Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN BEUTONG
GAMPONG BLANG BARO RAMBONG

SURAT KETERANGAN CACAT


NOMOR : 134 / BBR / VIII / 2012

Keuchik Gampong Blang Baro Rambong Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya.dengen
ini menerangkan bahwa :

Nama : JUNAIDI
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Baro Rambong, 05-06-1968
Pekerjaan : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Blang Baro Rambong
Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya

Benar nama yang tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Blang Baro Rambong
Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya. Ianya benar Cacat karna lumpuh.

Demikian Sarat keterangan cacat/sakit ini kami keluarkan dengan sebenarnya


untuk dapat dipergunakan dimana rasa perlu.

Blang Baro Rambong, 03 Agustus 2012


Geuchik Gampong Blang Baro Rambong,

= ABD SAMAD IS =

Anda mungkin juga menyukai