KUESIONER

Nama :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin :
Status pernikahan :
Jumlah anak :
Jumlah anggota keluarga :
Jumlah penghasilan :
Agama :

A. Pengetahuan mengenai jamban

1. Apa anda mengetahui pengertian jamban sehat? (YA/TIDAK)

Jelaskan..................................................
2. Apa anda mengetahui ciri jamban sehat? (YA/TIDAK)
Jelaskan..................................................
3. Tahukah anda penyakit yang disebabkan oleh jamban yang tidak sehat? (YA/TIDAK)
Jelaskan..................................................
(contoh : diare, cacingan, muntaber, sakit perut, thypoid, tidak tahu)
4. Apa anda tahu tentang kegunaan jamban? (YA/TIDAK)
Jelaskan..................................................
5. Apa anda mengetahui keuntungan dan kerugian dari memiliki jamban? (YA/TIDAK)
Jelaskan keuntungannya..................................................
Jelaskan kerugiannnya..................................................
6. Apa jamban yang anda gunakan memiliki dinding dan pintu?
7. Terbuat dari apa dinding jamban anda?
a. Rotan, bambu, atau kayu
b. Semen
c. Dinding keramik
 d. Lain-lain (sebutkan)…………………………
8. Terbuat dari apa pintu jamban anda?
e. Rotan, bambu, atau kayu
f. Kayu berlapis seng
g. Alumunium
h. Panel vinil
i. Lain-lain (sebutkan)…………………………
9. Apa anda mengetahui dampak apabila membuang BAB tidak pada jamban? (YA/TIDAK)
Jelaskan..................................................
10. Apa anda mengetahui tentang perawatan jamban? (YA/TIDAK)
Jelaskan..................................................
11. Apa jenis jamban yang anda gunakan?
a. Cemplung
b. Leher angsa
12. Apakah anda mengetahui jarak jamban yang baik dengan sumber air? (YA/TIDAK)
sebutkan..................................................
13. Seberapa pentingkah kebersihan jamban untuk anda?
jelaskan..................................................

B. Perilaku dalam menggunakan jamban

14. Apakah bau yang ditimbulkan dari jamban mengganggu anda? (YA/TIDAK)
sebutkan..................................................
15. Berapa kali dalam seminggu anda membersihkan jamban?(jika memiliki jamban)
sebutkan..................................................
16. Apa anda merasa nyaman saat menggunakan jamban di empang / pantai?
- Point penting :
- Tujuan :
17. Kemana saluran pembuangan akhir kotoran dari jamban yang anda gunakan?
a. Empang
b. Laut
c. Lain-lain (sebutkan)…………………………
18. Apakah ketersediaan air bersih cukup pada jamban yang anda gunakan? (YA/TIDAK)
sebutkan..................................................
19. Apakah menurut anda membuang tinja selain di jamban (pinggir pantai,danau,empang,kali)
tidak menyebabkan masalah? (YA/TIDAK)
jelaskan..................................................