SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rifki Yusuf
Umur : 38
Alamat : Perumahan Purwokerto Asri No.48
Nomor Telepon : +62 822-2345-8335

Orang tua/wali dari siswa:

Nama : Nada Althafunnisa

Kelas : 4B
Satuan Pendidikan : SDN 1 Patukangan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:
1. Menyetujui / tidak menyetujui *) anak Saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap
muka yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan.
2. Akan selalu memantau kondisi kesehatan siswa serta mengkomunikasikan dengan pihak
sekolah.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________________ 2021
Yang Membuat Pernyataan,

____________________________
*) coret salah satu