PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN BEUTONG
GAMPONG BLANG BARO RAMBONG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR : / BBR / II / 2014

Keuchik Gampong Blang Baro Rambong Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya.dengen
ini menerangkan bahwa :

Nama : UMAR RIKA

Tempat dan Tgl/Lahir : Kuta Baro, 20 Maret 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Kewarga Negaraan : WNI
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Blang Baro Rambong
Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Blang Baro Rambong
Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya. Yang tercatat dalam buku register kependudukan
dan berdomisili pada alamat tersebut.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan dimana rasa perlu.

Blang Baro Rambong, 17 Februari 2014

Keuchik Gampong Blang Baro Rambong,

MUSTAFA. S.pd
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN BEUTONG
GAMPONG BLANG BARO RAMBONG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR : / BBR / VIII / 2018

Keuchik Gampong Blang Baro Rambong Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya.dengen
ini menerangkan bahwa :

Nama : AMPON
Tempat dan Tgl/Lahir : Bireun, 10-07-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Kewarga Negaraan : WNI
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Blang Baro Rambong
Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas pernah berdomisili di Gampong Blang Baro Rambong
Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan dimana rasa perlu.

Blang Baro Rambong, 24 Agustus 2018

Keuchik Gampong Blang Baro Rambong,

SAMSUAR, S.Sos