FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN 1 KILANG

NPSN :
Nama Bangunan :
NUP (No Urut Perolehan) :
Alamat : MONTONG GADING
Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR Provinsi : NTB
Koordinat :
Luas Bangunan : 810 m2 Jumlah Lantai :

KLARIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
0.20 0.40 0.60 0.80 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi

540 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom Unit

140 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat

Balok Unit
1080 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat

Pelat Unit
0 - - - - - - - - - 0 Baik

3 ATAP %
1040 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat
4 PLAFOND %
1040 - - - - - - - 90.00 90 Rusak Berat
5 DINDING Batu bata/Partisi % 1280 - - - - - - - 90.00 90 Rusak Berat
Kaca Unit 120 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat
Pintu Unit 20 - - - - - - - 90.00 90 Rusak Berat
Kusen Unit 120 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat

6 LANTAI Penutup Lantai %

810 - - - - 60.00 - - 60 Rusak Berat

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi

10 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat

Instalasi Air
10 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat

Drainase Limbah m1
0 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 1040 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat
Finishing Dinding % 1280 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat
Finishing Kusen/Pintu % 120 - - - - - - - 80.00 80 Rusak Berat

Aitem penilaian 16 80.63 Rusak Berat

 SKETSA DENAH BANGUNAN CATATAN
Tingkat Kerusakan``
1. PLAPON Ringan : ≤ 30%
2. JAMBAN Sedang : > 30% - 45%
3. PINTU Berat : > 45%
4. TEMBOK
TIM SURVEI :
Petugas Survei

MUH. SOFYAN SAUGANI, ST

NIP. 19960520 201902 1 002
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

H. MOHAMMAD ZAINUDDIN, S.Ag

NIP. 19711231 199903 1 055
MENGETAHUI
A.n. Kepala Dinas PUPR Kab. Lotim
Kepala Bidang Cipta Karya

MAKRIPATULLAH, ST., MM.

NIP. 19790527 200701 1 010

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung

Persentase 80.63 % Rusak Berat

PHOTO KONDISI BANGUNAN
PHOTO KONDISI BANGUNAN