dapat hipertermi
Klien sering
mengidentifikasi Berikan
menangis
hal-hal yang dapat informasi yang
Sulit tidur
meningkatkan dan akurat tentang
menurunkan suhu penyebab
tubuh hipertermi
klien mau Validasi
berpartisipasi perasaan klien
dalam setiap dan yakinkan
tidakan yang klien bahwa
dilakukan kecemasam
klien
merupakan
mengungkapkan respon yang
penurunan cemas normal
yang berhubungan Diskusikan
dengan hipertermi, rencana tindakan
proses penyakit yang dilakukan
berhubungan
dengan
hipertermi dan
keadaan
penyakit
TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

NDX (WIB)
20/04 1 15.00 Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan
menggigil/diaforsis
Memantau suhu lingkungan
Memberikan kompres hangat hindri
Memberikan minum sesuai kebutuhan
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic
2 15.00
Mengukur/mencatat haluaran urine dan berat jenis.

Mencatat ketidak seimbangan masukan dan haluran

kumulatif
Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
Meraba denyut perifer
Mengkaaji membran mukosa kering, tugor kulit yang
kurang baik dan rasa haus
Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
3 15.00 Memantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah

merah, BUN,cre, Elek,LED, GDS
Mengkaji dan mengidentifikasi serta meluruskan

informasi yang dimiliki orang tua klien mengenai
hipertermi
Memberikan informasi yang akurat tentang penyebab
hipertermi
Memvalidasi perasaan klien dan meyakinkan klien
bahwa kecemasam merupakan respon yang normal
Mendiskusikan rencana tindakan yang dilakukan
berhubungan dengan hipertermi dan keadaan penyakit
menggigil/diaforsis
2 20.00


kumulatif


hipertermi
hipertermi

menggigil/diaforsis
2 07.00


kumulatif


hipertermi
hipertermi
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
TGL KODE JAM EVALUASI SOAP

NDX (WIB)
20/04 1 20.00S : orang tua klien mengatakan bahwa klien panasnya sudah
berkurang
O : - bibir agak kering
- T : 38
- Sedikit menggil
2 - Kulit tidak kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
S : orang tua klien mengatakan bahwa klien panasnya sudah

3 berkurang
O : - Suhu badan 38
- Masih berkeringat
- Menggil berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
S : orang tua klien mengatakan bahwa rewel klien sudah

berkurang
O : - klien menangis tetapi sudah jarang
- Klien masih sering terbangun pada waktu tidur
A : Masalah Teratasi Sebagian
21/04 1 07.00S : orang tua klien mengatakan bahwa kien sudah tidak panas
lagi
O : - bibir kering (–)
- Suhu 37
- Tidak mengigil
- Kulit normal
A : Masalah teratasi
2 P : Hentikan Intervensi
S : orang tua klien mengatakan bahwa kien sudah tidak panas

3 lagi
O : - Suhu 37
- Tidak mengigil
- Tidak berkeringat
P : Hentikan Intervensi
S : orang tua klien mengataka bahwa klien sudah tidak

rewel
O : - klien tidak pernah menangis
- Tidurnya nyenyak
P : Hentikan Intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. L DENGAN
PENYAKIT GASTROENTERITIS DI RUANG
PERINATOLOGI DI RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA
CIKARANG
A. Pengkajian
Identitas
Tanggal Pengkajian : Selasa 13 April 2021
Nama : An.L
No.Reg : 476365
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/umur : 03 Januari 2019 / 5 bulan
Diagnosa Medis : Gastroenteritis
Penanggung Jawab
Nama Orang Tua : Tn. B
Tanggal Lahir/umur : 06 April 1991 / 30 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Telaga Murni
Pekerjaan : TNI
Pengkajian Keperawatan
1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien bab berwarna hijau dan berlendir.
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan klien mengalami demam tinggi semenjak hari jumat,
demam naik turun kemudian oleh keluarga diperiksakan ke dokter umum
setempat, namun demam tidak kunjung turun oleh keluarga klien dibawa ke PKU
pada hari senin, namun saat di PKU klien tidak bisa dipasang infus sehingga klien
dibawa pulang kembali dan dibawa ke IGD RS SENTRA MEDIKA CIKARANG
pada hari senin pukul 23.30 dan dibawa ke ruang perinatologi pada pukul 02.30.
Klien sudah mengalami diare selama 2 minggu, BAB cair terkadang ada
ampasnya, BAB berwarna hijau dan berlendir. Berdasarkan pengkajian pada hari
selasa 13 April 2021, 08.00 didapatkan hasil klien S: 37,50C, RR: 40x/menit, N:
143x/menit, terpasang infuse RL 21cc pada kaki sebelah kanan.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit TB,
HIV/AIDS, Jantung, Hipertensi dan Diabetes Melitus.
4. Riwayat persalinan
Ibu klien mengatakan An.L adalah anak pertamanya (G1P1A0). Ibu klien
mengatakan hamil persalinan ditolong oleh dokter dan dilahirkan secara caessar
dengan berat badan bayi 3600 gram, dan panjang bayi 49 cm.
5. Pemeriksaan Fisik (Rabu, 14 April 2021 jam 08.00 WIB)
KU: Lemah, S: 37,50C, RR: 40x/menit, N: 143x/menit, terpasang infuse RL 21cc pada
kaki sebelah kanan, akral hangat, konjungtiva anemis, BB: 8,05 kg, PB : 69cm,
Lila : 15 cm Lika : 44 cm, crt <2 dtk, reflek hisap (+).
a. Laboratorium
Tgl: 15 April 2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Haemoglobin 11.4 g/dL 11-15
Hematokrit L 24.50 25 -47
Jumlah Leukosit 7.6 /uL 6.6 - 17
Jumlah Trombosit 308 /uL 150,000-450.000
SEROLOGI
WIDAL
S Typhi O negatif negatif
S Typhi H negatif negatif
Tgl : 16 April 2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Haemoglobin 11.0 g/dL 11 - 15
Hematokrit L 24.20 25 - 47
Jumlah Leukosit 11.2 /uL 6.6 - 17
Jumlah Trombosit 319 /uL 150,000 - 450.000
Kimia Klinik
Glukosa Darah 90
Sewaktu
Natrium L 132.0 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4.50 mmol/L 2.50 – 5.0
Calcium H 1,43 mmol/L 1.06 – 1,15
b. Pemeriksaan feses
15 April 2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Feses rutin
Mikroskopis
Warna Hijau
Konsistensi Lembek Lembek
Bau Khas
Lendir Positif Negative
Darah Negative Negative
Mikroskopis
Protein faeces Negative Negative
Karbohidrat Negative Negative
Lemak Positif (1+) Negative
Eritrosit 0-2/lpb
Amoeba Negative Negative
Telur cacing Negative Negative
Lekosit 3 -5 / lpb
Bakteri Positif (2+)
Jamur Negative
Lain-lain neg
c. Terapi
Oral
Zink 1 x 10
PCT drop 3 x 0,8
Promuba 2 x 200 mg
Ambroxol 3 mg
Cefrizine 1/6 tab
B6 1,5 mg
Rhinofed 1/6 tab
Injeksi
Ondan 2 x 0,7 mg
Ranit 2 x 10 mg
Metro 2 x 175 mg
Infuse
RL 5cc/kgBB/Jam
RL 21 cc
Nebulizer Flexotide + NaCl 9% 3cc
7. Analisa Data
N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O
1. DS: Diare proses infeksi
Ibu mengatakan klien bab
berwarna hijau dan berlendir,
saat dikaji klien sudah 2x BAB
sejak 3 jam yang lalu.
DO:
Keadaan umum lemah, S:
37,50C, RR: 40x/menit, N:
143x/menit, terpasang infuse RL
21cc pada kaki sebelah kanan,
akral hangat, konjungtiva
anemis, mata cekung, BB: 8,05
kg, PB : 69cm, Lila : 15 cm
Lika : 44 cm, crt <2 dtk, reflek
hisap (+).
B. Diagnosa Keperawatan
Diare berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan frekuensi BAB > 3 kali
dalam sehari
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan asuhan Manajemen Diare
keperawatan selama 3x24 1. Monitor warna, 1. Membantu membedakan
jam diharapkan diare tidak volume, frekuensi penyakit individu dan
terjadi lagi, dengan kriteria dan konsistensi tinja mengkaji beratnya tiap
hasil defekasi
● Pola eliminasi defekasi 2. Berikan asupan 2. Menghindari iritasi,
yang normal cairan oral (larutan meningkatkan istirahat
● Tidak ada darah atau garam gula, oralit usus
lender dalam feses dll) 3. Membantu memenuhi
● Mukosa bibir lembab 3. Berikan cairan kebutuhan cairan klien
● TTV dalam batas intravena 4. Untuk menjaga asupan
normal 4. Anjurkan makanan makanan yang
porsi kecil dan dibutuhkan tubuh
sering secara 5. Menghindari diare
bertahap berlanjut
5. Anjurkan
menghindari
makanan pembentuk 6. Membantu pemenuhan
gas, pedas dan asupan cairan klien
mengandung laktosa 7. Membantu mempercepat
6. Anjurkan pemulihan
melanjutkan
pemberian ASI
7. Kolaborasikan
penatalaksanaan
farmakologi dan
menganjurkan
penatalaksanaan
non farmakologi
pada keluarga
pasien (baby
massage )
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No. Implementasi Respon TTD
Jam Dx
Rabu 14 April 1 Memonitor warna, DS : ibu klien mengatakan
2021 volume, frekuensi pagi ini an. L masih bab cair
dan konsistensi tinja sebanyak 3 kali, konsistensi
08.00
cair berlendir dan berwarna
kuning kehijau-hijauan.
DO : terlihat bab an. L cair
dan berwarna kuning kehijau-
hijauan
memberikan asupan DS : ibu klien mengatakan

cairan oral (larutan sudah mencoba memberikan
garam gula, oralit cairan garam gula tetapi klien
dll) tidak mau minum larutan
tersebut
DO : -
memberikan cairan DS : -
intravena DO : klien terpasang infus
Kn3b 21 cc/jam
menganjurkan DS : ibu klien mengerti

menghindari penjelasan perawat
makanan pembentuk DO : ibu klien terlihat
gas, pedas dan mengangguk-angguk kan
mengandung laktosa kepalanya
untuk ibu
menganjurkan DS : ibu klien mengatakan
melanjutkan an.L minum ASI dalam
pemberian ASI jumlah yang banyak
DO : terlihat klien sedang
menyusu pada ibunya
1 Memonitor warna, DS : ibu klien mengatakan

Kamis, 15 April volume, frekuensi hari ini an. L masih bab cair
dan konsistensi tinja sebanyak 4 kali, konsistensi
2021
cair terdapat ampas dengan
14.10 warna kekuningan.
DO : terlihat bab an. L cair
berampas dn berwarna kuning
memberikan cairan DS :
intravena DO : klien terpaang infus RL
21 cc/jam

melanjutkan an.A minum ASI dalam
DO : terlihat klien sedang
menyusu pada ibunya
Jumat, 16 April 1 Memonitor warna, DS : ibu klien mengatakan

2021 volume, frekuensi hari ini BAB 1 kali, lembek
dan konsistensi tinja berwarna kuning
10.30
DO : -
memberikan cairan DS : ibu klien mengatakan an.

intravena A sudah boleh pulang hari ini
DO : klien sudah tidak
terpasang cairan infus lagi.


melanjutkan an.A minum ASI dalam
DO : -
E. PERKEMBANGAN EVALUASI
Hari/Tanggal/Jam No Evaluasi TTD
Dx
DS : ibu klien mengatakan an. A masih bab cair
sebanyak 3 kali dari jam 6 pagi, konsistensi cair
berlendir dan berwarna kuning kehijau-hijauan.
DO : terlihat bab an. A cair dn berwarna kuning
kehijau-hijauan
A : masalah diare belum teratasi
Rabu, 14 April P : lanjutkan intervensi
2021 1 - Monitor warna, volume, frekuensi dan
14.00 konsistensi tinja
- Berikan asupan cairan oral (larutan garam
gula, oralit dll)
- Berikan cairan intravena
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas dan mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
DS : ibu klien mengatakan an. A masih bab cair
sebanyak 4 kali dari jam 6 pagi, konsistensi cair
terdapat ampas dan berwarna kuning.
DO : terlihat bab an. A cair dn berwarna kuning
kehijau-hijauan
A : masalah diare belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kamis, 15 April
- Monitor warna, volume, frekuensi dan
2021 1
konsistensi tinja
21.00
- Monitor tanda dan gejala hypovolemia
- Berikan asupan cairan oral (larutan garam
gula, oralit dll)
- Berikan cairan intravena
Jumat, 16 April 1 DS : ibu klien mengatakan an. A BAB satu kali
2021 dengan konsistensi lembek berwarna kuning
14.00 DO : -
A : masalah sudah teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja

Tugas Kumpulan Resum Dan Askep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Kumpulan Resum Dan Askep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

12

TAHUN AJARAN 2020/2021

Nama Mahasiswa : Silviyana Hadi

A. Identitas Diri Klien

Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum

Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma

Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Domain II Fisiologis Kompleks

Definisi: memberikan darah atau

Faktor yang berhubungan:

- Keletihan 1. Satu asi 2. Anjurkan pasien

- Ketidakmamp Setelah dilakukan perawatan diri

Faktor yang berhubungan:

Faktor yang berhubungan:

- Ancaman pada status

Proteksi terhadap infeksi

Hari/Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf

02 1. Menentukan status S: pasien mengatakan tidak ada

1. Mengobservasi S: pasien mengatakan tidak

02 1. Menentukan S: pasien mengatakan sudah

Nama Mahasiswa : silviyana hadi

D. Identitas Diri Klien

a. Keadaan Umum : pasien tampak lemah.

Tanggal Per-oral Per-interal

1. Hypertermi berhubungan dengan pengaruh endotoksin pada hipotalamus.

Nama Mahasiswa : silviyana hadi

G. Identitas Diri Klien

12. Pemeriksaa Fisik

a. Hidung 1. Kaji 1. Takipnea,

b. Di hidng 2. Penurunan

3. Risiko Tupan : tidak Setelah

a. ibu 1. dengan 2. Anak

b. Ibu 2. bakteri tidak 1. Jelaskan 1. Menambah

3. 4. Instruksikan 4. Mencegah

Status pernikahan : Belum menikah

Agama / keyakinan : Islam

Diagnosa medik : Febris

Jenis kelamin : Laki - laki

Pekerjaan / sumber penghasilan : Tenaga Pengajar

Hubungan dengan klien : Ayah Klien

NAMA PASIEN : AN. AS

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

Suhu badan 38,5 derajat

2 DS : Orang tua klien mengatakan Resiko kekurangan Intake yang kurang

3 DS : Orang tua klien mengatakan Cemas Hipertermi

NO MASALAH / DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

TGL NDX. DAN DATA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL

21/04/202 2 Setelah dilakukan Ukur/catat

22/04/202 3 Setelah dilakukan Kaji dan

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

3 15.00 Memantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah

Mengkaji dan mengidentifikasi serta meluruskan

3 20.00 Memantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah

Mengkaji dan mengidentifikasi serta meluruskan

22/04 1 07.00 Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan

3 07.00 Memantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah

Mengkaji dan mengidentifikasi serta meluruskan

TGL KODE JAM EVALUASI SOAP

S : orang tua klien mengatakan bahwa klien panasnya sudah

S : orang tua klien mengatakan bahwa rewel klien sudah

S : orang tua klien mengatakan bahwa kien sudah tidak panas

S : orang tua klien mengataka bahwa klien sudah tidak