Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Raas Kecamatan Raas | Email : pkm.raas@gmail.com
SUMENEP

SURAT KETERANGAN MASIH BALITA


NOMOR : / / / 20

Bidan Desa Brakas Kecamatan Raas Kabupaten Sumenep dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Adalah benar Orang Tua / Wali dari :


Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Desa Brakas kecamatan Raas Kabupaten
Sumenep, dan benar mempunyai anak masih balita / apras juga terdaftar di Posyandu Desa
Brakas Kecamatan Raas Kabupaten Sumenep.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan sesuai keperluan
keterangan diatas.

Raas,
Bidan Desa Brakas

……………………….
NIP.

Anda mungkin juga menyukai