FORMULIR DOA KELEPASAN

BAGI YANG INGIN DILEPASKAN

( Beri Tanda √ di kotak jawaban bila YA )

Nama : ……………………….………

Umur : ………………………….……

1. Penyembahan Berhala
☐ Pernah menyembah arwah nenek moyang dan memelihara benda-benda untuk memuja
orang mati
☐ Pernah sembahyang di kuburan-kuburan keramat
☐ Pernah menyembah patung / dewa-dewa / ilah-ilah lain
☐ Memiliki orang tua / kakek moyang seorang dukun / pertapa
☐ Pernah memasang lambang / tanda berhala di rumah
☐ Pernah memberikan / terlibat dalam ritual sesajen / persembahan berhala
☐ Pernah mengikuti ajaran bukan Kristen, seperti kebatinan, mormon, Sai Baba, Saksi Jehova,
Kong Hu Cu dan lain-lain, yaitu …………………………………………………………….……….
☐ Lain-lain yang tergolong dalam penyembahan berhala
………………………………………………………………………………………………………………

2. Aktivitas Okultisme
☐ Pernah diserahkan ke kelenteng atau kepada ilah-ilah lain, misalnya karena sering
sakit-sakitan waktu kecil
☐ Pernah dihipnotis atau mencoba menghipnotis orang lain (yang terkait dengan okultisme)
☐ Pernah terlibat dengan sihir atau mencoba menyihir orang lain, perdukunan
☐ Pernah terlibat dengan pengobatan alternatif yang menggunakan kuasa-kuasa gaib, seperti:
mantra, air Hu, Tenaga Dalam, ramuan dukun, dll ……………….……………………………….
☐ Pernah memiliki jimat-jimat, barang-barang antik yang diisi dengan roh dan berhubungan
dengan roh-roh halus
☐ Pernah diramal atau pergi ke peramal, atau mengikuti ramalan:
☐ Horoskop
☐ Kartu, Tarrot
☐ Ciamsi, yaitu ramalan klenteng
☐ Tafsir mimpi
☐ Lain-lain ……………………………………………………….……………………………….
☐ Pergi ke dukun dan mencari pertolongan dari dukun
☐ Mempelajari kesenian yang ada unsur magisnya, seperti : barong, tarian naga, gedawang,
kuda kepang, kecak, jalan di atas api (tang sin), dll ………………………………………………
☐ Terlibat dalam pertemuan mengundang arwah atau kegiatan mengundang roh, seperti
jaelangkung, oui ja board, dll ……………………………………………………………….……….
☐ Memakai benda-benda azimat / pesona seperti : susuk, mantra pemikat, alat kecantikan dari
dukun, dll ……………………………………………………………………………..………………..
☐ Mempelajari ilmu bela diri sampai pada tingkat ritual dan bukan hanya sekedar olahraga.
Seperti : Silat, Tai Chi, Chi Kung, Yoga (meditasi), tenaga dalam,
dll …………………………………………………………………………………….………………….
☐ Pernah mengadakan perjanjian darah dengan seseorang, yaitu ………………………………...
☐ Pemberian nama didapat dari dukun / suhu / kelenteng
☐ Pemberian nama ada sangkut pautnya dengan naga / tanda binatang yang dianggap suci
( zodiak / horoscope, shio )

3. Perbuatan Cemar
 ☐ Homoseks / Lesbian, Banci
☐ Perzinahan / Pelacuran
☐ Pornografi, blue film, pikiran-pikiran kotor / cabul
☐ Hubungan sex di luar nikah, pacaran tidak kudus
☐ Masturbasi / Onani
☐ Sex yang tidak wajar, seperti: sex dengan kekerasan, dll
☐ Sering bermimpi buruk / cabul

4. Peristiwa Masa Lalu Yang Terkait dengan Orang Tua dan Trauma
☐ Pernah akan digugurkan waktu dalam kandungan
☐ Pernah / ingin / berusaha mengugurkan bayi? yaitu anak ke …………………………………..
☐ Pernah di kutuki oleh orang, yaitu ………………………………….………………………………
☐ Kawin cerai / poligami sering terjadi dalam garis keluarga
☐ Kecelakaan / kematian usia muda sering terjadi dalam garis keluarga
☐ Penyakit yang menurun dalam keluarga, yaitu ……………………………...……………………
☐ Rasa takut yang berlebihan kepada hal-hal tertentu, yaitu ………………………...……………
☐ Pernah mengalami pengalaman yang mengerikan / mengejutkan pada masa
anak / remaja / dewasa yang menimbulkan trauma ?
☐ Kecelakaan
☐ Kematian orang tua / kekasih
☐ Bercerai / ingin bercerai
☐ Di serang orang
☐ Shock / Depresi sesudah operasi
☐ Perkosaan
☐ Perampokan
☐ Lain-lain ……………………………………………………………………………………………….

5. Kebiasaan - Kebiasaan Buruk Yang Merugikan

☐ Sering berkelahi
☐ Ingin / berusaha bunuh diri
☐ Pendendam, pemarah, pahit hati, mudah curiga
☐ Sombong
☐ Minder berlebihan
☐ Pemberontak
☐ Membenci / menghukum diri sendiri
☐ Mengasihani diri sendiri, cenderung selalu menyalahkan orang lain / keadaan
☐ Mudah iri hati
☐ Di kuasai kecemburuan
☐ Suka berhutang dan terikat dengan hutang
☐ Suka berjudi dan terlibat dengan perjudian
☐ Cinta dan terikat pada uang
☐ Suka berbohong
☐ Suka merokok
☐ Suka menghujat / memaki-maki
☐ Menghujat Tuhan
☐ Gosip
☐ Dorongan untuk mencuri / kleptomania
☐ Peminum
☐ Suka mengkritik secara berlebihan
☐ Rakus berlebihan terhadap makanan
☐ Kecanduan / menjual obat-obatan terlarang / narkoba