[DENSArticle #3] Pemeriksaan Objektif

– Ortodonsia
PEMERIKSAAN KLINIS

PEMERIKSAAN UMUM

Pemeriksaan keadaan umum sebaiknya dimulai segera saat kedatangan pasien ke

klinik. Penilaian umum pasien dilakukan dengan cara klinisi mengamati cara
berjalan, postur, dan fisik pasien. Tinggi dan berat badan juga dicatat untuk menilai
pertumbuhan fisik dan perkembangan pasien. Cara berjalan yang abnormal dapat
memperlihatkan terkait kelainan neuromuskular. Postur yang abnormal juga dapat
mengarah pada maloklusi.

Badan

Sheldon mengklasifikasikan badan ke dalam:

1. Ektomorfik : fisik yang tinggi dan kurus

2. Mesomorfik : fisik rata-rata
3. Endomorfik : Fisik yang pendek dan gendut

Pemeriksaan Kepala dan Wajah

Bentuk kepala dapat dievaluasi berdasarkan indeks kepala yang diformulasikan

oleh Martin dan Saller (1957) sebagai berikut:

I           =     Lebar kepala maksimum    

Panjang kepala maksimum

Nilai indeks:

 Mesosefali (rata-rata) 76.0-80.9

 Brakisefali (pendek, kepala lebar) 81.0-85.4
 Dolikosefali (panjang, kepala sempit) <-75.9
 Hiperbrakisefali -> 85.5
Indeks tersebut berdasarkan ketentuan antropometrik dari lebar dan tinggi
maksimum kepala.

Bentuk kepala dinilai dengan indeks morfologis wajah yang diberikan oleh Amrtin
dan Saller (1957) sebagai berikut:

I           =  Tinggi wajah morfologis (jarak antara nasion dan gnasion)

Lebar tulang bizygomatik (jarak antara titik zygoma)

Nilai indeks

 Hipereuriprosop (wajah pendek) x-78.9

 Euriprosop (wajah pendek) 79.0-83
 Mesoprosop (wajah rerata) 84.0-87.9
 Leptoprosop (wajah panjang) 88.0-92.9
 Hiperleptoprosop (wajah panjang) 93.0-x

Tipe morfologi wajah memiliki hubungan terhadap lengkung rahang, misalnya tipe
wajah euriprosop memiliki lengkung yang lebar dan kotak, ujung sudut yang
berjejal dalam kasus dirawat dengan ekspansi. Di sisi lain, tipe wajah leptoprosop
sering memiliki lengkung apikal yang sempit. Oleh karena itu, ekstraksi lebih
disukai dibanding ekspansi.
Penilaian Asimetris Wajah

Derajat tertentu simetri antara sisi kanan dan kiri wajah dilihat dari kebanyakan
individu. Wajah diperiksa dalam bidang transversal dan vertikal untuk menentukan
derajat terbesar asimetri dari wajah yang dipertimbangkan normal. Asimetri wajah
Gross dapat dilihat pada pasien dengan:

1. Hipertrofi/atrofi hemifasial
2. Kelainan kongenital
3. Hiperplasi kondil unilateral
4. ankilosis unilateral, dll.

Profil Wajah

Profil wajah ditentukan dari sisi dengan membuat pasien melihat ke arah objek
yang jauh, dengan bidang FH parallel terhadap lantai. Secara klinis atau dalam
pemeriksaan radiografi ekstraoral, profil dapat diperoleh dengan menggabungkan
dua garis:

1. garis yang menggabungkan dahi dan jaringan lunak pada titik A

2. garis yang menggabungkan titik A dan jaringan lunak pogonion

Tiga tipe profil wajah dapat terlihat setelah menarik garis-garis tersebut, yaitu
berikut :

1. Profil lurus/ortognatik : dua garis membentuk hampir lurus.

2. Profil konveks : dua garis membentuk sudut dengan konkavitas menghadap
ke arah jaringan. Tipe profil seperti ini terlihat pada pasien Kelas II divisi 1
Angle disebabkan oleh maksila yang protrusi atau mandibula yang retrusi.
 3. Profil konkaf : dua garis membentuk sudut tumpul dengan konveksitas
menghadap ke arah jaringan. Tipe profil ini terlihat pada pasien Kelas III
disebabkan oleh mandibular yang protrusi ataupun maksila yang retrusi.

Divergensi Fasial

Bagian bawah wajah bisa saja lurus atau inklinasi ke anterior/posterior tergantung
dahi. Inklinasi ini juga disebut sebagai divergensi fasial, yang mana dipengaruhi
oleh etnik pasien atau latar belakang ras.

Garis yang digambar dari dahi ke dagu menentukan apakah wajah tersebut:

1. Divergen anterior, inklinasi garis ke anterior

2. Divergen posterior, inklinasi garis ke posterior
3. Lurus/orthognatik, garis lurus, tidak ada kemiringan yang terlihat.

 
PENILAIAN HUBUNGAN RAHANG ANTEROPOSTERIOR

Gambaran hubungan skeletal sagital yang baik dapat diperoleh secara klinis
dengan penempatan indeks dan jari tengah pada perkiraan titik A dan B setelah
retraksi bibir. Idealnya, maksila berada 2 sampai 3 mm lebih anterior dari pada
mandibula pada saat oklusi sentrik. Pada kasus skeletal Kelas II, jari telunjuk jauh
lebih ke depan dibanding jari tengah sedangkan pada Kelas III jari tengah lebih ke
depan dari jari telunjuk.

PENILAIAN HUBUNGAN SKELETAL SECARA VERTIKAL

Hubungan vertikal yang normal adalah jarak di antara glabella dan subnasal sama
dengan jarak subnasal ke sisi bawah dagu. Berkurangnya tinggi fasial bawah
dihubungkan dengan gigitan dalam sedangkan ketika peningkatan tinggi fasial
bawah terlihat adanya gigitan terbuka anterior.
 Pemeriksaan Jaringan Lunak

Ekstraoral

1. Dahi Prognosis estetik dari kasus ortodontik ditentukan oleh profilnya, yang

mana dipengaruhi oleh bentuk dahi dan hidung. Agar wajah harmonis,
tinggi dahi (jarak dari garis rambut ke glabella) harus sama panjang dengan
sepertiga tengah (glabella ke subnasal) dan sepetiga bawah (subnasal ke
menton), masing-masing sepertiga total tinggi muka. Dasar gigi lebih
prognasi pada kasus dengan dahi yang tinggi, dibanding dengan dahi yang
datar.
2. Hidung Ukuran, bentuk, dan posisi hidung menentukan tampilan estetik
pada wajah dan merupakan hal penting dalam prognosis kasus.
3. Bibir Panjang, lebar, dan lengkung bibir harus dinilai. Pada wajah yang
seimbang, panjang bibir atas berukuran sepertiga, bibir bawah dan dagu
berukuran dua pertiga tinggi fasial bawah. Tepi insisal gigi atas dengan bibir
atas pada saat istirahat normalnya berjarak 2 mm.

Bibir dapat diklasifikasikan ke dalam:

1. Bibir kompeten : Kontak ringan bibir ketika otot-otot beristirahat,

 2. Bibir inkompeten : Bibir pendek secara anatomis, dimana tidak terdapat
kontak ketika otot-otot sedang relaksasi. Lip seal didapatkan hanya dengan
kontraksi otot orbicularis oris dan otot mentalis.
3. Bibir potensial kompeten : Lip seal dicegah karena insisivus maksila yang
protrusi meskipun perkembangan bibir normal.
4. Everted lips : Merupakan bibir hipertrofi dengan jaringan berlebih tapi tonus
otot lemah.

SUDUT NASOLABIAL

Merupakan sudut yang terbentuk di antara garis singgung batas bawah hidung dan
garis yang menggabungkan subnasal dengan ujung bibir atas (labrale superius).
Nilai normalnya adalah 110 derajat.
Pada pasien dengan maksila prognasi dan proklinasi gigi anterior atas, sudut ini
berkurang dan menjadi lebih tumpul pada kasus maksila retrognasi atau anterior
maksila yang retroklinasi.

Dagu

Konfigurasi dagu ditentukan tidak hanya dari struktur tulang, tapi juga oleh
ketebalan dan tonus otot mentalis.

 Aktivitas otot mentalis. Otot mentalis yang normal menjadi hiperaktif pada
maloklusi tertentu seperti pada kasus Kelas II divisi, dimana kerutan dagu
terlihat.
 Sulkus Mentolabialis. Merupakan cekungan yang ada di bawah bibir bawah.
Sulkus yang dalam dapat terlihat pada kasus Kelas II sedangkan sulkus yang
dangkal dapat terlihat pada kasus protrusi bimaksiler.
Seiring dengan lebar dagu, perkembangan panjang dagu juga penting. Tinggi dagu
merupakan jarak dari:

 Sulkus Mentolabial ke menton. Perkembangan yang lebih pada tinggi dagu

mengubah posisi bibir bawah dan mengganggu dengan penutupan bibir.
 Posisi dagu dan penonjolan. Dagu yang menonjol biasanya berhubungan
dengan maloklusi Kelas III sedangkan dagu yang resesif terlihat pada
maloklusi kelas II.

PEMERIKSAAN INTRAORAL

Lidah

Lidah diperiksa dari bentuk, warna, dan konfigurasi. Lidah bisa saja kecil, panjang,
atau lebar. Ukuran lidah dapat diperkirakan secara kasar dengan bantuan
sefalogram lateral. Lidah yang sangat besar (makroglosia) biasanya menunjukkan
jejak pada margin lateralnya, yang mana memberikan gambaran lidah
yang scallop(bergerigi). Namun diagnosa makroglosia membutuhkan investigasi
diagnosa yang detail (seperti, cineradioagrafi). Frenulum lingual harus diperiksa
untuk tongue tie. Tongue tie dapat memicu gangguan pergerakan lidah.
Abnormalitas lidah dapat mengacaukan keseimbangan otot yang dapat memicu
pada maloklusi.
 Frenum Bibir dan Lidah

Di antara frenum yang berbeda, frenum labial maksila adalah paling sering
menyebabkan maloklusi. Frenum labial bawah, fibrous, dan tebal mencegah insisal
sentral atas bersinggungan hingga menyebabkan diastema sentral. Frenektomi
diindikasikan ketika frenum dimasukkan ke dalam dengan fiber ke papilla
interdental. Sebuah area IOPA dapat menunjukkan garis tulang antara akar-akar
insisivus atas sentral.

Tes Blanch dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dimana bibir atas

ditarik ke atas dan keluar. Adanya bagian pucat pada daerah papilla
mengindikasikan perlekatan abnormal. Frenum labial mandibular jarang
berhubungan dengan diastema. Namun, frenum yang dapat menarik
kuat free dan attached gingiva mengarah pada resesi regio anterior bawah.
Perlekatan bukal juga diperiksa secara hati-hati khususnya pada remaja dan
dewasa.

Gingiva

Gingiva harus diperiksa untuk tipe (fibrous tebal atau tipis rapuh), inflamasi, dan
lesi mukogingiva. Pada anak-anak, kebanyakan gingivitis marginalis dikarenakan
akumulasi plak dan dapat diselesaikan dengan meningkatkan kebersihan rongga
mulut. Pada orang dewasa, scaling disertai kuretase dan terkadang pembedahan
mukogingival biasanya dibutuhkan.

Lesi lokal pada gingiva dapat terjadi karena trauma oklusal, beban fungsional yang
abnormal atau medikasi (contohnya, Dilantin). Pada pasien yang bernafas lewat
mulut, postur bibir terbuka karena kekeringan mulut mengarah pada gingivitis
marginal anterior.

Gingivitis merupakan kontraindikasi pada perawatan ortodonsi. Perawatan

seharusnya dimulai hanya ketika kondisi gingiva meningkat.
Palatum

Mukosa palatal diperiksa untuk:

1. Pembengkakan patologis palatal: Indikatif displasi/impaksi benih gigi, kista,

dll.
2. Gigitan dalam yang traumatik dapat memicu mukosa ulserasi dan indentisasi
3. Kedalaman palatal dan variasi bentuk tergantung dari bentuk wajah,
misalnya pasien brakifasial memiliki palatum yang lebar dan tinggi
dibandingkan pasien dolikofasial.
4. Adanya celah berbagai derajat dapat terlihat. Jaringan scar bedah palatal
mencegah perkembangan normal lengkung maksila.
5. Rugae dapat digunakan sebagai kriteria diagnostik untuk proklinasi anterior.
Rugae ketiga normalnya segaris dengan kaninus.
Tonsil dan Adenoid

Ukuran dan adanya inflamasi pada tonsil, jika ada, harus diperiksa.  Perpanjangan
inflamasi pada tonsil menyebabkan perubahan postur lidah dan rahang,
mengganggu keseimbangan orofasial dan menghasilkan “Adenoid facies”.

Pemeriksaan Klinis Gigi-Geligi

Gigi-geligi diperiksa untuk:

1. Status dental, sebagai contoh jumlah gigi yang ada dalam rahang, gigi yang
tidak tumbuh, atau gigi yang hilang.
2. Anomali dental dan oklusal harus dicatat dengan detail. Gigi yang karies
harus dirawat sebelum perawatan ortodontik dimulai. Gigi-geligi harus
diperiksa untuk melihat malformasi lain, hipoplasi, restorasi, dan
diskolorisasi.
3. Penilaian basis apikal.

–    Bidang Sagital  Mengetahui relasi molar Kelas I, II, atau III.

–    Bidang Vertikal Overjet dan overbite dicatat juga berbagai variasi gigitan

seperti gigitan dalam (deep bite), gigitan terbuka (open bite).

–    Bidang Transversal  Diperiksa untuk pergeseran lateral dan gigitan silang

(cross bite).
 4. Midline wajah dan midline gigi harus diperiksa.
5. Malposisi gigi individual, contohnya rotasi, displacement, gigi fraktur.
6. Bentuk dan simetri lengkung rahang atas dan bawah.

PEMERIKSAAN FUNGSIONAL

Diagnosa ortodontik harus tidak dibatasi dengan evaluasi statis gigi dan jaringan
pendukungnya tapi juga meliputi pemeriksaan fungsional sistem stogmatognatik.
Analisis fungsional penting tidak hanya untuk menentukan etiologi maloklusi tapi
juga rencana perawatan ortodontik yang dibutuhkan. Analisis fungsional meliputi:

1. Penilaian postur saat beristirahat dan maksimum intercups.

2. Pemeriksaan sendi TMD.
3. Pemeriksaan disfungsi orofasial.

PEMERIKSAAN POSTUR SAAT REST POSISI

Penentuan postur saat rest posisi: Postur rest posisi adalah posisi mandibula yang

sinergis dan bagian antagonis sistem orofasial berada dalam tonus dasar dan
seimbang secara dinamik. Jarak yang muncul di antara rahang atas dan bawah pada
saat rest posisi adalah jarak interoklusal atau freeway space yang mana normalnya
3 mm pada regio kaninus.

Rest posisi harus diperiksa dengan keadaan pasien saat relaks dan duduk tegak
lurus dan punggung tidak disangga. Kepala diorientasikan dengan membuat pasien
melihat lurus ke depan. Kepala juga diposisikan paralel dengan garis Frankfurt ke
lantai.

Berbagai macam metode untuk mengetahui rest posisi:

1. Metode Fonetik Pasien diinstruksikan menyebutkan konsonan seperti huruf

‘M’ atau kata seperti “Mississippi” berulang-ulang. Mandibula akan kembali
ke postur rest posisi -2 detik setelah latihan.
2. Metode Command Pasien diminta untuk melakukan fungsi seperti menelan,
pada akhirnya mandibula kembali pada rest posisi secara spontan. Latihan
fonetik juga merupakan tipe metode Command.
3. Metode non-Command Klinisi berbicara pada pasien mengenai topik yang
tidak berhubungan dan mengobservasi pasien bagaimana dia berbicara dan
menelan ketika dia terdistraksi. Pasien tidak menyadari bahwa pemeriksaan
sedang dilakukan. Ketika berbicara, muskulus pasien relaksasi dan
mandibula kembali pada rest posisi.
4. Metode Kombinasi Kombinasi metode di atas paling cocok untuk analisis
fungsional pada anak. Pasien diobservasi selama menelan dan
berbicara. Tapping test juga dapat dilakukan untuk merelaksasi muskular.
Disini, klinisi memegang dagu dengan jari telunjuk dan ibu jari, kemudian
 membuka dan menutup mulut secara pasif dengan frekuensi yang meningkat
secara konstan hingga muskular rileks. Hal tersebut dapat diketahui dengan
palpasi otot submental. Berikutnya rest posisi dapat ditentukan.

Apapun metodenya, posisi mandibular diketahui secara ekstraoral dan pasien

diinstruksikan tidak mengubah posisi rahang, bibir, dan lidah. Bibir kemudian
dipisahkan dan relasi maksilomandibular diketahui sebagaimana freeway space.

Registrasi Rest Posisi

1. Metode Intraoral
2. Metode Langsung. Kaliper Vernier dapat digunakan langsung untuk
mengukur jarak interoklusal pada regio kaninus.
3. Metode Tidak Langsung. Material impression dapat digunakan untuk
mengetahui freeway space.
4. Metode Ekstraoral
5. Metode Langsung. Titik acuan dibuat pada kulit dengan plaster, satu pada
hidung dan lainnya pada dagu dalam bidang sagital. Jarak antara dua poin
diukur saat rest posisi dan oklusi sentrik. Perbedaan antara dua titik tersebut
adalah freeway space.
6. Metode Tidak Langsung.

–    Registrasi Sefalometrik: Dua Sefalogram, satu pada postur rest posisi dan
lainnya pada oklusi sentrik diambil untuk menentukan freeway space.

–    Registrasi Kinesiografik: Sebuah magnet ditempatkan pada gigi anterior bawah

dan pergerakan mandibular dicatat oleh sensor yang mana diproses dalam
Kinesiograf.

Evaluasi Path of Closure

          Path of closure adalah pergerakan mandibula dari rest posisi hingga

artikulasi penuh yang mana harus dianalisis dalam tiga bidang, yaitu sagital,
vertikal, dan frontal. Jumlah rotasi dan pergeseran selama penutupan mandibula
dianalisis.

Bidang Sagital

Pada maloklusi Kelas II, tiga tipe pergerakan dapat terlihat.

1. Pergerakan rotasi tanpa komponen sliding.

 2. Path of closure ke depan, yaitu pergerakan rotasi dengan pergerakan sliding
ke anterior. Mandibula bergeser ke posisi lebih depan, karena itu, maloklusi
Kelas II lebih jelas daripada oklusi biasanya.
3. Path of closure ke belakang, yaitu pergerakan rotasi dengan pergerakan
sliding posterior. Pada kasus Kelas II divisi 2, mandibula bergeser ke
belakang dalam posisi posterior oklusal karena kontak premature dengan
insisif maksila retroklinasi.

Bidang Vertikal

Penting membedakan antara dua tipe overbite. True deep overbite disebabkan oleh
infraoklusi molar dan dapat didiagnosa dengan adanya freeway space yang besar.
Prognosis baik dengan terapi fungsional. Pseudo-deep bite disebabkan karena over
erupsi insisiv dan dikarakteri oleh freeway space yang kecil. Prognosis buruk
dengan terapi fungsional.

Bidang Transversal

Selama penutupan mandibula, midline mandibula diperhatikan. Pada

kasus crossbite unilateral, analisis ini relevan untuk membedakan antara
laterognati dan lateroklusi. Laterognati atau true crossbite—sentral mandibula
dan midline fasial berada tidak tepat pada saat oklusi dan posisi istirahat.
Lateroklusi—sentral mandibula dan midline fasial berada tepat pada
saat rest posisi tapi pada saat oklusi mandibula berdeviasi karena interfensi gigi
mengarah pada midlne yang tidak pas.

PEMERIKSAAN SENDI TEMPOROMANDIBULAR (TMJ)

Pemeriksaan klinis TMJ harus melibatkan auskultasi dan palpasi sendi

temporomandibular (TMJ) dan muskular yang berhubungan dengan pergerakan
mandibular sebagaimana analisis fungsional pergerakan mandibula. Objek utama
pemeriksaan adalah untuk melihat gejala disfungsi seperti krepitasi, kliking, sakit,
hipermobilitas, deviasi, dislokasi, keterbatasan pergerakan rahang, dan abnormal
morfologi lainnya.

Radiografi spesifik TMJ dapat diindikasikan sebagai bagian dari diagnosis

ortodontik dalam kasus tertentu, tomogram TMJ dalam gigitan biasa pasien dan
pembukaan mulut maksimal dapat dianalisis dari posisi kondil pada fossa, lebar
ruang sendi, dll.

Dewasa dengan maloklusi Kelas II divisi I dan disfungsi bibir paling sering
dipengaruhi oleh kelainan TMJ. Oleh karena itu, disfungsi orofasial juga harus
dinilai sebagaimana dapat menyebabkan ketidakseimbangan beban sendi yang
mana dapat memicu gangguan TMJ.

PEMERIKSAAN DISFUNGSI OROFASIAL

Meliputi evaluasi:

 Menelan

Pada saat lahir lidah protrusi ke anterior antara bantalan gusi hingga lip seal. Oleh
karena itu, bayi menelan secara viseral pertama kalinya pada umur 1,5 hingga 2
tahun. Penelanan masa bayi secara bertahap digantikan oleh penelanan dewasa
sebagaimana gigi sulungnya lengkap. Jika penelanan masa bayi bertahan hingga
tahun keempat, itu dipertimbangkan sebagai disfungsi orofasial.

 Lidah

Tongue thrust merupakan salah satu disfungsi paling sering pada lidah. Disfungsi
lidah dapat dinilai secara klinis oleh pemeriksaan elektromiografik, analisis
sefalometrik, radiografi, palatografi, dan pemeriksaan neurofisiologi.

Sefalogram dapat membantu untuk mengevaluasi posisi dan ukuran lidah

berhubungan dengan ruang yang ada. Namun, dalam diagnosa radiografi posisi
lidah biasanya lebih penting daripada ukurannya. Palatografi melibatkan lapisan
tipis perbedaan material cetak pada lidah pasien.

 Bicara
 Bibir
 Pernafasan