N DEPARTEM IDENTIT DIAGNOSIS TERAPI ANAMNESIA/PEM DONE/UNDO

O EN AS FIS NE
1 ANAK An. M Tinea Corporis R/ Cetirizine 5 mg 1 S :Seorang anak
TB 110 dd 1 datang ke Poli
CM Ketoconazole 200 mg Anak dengan
Umur 9 2 dd1 keluhan gatal –
tahun Ketoconazole zalf no gatal pada daerah
BB 25 kg 2 axila yang di
keluhkan sejak 1
minggu sebelum
masuk RS, gatal
bertambah bila
berkeringat.
Demam (-), batuk
(-), Pilek (-),
riwayat
penggunaan krim
Betamethasone
salep
O:
Keadaan umum :
sakit sedang/
Compos
mentis/gizi cukup
HR : 110 kali /
menit
P ; 28 kali / menit
S : 36.8 C

Effloresensi :
Lesi tampak
eritem ,central
Healing, dan
ekskoriasi

2 Anak By Ny. A, Rhinore akut Paracetamol drop 0.8 S : seorang pasien

BB 8.7 kg Tonsilofaringitis ml/4 jam di bawa ke poli
TB 80 akut R/ puyer batuk pilek Anak dengan
Cm 3x1 keluhan batuk dan
Umur 8 R ampicilin SYR pilek, demam (-),
bulan riwayat demam
sehari yang lalu,
sesak (-).BAB
lancar BAK biasa
O : Keadaan
umum : sakit
ringan/Compos
mentis /gizi cukup
HR : 118 kali /
menit
P : 36 kali/ menit
S : 37.7 C
Kepala :
normocephal
Leher :
limfadenopati (-)
3Mulut : tonsil
 hiperemis (T2-T2),
faring hiperemis
Thorax : suara
nafas
bronchovesicular,
Rhonki -/-, Wh -/-
Abdomen :
peristaltik dalam
batas normal

3 Anak An. N. M TB Paru Kasus Baru Ranitidine 50 mg / 8 S : pasien datang

Umur 15 jam / iv ke poli anak
tahun Alpara 3x1 tab dengan keluhan
BB 40.4 OAT DEWASA 1x 3 batuk batuk yang
kg tab Codeine tab 3 20 dirasakan sejak 2
TB 150 mg minggu, batuk
cm dirasakan
memberat jika
pada malam hari,
batuk darah (-)
demam (-) , ada
riwayat demam 2
minggu yang lalu,
Sesak (-). keringat
malam (+),
riwayat
penurunan berat
badan disadari
kurang lebih 5 kg
dalam 3 bulan
terakhir, riwayat
kontak dengan
pasien TB (+)
kakek yang
terdiagnosis TB
dan sedang
menjalani OAT
pada bulan ke 5,
riwayat
pengobatan
seblumnya tidak
ada , riwayat
penyakit
terdahhulu tidak
ada , riwayat
alergi tidak ada.

O : keadaan
Umum : Sakit
sedang/Compos
mentis/Gizi
kurang

HR : 100 kali /
menit
RR 20 kali/menit
T : 36.8 C
Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi :
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus normal
Perkusi : tympani
Palpasi : hepato-
splenomegali
tidak teraba.

Laboratorium :
WBC : 12.000
HB : 7.4
HCT : 24 %
MCV : 54.7
MCHC : 30.8
PLT : 340.000
RBC : 4.40 juta
DDR (-)
RAPID HIV (-)
4 Interna NY A A PLWH 1. IVFD RL 20 S : Pusimg dialami DONE
Umur 30 Anemia gravis tpm sejak 1 minggu
thun TB Oral Thrush 2. Pasang terakhir, batuk
156 cm Bekas TBC kateter folley dan pilek dialami 1
BB 56 kg Underweight 3. Transfusi PRC minggu lebih,
2 bag / hari Mual (+), Muntah
4. Cotrimoxazol (+), isi makanan
e 960 mg / 24 yang dikonsumsi,
jam / oral Demam (-),
5. Alpara tab / 8 riwayat demam
jam / oral (-),sesak (-), Bab
6. Ketokonazole biasa , BAK lancar,
200 mg / 24 pasien riwayat
jam / oral konsumsi obat 6
7. ARV bulan pada tahun
dilanjutkan lalu dan dinyataan
8. Ondansentro tuntas dan
n 4 mg / 8 sembuh, tahun
jam / oral 2018 pasien
9. Cek Sputum terdiagnosis B20
TCM di RSUD sorong,
10. DL Post tahun 2019 pasien
Transfusi baru mulai terapi
ARV di puskesmas
sorong.
riwayat alergi
tidak ada.

O : keadaan
Umum : Sakit
sedang/Compos
mentis/Gizi
kurang
TD :100/70
HR : 90 kali /
menit
RR 20 kali/menit
T : 37.8 C

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata : Conjuctiva
anemis (+) sklera
ikterik (-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
 normal
Pulmo :
Inspeksi :
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus normal
Perkusi : tympani
Palpasi : hepato-
splenomegali
tidak teraba.

Thorax : kesan TB
paru lama
Laboratorium :
WBC : 6.000
HB : 6.9
HCT : 22 %
MCV : 73.8
MCHC : 31.8
PLT : 380.000
RBC : 2.40 juta
DDR (-)
RAPID HIV (+)

5 Interna Tn. A, 1. PPOK 1. IVFD RL 20 S : Pasien masuk DONE

Umur 62 2. Anemia tpm ke ugd dengan
tahun, 3. Pneumonia 2. Pasang keluhan sesak yg
TB 162, 4. Ulkus Pedis kateter urin dialami sejak 1
BB 59 kg dextra 3. Inj Cefotaxim hari lalu dan
5. Nefropati 1 gr / 8 jam / memberat 2 jam
diabetik iv sebelum masuk
4. Inj ranitidine rumah sakit, sesak
50 mg / 12 tidak dipengaruhi
jam / iv aktifitas dan
5. Inj ketorolac perubahan posisi,
30 mg / 8 jam demam (+), batuk
 / iv (+) lendir (-), mual
6. Metil (-), muntah (-),
prednisolon 4 keluhan seperti ini
mg / 8 jam / pernah di alami
oral sebelumnya tahun
7. Ambroxol 30 lalu, pasien
mg / 8 jam / riwayat merokok
oral 30 tahun.
8. Paracetamol O : ku : sakit
500mg/8jam sedang / gizi
/ oral cukup compos
9. Salep mentis
oxytetraxycli TD 130/60
n N : 126 X/ Menit
10. Transfusi prc S : 38.8 C
2 bag / hari P : 38 x/ menit
premedikasi Spo2 : 99%
diphenhidra Conjuctiva Anemis
min 10 mg/iv (+)
11. Rawat luka Thorax :simetris
(konsul pigeon Chest,
bedah ) Bunyi napas
12. Sputum TCM menurun pada
13. Cek DL post kedua lapangan
transfusi paru, perkusi
sonor, rhonki (-/-),
Wheezing (+/+)
Cor : dalam batas
normal
Abdomen : datar
supel ikut gerak
napas, peristaltic
(+) kesan normal
Extremitas :
inferior dextra
tampak ulkus
pada punggung
kaki
CRT < 2 detik,
akral hangat
Laboraroium
WBC : 3.6
RBC :1.86
HB :4.6
HCT :15.2 %
PLT :137

Thorax PA :
Air bronchogram
sign (+) bercak
infiltrat
paracardial (+)
Kesan pneumonia
6 Interna Tn S. W Dyspepsia 1. IVFD RL 10 S : Pasien masuk
umur 42 Hipertensi grade 2 tpm ke ugd dengan
tahun, Gout 2. Inj ranitidine keluhan pusing (+) Done
TB 155 Anemia sedang 50 mg / 12 lemas (+), sejak 2
cm, BB jam / iv hari sebelum
63 kg 3. Paracetamol masuk RS, pasien
500 mg / 8 junga mengeluh
jam / oral kram kram pada
4. Allupurinol daerah lutuh dan
100 mg / 24 ibu jari, kram
jam / oral dirasakan
5. Metoclopram memberat saat
id 10 mg / 8 bangun pagi,
jam / oral demam (-),
6. Bicarbonat 1 riwayat demam
tab / 8 jam / (-), batuk (-), pilek
oral (-), sesak (-), mual
7. Recolfar 1 tab (+), muntah (+) 1
/ 12 jam / kali di rumah, BAK
oral berkurang sejak 1
minggu terakhir.
BAB baik lancar.
Riwayat penyakit
dahulu hipertensi
tapi tidak teratur
minum obat, asma
DM, penyakit
jantung disangkal.
O : ku : sakit
sedang / gizi
cukup compos
mentis
TD 160/90
N : 92 X/ Menit
S : 36.8 C
P : 18 x/ menit
Spo2 : 99%
Conjuctiva Anemis
(+)
Thorax :simetris
Bunyi napas
vesikuler, perkusi
sonor, rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Cor : dalam batas
normal
Abdomen : datar
supel ikut gerak
napas, peristaltic
(+) kesan normal
Extremitas : CRT <
2 detik, akral
hangat
Laboraroium
WBC : 5.0
RBC :3.86
HB : 8.2
HCT :26.2 %
PLT :258
GDP : 90
UA. 9.8
 Chol : 147
7 Interna Tn R. S, Anafilaksis 1. IVFD RL 20 S : Pasien datang DONE
umur 40 GERD tpm dengan keluhan
tahun, ISPA 2. Inj mata bengkak
TB 170 Diphenhidra pada kedua mata
cm, BB min 10 mg / 8 sejak 30 menit
67 kg jam / iv sebelum masuk rs
3. Metilprednis disertai dengan
olon 4 mg / 8 sesak napas
jam / oral secara tiba tiba,
4. Sucralfat syr pusing (+) mual
1000 mg / 8 dan muntah (-)
jam / oral sebelumnya
5. Ranitidine pasien masuk ke
150 mg / 12 UGD dengan
jam / oral keluhan dyspepsia
6. Foto thorax dan diberikan
7. DL DDR terapi injeksi
Ranitidine 50 mg
dan ketorolac 30
mg, riwayat
penyakit
terdahulu tidak
ada , riwayat
alergi ada. Obat
neoralgin

O : keadaan
Umum : Sakit
sedang/Compos
mentis/Gizi
kurang
TD : 120/60
mmHg
HR : 96 kali /
menit
RR 30 kali/menit
T : 37.2 C

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata : tampak
edema kedua
periorbita,
Conjuctiva anemis
(-), Sklera ikterik
(-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
 Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-),
Wheezing (+/+)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus normal
Perkusi : tympani
Palpasi : hepato-
splenomegali
tidak teraba.

Laboratorium :
WBC : 8700
HB : 12.8
HCT : 39.7 %
MCV : 86.7
MCHC : 32.2
PLT : 224.000
RBC : 4.60 juta
DDR (-)

8 Interna Tn. D. K 1. Pneumon 1. IVFD RL 20 TPM sesak napas yang DONE

umur 49 ia 2. Ranitidin 50 mg dialami 1 hari
tahun, 2. Dyspepsi /12 jam iv sebelum masuk
TB 168 a 3. Ondansentron 4 rumah sakit dan
cm, BB 3. Anemia mg / 12 jam / IV memberat saat
72 kg 4. Paracetamol 1 gr makan makanan
drips / 8 jam / iv berminyak, sesak
5. Sucralfat Syr 1000 tidak di pengaruhi
mg / 8 jam / oral aktifitas dan
6. inj Cefotaxim 1 gr / perpindahan
8 jam / iv posisi, pasien juga
mengeluh nyeri
perut, mual (+),
muntah (-),
demam (-) riwayat
demam (-), batuk
(-), pilek (-), BAB
dan BAK baik
lancar, asien
pernah di rawat di
ugd dengan
keluhan serupa
pada 17/05/2020,
pasien juga
pernah di rawat di
interna dengan
keluhan
pneumonia tahun
lalu, riwayat
penyakit DM, HT
jantung di sangkal
O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
Td : 110/70 mmhg
P : 26X/ menit
S : 36.7
N : 95 x / menit
Spo2 : 97 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
 Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki basah
kasar(+/+-),
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkat.
Perkusi :
hipertympani
Palpasi : nyeri
tekan (+) regio
epigastrium
hepato-
splenomegali
tidak teraba.

Laboratorium :
WBC : 9600
HB : 9.9
HCT : 31.7 %
MCV : 68.3
MCHC : 21.7
PLT : 274.000
RBC : 4.60 juta
DDR (-)

Thorax PA : bercak
Infiltrat (+)
paracardial
hemithorax dextra
et sinistra

9 Interna Poli Tn. A. R   B50 - Plasmodium DHP 4 tab/ 24 jam / S : seorang pasien DONE
umur 34 falciparum malaria
tahun, BB oral datang ke poli
88,5 kg, Primakuin 1 tab / 24 penyakit dalam
TB 175 cm jam selama 3 hari / dengan keluhan
oral demam yang
paracetamol 500 dirasakan sejak 2
mg / 8 jam / oral hari sebelum
masuk rumah
sakit, demam
dirasakan
memberat pada
malam hari,
sedikit membaik
dengan
 parasetamol yang
di beli tanpa resep
dokter, sakit
muncul
bersamaan
dengan demam,
batuk (-), pilek (-),
sesak (-), mual (+),
muntah (-), BAB
dan BAK Baik
lancar.
O : KU : sakit
sedang / gizi
cukup/ compos
mentis
TD : 120/90
mmHg
N : 110 kali /menit
P : 18 kali /menit
S : 37.9 C
kepala : konjuctiva
anemis (-), sklera
ikterik (-)
nasal : rhinorea
(-), concha dalam
batas normal
mulut : farimng
dan tonsil dalam
batas normal
Thorax : cor dan
pulmo dalam
batas normal
Abdomen : datar
supel, peristaltik
(+) kesan normal,
hepar dan lien
tidak teraba.
Exstremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium DR :
WBC : 3.3
HB : 15,5
PLT 56.000
DDR (+)
plasmodium
Falcifarum
10 Interna Poli T. M. Y A01 - Typhoid and Tirah Baring S : seorang pasien DONE
umur 30 paratyphoid fevers - Ciprofloxacin 500 datang ke Poli RS
tahun, mg / 12 jam oral dengan keluhan
BB 60 kg, paracetamol 500 demam yang
TB 165 mg / 8 jam / oral dirasakan sejak
cm kurang lebih 7
hari, demam
dirasakan
memberat pada
malam hari,
 pasien
mengurangi panas
dengan
paracetamol yang
di beli di apotek
tanpa resep
dokter, batuk (-),
plek (-), sesak (-),
mual (+), muntah
(-), BAK biasa
lancar, BAB pasien
mengeluh sudah 4
hari susah BAB.
riwayat keluhan
seperti ini
sebelumnya tidak
ada.
O : KU : sakit
sedang/ gizi
cukup/ compos
mentis
TD : 120 / 70
mmHg
N : 102 kali /
menit
S : 38.5 C
P : 20 kali / menit
Kepala : rambut
hitam kering, tidak
gampang di cabut
mulut : faring dan
tonsil dalam batas
normal
Leher :
limfadenopati
tidak ada
Thorax : Cor dan
pulmo dalam
batas normal
Abdomen : datar
supel, peristaltik
(+) kesan
menurun, hepar
dan line tidak
teraba
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik, kulit kering

Laboratorium : DR
WBC 3.000
RBC 4.5 juta
PLT . 278.000
HB 12 g/dl
HCT 45 %
11 Interna Poli Tn. A. B B50 - Plasmodium DHP 4 tab/ 24 jam / S : seorang pasien DONE
umur 30 falciparum malaria - oral datang ke poli
tahun, Primakuin 1 tab / 24 penyakit dalam
BB 70 kg, jam selama 3 hari / dengan keluhan
TB 175 oral demam yang
cm paracetamol 500 dirasakan sejak 2
mg / 8 jam / oral hari sebelum
masuk rumah
sakit, demam
dirasakan
memberat pada
malam hari,
sedikit membaik
dengan
parasetamol yang
di beli tanpa resep
dokter, sakit
muncul
bersamaan
dengan demam,
batuk (-), pilek (-),
sesak (-), mual (+),
muntah (-), BAB
dan BAK Baik
lancar.
O : KU : sakit
sedang / gizi
cukup/ compos
mentis
TD : 120/90
mmHg
N : 110 kali /menit
P : 18 kali /menit
S : 37.9 C
kepala : konjuctiva
anemis (-), sklera
ikterik (-)
nasal : rhinorea
(-), concha dalam
batas normal
mulut : farimng
dan tonsil dalam
batas normal
Thorax : cor dan
pulmo dalam
batas normal
Abdomen : datar
supel, peristaltik
(+) kesan normal,
hepar dan lien
tidak teraba.
Exstremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium DR :
WBC : 3.3
HB : 15,5
PLT 56.000
DDR (+)
 plasmodium
Falcifarum
12 Interna Poli Ny S. T, J35 - Chronic Cefadroxyl 500 mg / S : demam (+) DONE
Umur 28 diseases of tonsils 12 jam / oral sehari sebelum
tahun, and adenoids Paracetamol 500 masuk rs,
TB 155 mg / 8 jam / oral memberat di
cm , BB malam hari, batuk
55 kg sesekali ,disfagia
(+) , pilek (-), sesak
(-), mual (-),
muntah (-),
riwayat keluhan
serupa 4 kali
dalam setahun.
BAB BAK baik.
O : KU sakit
sedang / gizi
cukup/
Composmentis
TD : 110/70mmhg
N : 112 kali /
menit
P : 20 kali / menit
S : 38.6 C
Regio nasal :
Rhinorea (-),
concha normal
Mulut : faring
hiperemis, Tonsil
T3 - T3 kripte
melebar
Thorax : Cor dan
pulmo dalam
batas normal
Abdomen : datar
supel, ikut gerak
napas, peristaltik
(+) kesan normal
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik

A:
Tonsilopharyngitis
kronis Eksaserbasi
akut
13 Interna Poli Tn. Y. W, J45 - Asthma - Ferbivent Pro S : batuk berlendir DONE
TB 160 Nebulizer 4 hari, warna
cm, BB Teosal / 8 jam / oral putih, pilek (+),
65 kg Cefadroxyl 500 mg / sesak (+),
umur 53 12 jam / oral memberat jika
tahun cuaca dinginn dan
terpapar debu,
riwayat sesak
sebelumnya ada 1
bulan lalu, demam
(+), BAB BAK baik
 O : KU : sakit
sedang/Gizi
cukup/ Compos
mentis
TD : 130/90
mmHg
S : 36.9 C
P : 18 kali / menit
N : 80 kali / menit
regio nasal :
Rhinorea (+),
concha edema
hiperemis
mulut faring
hiperemis
leher ;
limfadenopati (-)
Thorax : Cor
dalam batas
normal, Pulmo :
rhonki (-/-),
Wheezing (+/+)
Abdomen : datar
Supel, peristaltik
(+) normal
extremitas : CRT<
2 detik, akral
hangat

A : Asthma
Bronkial
14 Interna Poli Ny H, 31 Acute pharyngitis - Cefadroxyl 500 mg / S : pasien datang DONE
tahun, 12 jam / oral dengan kelhan
BB 60 kg, paracetamol / 500 batuk yang
TB 150 mg / 8jam / oral dirasakan sejak 3
cm Ambroxol 30 mg / 8 hari yang lalu,
jam / oral tidak terus
menerus,
memberat jika
makan makanan
berminyak,
demam (+) 1 hari
sebelum masuk
RS, pilek (-), sesak
(-), mual (-),
muntah (-), BAB
dan BAK baik

O : KU : sakit
sedang / gizi
cukup/ Compos
mentis
TD : 120/80
mmHg
N : 98 kali / menit
S : 37.2 C
P : 22 kali /menit
 kepala :
normocephal
mulut : faring
hiperemis, tonsil
T1 -T1
leher :
limfadenopati (-)
Thorax : Cor dan
pulmo dalam
batas normal
abdomen :
peristaltik (+)m
kesan normal
Extremitas : CRT <
2 detik, akral
hangat

A : Pharyngitis
Acute
15 Interna Poli Tn. H M10 - Gout – Allupurinol 100 mg / S; Pasien datang DONE
umur 50 Hipertensi grade 2 24 jam / oral ke poli dengan
tahun, Amlodipin 10 mg / 24 keluhan kaku pada
BB 67 kg, jam / oral ibu jari kiri sejak 5
TB 158 hari lyang lalu,
cm kakau dirasakan
tiap saat, nyeri
dirasakan jika
menggerakan
sendi pada ibu
jari, demam (-),
batuk (-), pilek 9-),
sesak (-), muntah
(-), BAB dan BAK
baik riwayat
trauma pada ibu
jari di sangkal
O : KU : Sakit
sedang /Gizi
cukup /Compos
mentis
TD 160/100 mmhg
N : 87 kali /menit
S : 36.8 C
P : 18 kali / menit
Uric Acid : 7.4
mg/dl
16 Interna Poli Tn. A, J02 - Acute cefadroxyl 500 mg / S : pasien datang DONE
umur 26 pharyngitis - 12 jam oral ke poli interna
tahun, paracetamol 500 dengan keluhan
BB 60 mg / 8 jam / oral demam yang
kg , TB dirasakan sejak 2
155 cm hari, tidak terus
menerus
memberat jika
sehabis makan,
pasien juga batuk
sesekali, nyeri saat
 menelan, pilek (-),
sesak 9-), muntah
(-), BAB dan BAB
baik lancar.
O : KU : sakit
sedang / gizi
xukup/ compos
mentis
TD : 120/80
mmHg
N : 105 kali /menit
P : 18 kali / menit
S : 38.2 C
status lokalis
regio ORIS : faring
hiperemis, tonsil
T1-T1

A : pharyngitis
Acute
17 Interna Poli Tn . S, A15 - Respiratory 3 FDC kategori 1 S : demam kurang Done
Umur 34 tuberculosis, Ambroxol 30 mg / 8 lebih 3 minggu
tahun, bacteriologically jam / oral hilang timbul
BB 50 Kg, and Paracetamol 500 memberat di
TB 160 histologicallyconfir mg / 8 jam / oral malam hari, batuk
CM med - 3 minggu
berlendir, riwayat
batuk darah ada,
sesak kadang
kadang, pasien
keringat malam
dengan aktifitas
minimal, berat
badan turun
kurang lebih 10 kg
dalam waktu 6
bulan terakhir,
riwayat
pengobatan TB
hanya 1 bulan.
O : KU : sakit
sedang/ Gizi
kurang/
Composmentis
TD : 100/70
mmHg
N : 100 kali /
menit
S : 37.5
P : 28 kali/menit
kepala :konjuctiva
anemis
leher :
linfadenopati
regio jugular
sinistra ukuran 1
cm, mobile
 reguler, regio
supraclavicula
multiple
Thorax :
bunyinapas
vesikuler,
menurun di
hemithorax
sinistra, Rhonki
+/-, Wheezing -/-
abdomen : supel ,
peristaltik (+)
kesan normal
Extremitas : CRT
<2 detik, akral
hangat
Sputum TCM MTB
detected High,
A : Tuberculosis
Paru
18 Interna Poli Ny. Y S. N30 - Cystitis - Ciprofloxacin 500 S: pasien datang DONE
35 tahun mg / 12 jam/ oral 14 ke poli interna
BB 60 kg, hari dengan keluhan,
TB 150 ibuprofen 400 mg / nyeri saat
cm 12 jam berkemih yang
dirasakan sejak 5
hari dan
memberat 1 hari
terakhir, keluhan
memberat jika
pasien berkemih,
pasien sering
keluar masuk
kamar mandi utk
berkemih namun
urin yang
dikeluarkan
sedikit dan lebih
panas di banding
biasanya, demam
(+) 1 hari terakhir,
batuk (-), pilek (-),
sesak (-), mual (+),
muntah (-), BAK
berkurang kuning
pekat, BAB biasa.
O : KU : sakit
sedang/gizi
cukup/
composmentis
TD : 120/80
mmHg
nadi : 110
kali/menit
S : 37 C
P : 18 kali / menit
 pemfis :
kepala :
normocephal
mulut : sianosis (-)
leher :
linfadenopati (-)
Thorax : cor /
pulmo dalam
batas normal
abdomen : datar
supel,peristaltik
(+) normal,
hepar ,lien tidak
teraba, nyeri
tekan suprapubik
(+), nyeri tekan
costovertebra (+)
EXT : akral hangat,
CRT < 2 detik

laboratorium :
WBC : 14.000
HB 14 g/dl
PLT : 301.000
HCT 42 %
urin : leukosit (+) 3
19 Interna Poli Tn. J. K, I11 - Hypertensive Amlodipin 10 mg 1 dd S : pasien datang Done
umur 60 heart disease - 1 malam ke poli penyakit
tahun , dalam dengan
BB 60 kg, keluhan , sakit
TB 160 kepala yang
cm dirasakan sejak 1
bulan terakhir,
sakit kepala
dirasakan
memberat jika
pasien melakukan
aktifitas, keluhan
diperingan jika
pasien beristirahat
sejenak, demam
(-), riwayat
demam (-), batuk
9-), pilek (-), sesak
(-) mual (-),
muntah (-), BAB
biasa, BAK lancar.
O : Ku: sakit
ringan/ Gizi
cukup/ Compos
mentis
TD : 160/110
mmHg
Nadi : 88 kali /
menit
P : 20 kali / menit
S : 36.8 C
 kepala :
normocephal,
konjuctiva anemis,
sklera ikterik (-)
mulut : sianosis
(-), kering (-)
leher :
limfadenopati (-)
Thorax :
Cor/Pulmo dalam
batas normal
Abdomen : datar,
supel peristaltik
(+) normal, hepar
lien tidak teraba
EXT : akral
hangat , CRT < 2
detik

Lab :
WBC : 8.000
PLT : 421.000
HB 13 g/dl
RBC 4 juta

Thorax :
Cardio thoracic
index > 50 %
kesan
cardiomegaly

A : Hipertensi
heart disease
Grade 2
20 Interna Poli Tn S, A15 - Respiratory 2RHZES/HRZE/5H3R3 S : Demam kurang DONE
umur : tuberculosis, E3 lebih 3 minggu
34 bacteriologically salbutamol 4 mg/ 8 hilang timbul,
tahun, and jam memberat jika
BB 50.1 histologicallyconfir cuaca dingin,
kg, TB med - batuk 3 minggu
160 cmt berlendir, riwayat
batuk darah (+)
sesak (-), keringat
malam dengan
aktifitas minimal
(+), penurunan BB
yang disadari
sebanyak 10 kg
dalam 6 bulan
terakhir, riwayat
pengobatan TB
kategori 1 cuma
sampai kurang
lebih 1 bulan.
O : KU : sakit
sedang, CM/Gizi
Kurang
 Kepala :
Conjuctiva anemis
mulut : sianosis
(-), lidah tremor (-)
leher :
linfadenopati (+)
regio parajugular
sekitar 1 cm, dan
regio
supraclavicula
multiple
Thorax : suara
napas vesikuler,
menurun pada
hemithorax
sinistra, ronkhi
+/-, wheezing -/-
abdomen : supel,
peristaltik (+)
kesan normal,
hepar lien tak
teraba
ext : CRT < 2 detik,
akral hangat

laboratorium :
WBC : 5000
PLT : 200.000
HB : 9 g/dl
HCT 30 %

FOTO THORAX
PA :
kesan TB paru
aktif lesi luas
efusi pleura
sinistra minimal

Genexpert
spesimen
sputum : MTB
terdeteksi tinggi,
resisten rifampisin
tidak terdeteksi

A : tuberculosis
para kasus putus
obat
21 Interna poli

9 Bedah poli An. S. R Corpus Konsul Anestesi S : pasien datang DONE

Umur 4 Alienum Ekstraksi Corpus ke poli rujukan
 tahun, Auricuma Otopain 2 gtt/ 6 jam / dari puskesmas
TB 130 sinistra EC AS waisai dengan
CB, BB benda mati keluhan
17 kg (Batu) kemasukan batu
pada telinga kiri
sejak 2 jam lalu, di
puskesmas telah
dilakukan
percobaan
ekstraksi corpus
namun pasien
tidak koperatif
O : KU : sakkt
ringan / Gizi
cukup/ Compos
mentis
Nadi : 110 kali /
menit
P: 26 kali / menit
S : 37.1 C
Spo2 : 98 %
Status Lokalis
Auricula Dextra :
Auricula Tidak ada
kelainan, Tampak
bekuan darah
keluar dari canalis
auricula, tampak
massa (Benda
mati di dasar liang
telinga menutupi
membran
tympani)

10 Bedah Poli Ny. Y M Vulnus Morsum EC 1. Ibuprofen S : pasien masuk

Umur 32 Animal BIte 400 mg / 12 ke poli bedanh
tahun TB jam / oral dengan keluhan
158 cm, 2. Dexamethaso kaki sebelah kiri
BB 61 kg ne 0.5 mg / 8 berdarah sehabis
jam / oral digigit kucing 1
3. Rawat luka jam sebelum
masuk RS
O : KU sakit
ringan/
Composmentis/
Gizi baik
TD : 120/80
mmHg
N : 100 kali /
menit
S : 37 C
P : 18 kali/ menit
Status lokalis regio
pedis sinistra
Tampak vulnus
punctum (taring)
pada digiti 1
 pedis, Perdarahan
(+) aktif (-), nyeri
(+) saat digerakan
maupun tidak
11 Bedah Poli Tn . A L, Abdominal Pain EC 1. Rawat inap S : Pasien masuk DONE
21 Susoect rencana dengan keluhan
tahun, Appendicitis Acute Appendecto nyeri perut, nyeri
TB 160 my perut di rasakan
cm, BB 2. Pasang infus pada kanan
63 kg 3. Pasang bawah, nyeri
kateter urin awalnya dirasakan
4. Inj. Cefotaxim hilang timbul sejak
1 gr / 8 jam / 2 minggu terakhir
iv dan menetap 3
5. Inj ranitidine hari terakhir nyeri
50 mg / 12 dirasakan
jam / iv bertambah
6. Inj ketorolac apabila pasien
30 mg / 8 jam batuk dan
/ iv penekanan ringan.
Pasien juga
mengeluh demam
(+) sejak 5 hari
lalu, mual (+),
muntah (-) riwayat
muntah (+), batuk
(-), pilek (-), sesak
(-), Bab dan BAK
baik lancar.
Riwayat penyakit
dahulu tidak ada.

O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
Td : 110/70 mmhg
P : 26X/ menit
S : 36.7
N : 95 x / menit
Spo2 : 97 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal.
Perkusi :
hipertympani
Palpasi : nyeri
tekan (+) regio
epigastrium
hepato-
splenomegali
tidak teraba.

Skoring
Appendicitis :
- Migration
of pain : 1
- Anoreksia
:1
- Nausea : 1
- Tendernes
s RLQ : 2
- Rebound
pain : 1
- Elevated
temp : 0
- Leucocyto
sis : 2
- Shift of
whote
 blood
cell : 0
Special Sign :
- Mc
burney (+)
- Rovsing
Sign (+)
- Blumberg
Sign (+)
- Kocher
Sign (+)
- Dunphy
Sign (+)
- Psoas Sign
(+)
- Obturator
sign (+)

Laboratorium :
WBC : 15000
HB : 13.9
HCT : 41.7 %
MCV : 88.3
MCHC : 31.7
PLT : 274.000
RBC : 4.90 juta
DDR (-)

12 Bedah Poli Tn. K. A , Lipoma regio 1. Biopy Eksisi S : Pasien datang DONE
umur 40 auricula sinistra 2. Asam ke poli bedah
tahun, mefenamat dengan keluhan
TB 170 500 mg / 8 benjolan pada
cm, BB jam / oral telinga kiri sudah
65 kg 3. Cefadroxyl 3 bulan, tidak ada
500 mg / 12 penambahan
jam / oral ukuran sejak lalu,
4. Dexamethaso benjolan di
ne 0.5 mg / 8 rasakan tidak
jam / oral nyeri

O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
Td : 110/70 mmhg
P : 22X/ menit
S : 36.7
N : 75 x / menit
Spo2 : 97 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
 ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkat.
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-) hepato
splenomegali
tidak teraba.

Status Lokalis
Regio Auricula
Sinistra
Tampak benjolan
pada lobulus
auricula, ukuran +-
3x2x2 cm, teraba
kenyal, mobile,
tepi reguler, nyeri
tekan (-)
13 Bedah poli Tn. Y M. Paronikia regio 1. Rozerplasty S : Pasien masuk DONE
 Umur 53 Pedis Sinistra digiti 2. Cefadroxyl ke poli bedang
tahun, 1 500 mg / 12 dengan keluhan
TB 160 jam / oral bengkak pada ibu
cm, BB 3. Ibuprofen jari kaki kiri yang
70 kg 400 mg / 12 dialami sudah 1
jam / oral minggu terakhir,
4. Dexamethaso benjolan awalnya
ne 0.5 mg / 8 hanya terasa gatal
jam / oral pada ibu jari
namun digaruk
hingga luka,
setelah luka
bengkak mulai
timbul disekitar
kuku ibu jari,
pasien juga
mengelun nyeri.
O : Ku sakit
sedang/
Composmentis/giz
i cukup
Td : 130/80 mmhg
N : 99 kali /menit
P : 20 kali / menit
S : 37.2 C

Status
generalisata
dalam batas
normal

Status lokalis regio

pedis sinistra :
Tampak edema
pada digiti 1,
abses disekitar
kuku , hiperemis,
perdarahan (-)
nyeri tekan (+)

14 Bedah poli Tn. M D. Vulnus Abrasio 1. Rawat luka S : pasien datang DONE
Umur 18 2. Ibuprofen ke poli dengan
tahun, 400 mg / 12 keluhan luka pada
TB 165 jam / oral bahu kanan akibat
cm, BB 3. Cefadroxyl terjatuh dari
59 kg 500 mg / 12 motor 2 hari lalu,
jam / oral pasien memakai
helm, pusing (-),
mual (-) , Muntah
(-).

O : Keadaan
umum : sakit
ringan / gizi cukup
/ compos mentis
TD : 110 / 80
mmhg
 N : 88 kali / menit
S : 36.7 C
P : 18 kali / menit

Status lokalis regio

Shoulder Dextra
tampak luka
abrasi ukuran +-3
x3 cm sebagian
lapisan epidermis
hilang, Tampak
luka hiperemis,
tampak memar
disekitar luka
berwarna
kebiruan,
, bekuan darah
(+), perdarahan
aktif (-), nyeri
tekan (+)
15 Bedah poli Ny R. A Low Back pain Ec 1. Rujuk sorong S : pasien datang DONE
umur 55 Suspect HNP untuk ke poli dengan
tahun, pemeriksaan keluhan nyeri
BB 75 kg MRI lumbal punggung bawah
TB 155 2. Foto Xray yang dialami sejak
cm Vertebra 1 minggu sebelum
Lumbal masuk rs, nyeri
3. Ibuprofen dirasakan hilang
400 mg / 12 timbul, nyeri
jam / oral diperberat apabila
4. Dexamethaso berjalan dan
ne 0.5 mg / 8 mengangkat berat
jam / oral dan berdiri lama,
pasien juga
mengeluh rasa
kesemutan dari
punggung dan
menjalar ke
tungkai bawah,
pasien
sebelumnya
riwayat terjatuh di
kamar mandi
dengan posisi
terduduk, pusing
(-), demam (-),
batuk (-), pilek (-),
mual (-), muntah
(-), BAB dan BAK
baik lancar.
O : Keadaan
umum sakit
sedang / compos
mentis Gizi cukup
TD : 130 / 80
mmhg
N : 90 kali / menit
 S : 36.9 C
P : 18 kali / menit

Status
generalisata
dalam batas
normal

Status lokalis regio

lumbal
Deformitas (-),
jejas (-), processus
spinosis teraba,
krepitasi (-), step
off (-),
Straight leg test
(+)
Patrick (+),
contrapatrick (+)
16 Bedah Poli Ny. M. U Abses Mammae DD 1. Ciprofloxacin S :Pasien datang DONE
Umur 35 Tumor Mammae 500 mg / 12 dengan keluhan
tahun, dextra jam / oral payudaran kanan
TB 158 2. Dexamethaso bengkak+- 1 bulan
CM, BB ne 0.5 mg / 8 dan terasa nyeri,
62 kg jam / oral nyeri terasa
3. Asam bertambah
mefenamat apabila saat haid,
500 mg / 8 pasien riwayat
jam / oral abis melahirkan
4. Ranitidine bayi 2 bulan lalu,
150 mg / 12 namun payudara
jam / oral kana n tidak
5. Observasi digunakan untuk
antibiotik 1 menyusu akibat
minggu jike produksi asi yang
keluhan tidak dirasa berkurang
membaik sehingga bayi
drainase hanya disusui
abses pada payudara kiri
mammae saja, demam (+),
riwayat demam
(+) 1 bulan,
riwayat
penggunaan KB
suntik 3 bulan,
Haid teratur,
keluhan lain tidak
ada. Riwayat
penyakit dahulu
disangkal
O : Keadaan
umum sakit
sedang / compos
mentis Gizi cukup
TD : 130 / 80
mmhg
N : 120 kali /
 menit
S : 37.2 C
P : 18 kali / menit

Status
Generalisata
dalam batas
normal

Status Lokalis :
regio Mammae
Dextra
Payudara
asimetris, tampak
payudara kanan
eritem, retraksi
puting susu, Peu
D’ Orange, teraba
massa ukuran
10x13 cm, teraba
hangat, keras
immobile terfiksir
dasar payudara,
nyeri tekan (+)
17 Bedah Poli Tn. D. I H Closed Fracture 1. Foto Thorax S : Pasien datang DONE
Umur 35 Costa IV Dextra PA ke poli dengan
tahun, 2. Asam keluhan nyeri
TB 168 mefenamat dada kiri setelah
Cm, BB 500 mg / 8 terjatuh dari
58 kg jam / oral tangga dengan
3. Ranitidine tinggi +- 2 meter
150 mg / 12 dengan posisi
jam / oral dada mengenai
4. Dexamethaso lantai 3 hari lalu,
ne 0.5 mg / 8 nyeri dada
jam / oral bertambah jika
bersin atau batuk,
pusing (-), mual
(-), muntah (-),
pingsan (-).
O : Keadaan
umum sakit
sedang / compos
mentis Gizi cukup
TD : 120 / 80
mmhg
N : 90 kali / menit
S : 36.2 C
P : 20 kali / menit

Status
Generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis regio
Thorax
Inspeksi : Simetris
 dalam keadaan
statis maupun
dinamis, jejas (-),
deformitas (-),
Palpasi : nyeri
tekan hemithorax
sinistra, krepitasi
(-), massa (-).
Perkusi : Sonor
pada hemithorax
dextra maupun
sinistra.
Auskultasi : bunyi
napas vesikuler,
ronkhi (-/-)
wheezing (-/-)

Thorax PA :
Tampak fraktur
tertutup oblique
pada costa IV non
displacement
18 Bedah Poli An. K. Vulnus Laceratum 1. Jahit luka S : pasien datang DONE
Umur 4 2. Rawat luka ke poli dengan
tahun 3. Paracetamol keluhan luka
TB 126 syr 3 dd 1 cth berdarah di
cm BB 18 4. Cefadroxyl kening 2 jam
kg syr 2 dd 1 cth sebelum masuk RS
akibat terjatuh
saat main sepeda.

O : KU : sakit
sedang / gizi
cukup / Compos
mentis
N : 110 kali /
menit
S : 37 C
P 26 kali / menit

Status
generalisata
dalam batas
normal

Status lokalis regio

frontalis
Tampak luka
ronek ukuran 2 x 1
cm, perdarahan
(+) minimal,
swelling disekitar
luka
19 Bedah Poli Tn H.TT. Akle Sprain 1. Immobilisasi S : pasien datang DONE
K umur elastic ke poli dengan
29 tahun bandage keluhan nyeri dan
TB 167 2. Dexamethaso bengkak pada
 cm, BB ne 0.5 mg / 8 pergelangan kaki
64 kg jam / oral sejak +-2 minggu,
3. Ibuprofen nyeri awalnya di
400 mg / 12 karenakan
jam / oral tertendang
pemain lawan saat
pertandingan
bola, nyeri
dirasakan tiap
saat, nyeri
memberat saat
kaki di gerakan.
O : KU : sakit
sedang / gizi
cukup / Compos
mentis
N : 110 kali /
menit
S : 37 C
P 26 kali / menit

Status
generalisata
dalam batas
normal

Status lokalis regio

pedis Dextra
Deformitas (-),
Swelling (+),
teraba hangat,
nyeri saat
digerakan aktif
maupun pasif,
nyeri tekan (+)

20 Bedah Poli An. A. T Trauma Acoustic 1. Otopain 2 S : pasien datang

Umur 16 gtt/6 jam AS ke poli dengan
tahun, 2. Ibuprofen keluhan nyeri
TB 155 400 mg / 12 telinga kiri akibat
cm, BB jam / oral tamparan dari
57 kg temannya 2 hari
lalu, pasien
pendengaran
telinga kiri
berkurang, pasien
juga mengeluh
sempat keluar
darah dari telinga
dan telinga juga
terasa
berdengung,
pusing (+), mual
(-) muntah (-).
Keluhan lain tidak
ada.
O : KU : sakit
 sedang / gizi
cukup / Compos
mentis
TD : 120/70 mmhg
N : 80 kali / menit
S : 36.77 C
P : 20 kali / menit

Status
generalisata
dalam batas
normal

Status lokalis regio

auricula sinistra
Auricula TAK,
canalis auricula
tampak bekuan
darah, sekret (-),
membran tympani
tampak robek
tidak beraturan
21 Bedah poli Ny. M S Abdominal pain EC 1. Darah rutin S : Pasien masuk DONE
umur 16 Suspect 2. Ciprofloxacin dengan keluhan
tahun TB Appendicitis Acute 500 mg / 12 nyeri perut +- 1
150 cm, jam / oral minggu, nyeri
BB 55 kg 3. Ranitidine perut di rasakan
150 mg / 12 pada kanan
jam/ oral bawah, nyeri
4. Asam awalnya dirasakan
mefenamat hilang timbul sejak
500 mg / 8 2 minggu terakhir
jam dan menetap 2
hari terakhir nyeri
dirasakan
bertambah
apabila pasien
batuk dan
penekanan ringan.
Demam (-)muntah
(-) riwayat muntah
(-), batuk (-), pilek
(-), sesak (-), Bab
dan BAK baik
lancar. Riwayat
penyakit dahulu
pasien
sebelumnya
pernah rencana
operasi usus
buntu di
manokwari bulan
februari 2020
namun tidak jadi
karena harus ke
raja ampat. tidak
ada alergi.
O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
Td : 110/70 mmhg
P : 18X/ menit
S : 36.7
N : 85 x / menit
Spo2 : 97 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal.
 Perkusi :
hipertympani
Palpasi : nyeri
tekan (+) regio
epigastrium
hepato-
splenomegali
tidak teraba.

Skoring
Appendicitis :
- Migration
of pain : 0
- Anoreksia
:0
- Nausea : 0
- Tendernes
s RLQ : 2
- Rebound
pain : 0
- Elevated
temp : 0
- Leucocyto
sis : 0
- Shift of
whote
blood
cell : 0
Special Sign :
- Mc
burney (+)
- Rovsing
Sign (-)
- Blumberg
Sign (-)
- Kocher
Sign (-)
- Dunphy
Sign (-)
- Psoas Sign
(-)
- Obturator
sign (+)

Laboratorium :
WBC : 7800
HB : 9
HCT : 24.5 %
MCV : 88.3
MCHC : 31.7
PLT : 274.000
RBC : 4.90 juta
DDR (-)

Bedah Tn. A. R Traumatic brain - Stabilisasi A : clear DONE

Ranap Umur 23 Injury Mild GCS 15 cervical (neck B : RR 18 x / menit
tahun BB Fracture Tabula Collar ) Spo 2 : 99 %,
60 kg , Externa cranii - Rawat luka simetris, jejas (-),
TB 165 Vulnus Ekscoriasi - IVFD nacl 0.9 bicara lancar,
cm % sonor kedua
- Inj ranitidine lapangan paru
50 mg / 12 C : HR 90 x/menit,
jam / iv reguler kuat
- Inj. Ketorolac angkat CRT < 2
30 mg / 8 jam detik, TD : 100/60
/ iv mmHg
- Dexamethaso D : Pupil bulat
ne 5 mg / 8 isokor diameter
jam / iv 2.5/2.5 mm, GCS
- Ceftriaxone 1 15, RCL (+/+),
gr / 12 jam / CRTL (+/)
iv E : tampak
- Ondancentro multiple vulnus
n 4 mg / 12 ekskoriasi regio
jam / iv vertebra lumbal
- Observasi TBI ukr +-5x2 cm, r.
di ruang Antebrachiisinistr
bedah a ukr 5x2 cm,
- Rujuk KE antebracii dextra
RSUD ukr 2x3 cm
Selebesolu
pemeriksaa S : pasien datang
lenjutan dengan keluhan
Rujukan atas pusing dan luka
permintaan lecet sehabis
Sendiri terjatuh dari
mobil pick up,
kepala
membentur aspal,
pusing (+), mual
(+), muntah (-),
pingsan (-),
penglihatan
sedikit kabur saat
kejadian, makan
dan minum baik,
BAB dan Bak baik
normal

O : Ku sakit
sedang / comps
mentis/ gizi cukup
TD : 110/60 mmhg
N : 77 kali / menit
P : 18 kali /menit
S : 36.7 C
Spo 2 : 99 %
Lab : wbc 9.000
HB : 13
PLT 298.000
HCT 49 %

Skull X ray :
 Tampak fraktur
decompresi tabula
externa skull,
Tabula interna
intak
Foto Thorax :
kesan normal
Bedah Tn L. M Vulnus Laceratum 1. Tindakan S : pasien datang DONE
Ranap Umur 30 regio forearm operatif ke ugd dengan
tahun TB sinistra distal repair keluhan
160 cm, Rupture tendon tendon, perdaraha pada
BB 60 kg flexor frearm hecting lengan kiri setelah
sinistra vulnus, ligasi memukul kaca, os
Suspect ruptur arteri ec dalam pengaruh
nervus medianus bleeding alkohol
Ruptur arteri ulnaris 2. Tendoraphy O : keadaan
Vulnus laceratum flexortendon umum sakit
M. Forearm distal forearm sedang/compos
Repair tendon sinistra mentis/gizi cukup
flexor forearm 3. IVFD RL 2000 TD : 70/50 mmhg
ml guyur N : 130 x / menit
dalam 1 jam S : 37 C
4. Inj ceftriaxon P : 22 kali / menit
1 gr / 12 Status
jam / iv generalisata
5. Inj asam dalam batas
tranexamat normal
500 mg / 8 Status lokalis regio
jam / iv forearm sinistra :
6. Cek lab Wrist joint :
-vulnus laceratum
10 x 2 cm forearm
sinistra distal
-rupture tendon
flexor wrist joint
sinistra
- ruptur artei
ulnaris
-perdarahan aktif
Regio pedis
dorsalis : vulnus
laceratum 2 cm x
0.5 cm

Lab :
WBC : 19.900
HB : 7.9
PLT : 221
RBC : 3.35
HCT : 25

Bedah Tn . Z Silikonoma P S : pasien datang DONE

Ranap Umur 26 Penoscrotal 1. IVFD Nacl 0.9 ke poli dengan
tahun < % 20 TPM keluhan nyeri
TB 170 2. INJ Ceftriaxon pada daerah penis
cm, BB 1 gr / 12 dan scrotum,
 62 kg jam / iv pasien mengaku
3. Inj ketorolac sebelumnya
30 mg / 8 jam pernah
/ iv menyuntikan
4. Rencana silicon pada
operasi penisnya kisaran 3
rekonstruksi bulan lalu.
penis dan O : keadaan
removal umum : sakit
implant sedang / gizi
5. Cek DL HIV cukup Cm
Hbsag , Cov TD : 100/60
19, mmHg
6. permintaan N : 70 x / menit
darah S : 36.7 C
persispan Op P : 18 x / menit
7. Konsul Sp. An Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis regio
penis :
Scrotum
membesar, nyeri
saat di gerakan
maupun dengan
perabaan ringan, ,
corpus penis
padat dan tidak
simetris. Edema
(-), hiperemis (+)

Lab :
WBC : 7.3
HB : 12.9
PLT 284
HCT 38.6
RBC 4.69
Bedah Ny. M. D Suspect 1. IVFD RL S : nyeri perut DONE
Ranap umur 36 Nefrolithiasis 20tpm bawah +- 2 tahun
tahun TB Pelvic inflamatory 2. Inj ketorolac pasien mengeluh
155 Cm , Disease 30 mg / 8 jam nyeri perut bawah
BB 60 kg / iv yang dirasakan
3. Inj ranitidine hilang timbul, saat
50 mg / 12 keluhan muncul
jam / iv pasien demam
4. Inj cefotaxim tinggi mual (-),
1 gr / 12 muntah (-), makan
jam / iv dan minum baik,
5. Inj pasien mengaku
metronidazol nyeri diperberat
e 500 mg apabila pasien
drips / 8 aktiitas berat, saat
jam / iv bekerja pasien
jarang minum air,
pekerjaan pasien
tukang bangunan,
 nyeri saat BAK
disangkal, saai ini
pasien mengeluh
nyeri (+), demam
(-), mual da
muntah (-) bab
dan bak baik
lancar

O : Keadaaan umu
: sakit sedang / cm
/ gizi cukup
TD : 130 / 70
mmHg
N : 89 x / menit
P : 20 kali / menit
S : 36.7 C
Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis regio
abdomen : supel ,
tympani,
peristaltik (+)
normal, nyeri
tekan regio mec
burney
Lab : WBC 5.4
HB 10.7
HCT 33.8
PLT 177

BNO : Distribusi
udara sampai ke
distal usus, kesan
normal

Urinalisis :
Bj 1.020
Leukosit 500 (++)
Protein 15 (0.15)
Eritrosit (+++)

Bangsal Ny M. P Luka bakar derajat P: S : pasien datang DONE

Bedah Umur 33 1 regio antebrachii 1. IVFD RL 1500 ke ugd dengan
tahun TB dextra cc / 24 jam / keluhan nyeri
156 cm , iv pada lengan
bb 59 kg 2. Dexamethaso kanan 30 menit
ne 5 mg / 9 sebelum masuk RS
jam / iv akbat tersiram
3. Inj ketorolac kuah panas dari
30 mg / 8 jam wajan saat
/ iv terpeleset jatuh,
4. Kompress pingsan (-), mual
nacl 15 menit (-), muntah (-)
/ 8 jam makan dan minum
 5. Biopacenton baik Bab dan BAK
zalf / 8 jam / baik lancar
u.e O : keadaaan
umum sakit
sedang : gizi cuku ;
Composmentis
TD : 110 / 80
mmhg
N : 78 x / menit
P : 18 kali / menit
S : 36.8 C
Spo 2 : 99 %
Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis regio
antebrachii dextra
: luka tampak
hiperemis (+),
bulla (-), pus (-),
ROM terbatas
karena nyeri,

Lab :
WBC : 13.8
HB : 10.5
HCT 34.4
PLT : 308

Bangsal Tn A. Hemoroid interna 1. IVFD 20 tpm S : pasien datang DONE

Bedah Umur 28 grade 2 2. Asam ke poli bedah
tahun, tranexamat dengan kelhan
TB 164 500 mg / 8 benjolan pada
cm, BB jam / iv anus +- 3 bulan
60 kg 3. Inj ranitine 50 sebelum masuk RS
mg / 12 jam / pasien mengeluh
iv BAB darah (+),
4. Inj ketorolac berwarna merah
30 mg / 8 jam segar, sulit BAB
/ iv (+), BAB keras (+),
5. Inj cefotaxim riwayat makan
1 gr / 8 jam / dan minum
iv kurang, benjolan
dirasakan keluar
saat pasien
beraktifitas berat
(+), mual (-),
muntah (-),
demam (-), nyeri
perut bwah (+)
Status
generalisata
dalam batas
normal :
Status lokalis regio
analis
 Tampak edema (+)
teraba benjolan
(+), nyeri (+), sisa
feses (+)

LAB :
WBC 7.1
HB 12.2
HCT 36.4
PLT 81
Bangsal Ny H. P Low back pain ec p/ S : nyeri punggung DONE
Bedah umur 37 Spondylolisthesis 1. IVFD RL 20 bawah +- 5 tahun
tahun CV l4 – L5 tpm yang lalu, pasien
,BB 62 Angina 2. Inj ranitine 50 terjatuh dari
kg, TB mg / 12 jam / motor dikatakan
157 cm iv oleh dokter ada
3. Inj ketorolac saraf yang
30 mg / 8 jam terjepit, oleh
/ iv psien diurut saat
4. Inj Farbion ini keluhan nyeri
1amp / 24 dirasakan hilang
jam / iv timbul, memberat
5. ISDN 55 mg / saat kelelahan
8 jam / oral atau aktifitas
6. Diazepam 2 berat, demam (-),
mg / 24 jam / mual (-), muntah
oral (-), Bab tidak ada
7. Miniaspi 8-0 kelainan, BAK
mg / 24 jam / nyeri, darah (-)
oral Riwayat penyakit
dahulu Maag (+),
1 tahun lalu rawa
inap
Riwayat sakit
jantung (+) 8
bulan tidak
kontrol teratur,
O keadaan
umum : sakit
sedang / gizi
cukup/ CM
TD 120 / 80 mmHg
N : 76 kali / menit
S : 36.8 C
P : 18 kali /menit
Satus generalisata
dalam batas
normal
Straight leg test
(+), patrick and
contra patrick (+)

Lab :
WBC 5.000
HB 12.6
HCT 38
PLT 325
 Foto Lumbal :
Spondylolistesis
vertebra lumbal
IV-V
Bangsal Tn . M. N Hernia Inguinalis 1. IVFD RL 20 S ; benjolan pada done
Bedah umur 65 lateralis dextra tpm buah zakar
tahun TB irreponible 2. Inj ranitidine dialami sejak
155 cm, 50 mg / 12 tahun 2016, 7
BB 59 kg jam / iv bulan setelah
3. Inj ketorolac pasien operasi
30 mg 8 hernia di ternate
jam / iv benjolan muncul
4. Persiapan perlahan lahan,
operasi nyeri perut bawah
herniotomy + (+), mual (-),
pemasangan muntah (-),
mesh demam (-), Bab
5. Foto Thorax dan BAB baik
BNO lancar
6. Permintaan
darah O : keadaan
persiapan umum sait sedang
operasi /composmentis /
7. Rapid HIV gizi cukup
HBSAG, TD : 130 / 80
COVID 19 mmHg
8. Cefotaxim 1 N : 80 x / menit
gr / 8 jam / iv S : 36.8 C
9. Konsul P : 20 kali / menit
anestesi Status
generalisata
dalam batas
normal
Abdomen : datar
peristaltik (+)
kesan normal,
supel nyeri tekan
(-),
Status lokalis
Tampak benjolan
pada daerah
scrotum dexta NT
(+), hiperemis (-),
warna kulit sama
dengan daerah
sekitar,
transluminasi (-)
Lab : WBC 9.3
HB : 12.3
PLT : 169
HCT 36.9

Bangsal Tn E. M Vulnus Morsum Ec 1. IVFD rl 20 S : pasien datang DONE

Bedah Umur 25 Fish ray bite tpm ke ugd engan
tahun TB 2. Inj. keluhan nyeri
 162 cm , Dexamethaso pada kaki kiri +- 1
BB56 kg ne 5 mg / 8 jam sebelum
jam / iv masuk rs akibat
3. Inj digigit ikan pari,
diphenhidra nyeri dirasakan
min 10 mg / 8 menjalar hingga
jam / iv ke paha, demam
4. Inj ranitidine (-), sesak (-), mual
50 mg / 12 (-), muntah (-),
jam / iv makan dan minum
5. Inj ketorolac baik, BAB dan BAK
30 mg / 8 jam baik lancar
/ iv O : keadaan
6. Inj umum sakit
cefrtriaxone sedang / gizi
1 gr/ 12 jam/ cukup /compos
iv mentis
TD : 140 / 90
mmHg
P : 24 kali / menit
S : 37 C
N : 94 kali / menit
Spo 2 : 99 %
Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis :
regio pedis
sinistra
Edema (+)
hiperemis (+)
warna biru
kemerahan (+),
teraba hangat,
darah (-), pus (-)

Lab :
WBC 10
HB 12
PLT 100
HCT 36
Bangsal Ny. A. M Fracture Costa IV 1. IVFD RL 20 A : airway clear DONE
Bedah Umur 46 tpm B : simetris,
tahun, 2. Inj ranitine 50 normochest, jejas
TB 157 mg / 12 (-) RR : 22 x /menit
cm , BB jam /iv Spo 2 98 %,
65 kg 3. Inj ketorolac Ronkhi (-/-),
30 mg / 8 jam Wheezing (-/-)
/ iv C : nadi 60 x /
4. Observasi menit reguler kat
ruang bedah angkat, CRT < 2
detik, akral
hangat, sianosis
(-), tensi 120 / 60
mmHg
D : GCS 15 pupil
bulat isokor 2.5 /
2.5 mm, RCL (+/+,
RCTL (+/+)
E : Suku 37 C,
Multipe vulnus
ekskoriasi
Status lokalis regio
facial tampak
vulnus ekskoriasi
daerah
zygomaticum
dextra ukr 4 x 3
cm
Regio shoulder
dextra tampak
vulnus ekskoriasi
ukuran 2 x 3 cm
Regio genu dextra
tampak vulnus
ekskoriasi ukuran
3 x 2 cm

S; Pasien datang
diantar ke ugd
akibat kecelakaan
terjatuh dari
motor akibat
dikejar anjing saat
hendak pergi ke
kantor, pasien
terjatuh dengan
posisi badan
dominan sebelah
kanan, kepala
terbrntur (pasien
menggunakan
helm ), dada
kanan dan lutut
kanan. Pasien
mengeluh pusing
(+), mual (-)
muntah (-), sesak
(-), pasien
sekarang neyeri
pada dada sebelah
kanan .

Lab :
WBC 9.4
HB 12.3
PLT : 214
HCT 35.9
Foto Thorax Pa
Tampak garis
fracture pada
costa IV dextra
non displacement.
Bangsal Ny. K. D Abses Subphrenic 1. IVFD RL 20 S : pasien datang DONE
Bedah umur 67 sinistra tpm ke ugd dengan
tahun 2. Inj. Cefotaxim keluhan benjolan
TB 150 1 gr / 8 jam / sebesar kepalan
cm , BB iv tangan di
65 kg 3. Inj punggung bawah
metronidazol kiri sejak +- 1
e 500 mg bulan yang lalu,
drips / 8 demam (+), sesak
jam / iv (-), batuk (-), pilek
4. Inj ketorolac (-), mual (-),
30 mg / 8 jam muntah (-), BAB
/ iv Dan BAK baik
5. Inj ranitidine lancar
50 mg / 12 O : Keadaan
jam / iv Umum : sakit
6. Inj sedang/
dexamethaso composmentis/
ne 5 mg / 8 sakit sedang
jam / iv TD : 150 / 80
7. Rencana mmhg
transfusi pRC N : 120 x / menit
2 bag P : 28 x / menit
8. Rencana S : 37.5 C
operasi Status genralisata
Drainase dalam batas
abses normal
9. Konsul Status lokalis regio
Anestesi lombal sinistra
Teraba massa
padat , keras
ukuran sebesar
kepalan tangan,
nyeri tekan (+),
hiperemis (+),
Lab :
WBC 25.8
HB : 7.9
PLT : 614
HCT 24.5
Bangsal Tn. H. S Ulkus pedis S : nyeri pada luka DONE
Bedah Umur 55 Asthma Bonchial di kaki +- 3 hari
tahun, pasien mengeluh
BB 60 nyeri pada kaki,
kg , TB demam (+), mual
162 cm (-), muntah (-),
sesak (+), batuk
(+), +- 6 bulan
terdapat bisul
kecil pada jari kaki
tengah kanan,
semaki lama
semakin besar,
berbau busuk (+),
nyeri (+), darah (-),
makan dan minum
cukup
 BAB dan BAK baik
lancar
O : keadaan
umum : sakit
sedang / gizi
cukup/ Compos
mentis
TD : 140 / 90
mmhg
N : 98 x / menit
P : 30 x / menit
S : 37, 3 C
Status
generalisata :
Mata conjuctiva
anemis (+/+),
ikteris (-)
Hidung nafas
cuping hidung (+)
Mulut sianosis (-)
Leher
limfadenopati (-)
Thorax : Simetris
bunyi napas
vesikuler, ronkhi
(-/-), wheezing (+/
+)
Abdomen : datar,
peristaltik (+)
normal, nyeri
tekan (-)
Status lokalis :
regio pedis digiti
III dextra
Tampak luka
ukuran 3 x 2 cm
pus (-), darah (-),
nyeri tekan (+)

Lab :
WBC 16.2
HB : 12.5
PLT : 137
HCT : 36.5
Bangsal Tn S. W Abses Scapula 1. IVFD RL 20 S : pasien datang DONE
Bedah Umur 53 dextra tpm ke poli bedah
tahun TB DM tipe 2 2. Inj cefotaxim dengan keluhan
160 cm, Hiperurisemia 1 gr / 8 jam / bisul pada daerah
BB 65 kg Anemia ringan iv punggung
3. Inj renitidine belakang sejak +-
50 mg / 12 10 hari lalu, lama
jam / iv kelamaan
4. Inj ketorolac membesar, nyeri
30 mg / 8 jam (+), demam (+),
/ iv bisul dipecahkan
5. Metformin sendiri, luka tidak
500 mg / 8 mengering Pus (++
 jam +), nyeri (+),
6. Glimepirid 2 demam (-), mual
mg /pagi/24 (-), muntah (-),
jam BAB dan BAK baik
7. Allupurinol lancar, nafsu
100 mg / 24 makan baik
jam / oral Riwayat penyakit
dahulu DM tidak
berobat teratur,
riw HT disangkal
O : keadaaan
umum : sakit
sedang / CM/ Gizi
cukup
Td ; 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36.5 C
P : 18 kali / menit
Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis
scapula sinistra :
Tampak abses ,
ulkus ukuran 5 x 4
x 2 cm, pus (+),
nyeri (+), warna
hiperemis, teraba
hangat.
Lab :
WBC : 11.0
HB 9.1
PLT 349
HCT 28.2
GDS : 346 mg/dl
Chol 201 mg / dl
UA : 9.8 mg / dl
Urinalisis :
Protein 300 (+++)
Glukosin 1000 (++
+)
Bedah Tn. H. B Ulkus Diabetcum 1. IVFD Nacl 0.9 S : luka kehitaman DONE
Ranap Umur 53 Pneumonia % 20 tpm pada kaki +- 1
tahun BB 2. Inj ceftriaxon minggu
67 kg, TB 1 gr / 12 sebelummmasuk
168 cm jam / iv RS, awalnya kecil
3. Inj membesar, Bau
metronidazol (+), Baal (+),
e 500 mg demam (-), mual
drips / 8jam / (-), muntah (-),
iv pusing (-), bab dan
4. Inj ranitidine bak baik lancar,
50 mg / 12 nafsu makan baik.
jam / iv Riwayat penyakit
5. Inj ketorolac DM tidak
30 mg / 8 jam diketahui
 / iv O : keadaan
6. Metformin umum : sakit
500 mg / 8 sedang / cm / gizi
jam / oral cukup
7. Glimepirid 2 TD : 130 / 70
mg / 24 jam / mmhg
oral N : 72 kali / menit
8. Klindamisin S : 36.5 C
300 mg / 8 P 18 x / menit
jam / oral Status
generalisata
Mata conjuctiva
(-)
Thorax : cor dan
pulmo dalam
batas normal
Abdomen : datar,
peristaltik
(+),normal, nyeri
tekan (-)

Lab :
WBC 15.1
PLT 270
HB 12
HCT 36.7
GDS 270
Urinalisis
Leukosit (++)
Protein (++)
Glukosin (++)
Keton (++)

Thorax PA :
Bercak infiltra (+)
paracardial, air
bronchogram sign
(+)
Bedah Tn . A. D, Ruptur arteri tibialis 1. IVFD RL 20 S : nyeri pada kaki DONE
RAnap Umur 16 posterior TPM +- 4 jam yang lalu
tahun BB 2. INJ asam pasien terkena
60 kg , tranexamat kapak, darah
TB 170 500 mg / 8 banyak
cm jam / iv mengalir,nyeri (+),
3. Inj ketorolac pusing (+), mual
30 mg / 8 jam (-), muntah
/ iv (-),sesak (-), BAB
4. Inj dan BAB baik
dexamethaso lancar
ne 5 mg / 8 O : keadaan
jam / iv umum sakit
5. Konsul sedang/ compos
anestesi mentis/ gizi cukup
6. Persiapan TD : 110 / 60
darah mmhg
rencana N : 100 kali /
operasi ligasi menit
 arteri P : 20 kali / menit
S : 26.9 C

Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis regio
pedis sinistra
Tampak vulnus
laceratum ukuran
1 x 0.5 x 6 cm,
perdarahan (+),
nyeri (+)

Lab :
HB 9
WBC 12.000
HCT 27 %
PLT 221.000

FOTO X ray Pedis

sinistra kesna
dalam batas
normal
Bedah Ny. S. Y Ulkus diabeticum 1. IVFD RL 20 S : Luka kehitaman DONE
Ranap Umur 57 Anemia Berat tpm pada kaki +- 1
tahun , DM Tipe 2 2. Inj ceftriaxon bulan yang
TB 155 Hiperurisemia 1 gr / 12 laluterdapat luka
cm , BB 0 Dislipidemia jam / iv kecil pada jempol
kg 3. Inj kanan psaien
metronidazol setelah tergigit
e 500 mg / 8 tikus, nyeri (-),
jam / iv rasa baal (+),
4. Inj raitidine dibawa ke RS
50 mg / 12 dibersihkan dan
jam / iv diberi obat namun
5. Inj farbion 1 pasien tidak
amp / 24 jam kontrol luka, saat
6. Simvastatin luka pasien
20 mg / 24 menjadi
jam / oral kehitaman, nyeri
7. Allupurinol (-), lemas (+),
300 mg / 24 demam (-), pusing
jam / oral (-), mual (-),
8. Novorapid 20 muntah (-), Bab
unit 20-20-20 terakhir 1 minggu
subcutan yang lalu, Bak
9. Pro transfusi tidak ada kelainan
PRC 3 bag ( 2 nafsu makan dan
bag max/ minum berkurang.
hari) Riwayat DM tidak
diketahui
O : keadaaan
umum sakit
sedang / gizi
cukup / compos
 mentis
TD : 130 / 80
mmhg
N : 100 x / menit
P : 20 kali / menit
S : 37, 2 C
Spo0 99 %
Status
generalisata
Conjuctiva anemis
(+/+)
Thorax cor dan
pulmo dalam
batas normal
Abdomen : datar,
peristaltik (+)
normal, NT (-)
Status lokalis Digiti
I pedis sinistra
tampak ulkus (+)
ganggren (+),
berbau (+),
sensorik menurun
(+)

Lab :
WBC : 10.6
HB 5.2
HCT 16.2
PLT : 238
MCV 69.2
MCH 22.4
GDS 330 mg / dl
UA 7.2 mg / dl
Kol : 347 mg / dl
DDR (-)
Urin strip :
Leukosit 15 (+)
Protein 2000 (+++
+)
Glukosin 250 (15)+
++
Bedah Tn A. Ca Recti 1. IVFD RL 20 S : +-2 bulan DONE
Ranap Umur 23 TPM sebelum masuk RS
tahun TB 2. Inj. Renitidine pasien mengeluh
170 cm, 50 mg / 12 BAB kadang
BB 60 kg jam / iv disertai Darah,
3. Inj ketorolac BAB dulu baru
30 mg / 8 jam darah sedikit
/ iv sedikit, nyeri (+),
4. Inj mual (-), muntah
dexamethaso (-), demam (-), +-
ne 5 mg / 8 1 bulan sebelum
jam / iv masuk RS pasien
5. Inj asam mengeluh nyeri
tranexamat bertambah hebat,
500 mg / 8 sulit BAB, dengan
 jam / iv microlax bab
6. Rujuk sorong keluar sedikit,
utk makandan minum
pemeriksaan kurang, mual (-),
lanjutan muntah (-),
demam (-).
Riwayat ambeyen
7 tahun lalu
dikataan terdapat
benjolan yang
dapat keluar
masuk, darah (+),
susah sembuh
dengan obat
Riwayat maag (+)
O Keadaan
umum : sakit
sedang / compos
mentis/ gizi cukup
TD : 120 / 80
mmhg
N : 91 x / menit
S : 37 C
P : 18 x / menit
Status
generalisata :
Conjuctiva anemis
(+/+)
Thorax : Cor dan
pulmo dalam
batas normal
Abdomen dalam
batas normal
Status lokalis (RT)
Teraba massa
berbenjol – benjol
pada rectum,
terfiksir hingga
dasar, immobile,
mudah berdarah.
Lab : WBC : 7.5
HB : 8.9
HCT 26.7
PLT 387
Bedah Ny Y . W. Close fracture 1/3 1. IVFD RL 20 S ; pasien datang done
Ranap Umur 53 media tibia et fibula tpm ke ugd dengan
tahun TB Anemia mikrositik 2. Inj/ ranitidine keluhan nyeri
155 cm, hipokrom 50 mg / 12 pada kaki kiri
BB 58 kg jam / iv akibat tertimpa
3. Inj ketorolac tumpukan balok
30 mg / 8 jam kayu ukuran 5 x
/ iv 10 cm sejak
4. Inj kemarin sore,
dexamethaso pasien mengeluh
ne 5 mg / 8 nyeri saat
jam / iv digerakan,
5. Transfusi 2 demam, mual (-),
 bag / hari muntah (-), sesak
6. Foto radiologi (-), BAB dan bak
extremitas baik lancar
Status
generalisata
Conjuctiva anemis
(+)
Status lokalis regio
cruris sinistra
Look : deformitas
(-), swelling (+),
hiperemis. Kulit
licin
Feel : pulsasi
arteri teraba, SPO
2 98 %,
Move : rom
terbatas karena
nyeri
Laboratorium
HB : 7.5
WBC 9.3
PLT 214
RBC 4.11 juta
Radiologi x ray
cruris
Tampak frakture
1/3 medial tibie et
fibula sinistra,
disertai swelling
jaringan sekitar
fracture.
Bedah Tn. A. T Hydropneumothora 1. IVFD asering S; batuk (+) sesak DONE
RANAP Umur 58 x dextra 20 tpm (+), dialami +- 1
tahun, Tuberculosis paru 2. Inj ceftriaxon tahun pasien
TB 165 kasus baru 1 gr / 12 mengeluh batuk
cm , BB Benign prostat jam / iv berdaha dirasakan
50 kg hypertrophy 3. Inj farbion berkurang dengan
amp/ 24 jam obat obatan
4. OAT FDC herbal. Kemudian
5. Chest tube batuk lagi, sesak
produksi 200 (+ dirasakan terus
cc/24 jam menerus terutama
hari ke 2 malam hari,
berkeringat
malam dengan
aktifitas minimal,,
pasien mengaku
oenurunan BB
dalam 6 bulan
terakhir +- 7 kg ,
tidur harus
menggunakan
bantal tinggi agar
sesak berkurang,
demam (-),
riwayat demam +-
3 bulan naik
turun, mual (-),
muntah (-), pasien
mengeluh BAK
tidak lancar
terputus putus
dan terasa kurang
puas, batu (-),
nyeri pinggang (-),
riwayat merokok >
10 tahun BAB
belum 3 hari
makan dan minum
berkurang.
O : keadaan
umum : sakit
sedang /cm/ gizi
kurang
TD : 100/70mmHg
N : 78 x / mnit
S : 36 C
P : 30 x / menit
Status
generalisata :
Conjuctiva anemis
(+), ikterik (-)
Leher :
pembesaran KGB
(-)
Thorax : simetris,
bunyi napas
menurun di
hemithorax
dextra, vocal
fremitus
meningkat pada
hemithorax
dextra, perkusi
redup pada
hemithorax dextra
setinggi costa 7
Cor : dalam batas
normal
Abdomen : datar
supel, peristaltik
(+), normal, nyeri
tekan CVA (-)
EXT : CRT < 2
detik, akral hangat
Laboratorium :
WBC : 12.2
PLT : 213
HB 8
HCT 23.9
Thorax PA :
Tampak gambaran
meniscus sign
 dsetinggi costa 7,
disertai, sudut
costophrenicus
dextra sulit dinilai,
hiperlusen
avascular
hemithorax
sinistra
BEDAH Tn. Z Hernia Scrotalis 1. IVFD Nacl 2o Pasien masuk DONE
RANAP umur 52 irreponible TPM dibawa keluarga
tahun, 2. Inj ranitidine ke UGD dengan
TB 162 50 mg / 12 keluhan nyeri
cm, BB jam / iv perut bawah 2
62 cm 3. Inj ketorolac jam SBMR, psien
30 mg / 8 jam mengeluh
/ iv scrotum kanan
4. Rencana membesar dan
hernioraphy padat, pasien
+pemasanga sebelumnya
n mesh. beraktifitas berat,
mengangkat
karung pasir, mual
(-), muntah (-),
batuk (-), pilek (-),
bab dan BAK baik
lancar
O : keadaan
umum : sakit
sedang / gizi
cukup / compos
mentis
TD : 120 / 90
mmhg
N : 62 kali / menit
P : 18 kali / menit
S : 36.7 C
Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis regio
abdomen : datar
supel, peristaltik
(+) menurun, nyeri
tekan regio
inguinal dextra
dan suprapubic,
ext : akral hangat,
CRT < 2 detik.
Laboratorium :
WBC 12.8
PLT : 144
HB : 14.6
HCT 44.4
BEDAH tn. L.D Hifema 1. Head up 30 S : mata merah DONE
RANAP Umur 34 2. Bedrest berbayang
tahun TB 3. IVFD RL 20 sebelah kiri +- 30
 170 cm, tpm menit SMRS,
BB 60 kg 4. Inj asam terkena batu saat
tranexamat sedang bekerja,
500 mg / 8 pasien mengeluh
jam / iv melihat bayangan
5. Paracetamol berbayang (+),
1 gr / 8 jam / nyeri (-),
iv pengluhatan
6. Cendomidria menurun (+),
til ED/6jam / pusing (-), demam
2 gtt (-),nbatuk (-), pilek
(-), mual (-),
muntah (-),
riwayat penyakut
lainnya disangkal,
BAB dan BAK baik
lancar.
O : keadaan
umum sakit
sedang / compos
mentis / gizi cukup
TD : 110 / 80
mmhg
N : 80 x / menit
S : 36.8
P : 18 kali / menit
Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis regio
mata : RC (+),
RCTL (+), injeksio
konjuctiva dan
cornea, tampak
darah 1/4 BMD.

BEDAH Tn. M Electrical burn 1. IVFD 20 tpm S : pasien masuk DONE

RANAP Umur 37 2. Metilprednis ke ugd dengan
tahun, olon 4 mg / 8 keluhan tersengat
TB 165 jam / oral listrik +- 30 menit
BB 55 kg 3. ISDN 5 mg / 8 sebelum masuk RS
jam / oral saat sedang
4. Protagesic membetulkan
tab / 8 jam / mesin cuci, saat
oral ini pasien
mengeluh pusing
(+), kram kram (+)
pada kedua kaki
sulit digerakkan,,
tangan kanan sulit
digerakan, mual
(-), muntah (-),
jantung berdebar
(-), nyeri dada (-),
riwayat penyakit
lainnya disangkal
 O : keadaan
umum : sakit
sedang / gizi
cukup /
composmentis
TD : 120 / 80
mmhg
N : 63 x / menit
S : 35.6 C
P : 18 kali / menit
Conjuctiva anemis
(-), ikterik (-)
Thorax : cor dan
pulmo dalam
batas normal
Abdomen : datar
supel peristaltik
(+) normal
Extremitas
3/5/1/4 akral
hangat, CRT 2
Laboratorium :
WBC : 9.5
PLT : 286
HB : 12.5
HCT : 40.2
BEDAH Tn. D, Vulnus morsum ec 1. IVFD 500 cc S : pasien masuk DONE
RANAP umur 24 fish bite 2. Inj ranitidine ke ugd dengan
tahun , Reaksi alergi 50 mg / 12 keluhan tergigit
TB 160 jam / iv ikan berbisa +- 30
cm, BB 3. Inj ketorolac menit sebelum
50 kg 30 mg / 8 jam masuk RS,
4. Dexamethaso demam, nyeri
ne 5 mg / 8 pada tangan kiri,
jam / iv (-), sesak (-), mual
5. Diphenhidra (-), muntah (-),
min 10 mg / 8 batuk (-), pilek (-),
jam / iv BAB dan BAK baik
6. Inj cefotaxim lancar
1 gr/ 8 jam / O : keadaan
iv umum sakit
sedang / gizi
cukup / compos
mentis
TD : 120 / 80
mmhg
N : 98 x / menit
P : 18 x / menit
S : 36.7 C
Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis regio
manus sinistra,
tampak 1 buah
luka ukuran 1x0.5,
 eritem c,
perdarahan (-),
edema pada
daerah tergigit
sampai
antebrachii,
Lab :
WBC : 11
HB : 14.1
PLT 122
HCT 42.7
BEDAH Tn. L. R Ileus obstruktif ec 1. IVFD RL 20 S : pasien datang DONE
RANAP Umur 36 hernia ventralis tpm ke ugd dengan
tahun TB Irreponible 2. Inj ranitidine keluhan muncul
165 cm, 50 mg / 12 benjolan pada
BB 66 kg jam / iv perut yang dialami
3. Inj ketorolac +- 1 jam sebelum
30 mg / 8 jam masuk RS, pasien
/ iv sebelumnya
4. Konsul beraktifitas berat
anestesi (TKBM), benjolan
5. Rencana awalnya hilang
transfusi timbul +- 2 tahun
6. Rencana lalu benjolan
Herniotomi + muncul saat
pemasakan pasien
mesh mengangkat
beban berat,
benjolan sekarang
menetap dan
tidak dapat
dikembalikan,
pasien belum
pernah berobat
utk keluhan
tersebut, demam
(-), mual (+),
muntah (+) 2 kali
di rumah
berwarna hijau,
pusing (+), sesak
(-), BAK biasa
lancar, BAB belum
3 hari, pasien
riwayat merokok
20 tahun, pasien
riwayat penyakit
hipertensi tidak
minum obat
teratur
O : Keadaan
umum sakit
sedang / gizi
cukup /
composmentis
TD : 150 / 90
mmHg
 N : 72 kali / menit
S : 36.8 C
P : 18 kali / menit
Status
generalisata
dalam batas
normal
Status lokalis regio
abdomen tampak
benjolan
ukura5x4x4 cm,
teraba keras,
warna sama
dengan sekitar,
nyeri tekan,
Immobile, tidak
dapat direposisi,
bunyi usus (-)
Laboratorium :
WBC : 7.2
PLT : 224
HCT 39.5
HB : 5.24
BEDAH Tn. B. T ABSES REGIO - IVFD RL 20 tpm S : nyeri di leher DONE
RANAP Umur 40 OCCIPITAL - Inj Cefotaxim 1 gr / belakang yang di
tahun DM TIPE 2 12 jam / iv rasakan sejak 7
TB 167 Retinopati Diabetik - metronidazole 500 hari SMRS,
cm BB 75 mg / 8 jam / iv awalnya bengkak
kg - dexamethasone 5 lama Kelamaan
mg / 8 jam pecah dan keluar
- ketorolac 30 mg / 8 nanah, nyeri di
jam / iv rasakan menetap,
-Ranitidin 50 mg / 12 riwayat stroke
jam / iv 2014, pasien
-konsul interna riwayat penyakit
-miniaspy 80 mg / 24 gula ( GDS 280)
jam / oral Demam (-), batuk
-insulin novorapid (-), pilek (-), sesak
10/10/10 (-) mual muntah
ac/Subcutan (-), BAB dan BAK
baik lancar
O : ku : sakit
sedang /
composmentis /
gizi baik
Td : 120/80
N : 90 kali / menit
S : 36.5 C
P : 20 kali / menit
Status
generalisata :
Thorax : ronkhi
pada basal paru
sinistra
Status lokalis :
Hiperemis (+),
teraba keras dan
 hangat, nyeri
tekan (+), pus (+)
keluar sedikit
sedikit
Laboratorium
GDS 280 mg / dl
WBC 33.3
HB : 15.7
PLT : 289
HCT 44.8
Urinalisis
PH 6.0
Protein 100 (1.0)+
+
Glukosin >2000
(110)++++
22 Bangsal An. T Kejang Demam 1. IVFD RL 30 S : Ibu pasien DONE
Anak umur 1 Sederhana TPM Mikro mengatakan
tahun 11 Pneumonia 2. Inj ranitidine anaknya kejang
bulan BB 12.5 mg / 12 satu kali di rumah,
13 kg, TB jam waktu di rs pasien
88 cm 3. Inj Ampicilin sudah tidak
650 mg / 12 kejang, kejang +- 3
jam menit, saat kejang
4. Inj diazepam mata anak melirik
1 mg / 8 ke atas, tangan
jam / iv dan kaki kaku,
5. Inj setelah kejang
paracetamol anak langsung ,
130 mg / 4 menangis,
jam / iv Demam (+), 1 hari
6. Puyer batuk 3 menggigil (-),
x1 mimisan (-), mual
(-), muntah (-),
batuk (+) sejak 1
hari kadang
kadang, pilek (-)
sesak (-)< BAL
terakhir 4 jam
yang lalu, tidak
nyeri warna putih,
BAB baik lancar.

O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 26X/ menit
S : 38 C
N : 138 x / menit
Spo2 : 99 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
 Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal.
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-)hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Laboratorium :
WBC : 12.800
HB : 10.2
HCT : 29.1 %
MCV : 67.9
MCHC : 35
PLT : 231.000
RBC : 4.29 juta
DDR (-)

23 Bangsal An F. K Diare dehidrasi 1. Monitoring S : pasien datang DONE

 Anak Umur 1 ringan sedang KU +- 2 hari SMRS > 6
tahun 6 2. IVFD D51/4 kali, BAB ampas
bulan BB 20 TPM dan berlendir,
6.2 kg TB Mikro berbuih, warna
69 CM 3. INJ ranitidine kehijauan
10 mg / 12 O : Sakit sedang /
jam / iv Compos mentis /
4. Zink syr 5 gizi Kurang
mg / 12 jam N : 124 x / menit
5. Paracetamol S : 36.7 C
drips 0.6 mg / P : 36 x / menit
6 jam / oral Spo2 : 97 %
(PRN) K/L : mata cekung
Thorax : Cor dan
pulmo dalam
batas normal
Abdomen : datar,
peristaltik (+)
meningkat, nyeri
tekan (-)
Ext : Akral hangat
CRT < 2 detik,
Turgor baik

Lab :
WBC : 11.3
HB : 10.8
HCT : 34.3
PLT : 455

24 Bangsal An. I. A Z Anemia S : Lemas (+) 3

Anak Umur 8 Bradikardia hari sebelum
Tahun, Suspect acute masuk RS, anak
BB 15 kg abdomen malas makan dan
TB 100 Compensasi kordis minum, Mual (+),
cm muntah (-)
demam (-), batuk
(-), Pilek (-), sesak
(-), BAB Dan BAK
baik lancar

O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 20 X/ menit
S : 36.4 C
N : 70 x / menit
Spo2 : 99 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (+), Sklera
ikterik (-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
menurun
Perkusi :
hypertympani
Palpasi : nyeri
tekan (+)
epigastrium,
hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
dingin, Pucat, CRT
< 2 detik
Laboratorium :
WBC : 18.500
HB : 9.3
HCT : 28.5 %
MCV : 74.0
MCHC : 24
PLT : 146.000
 RBC : 3.86 juta
DDR (-)

25 Bangsal An. M S. Pneumonia 1. Monitoring S : Demam (+) ku DONE

Anak Umur 1 Anaemia KU dialami sejak 1
tahun 2 2. IVFD D5 ¼ 30 hari sebelum
bulan, TB TPM Mikro masuk RS damam
60 Cm, 3. Inj. Ampicilin terus menerus
BB 9.2 kg 500 mg / 12 dan tidak turun
jam / iv dengan penurun
4. Inj panas, batuk (+),
paracetamol pilek (+), dialami
920 mg / 4 bersamaan
jam / iv dengan
5. Inj munculnya
dexamethaso demam, Sesak (+)
ne 2.5 mg / 8 paien berobat ke
jam / iv dokter Sp.A
6. Inj ranitidine diberikan tujukan
10 mg / 8 jam utk rawat inap di
/ iv RSUD raja ampat
7. Inj Diazepam mual (-), muntah
1 mg / 8 (-)
jam / iv O : Keadaan
8. Nebul umum : Sakit
Fartolin 2.5 Sedang /
ml / 3 jam Composmentis /
9. Suction / 4 Gizi cukup
jam P : 70 X/ menit
10. Oksigen 2 S : 39.1 C
LPM N : 128 x / menit
Spo2 : 92 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (+/+)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
 tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Vocal fremitus
normal
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkat
Perkusi :
hypertympani
Palpasi : nyeri
tekan (+)
epigastrium,
hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 10.500
HB : 8.6
HCT : 27.1 %
MCV : 69.1
MCHC : 31.7
PLT : 7.3 Fl
RBC : 3.93 juta
DDR (-)
Thorax : bercak
infiltrat (+)
paracardial, air
bronchogram sign
(+)
26 Bangsal An. B . M Pneumonia 1. Monitoring S : Demam (+) ku DONE
Anak Umur 8 anaemia KU dialami sejak 2
bulan, 2. IUFD D5 ¼ NS hari sebelum
BB 4.4 kg 12 TPM masuk RS damam
TB, 55 3. Inj Ampicilin terus menerus
cm 200 mg / 12 dan tidak turun
jam / iv dengan penurun
4. Inj panas, batuk (+),
gentamicin pilek (+), dialami
20 mg / 24 bersamaan
 jam / iv dengan
5. Inj munculnya
dexamethaso demam, Sesak (+)
ne 2 mg / 8 mual (-), muntah
jam / iv (-), BAB dan BAK
6. Inj. Ranitidine Baik lancar
5 mg / 8 O : Keadaan
jam / iv umum : Sakit
7. Cetirizine syr Sedang /
2 x 2 ml Composmentis /
8. Azitromycin Gizi cukup
pulv 1 x 1 P : 80 X/ menit
S : 38.6 C
N : 140 x / menit
Spo2 : 92 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
meningkat
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
 distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 8.600
HB : 9.2
HCT : 29.3 %
MCV : 67.7
MCHC : 31.3
PLT : 469
RBC : 434 juta
DDR (-)
Thorax : bercak
infiltrat (+)
paracardial, air
bronchogram sign
(+)
27 Bangsal An. W. S Status Epilepticus 1. Monitoring S : Pasien masuk DONE
Anak Umur 11 Epilepsi Absans KU dengan keluhan
tahun ISK 2. IVFD Asering kejang yang
TB 120 20 tpm mikro dialami 1 jam
cm , BB 3. Inj. Ampicilin sebelum masuk
21 kg 1 gr / 12 RS, keluhan terjadi
jam / iv ketika pasien
4. Inj. Ranitidine sedang bermain
25 mg / 12 handphone dan
jam / iv tiba tiba diam dan
5. Inj melongo, setelah
paracetamol itu lemas
210 mg / 4 badannya dan
jam / iv mulut pasien
6. Phenobarbita mulai berbusa,
l 30 mg / 12 kejang dialami
jam / oral pasien dari rumah
hingga di ugd
pasien masih
kejang, demam (+)
dialami sejak pagi
tadi, tidak ada
riwayat minum
obat penurun
panas. Batuk (-),
pilek (-),sesak (+),
mual (-), muntah
(-), BAB biasa BAK
baik lancar. Pasien
pernah
mengalami
keluhan kejang
dmeam ketika
berusia 1 tahun,
tidak ada riwayat
keluarga dengan
keluhan yang
sama.
O : Keadaan
umum : Sakit
Berat / Gizi kurang
Uncomposmentis
/ Gizi Kurang
P : 40 X/ menit
S : 38.6 C
N : 112 x / menit
Spo2 : 92 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
 Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (+)
suprapubic,
hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 15.600
HB : 11.1
HCT : 34.9 %
MCV : 77.7
MCHC : 31.8
PLT : 392
RBC : 453 juta
DDR (-)

28 Bangsal An. D. J Kejang Demam 1. Monitoring S : BAB encer DONE

Anak Umur 3 Komplikata KU dialami sejak 1
tahun 4 Thypoid Fever 2. IVFD RL 30 hari sebelum
bulan BB Rhinopharyngitis TPM masuk RS > 3 kali
14 kg TB Acute 3. Inj. Diazepam konsistensi encer ,
98 cm 2 mg / 8 Ampas (+), darah
jam / iv (-), lendir (-), mual
4. Inj. Ranitidine (-), Muntah (+), 1
15 mg / 12 kali di UGD,
jam / iv demam (+)
5. Ibuprofen syr dialami 1 jam
1 cth / 4 jam sebelum masuk
6. Albendazole RS, riwayat
tab 1 x 1 tab demam +- 1
single dose minggu hilang
7. Sufor 100 timbul, tidak ada
ml / 2 jam riwayat konsumsi
8. Inj cefotaxim obat penurun
700 mg / 12 panas, batuk (+),
jam / iv pilek (-), sesak (-),
9. Zinc 2 x 10 BAK biasa, pasien
mg riwayat kejang 2
kali di UGD durasi
< 1 menit
O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 44 X/ menit
S : 39.1 C
N : 150 x / menit
Spo2 : 96 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :Cowong (+/
+) Conjuctiva
anemis (+/+),
Sklera ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Mulut : Faring
hiperemis (+)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkat
Perkusi :
hipertympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
 splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 6.400
HB : 10.0
HCT : 30.9 %
MCV : 78.4
MCHC : 32.3
PLT : 130
RBC : 3.95 juta
DDR (-)

29 Bangsal An. S. P Dengue Hemorragic 1. Monitoring S : datang ke ugd DONE

Anak umur 2 Fever grade 1 KU dengan keluhan
tahun 4 2. IVFD D51/4 demam yang
bulan BB NS 30 TPM dialami sejak 3
10 kg TB Mikro hari yang lalu,
98 cm 3. Inj Ranitidine demam hilang
15 mg / 12 timbul , mual
jam / iv (+),muntah (+), 1
4. Inj kali di rumah,
ondancentro makan dan minum
n 2 mg / 12 berkurang, Batuk
jam / iv (-), pilek (-), sesak
5. Inj (-), Bab dan BAK
paracetamol baik lancar
100 mg / 5 O : Keadaan
jam / iv umum : Sakit
6. Zinc Syr 5 Sedang /
ml / 12 jam / Composmentis /
oral Gizi cukup
P : 36 X/ menit
S : 38.6 C
N : 128 x / menit
Spo2 : 98 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
 normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
Normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (+)
Epigastrium,
hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 3.300
HB : 8.0
HCT : 25.3 %
MCV : 76.1
MCHC : 31.6
PLT : 30
RBC : 3.24 juta
DDR (-)

30 Bangsal An. L. O Hidrocephalus 1. Monitoring S : Demam (+) 2 DONE

Anak umur 4 Pneumonia ku hari sebelum
tahu TB Tetraparese spastic 2. Pasang NGT masuk RS, disertai
87 Cm Gizi buruk 3. F75 100 ml / batuk berdahak,
BB 10 m Marasmus 2 jam / ngt pilek (-), Mual (-),
kg Oral thrush 4. Inj. Ampicilin muntah (-) nafsu
500 mg / 12 makan dan minum
jam / iv berkurang, BAB
5. Phenobarbita dan BAK baik
 l 30 mg / 12 lancar
jam /NGT O : Keadaan
6. Inj. umum : Sakit
Paracetamol Sedang /
200 mg / 4 Composmentis /
jam / iv Gizi cukup
7. Nebu fartolin P : 36 X/ menit
2.5 ml/ 3 S : 37.9 C
jam / inhalasi N : 110 x / menit
8. Suction Spo2 : 95 %
9. Zinc 10 mg /
12 jam / NGT Status
10. Vit A 200.000 Generalisata :
IU Kepala :
11. Puter batuk / Hydrocephalus,
8 jam / NGT Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Mulut : oral
Thrush (+)
Nasal : Flare (+/+)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
meningkat
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Cekung,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
 usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Turgor menurun
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik, Tetraparese
2/2/2/2 spastic
Laboratorium :
WBC : 8.600
HB : 9.2
HCT : 29.3 %
MCV : 67.7
MCHC : 31.3
PLT : 469
RBC : 434 juta
DDR (-)
Thorax : bercak
infiltrat (+)
paracardial, air
bronchogram sign
(+)
31 Bangsal An. R. F Kejang demam 1. Monitoring S : pasien datang DONE
Anak M Umur Komplikata KU Ke ugd dibawa
8 thn 6 2. IVFD RL 60 orang tua dengan
bulan BB TPM mikro keluhan kejang 2
20 kg TB 3. Inj. Ranitidine kali di rumah
120 cm 25 mg / 12 durasi < 2 menit,
jam / iv saat kejang anak
4. Inj. tidak sadar, kejang
Paracetamol pada seluruh
200 mg / 4 tubuh, setelah
jam / iv kejang anak
5. Inj. Diazepam menangis, demam
2 mg / 8 (+) 2 hari tidak
jam / iv membaik dengan
6. Inj. Cefotaxim pemberian
1 gr / 12 penurun panas,
jam / iv mual (+), munah
(-), batuk (-), pilek
(-), nyeri uluhati
(+),
O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 30 X/ menit
S : 38.4 C
N : 125 x / menit
Spo2 : 98 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (+),
suprapubic,
hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 19.700
 HB : 10.8
HCT : 33.6 %
MCV : 67.7
MCHC : 32.1
PLT : 428
RBC : 4.99 juta
DDR (-)

32 Bangsal An . Al. Kejang demam 1. Monitoring S : Demam (+) 2 DONE

Anak M Umur Sederhana KU hari terus
3 tahun DCA 2. IVFD RL 30 menerus tidak
2 bulan TPM Mikro membaik dengan
BB 14 kg, 3. Inj penurun panas,
TB 78 cm paracetamol pasien
140 mg / 4 sebelumnya
jam / iv pernah kejang di
4. Inj rumah 1 kali
Ondancentro durasi < 1 menit,
n 2 mg / 8 saat kejang anak
jam / iv menangis, kejang
5. INJ ranitidine seluruh tubuh,
15 mg / 8 jam Mual (+), muntah
/ iv (+) 1 hari sebelum
6. Zinc 10 mg / masuk rs
12 jam / oral sebanyak 5-6 kali
7. memburuk saat
pemberian susu
formula, mencret
3 kali / hari BAB
encer warna
coklat kehitaman,
berbau busuk (-),
lendir (-), darah
(-), nafsu makan
dan minum
berkurang. BAK
baik lancar
O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 80 X/ menit
S : 38.6 C
N : 140 x / menit
Spo2 : 92 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (+/+),
 Sklera ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
meningkat
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
Meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 8.600
HB : 9.2
HCT : 29.3 %
MCV : 67.7
MCHC : 31.3
PLT : 469
RBC : 434 juta
DDR (-)

33 Bangsal An . A S ISK 1. Monitoring S : Demam (+) ku DONE

Anak Umur 14 KU dialami sejak 2
tahun TB 2. IVFD RL 30 hari yang lalu,
130 Cm, tpm mikro demam memberat
BB 36 kg 3. Amoxycilin 1 hari terakhir,
500 mg / demam memberat
8jam / oral di malam hari,
4. Inj ranitidine riwayat demam +-
50 mg / 12 1 minggu, pasien
jam / iv juga mengeluh
5. Dimenhidrina sakit kepala
t 3 x 1 tab seiring dengan
6. Inj demam
paracetamol meningkat, mual
360 mg / 4 (+), muntah (-),
jam / iv batuk (-), Pilek (-),
BAB 3 kali sekali
BAK baik lancar.
O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 26X/ menit
S : 38.9 C
N : 123 x / menit
Spo2 : 92 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
 normal.
Vocal fremitus
Normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (+)
suprapubic dan
epigastrium,
hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 6.600
HB : 11.0
HCT : 33.8 %
MCV : 74.1
MCHC : 32.5
PLT : 122
RBC : 4.57 juta
DDR (-)
34 Bangsal An. A. R Kejang demam 1. Monitoring S : Kejang 1 kali di DONE
Anak B. Umur Sederhana KU ugd durasi < 5
4 tahun 2. Inj. RL 60 menit saat kejang
TB 110 TPM Mikro anak tidak sadar,
cm BB 23 3. Inj Ampicilin setelah kejang
kg 1 gr / 12 anak menangis.
jam / iv Demam (+) 3 hari
4. Inj diazepam naik turun, batuk
2.5 mg / 8 (-), pilek (-), mual
jam / iv (-), muntah (-),
5. Inj BAB dan BAB baik
Ondancentro lancar
n4 O : Keadaan
mg/8jam / iv umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 30 X/ menit
S : 38.6 C
N : 144 x / menit
Spo2 : 97 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 4.900
HB : 11.7
HCT : 25.2 %
 MCV : 78.2
MCHC : 33.2
PLT : 8.5 Fl
RBC : 4.51 juta
DDR (-)
35 Bangsal By. Ny D. Pneumonia 1. Monitoring S : Demam (+) 3 DONE
Anak S Umur 1 KU hari sebelum
tahun Tb 2. IVFD D5 ¼ NS masuk RS disertai
60 cm BB 30 TPM batuk pilek,
12 kg Mikro makan dan minum
3. Inj. Ranitidine berkurang, sesak
10 mg / 12 (-), mual muntah
jam / iv (-) BAB dan BAK
4. Inj baik lancar,
dexamethaso sebelumnya
ne 3 mg / 8 pasien sudah di
jam / iv bawa ke
5. Puter batuk puskesmas utk
pilek 3 x 1 berobat tapi tidak
6. Nebu fartolin ada perbaikan
2.5 ml / 3 jam O : Keadaan
7. Suction umum : Sakit
8. Inj. Ampicilin Sedang /
500 mg / 12 Composmentis /
jam / iv Gizi cukup
9. P : 38 X/ menit
S : 38.6 C
N : 130 x / menit
Spo2 : 94 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (+/+)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
 lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
meningkat
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 8.600
HB : 9.2
HCT : 29.3 %
MCV : 67.7
MCHC : 31.3
PLT : 469
RBC : 434 juta
DDR (-)
Thorax : bercak
infiltrat (+)
paracardial, air
bronchogram sign
(+)
36 Bangsal An. A. R. Dyspepsia 1. Monitoring S : Muntah – DONE
Anak Umur 10 KU muntah sejak 1
bulan BB 2. IVFD RL 20 jam sebelum
8.5 pb 60 TPM Mikro masuk RS,
cm 3. Inj. Ranitidine frekuensi > 3 kali,
10 mg / 12 demam (+) Asi On
jam / iv demand, Mencret
4. Inj (-), batuk (-), pilek
ondancentro (-), sesak (-), BAB
n 1.5 mg / 8 dan BAK baik
jam / iv lancar.
O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 60 X/ menit
S : 37 C
N : 148 x / menit
Spo2 : 98 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
Normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
Meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
 hangat, CRT < 2
detik
37 Bangsal An. A. S DCA 1. Monitoring S : Demam 3 hari DONE
Anak Umur 5 RFA KU naik turun, diare 3
bulan PB 2. Inj. Ranitidine hari encer, lendir
55 CM, 10 mg / 12 (-), darah (-),
BB 3 kg jam / iv muntah setiap
3. Inj makan, batuk dan
Dexamethaso pilek 3 hari dahak
ne 2.5 mg / 8 sulit keluar.
jam / iv O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 34 X/ menit
S : 38 C
N : 162 x / menit
Spo2 : 99 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Mulut : Faring
Hiperemis
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
Normal
 Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (+), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
38 Bangsal An. S. F. DCA 1. Monitoring S : S : Anak di DONE
Anak A umur 2 RFA KU bawa ke ugd
tahun TB 2. IVFD RL 30 dengan keluhan
80 cm BB TPM Mikro muntah muntah 3
9.7 kg 3. Inj . jam
Ranitidine 10 sebelummkasuk
mg / 8 jam / rumah sakit
iv muntah sebanyak
4. Inj 7 kali di rumah
ondancentro dan di rs 2 kali,
n 2 mg / BAB cair 1 kali jam
jam / iv 21.00, demam (-),
5. Inj riwayat demam
paracetamol (-), batuk (+), pilek
100 mg / 4 (-), sesak (-), BAK
jam / iv baik lancar
6. Inj
dexamethaso O : Keadaan
ne 2.5 mg / 8 umum : Sakit
jam / iv Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 28 X/ menit
S : 36.6 C
N : 134 x / menit
Spo2 : 99 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
 Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
meningkat
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (+)
Epigastrium,
hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik

39 Bangsal An. N. Shock Septic 1. Monitoring S : pasien di bawa DONE

Anak Umur 1 Sepsis KU ke ugd dengan
tahun, trombosis penis dan 2. IVFD rl 20 keluhan lemas
BB 7,6 ulkus perineum TPM Mikro yang dialami sejak
kg, tb 70 3. Inj 1 minggu terakhir
cm Dobutamin + dan memberat 3
D5 % 19 ml/1 hari , anak demam
ml/ jam (+), riwayat
4. Inj ampicilin demam 1 minggu,
400 mg / 12 batuk (-), pilek (-),
jam / iv mual (+), muntah
5. Inj (+) 3 kali di rumah,
dexamethaso anak malas makan
ne 5 mg / 8 dan minum, ibu
jam / iv pasien
6. Inj ranitidine mengatakan
10 mg / 8 jam anaknya ada luka
/ iv di penis da
7. Rawat luka skrotum sudah 1
8. Pasang ngt minggu lalu
9. Rencana O : Keadaan
rujuk sorong, umum : Sakit
Shock tidak Sedang /
teratasi Composmentis /
Gizi cukup
P : 38 X/ menit
S : 38.6 C
N : 150 x / menit
Spo2 : 90 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (+/+),
Sklera ikterik (-)
Nasal : Flare (+/+)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada. Retraksi
intercostal dan
substrenal.
gasping
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
meningkat
 Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Genitalia : ulkus
pangkal penis dan
ulkus area
perineum
Extremitas : akral
dingin, CRT > 2
detik
Laboratorium :
WBC : 26.300
HB : 7.1
HCT : 23.0 %
MCV : 74.3
MCHC : 30.8
PLT : 297
RBC : 3.10 juta
DDR (-)

40 Bangsal An. R. I DCA 1. Monitoring S : Muntah DONE

Anak Umur 5 Anaemia KU muntah > 3 kali
tahun BB 2. IVFD RL 30 disertai diare > 3
12 kg, TPM Mikro kali konsistensi
3. Inj Ranitidine encer, ampas (+),
15 mg/ 12 lendir (-), darah (-)
jam / iv keluhan tersebut
4. Inj dialami 1 hari
ondancentro sebelum masuk rs,
n 2 mg / 8 demam (+), batuk
jam / iv (-), pilek (-), BAK
5. Zinc 20 mg / baik lancar.
24 jam/ oral O : Keadaan
6. Cotrimoxazol umum : Sakit
e syr 2 x 1 cth Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 30 X/ menit
S : 38. C
N : 136 x / menit
Spo2 : 98 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, cowong
(+/) Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi :
distended, jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 7.000
HB : 7.5
HCT : 24.8 %
 MCV : 54.1
MCHC : 30.2
PLT : 461
RBC : 4.61 juta
DDR (-)

41 Bangsal An. T. DCA 1. Monitoring S : demam (+) 3 DONE

Anak P .R KU hari , disertai BAB
umur 2 2. Inj RL 30 tpm cair, BAK baik
thn BB 9 Mikro lancar, mual (-),
kg tb 75 3. Inj ranitidine muntah (-), batuk
cm 15 mg/ 12 (-), pilek (-), sesak
jam / iv (-), minum susu
4. Inj bisa, makan
ondancentro menurun.
n 2 mg / 8 O : Keadaan
jam / iv umum : Sakit
5. Paracetamol Sedang /
syr 1 cth / 4 Composmentis /
jam Gizi cukup
6. Zinc 10 mg / P : 26 X/ menit
12 jam / oral S : 36.6 C
N : 120 x / menit
Spo2 : 99 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
 normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik.
42 Bangsal An. N. D. Dyspepsia 1. Monitoring S : pasien di bawa DONE
Anak Umur 5 KU ibunya ke ugd
tahun TB 2. IVFD RL 40 dengan keluhan
120 cm, TPM Mikro muntah 8 kali
BB 16 kg 3. Inj. Ranitidine sejak tadi sore
20 mg / 12 demam (-), batuk
jam / iv pilek (-), sesak (-),
4. Inj BAB cair (-), Bak
ondancentro baik lancar 1 jam
n 4 mg / 8 lalu.
jam / iv O : Keadaan
5. Ibuprofen syr umum : Sakit
4 x 200 mg Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 26 X/ menit
S : 36.6 C
N : 124 x / menit
Spo2 : 99 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
 Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (+)
epigastrium,
hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
43 Bangsal An. P. M DCA 1. Monitoring S : rujukan dari DONE
Anak Umur 4 KU praktek dr laura
bulan, 2. Inj Ranitidine Sp. A dengan
BB 5.4 10 mg / 12 keluhan BAB cair >
kg, PB 60 jam / iv 6 kali, encer,
CM 3. IVFD RL 15 Ampas (+), lendir
TPM Mikro (-), darah (-),
4. Paracetamol demam (+), batuk
drop o.5 ml/4 (-), pilek (-), sesak
jam / oral (-), BAK baik
5. Zink syr 10 lancar
mg/ 24 jam / O : Keadaan
oral umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 30 X/ menit
S : 38.6 C
N : 130 x / menit
Spo2 : 99 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-) Cowong
(+/+)
Nasal : Flare (-/-)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
 Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Lab :
WBC 7.5
HB 9.7
HCT 31.9
MCV 66.8
MCHC 30.4
PLT 382

44 Bangsal An. J A. DCA 1. Monitoring S : : Muntah DONE

Anak Umur 2 RFA KU muntah > 3 kali
tahun 2 Gizi Kurang 2. IVFD RL 20 disertai diare > 3
bulan, TPM Mikro kali konsistensi
BB 7 kg, 3. Inj. Ranitidine encer, ampas (+),
80 cm 10 mg / 12 lendir (-), darah (-)
jam / iv keluhan tersebut
4. Inj dialami 1 hari
ondancentro sebelum masuk rs,
n 1.5 mg / 8 demam (-), batuk
jm/ iv (+), pilek (-+), BAK
5. Zinc syr 2 x baik lancar.
10 mg O : Keadaan
6. Puyer batuk 3 umum : Sakit
x1 Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 26 X/ menit
S : 36.6 C
N : 110 x / menit
Spo2 : 99 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (+/+)
Mulut : faring
hiperemis (+)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
 pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
meningkay
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 9.600
HB : 11.2
HCT : 34.2 %
MCV : 63.4
MCHC : 32.7
PLT : 255
RBC : 5.41 juta
DDR (-)
45 Bangsal An. K. A. Kejang Demam 1. Monitoring S : pasien di bawa done
Anak K Umur 2 Sederhana KU ke ugd dengan
Tahun 4 2. IVFD RL 30 riwayat kejang 1
Bulan BB tpm Mikro kali di rumah
15 kg pb 3. Inj. dengan durasi < 5
80 cm Paracetamol menit saat kejang
150 mg/4 jam anak, tidak sadar
/ iv kejang seluruh
4. Diazepam 2 tubuh, riwayat
mg/ 8 jam / iv kejang
5. Puter batuk sebelumnya tidak
pilek / 8 jam / pernah, demam
oral (+) 2 hari terakir,
batuk (+), Pilek (+)
1 hari terakhir,
sesak (-), mual (-),
muntah (-), BAB
dan BAK baik
lancar.
O : Keadaan
umum : Sakit
Sedang /
Composmentis /
Gizi cukup
P : 26 X/ menit
S : 37.6 C
N : 128 x / menit
Spo2 : 99 %

Status
Generalisata :
Kepala :
Normocephal,
Alopesia tidak
ada, rambut hitam
tidak mudah
dicabut
Mata :, Conjuctiva
anemis (-), Sklera
ikterik (-)
Nasal : Flare (+/+)
Mulut : faring
hiperemis (+)
Leher :
Limfadenopati
tidak teraba
Thorax:
Cardiovascular :
dalam batas
normal
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Normochest
pergerakan
simetris, jejas
tidak ada.
Perkusi : Sonor
pada kedua
lapangan paru,
nyeri tidak ada.
Palpasi : krepitasi
(-), nyeri tidak
ada, sela iga
normal.
Vocal fremitus
normal
Auskultasi : suara
nafas vesikuler,
rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar,
jejas (-)
 Auskultasi :
gerakan peristaltik
usus (+) kesan
normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri
tekan (-), hepato-
splenomegali
tidak teraba.
Extremitas : akral
hangat, CRT < 2
detik
Laboratorium :
WBC : 9.400
HB : 11.1
HCT : 35.2 %
MCV : 71.4
MCHC : 31.5
PLT : 193
RBC : 4.94 juta
DDR (-)
46 Bangsal An.
Anak
47
48
49
50
51