FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA (IKK)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama dokter muda :

NIM :

No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaa Penderita Ket

n Klinik

Identitas Penderita
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Status Perkawinan :
7. Alamat :
8. Tanggal kunjungan :

Penetapan Masalah Pasien

1. Riwayat Medis  :

2. Riwayat Penyakit Keluarga :

3. Riwayat Kebiasaan :

4. Riwayat Sosial Ekonomi :

5. Riwayat Gizi :

6. Diagnosis Holistik (biopsikososial) :

Fungsi Keluarga
 1. Fungsi biologis
2. Fungsi sosial 
3. Fungsi Psikologis
4. Fungsi Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan
5. Fungsi penguasaan masalah dan kemampuan beradaptasi
6. Fungsi Fisiologis (skor APGAR)
7. Fungsi Patologis (SCREEM)
8. Kesimpulan permasalahan fungsi keluarga

Struktur Keluarga (Genogram )

Interaksi Keluarga :

Keadaan Rumah dan Lingkungan :

1. Ukuran
2. Ruang tamu
3. Ruang keluarga
4. Kamar tidur
5. Kamar mandi/WC
6. Dapur  
7. Dinding rumah 
8. Ventilasi
9. Septik tank
10. Sumur/sumber air lain
11. Tempat pembuangan sampah
12. Lantai rumah

Denah Rumah 
Daftar Masalah 
1. Masalah medis

2. Masalah non medis

Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan  (pasien, bentuk keluarga, boipsikososial)

2. Saran (Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif)