Hari/Tanggal : ...................................................

Yang melayani : ...................................................

Nama yang dilayani : ...................................................

PERNYATAAN-PERNYATAAN YANG INGIN DILEPASKAN

Beri tanda silang ( x ) bila ya

----------------------------------------------------------------------------

MASA DI KANDUNGAN / TRAUMA

( ) Apakah Anda pernah akan digugurkan waktu di kandungan Ibu?

( ) Apakah orang bernazar tentang kelahiran Anda?
Bila ya, nazar apakah itu? ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
( ) Apakah Anda pernah mengadakan perjanjian darah / perjanjian sehidup semati dengan seseorang?
( ) Apakah Anda pernah dikutuk seseorang? Jelaskan di bawah ini ..........................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
( ) Apakah pengalaman mengejutkan, mengerikan pada masa kanak-kanak / remaja / dewasa?
( ) Kecelakaan ( ) Kematian Orang Tua
( ) Dilarang orang ( ) Shock / Depresi sesudah operasi
( ) Perkosaan ( ) perampokan

( ) Lain-lain ...................................................................................................................................

PROBLEM-PROBLEM EKONOMI, KONFLIK-KONFLIK DAN KEADAAAN-KEADAAN

( ) Apakah Anda pernah / ingin berusaha menggugurkan bayi?

Bila ya, anak yang ke: ( 1 ), ( 2 ), ( 3 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 6 ), ( ) *isi sendiri
( ) Bercerai / ingin bercerai
( ) Sering berkelahi dengan orang lain atau dengan beberapa orang
( ) Sering bermimpi buruk / cabul ( ) Membenci seseorang
( ) Ingin / berusaha bunuh diri ( ) Banyak hutang
( ) Membenci / menghukum diri sendiri ( ) Sukar bergaul dengan orang lain
( ) Selalu gagal dalam usaha ( ) Plin-plan
( ) Patah hati ( ) Tidak percaya diri
( ) Pendendam ( ) Dikuasai oleh Ayah / Ibu / Anak
( ) Mengasihani diri sendiri ( ) Terlibat urusan judi
( ) Menguasai Anak / Suami / Istri ( ) Pelupa
( ) Pemarah ( ) Sukar mengambil keputusan
( ) Curiga ( ) Rendah diri
( ) Iri hati / sirik ( ) Mudah terkejut
( ) Sombong ( ) Mandul
( ) Sering dipukul ( ) Impotensi /Frigit / dlsb
( ) Pemalu ( ) Dikutuk Istri / Suami / Anak
( ) Lain-lain ..............................................................................................................................................
KEBIASAN-KEBIASAAN YANG MERUGIKAN BAIK SEKARANG MAUPUN DAHULU
( ) Pendusta ( ) Perokok
( ) Menghujat / Memaki-maki ( ) Peminum
( ) Kritik yang berlebihan ( ) Penjudi
( ) Gosip ( ) Mata keranjang
( ) Cinta uang / harta ( ) Cepat jatuh cinta
( ) Dorongan mencintai ( ) Rakus / Gelojoh
( ) Rasa takut: Setan Manusia, Serangga, Tempat gelap, Tempat tinggi, Ular, Masa depan, Takut ditolak,
dlsb.
( ) Pernah kecanduan / menjual ganja, STP, Heroin, Morphin, dsb.
( ) Adu domba / penghasut
( ) Lain-lain ..............................................................................................................................................

KONDISI MORALITAS
( ) Homosex ( ) Pelacuran
( ) Lesbian ( ) Perzinahan
( ) Banci ( ) Masturbasi / Onani
( ) Suka Telanjang ( ) Perbuatan sumbang
( ) Sadisme / penyiksaaan orang / binatang ( ) Persetubuhan dengan hewan
( ) Kepuasan sex dengan kekerasan ( ) Cabul / Blue Film
( ) Oral sex / persetubuhan dengan mulut ( ) Hubungan sex sebelum nikah

AKTIVITAS OKULTISME
( ) Apakah Anda pernah diserahkan ke Klenteng / Pura / kepada ilah-ilah lain karena sakit-sakitan
waktu kecil?
( ) Apakah Anda pernah dihipnotis seseorang, menghipnotis diri sendiri, atau oleh Psikiater?
( ) Apakah Anda pernah mencoba menyihir orang lain?
( ) Apakah Anda pernah melakukan telepati?
( ) Apakah Anda pernah mengundang / mempengaruhi orang dengan konsentrasi / pikiran?
( ) Apakah Anda pernah dibimbing roh halus / bermain-main dengan kawan yang sebenarnya tak
nampak?
( ) Apakah Anda pernah memiliki jimat-jimat / opok-opok / akar bahar / keris-keris / pedang kuno /
tombak kuno / dlsb?
( ) Apakah Anda pernah mengikuti nasib dengan horoskop-horoskop seumur hidup?

APAKAH ANDA PERNAH DIRAMAL NASIB DENGAN CARA-CARA BERIKUT:

( ) Kartu ( ) Daun teh
( ) Telapak tangan ( ) Bandul (Pendulum)
( ) kuku yang dicat hitam ( ) Bola-bola kristal
( ) Jailangkung ( ) Kopi
( ) Uang / Kepeng ( ) Beras
( ) Daun lontar ( ) Ramalan di Klenteng
( ) Kembang ( ) Air beras
( ) Lingkungan air sungai ( ) Lain-lain ....................................................
..................................................................
APAKAH ANDA PERNAH TERLIBAT AKTIF / BERPARTISIPASI DALAM:
( ) Orange Board (papan bertuliskan huruf-huruf dan cangkir arab)
( ) Tablehiting (table dans, menggambar meja dengan roh-roh)
( ) Menulis dengan roh (spirit writing)
( ) Menjadi pawang / kuncen / juru kunci tempat-tempat keramat
( ) Mencari pertolongan dukun, mencari barang / orang lain
( ) Mencari air sumur dengan caa gaib
( ) Jailangkung
( ) Nini thowok
( ) Tari barong / rangda
( ) Kuda kepang
( ) Jarang-jaranan
( ) Berkunjung ke tempat keramat / candi-candi pulau Bali
( ) Pertemuan mengundang arwah. Arwah siapa? ...................................................................................
( ) Menanyakan Reinkarnasi
( ) Jalan di atas api
( ) Tarian Naga (Hong)
( ) Gedawang (Tari Raksasa)
( ) Debus / Potong lidah
( ) Lain-lain ..............................................................................................................................................

APAKAH ANDA PERNAH DISEMBUHKAN DENGAN CARA GAIB SEPERTI:

( ) Mantera-mantera ( ) Air dukun / Air suci / zam-zam
( ) Akar-akar / Batu-batu ( ) Tenaga dalam, ramu-ramuan
( ) Minum air Hu dari Klenteng ( ) Tusuk jarum
( ) Meditasi / bertapa / Yoga ( ) Senam Thai Chi, dll

APAKAH ANDA PERNAH MEMAKAI BENDA-BENDA AZIMAT / DOA PESONA SEPERTI:

( ) Susuk ( ) Akar Bahar
( ) Tattoo ( ) Mantera-mantera pemikat
( ) Daya tarik sex ( ) Guna-guna
( ) Alat kecantikan dari dukun (lipstick, bedak, parfum, dsb)

APAKAH ANDA MEMILIKI / MENYELIDIKI BUKU-BUKU SBB:

( ) Tafsir mimpi ( ) Ilmu Gaib
( ) Sekte-sekte (Cults) ( ) Primbon / ramalan-ramalan
( ) Ilmu sihir ( ) Ajaran sesat
( ) I Ching ( ) Kamasutra / Doraemon
( ) Ilmu Ieak ( ) Lain-lain ....................................................

APAKAH ANDA MEMPELAJARI ILMU BELA DIRI SBB:

( ) Silat / Kung Fu ( ) Judo
( ) Gulat ( ) Karate
( ) Tinju ( ) Yoga
( ) Taekwondo ( ) Oribha
( ) Jiujitsu ( ) Lain-lain ....................................................
ARWAH-ARWAH / LELUHUR
( ) Apakah Anda pernah memuja arwah nenek moyang?
( ) Apakah Anda memelihara benda-benda untuk memuja orang mati?
Benda apakah itu? ..............................................................................................................................
( ) Pernahkah Anda ikut mengantar sembahyang di kuburan keramat?
( ) Apakah orang tua / kakek moyang Anda seorang Dukun / Pertapa / Rentenir / Pedagang Candu,dll
Jelaskan ..............................................................................................................................................
( ) Apakah kawin cerai / poligami merupakan peristiwa yang sering terjadi dalam jalur keluarga Anda?
( ) Apakah kecelakaan / kematian usia muda merupakan peristiwa yang sering terjadi dalam jalur
keluarga Anda?
( ) Apakah tokoh-tokoh baik dalam sejarah / kesenian / agama yang mempunyai ikatan batin
pengaruh tertentu terhadap Anda? Jelaskan .......................................................................................

KESENIAN
( ) Apakah Anda pernah belajar menari Bali?
( ) Apakah Anda pernah belajar tari persembahan?
( ) Apakah Anda pernah menggemari musik Rock?
( ) Apakah Anda pernah menggemari dansa / disco / agogo?
( ) Apakah Anda pemain drama sandiwara dengan penghayatan?
( ) Apakah Anda seorang pengumpul / pengoleksi barang-barang antik?

NAMA / BINTANG
( ) Apakah nama yang Anda pakai / diberi waktu lahir didapat dari dukun, Suhu Klenteng?
( ) Apakah nama Anda ada sangkut pautnya dengan nama-nama Dewa?
Jelaskan...............................................................................................................................................
( ) Apakah nama Anda ada sangkut pautnya dengan orang-orang suci?
Jelaskan...............................................................................................................................................
( ) Apakah nama Anda ada sangkut pautnya dengan binatang suci?
Jelaskan...............................................................................................................................................
( ) Apakah tanda bintang (zodiak, horoskop) mempunyai arti bagi Anda? Bila ya, Apakah bintang anda?
Jelaskan...............................................................................................................................................

PENYAKIT-PENYAKIT
Apakah Anda menderita penyakit sebagai berikut:
( ) Jantung, Ginjal, Paru-paru, Empedu, Lambung,Hati
( ) Gula, Kanker, Kuning, Kusta / Lepra, Eksim, Bisul, Jerawat, Gatal-gatal, Syaraf, Tulang, Darah,
Getah Bening, Rematik, Asma
( ) Epilepsi, Herpes, AIDS, Gonorrhea, Siphillis
( ) Usus Buntu, Ambeien
( ) Menstruasi tak wajar, Keputihan
( ) Mata, Telinga, Amandel, Hidung, Flu, dll
( ) Apakah ada penyakit turunan dalam keluarga?
Jelaskan ..............................................................................................................................................

HAL-HAL LAIN:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................