Nama Instansi:

Unit Kerja:

IDENTIFIKASI POTENSI GRATIFIKASI

Jenis Kegiatan
Potensi Terjadinya Sistem Pengendalian
Berpotensi Faktor Penyebab Rencana Perbaikan
Gratifikasi yang ada
Gratifikasi
(Sebutkan sistem (sebutkan kemungkinan
No. (sebutkan kemungkinan
(sebutkan jenis kegiatan (Sebutkan aktivitas yang pengendalian atau ketentuan kegiatan yang mungkin
faktor yang menyebabkan
di Instansi Bapak/Ibu berpotensi terjadinya UU/Perda dll yang dapat dilakukan untuk
timbulnya gratifikasi
yang berpotensi gratifikasi/berdasarkan meminimalisir potensi menanggulangi faktor
sebagaimana tersebut
terjadinya Gratifikasi) pada kolom (2)) gratifikasi/suap yang telah di sebagaimana disebutkan
dalam kolom (3))
identifikasi pada kolom (3)) pada kolom (3) dan (4))
-1 -2 -3 -4 -5 -6

Pimpinan Unit
APIP/ SPI, Tim Gratifikasi,
Kerja,