SCREENING KESEHATAN JIWA PADA PETUGAS

RS AL ISLAM BANDUNG

Nama :
NIK :
Unit :
Tanggal :

No Keluhan Ya Tidak Evaluasi

1. Khawatir tertular virus corona, khawatir menularkan
anggota keluarga
2. Sulit tidur terkait kecemasan
3. Takut tertular karena bekerja di unit yang berisiko
4. Merasa tidak adil mengapa dipindahkan betugas di unit
berisiko
5. Merasa APD tidak adekuat
6. Cemas mendengar informasi tentang Covid
7. Mengalami stigma karena mengalami gejala flu
8. Merasa tidak nyaman akibat perubahan perilaku atasan
9. Bingung mencarikan kegiatan bagi anak-anak dirumah,
sementara
10. Merasa lingkungan kerja tidak aman
11. Merasa khawatir akan dikucilkan bila diduga terinfeksi
Covid-19
12. Merasa tidak memperoleh informasi yang memadai
tentang penanganan Covid terbaru
13. Keluhan lainnya :

Karyawan Atasan Langsung Ketua Komite K3RS

(_________________) (_________________) (_________________)

NIK : ....................... NIK : ....................... NIK : .......................