ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH :

Tridara februaluki 09180000069

KEPERAWATAN REG 6A

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA

2021

1
KASUS 2

Tn Saiful sedang mengendarai mobil di jalantol Jagorawi dengan kecepatan tinggi, tiba – tiba
kendaraannya menghantam pembatasjalan. Kepala bagian depan membentur dasbord dan
kemudian kepalanya terpelanting kebelakang kesenderan kursi yang tanpa menggunakan
pengaman, badanya terjepit antara stir dan kursi mobil, tampak perdarahan di daerah frontal,
tampak perdarahan di telinga dan hidung, terdapat racoon eyes dan battle since. Pasien
dibawa ke IGD RS Indonesia maju dengan kesadaran soporus/ coma. Hasil observasi TD
90/60 mmHg, RR 30x/mt, saturasi Oksigen 90%.Produksi slem banyak, lidah jatuh dan suara
nafas stridor.Dari hasil pemeriksaan CT scan tampak perdarahan di sub arahchnoid 50cc.

2
 ASUHAN KEPERAWATANGAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Tridara februaluki

Tanggal Dikaji : 28 april 2021
Nama Pasien : Tn.S
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : lak-laki
Alamat : Jakarta
Diagnosa Medis : Cidera kepala berat
A. Triasev
Prioriras triase
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat suara nafas stridor, lidah jatuh
2. Breathing
suara nafas stridor, RR 30x/mt, saturasi Oksigen 90%.
3. Circulation
Tampak perdarahan di daerah frontal, tampak perdarahan di telinga dan hidung. Dari
hasil pemeriksaan CT scan tampak perdarahan di sub arahchnoid 50cc. RR 30x/mt
4. Disability
Kesadaran soporus/ coma.

C. Diagnosa Utama pada Kasus diatas

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan tekanan
darah di ekstremitas

D. Patoflofisiologis kasus diatas

3
E. Pengkajian Sekunder

4
 1. Keadaan Umum Pasien
Kesadaran soporus/ coma.
2. Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memilikin alergi obat maupun makanan
3. Riwayat Kesehatan
Keluarga klien mengatakan kepala klien terpelanting kebelakang kesenderan kursi
yang tanpa menggunakan pengaman, badanya terjepit antara stir dan kursi mobil,
tampak perdarahan di daerah frontal, tampak perdarahan di telinga dan hidung,
Pasien dibawa ke IGD RS Indonesia maju dengan kesadaran soporus/ coma. Hasil
observasi TD 90/60 mmHg, RR 30x/mt

4. Pemeriksaan Penunjang

Dari hasil pemeriksaan CT scan tampak perdarahan di sub arahchnoid 50cc.

F. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

Rabu/28 april DS : Cidera kepala Ketidakefektifan

2021/ 10:00 Keluarga klien perfusi jaringan
mengatakan Kepala Ekstra kranial perifer
klien bagian depan
membentur dasbord Terputusnya
dan kemudian kontinuitas jaringan
kepalanya kulit,otot, dan
terpelanting vaskuler
kebelakang
kesenderan kursi Gangguan suplai
yang tanpa darah
menggunakan
pengaman, badanya Iskemia
terjepit antara stir
dan kursi mobil, Hipoksia

Do :
Hasil observasi
TD 90/60 mmHg,
RR 30x/mt,
saturasi Oksigen
5
 90%.Produksi slem
banyak, lidah jatuh
dan suara nafas
stridor.Dari hasil
pemeriksaan CT scan
tampak perdarahan di
sub arahchnoid 50cc.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan tekanan
darah di ekstremitas

6
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF

Rabu/28 april Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen syok NAWA
2021/10:10 perfusi jaringan 1x15 menit, diharapkan kesadaran • Monitor tanda-tanda vital, tekanan darah
perifer pasien compos metis.
orthostatik status mental dan output urine
berhubungan
Status sirkulasi • Buat dan pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan perubahan
sesuai kebutuhan
tekanan darah di Indikator Skala awal Skala akhir
ekstremitas • Berikan oksigen dan/atau ventilasi mekanik,
Tekanan 2 5 sesuai kebutuhan
darah
sistol Perawatan gawat darurat
Tekanan 2 5
darah • Mulai dengan penyelamatan pada pasien
diastol dengan penyakit yang paling kritis pada kasus
Tekanan 3 5 dengan beberapa korban
nadi
• Lakukan tindakan pencegahan untuk
Tekanan 3 5
darah rata- mengurangi resiko infeksi saat memberikan
rata perawatan
Saturasi 2 5 • Periksa tanda-tanda dan gejala status
oksigen
hemodinamik terancam (misalnya trauma ateri
atau pecah)
• Mulai tindakan-tindakan untuk mengurangi
atau meminimalkan perdarahan
• Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
• Pantau tanda-tanda vital jika memungkinkan
dan tepat
7
Implementasi dan evaluasi
Hari/Tgl/Jam DX. Kep IMPLEMENTASI SOAP Paraf

Rabu/28 april Ketidakefektifan • Memonitor tanda-tanda vital, tekanan S : - NAWA

2021/10:15 perfusi jaringan
darah orthostatik status mental dan output O :
perifer
urine • TD 90/60 mmHg
berhubungan
dengan perubahan • Membuat dan pertahankan kepatenan • RR 30x/mt
tekanan darah di jalan nafas sesuai kebutuhan • Nadi : 21x/menit
ekstremitas • Memberikan oksigen dan/atau ventilasi • Suhu : 37℃
mekanik, sesuai kebutuhan • Klien masih belum sadarkan
diri
• Periksa tanda-tanda dan gejala status
• Klien masih terbaring ditempat
hemodinamik terancam (misalnya trauma
tidur
ateri atau pecah)
• Memulai tindakan-tindakan untuk A : Ketidak efektifan perfusi jaringan
mengurangi atau meminimalkan perifer belum teratasi
perdarahan
P : Intervensi dilanjutkan
• Memoonitor jumlah dan sifat kehilangan
darah • Membuat dan pertahankan
kepatenan jalan nafas sesuai
kebutuhan
• Memberikan oksigen dan/atau
ventilasi mekanik, sesuai
kebutuhan

8
 • Periksa tanda-tanda dan gejala
status hemodinamik terancam
(misalnya trauma ateri atau
pecah)

Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)

9
10