Pembelajaran 8.

Prosedur Tindakan Keperawatan

Sumber:
• Modul Pendidikan Profesi Guru. Modul 6: Keterampilan Dasar Tindakan
Keperawatan. Penulis: Edi Purwanto (2019)

A. Kompetensi

Setelah mempelajari keseluruhan materi pada pembelajaran ini, Anda diharapkan

dapat menganalisis prinsip ketrampilan tindakan keperawatan dan aplikasinya
dalam keperawatan

B. Indikator Pencapaian Kompetensi

Setelah mempelajari materi dalam pembelajaran ini, Anda dapat :

1. Mengurutkan tindakan prosedur pemeriksaan tanda-tanda vital
2. Mengimplementasikan injeksi insulin
3. Mengurutkan kateter urine
4. Mengimplemtasikan tindakan rawat luka

C. Uraian Materi

8.1 Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Tanda – tanda vital adalah sebuah keadaan atau tanda objektif dari manusia
yang menggambarkan kondisi diri seseorang yang terdiri dari nadi per menit,
tekanan darah, frekuensi pernapasan per menit, dan suhu tubuh (Patricia,
2005).
Alat dan bahan yang dipakai dalam pengukuran tanda-tanda vital

Para peserta didik sekalian beberapa alat yang harus kita siapkan
dalam melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital adalah sebagai berikut:
a. Alat dan bahan untuk pemeriksaan tekanan darah:
1) Stetoskop
2) Spigmomanometer atau tensimeter.

Keperawatan | 205
 b. Alat dan bahan untuk pemeriksaan denyut nadi. Alat yang digunakan
untuk pemeriksaan nadi adalah jam tangan atau stopwatch.
c. Alat dan bahan untuk pemeriksaan pernafasan. Jam tangan atau
stopwatch dan Stetoskop
d. Alat dan bahan untuk pemeriksaan suhu
1) Termometer
2) Tissue
3) kassa

Standard Prosedur Operasional Pemeriksaan Tanda – tanda Vital

Tujuan Praktikum
1. Tujuan umum.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan dapat melakukan
keterampilan dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. Tujuan khusus.
Setelah melakukan praktikum berikut mampu:
1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)
No Tindakan
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok

206 | Keperawatan
 14. Lembar dokumentasi
2 Persiapan perawat :
1. Memperkenalkandiri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien
4. Informed concent
3 PersiapanKlien:
Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.
4 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
Pelaksanaan Tindakan
A. Pemeriksaan Suhu
a) Pengukuran Temperatur Axila
4 MengucapkanBasmallah
5 Perawat mencuci tangan
6 Meletakkan alat di dekat klien
7 Memakaihandscoenbersih
8 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
9 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
10 Keringkan daerah axila menggunakan kassa
11 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu
awal <35°C)
12 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk
menurunkan lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada

Keperawatan | 207
 13 menelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5
menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
14 Ambil thermometer dan baca hasilnya
15 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan
sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
16 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi
hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan
tindakan sudah selesai.
17 Perawat melepas handscoen dan mencuci tangan
18 MencatatHasilPemeriksaan di status KliendanmerapikanbajuKlien
19 Evaluasi :
1) Klien Bersih, rapi dan nyaman
2) Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien
Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
b) Pengukuran Temperatur Oral
20 Mengucapkan Basmallah
21 Perawat mencuci tangan
22 Meletakkan alat di dekat klien
23 Memakai handscoen bersih
24 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
25 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik

208 | Keperawatan
26 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual

27 Minta klien menutup mulut

28 menjelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5
menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
29 Ambil thermometer dan baca hasilnya
30 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan
sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
31 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi
hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan
tindakan sudah selesai.
32 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
33 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien
34 Evaluasi :
1) Klien Bersih, rapi dan nyaman
2) Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien
Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
c) Pengukuran Temperatur Rectal
35 Mengucapkan Basmallah
36 Perawat mencuci tangan
37 Meletakkan alat di dekat klien
38 Memakai handscoen bersih

Keperawatan | 209
 39 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
40 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi
Pada bayi periksa keadaan anus klien

41 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant

44 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus
sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
45 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit
atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
46 Ambil thermometer dan baca hasilnya
47 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan
sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
48 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi
hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan
tindakan udah selesai.
49 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
50 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapi kan baju Klien
51 Evaluasi :
1) Klien Bersih, rapi dan nyaman
2) Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien
Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
d) Pengukuran Temperatur Aural
52 MengucapkanBasmallah
53 Perawat mencuci tangan
54 Meletakkan alat di dekat klien
55 Memakaihandscoenbersih
56 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien

210 | Keperawatan
57 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar,
keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
58 Bersihkan telinga dengan kapas
59 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer
sampai liang telinga.
60 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
61 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul
suara atau timbul tanda cahaya pada thermometer

62 mengambil thermometer dan membaca hasilnya

63 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi
hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan
tindakan sudah selesai.
64 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
65 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien
67 Evaluasi :
1) Klien Bersih, rapi dan nyaman
2) Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah
KlienHipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
e) Pengukuran Temperatur Temporal
68 MengucapkanBasmallah
69 Perawat mencuci tangan
70 Meletakkan alat di dekat klien
71 Memakai handscoen bersih
72 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
73 melepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan
menggunakan kapas

Keperawatan | 211
 74 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis
dan batas rambut
75 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi
hingga bagian atas telinga (terdengar bunyi ‘BIP’ dan lampu merah akan
menyala)

76 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer

akan secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera,
tekan dan lepaskan tombolSCAN dengan cepat)
77 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi
hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan
tindakan sudah selesai.
78 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
79 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien
80 Evaluasi :
1) Klien Bersih, rapi dan nyaman
2) Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien
Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
B. Pemeriksaan frekuensi nafas
81 Mengucapkan Basmallah
82 Perawat mencuci tangan
83 Memakai handscoen bersih
84 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
85 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
86 Memposisikan Klien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
87 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung /

212 | Keperawatan
 dada untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
88 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas
reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)
89 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi
hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan
tindakan sudah selesai.
90 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
91 MenDokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas
reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)di status Klien. Rapikan
baju Klien
92 Evaluasi :
1) Klien Bersih, rapi dan nyaman
2) Tempat tidur rapi
3) Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah
Klien Takipnea atau Bradipnea
C. Pemeriksaan nadi
93 Mengucapkan Basmallah
94 Perawat mencuci tangan
95 Memakai handscoen bersih
96 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
97 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.
98 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis )
untuk meraba salah satu dari 9 arteri.
99 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

100 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi

101 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30

Keperawatan | 213
 detik
102 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi
abnormal
103 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi
hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan
tindakan sudah selesai.
104 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
105 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien
106 Evaluasi :
1) Klien Bersih, rapi dan nyaman
2) Tempat tidur rapi
3) Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah
Klien Lokasi pemeriksaan denyut nadi dan Skala ukuran
kekuatan/kualitas nadi
D. Pemeriksaan Tekanan Darah
107 Mengucapkan Basmallah*
108 Perawat mencuci tangan*
109 Meletakkan alat di dekat klien
110 Memakai handscoen bersih*
111 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
112 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan
Klien
113 Tempatkan Klien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan
rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
114 Palpasi arteri brachialis.
115 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba,
secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
116 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
117 Tutup bulb screw tensimeter
118 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri
brachialis
119 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di
atas hilangnya pulsasi

214 | Keperawatan
 120 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
121 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan
3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising ‘dug’ pertama
(tekanan sistolik)
122 Turunan tekanan manset sampai suara bising ‘dug’ yang terakhir (tekanan
diastolik)
123 Rapikan alat-alat yang telah digunakan
124 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien
125 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi
hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan
tindakan sudah selesai.
126 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
127 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status klien. Rapikan baju klien
128 Evaluasi :
1) Klien Bersih, rapi dan nyaman
2) Tempat tidur rapi
3) Perawat mampu menentukan sistolik dan diastolik
4) Perawat mampu mengkategori tekanan darah Klien

8.2 Pemberian Injeksi Insulin

Pengertian
● Injeksi insulin adalah penyuntikan hormon insulin ke dalam jaringan subkutan.
Injeksi hormon insulin ini sebagai pengganti insulin endogen yang secara
normal diproduksi oleh kelenjar pankreas. Hormon insulin berfungsi untuk
memobilisasi glukosa dari darah menuju organ untuk dijadikan energi.
● Terdapat dua macam terapi insulin sebagai pilihan dan pertimbangan
sebagai terapi untuk pengelolaan kontrol glikemik yakni, terapi insulin basal
dan bolus, pada umumnya dikombinasi dengan koreksi insulin scale. Basal
insulin terdiri dari insulin kerja menengah (intermediate) dan kerja panjang
(long-acting) yang diberikan satu kali atau dua kali sehari, sedangkan insulin
bolus atau prandial terdiri dari insulin kerja singkat (short-acting) dan kerja
cepat (rapid-acting) yang diberikan sesuai dengan waktu makan. Insulin
koreksi adalah pemberian dosis insulin kerja singkat (short-acting) atau kerja

Keperawatan | 215
 cepat (rapid-acting) tambahan bersamaan dengan dosis insulin bolus yang
sudah lazim diberikan jika kadar glukosa darah klien masih di atas target
glikemik (Guillermo E. Umpierrez et al., 2012).

● Farmakokinetik insulin dapat di lihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 4. farmakokinetik

● Pemberian insulin dapat dilakukan perhitungan sebagai berikut, dosis insulin

dapat dimulai dengan rumus 0.2 sampai 0.3 U/kg berat badan pasien jika usia
klien ≥70 tahun dan atau laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/min. Dosis
insulin dapat dimulai dengan rumus 0.4 U/kg berat badan klien per-hari jika
kadar glukosa darah pasien di atas rentang target glikemik yakni, 7.8–11.1
mmol/liter (140–200 mg/dl). Dosis insulin dapat dimulai dengan rumus 0.5 U/kg
berat badan klien per-hari jika kadar glukosa darah pasien di atas rentang
target glikemik 11.2–22.2 mmol/liter (201–400 mg/dl). Kemudian, jumlah total
dosis insulin tersebut dibagi menjadi 50% dosis insulin basal dan 50% dosis
insulin prandial. Selanjutnya, total dosis insulin prandial dibagi menjadi tiga di
sesuaikan dengan jadwal makan. Pemberian insulin basal diberikan sekali
sehari, sedangkan insulin prandial diberikan sebelum makan, akan tetapi jika
pasien belum makan maka jangan diberikan dahulu (Clement et al., 2004; G.
E. Umpierrez et al., 2009; G. E. Umpierrez et al., 2011).

216 | Keperawatan
● Tempat injeksi insulin dapat dilakukan di area seperti gambar di bawah ini

Gambar 51. Tempat Injeksi insulin

Sumber: http://www.diabetesforecast.org/2016/sep-oct/injection-site-rotation.html

Tujuan Praktikum
1. Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktik
keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau per kelompok (CP.P-7)
2. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga dan kelompok baik sehat,
sakit, dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, sosial
tandard dan spiritual yang menjamin keselamatan pasien (Patient safety),
sesuai standar askep dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah
tersedia (CP.KK-1)
3. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan askep sesuai
dengan standar askep (CP.KK-4)
4. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah,
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan (CP.KK-5)
5. Mampu memberikan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan pola hidup
sehat dan menurunkan angka kesakitan (CP.KK-7)
Prosedur
Persiapan alat :
1. Bak instrumen
2. Kapas alkohol
3. Insulin pen
4. Jarum pen insulin

Keperawatan | 217
Persiapan Perawat:
1. Ucapkan salam (Assalamu’alaikum wrwb/ selamat pagi/ selamat siang)
2. Perkenalkan diri
3. Jelaskan pada pasien tentang maksud dan tujuan tindakan, berikan informed
consent/ kesediaan pelaksanaan tindakan
Persiapan Pasien:
Atur posisi pasien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan tindakan
Persiapan Lingkungan:
1. Jaga privasi pasien, tutup sketsel, ciptakan lingkungan yang tenang
2. Bawa alat ke dekat pasien
Pelaksanaan Tindakan
Awali tindakan dengan mengucapkan Basmallah (bismillahirrahmnirrahim)
A. Tahap prainteraksi:
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada;
2. Mencuci tangan;
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar.
B. Tahap orientasi:
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik;
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien;
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan.
C. Tahap kerja:
1. Menjaga privasi pasien;
2. Lepaskan tutup pena.
3. Masukkan kartrid insulin ke dalam pena, mengikuti petunjuk pabriknya.
4. Bersihkan ujung pen insulin dengan alkohol.
5. Balikkan pena 20 kali untuk mencampur jika menggunakan suspensi
insulin.
6. Lepaskan tab pelindung dari jarum.
7. Pasang jarum ke reservoir dari pen insulin
8. Lepaskan tutup jarum luar dan dalam.
9. Tahan pena tegak lurus dan tekan untuk mendorong gelembung udara ke
atas.
10. Putar pengatur dosis ke 2 unit untuk melakukan "tembakan udara" untuk
menghilangkan gelembung.

218 | Keperawatan
 11. Tahan pena tegak lurus dan tekan plunger dengan kuat. Perhatikan setetes
insulin di ujung jarum.
12. Periksa reservoir obat untuk memastikan cukup insulin yang tersedia untuk
dosis.
13. Periksa apakah pengaturan dosis berada di "0," lalu putar dosis unit insulin
sesuai dengan dosis yang ditentukan
14. Pakai sarung tangan.
15. Bersihkan tempat suntikan dan lakukan injeksi subkutan, tahan pena
seperti anak panah. Tekan tombol pen insulin
16. Jaga agar tombol tertekan dan berhitung sampai 6 sebelum mengeluarkan
dari kulit.
17. Lepaskan jarum dari pen insulin dan buang dalam wadah benda tajam.
18. Lepaskan sarung tangan dan tambahan APD, jika digunakan
Evaluasi Tindakan
1. Mengevaluasi hasil tindakan; apakah ada tanda-tanda alergi
2. Berpamitan dengan pasien;
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula;
4. Mencuci tangan;
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan (Jenis cairan,
jumlah/tetesan, tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat ukuran
jarum).

Dokumentasi Tindakan
1. Pada hari ini ... (tgl/jam) telah dilakukan tindakan spooling kateter/ irigasi
bladder pada pasien (Tn/Ny), usia.....No. RM...... oleh perawat (nama terang
& tanda tangan)
2. Mencatat semua tindakan yang dilakukan dan respon pasien selama tindakan
dan kondisi setelah tindakan
3. Catat dengan jelas, mudah dibaca, ditandatangani disertai nama jelas

Keperawatan | 219
8.3 Pemasangan Kateter Urin

Pengertian
Pemasangan kateter urine adalah melakukan insersi kateter
Folley/Nelaton melalui uretra ke muara kandung kemih untuk mengeluarkan urine.

Gambar 52. Pemasangan kateter urine

Indikasi
1. Pasien tidak sadar
2. Pasien dengan tindakan operasi besar
3. Pasien dengan retensio urine
4. Pasien dengan inkontenesia urine
5. Pasien dengan cidera medula spinalis

Tujuan Praktikum
1. Menyebutkan tujuan dari pemasangan kateter urine dengan tepat
2. Menyebutkan indikasi pemasangan keteter urine dengan tepat
3. Menyebutkan alat-alat yang diperlukan dalam pemasangan kateter urine
4. Mendemonstrasikan pemasangan kateter urine dengan benar
5. Prosedur ini bertujuan untuk memulihkan/ mengatasi retensi urine akut atau
kronis, pengaliran urine untuk persiapan operasi atau pasca operasi, dan
menentukan jumlah urine sisa sesudah miksi.

Persiapan alat :
a. Alat Steril :
1. Kateter steril, ukuran disesuaikan dengan pasien
2. Kakapas savlon steril dalam tempatnya
3. Kasa steril (bila perlu)

220 | Keperawatan
 4. Korentang steril
5. Duk steril
6. Sarung tangan steril (2 pasang)

b. Alat Tidak Steril

1. Lumbrikant/ jelly
2. Betadhine yang sudah diencerkan
3. Perlak dan alasnya
4. Bengkok 2 buah (untuk kapas kotor dan penampung urin). Botol steril bila
perlu
5. Spuit dan aquadest
6. Sketsel
7. Plaster
8. Gunting

Persiapan Perawat:
a. Ucapkan salam (Assalamu’alaikum wrwb/ selamat pagi/ selamat siang)
b. Perkenalkan diri
c. Jelaskan pada pasien tentang maksud dan tujuan tindakan, berikan
informed consent/ kesediaan pelaksanaan tindakan

Persiapan Pasien:
a. Atur posisi pasien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan tindakan

Persiapan Lingkungan:
a. Jaga privasi pasien, tutup sketsel, ciptakan lingkungan yang tenang
b. Bawa alat ke dekat pasien

Pelaksanaan Tindakan
Awali tindakan dengan mengucapkan Basmallah (bismillahirrahmnirrahim)
Pada Klien Laki-laki
1. Bantu / meminta pasien untuk membuka area sekitar genitalia eksterna yang
akan dilakukan pemeriksaan. Gunakan selimut untuk menutupi area di atas
simpisis pubis

Keperawatan | 221
2. Mengatur posisi klien supine dan kedua kaki dilebarkan Memasang perlak
dan alas
3. Siapkan Jelly pada kasa teril yang di letakkan di bak instrumen

4. Menyiapkan Spuit 10cc dengan di isi Aquadest sebagai pengunci kateter

5. Siapkan Kapas savlon dan kapas bethadine pada kom steril
6. Menyiapkan plester secukupnya
7. Cuci tangan dan memasang sarung tangan bersih
8. Mencuci gland penis di sekitar meatus dengan antiseptik menggunakan
kapas savlon kemudian di bersihkan lagi dengan kapas betadine dengan cara
memutar.

9. Lepaskan handscon dan Mengganti sarung tangan steril

10. Ambil duk bolong steril di bak instrumen dan letakkan duk bolong steril di
sekitar perineal klien
11. Ambil kateter dengan tangan dan tetap menjaga kesterilan kateter
12. Mengolesi kateter dengan gell lubrikan yang sudah disiapkan (jaga
kesterilan)
13. Memegang penis (tangan non dominan) dan menegakkannya
14. Memasukkan kateter ke dalam uretra (15-25 cm) sampai urine mengalir
keluar

222 | Keperawatan
15. Jika agak sulit memasukan kateter tarik penis sedikit kebawah kemudian
masukan kateter kembali
16. Menampung urine pada botol steril untuk pemeriksaan dan menampung
sisanya pada tempat yang telah disediakan (jika diperlukan)
17. Jika urine sudah keluar, masukkan kateter ke dalam kurang lebih 2,5 cm
18. Lakukan fiksasi kateter atau penggembungan balon kateter dengan mengisi
balon kateter menggunakan spuit berisi air steril/NaCI steril sebanyak yang
ditentukan oleh pabrik kateter.

19. Tarik kateter memastikan apakah sudah benar – benar terkunci

20. Kemudian ambil duk bolong

21. Menyambungkan kateter dengan urobag atau penampung urine
22. Memfiksasi kateter dengan plester pada paha
23. Rapikan alat-alat yang telah digunakan
24. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Pasien
25. Akhiri tindakan dengan membaca Hamdallah (Alhamdulillahirabbil’alamin)
26. Sampaikan informasi hasil tindakan kepada Pasien/keluarga dan
komunikasikan bahwa tindakan telah selesai.
27. Lepaskan sarung tangan kemudian cuci tangan
28. Dokumentasikan tindakan di status Pasien

Keperawatan | 223
Pada klien perempuan
1. Bantu / meminta pasien untuk membuka area sekitar genitalia eksterna yang
akan dilakukan pemeriksaan. Gunakan selimut untuk menutupi area di atas
simpisis pubis
2. Mengatur posisi klien posisi dorsal recumbent

3. Pasang perlak dan alas dibawah bokong

4. Meletakkan bengkok diantara kedua tungkai
5. Siapkan Jelly pada kasa teril yang di letakkan di bak instrumen
6. Menyiapkan Spuit 10cc dengan di isi Aquadest sebagai pengunci kateter
7. Menyiapkan kapas savlon pada kom steril
8. Menyiapkan Plester secukupnya
9. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan bersih
10. MengucapkanBasmallah
11. Membuka labia minora dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri
12. Lakukan vulva higiene untuk membersihkan discharge yang mungkin keluar
setelah pemeriksaan. ambil 5 bola kapas, masukkan dalam kom berisi savlon.
Peras kapas savlon, kemudian bersihkan dengan kapas savlon mulai dari
labia mayora kanan (sekali usap dari arah klitoris ke rektum, buang), labia
mayora kiri (sekali usap dari arah klitoris ke rektum, buang), buka bagian
dalam dengan ibu jari dan jadi tengah, bersihkan labia minora kanan (sekali
usap dari arah klitoris ke rektum, buang), labia minora kiri (sekali usap dari
arah klitoris ke rektum, buang), dan terakhir

224 | Keperawatan
13. Keringkan area genitalia eksterna dengan kassa steril perlahan-lahan hingga
savlon hilang
14. Mengganti sarung tangan steril
15. Ambil duk bolong di bak instrumen dan Meletakkan duk bolong steril di sekitar
perineal
16. Ambil kateter dengan tangan dan tetap menjaga kesterilan kateter
17. Mengolesi kateter dengan jeli pelumas yang sudah disiapkan
18. Perawat membuka labia minora dengan tangan kiri dan memasukkan kateter
ke dalam uretra perlahan-lahan dan menganjurkan pasien untuk menarik
nafas panjang
19. Urine yang keluar ditampung dalam bengkok atau botol steril jika diperlukan
untuk pemeriksaan laboratorium

20. Lakukan fiksasi kateter atau penggembungan balon kateter dengan

menggunakan spuit berisi air steril/NaCI steril sebanyak yang ditentukan oleh
pabrik kateter
21. Tarik kateter memastikan apakah sudah benar – benar terkunci

Keperawatan | 225
22. Kemudian ambil duk bolong
23. Menyambungkan kateter dengan urobag atau penampung urine
24. Memfiksasi kateter dengan plester pada paha
25. Rapikan alat-alat yang telah digunakan
26. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Pasien
27. Akhiri tindakan dengan membaca Hamdallah (Alhamdulillahirabbil’alamin)
28. Sampaikan informasi hasil tindakan kepada Pasien/keluarga dan
komunikasikan bahwa tindakan telah selesai.
29. Lepaskan sarung tangan kemudian cuci tangan
30. Dokumentasikan tindakan di status Pasien

Evaluasi Tindakan
1. Klien Bersih, rapi dan nyaman
2. Tempat tidur rapi
3. Pemasangan kateter urinenya tepat

Dokumentasi Tindakan
Pada hari ini ... (tgl/jam) telah dilakukan tindakan pemasangan kateter pada
pasien (Tn/Ny), usia.....no. RM...... oleh perawat (nama terang & tanda tangan)
1. Mencatat semua tindakan yang dilakukan dan respon pasien selama tindakan
dan kondisi setelah tindakan
2. Catat dengan jelas, mudah dibaca, ditandatangani disertai nama jelas

226 | Keperawatan
8.4 Perawatan Luka Gangren

Pengertian
● Perawatan luka gangren adalah membersihkan luka kronis, mengangkat
jaringan yang mati dan mengaplikasikan dressing yang tepat untuk mencegah
atau mengatasi infeksi dengan teknik aseptik.
● Berdasarkan proses penyembuhan,
dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:
1. Healing by primary intention
Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena
suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka
berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.
2. Healing by secondary intention
Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan
berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka
dan sekitarnya.
3. Delayed primary healing (tertiary healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan
infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.
● Berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi akut dan kronis.
Luka dikatakan akut jika penyembuhan terjadi dalam 2-3 minggu. Sedangkan
luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak ada tanda-tanda sembuh dalam
jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika
proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan proses penyembuhan
normal, tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika penyembuhan terlambat
(delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi.
● Proses Penyembuhan Luka
Luka akan sembuh sesuai tahapan spesifik yang dapat terjadi tumpang tindih.
Fase penyembuhan luka dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
A. Fase inlfamasi:
a. Hari ke-0 sampai 5.
b. Respons segera setelah terjadi injuri berupa pembekuan darah untuk
mencegah kehilangan darah.
c. Karakteristik: tumor, rubor, dolor, color, functio laesa.

Keperawatan | 227
 d. Fase awal terjadi hemostasis.
e. Fase akhir terjadi fagositosis.
f. Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi.

B. Fase proliferasi atau epitelisasi

a. Hari ke-3 sampai 14.
b. Disebut juga fase granulasi karena ada nya pembentukan jaringan
granulasi; luka tampak merah segar, mengkilat.
c. Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi: fibroblas, sel inl amasi,
pembuluh darah baru, fibronektin, dan asam hialuronat.
d. Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan
lapisan epidermis pada tepian luka.
e. Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi.

228 | Keperawatan
C. Fase maturasi atau remodelling
a. Berlangsung dari beberapa minggu sampai 2 tahun.
b. Terbentuk kolagen baru yang mengubah bentuk luka serta
peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength).
c. Terbentuk jaringan parut (scar tissue) 50-80% sama kuatnya dengan
jaringan sebelumnya.
d. Pengurangan bertahap aktivitas seluler and vaskulerisasi jaringan
yang mengalami perbaikan.

Keperawatan | 229
 ● Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka
a) Status imunologi atau kekebalan tubuh
b) Kadar gula darah
c) Rehidrasi dan pencucian luka
d) Nutrisi
e) Kadar albumin darah
f) Suplai oksigen dan vaskulerisasi:
g) Nyeri
h) Kortikosteroid

● Konsep Manajemen Luka Modern/Terkini

a) Mengoptimalkan kerja dari neutrofil,makrofag,fibrolast,protease (enzime

debinder),growth faktor.
b) Meminimalkan rasa sakit (mengurangi sakit pada ujung saraf karena
kondisi luka dalam keadaan lembab).
c) Meminimalkan infeksi (sel-sel meningkatkan daya tahan tubuh,lebih
sedikit jaringan kering yang mati sehingga mengurangi timbulnya
mikroorganisme).
d) Mengurangi kemungkinan adanya luka baru pada saat penggantin
balutan luka.
e) Mengurangi resiko perpindahan mikroorganisme.
f) Mengurangi pencemaran udara pada saat penggantian balutan.
g) Menjaga luka pada temperatur optimum agar penyembuhan luka lebih
cepat.
h) Balutan dapat digunakan untuk beberapa hari.sehingga mengurangi
frekuensi penggantian balutan.

Manajemen dengan pendekatan T.I.M.E yakni, metode pengelolaan luka dengan

memperhatikan Tissue, non-viable or devicient (jaringan mati pada dasar luka),
Infection or inflammation (terdapat infeksi atau inflamasi), Moisture imbalance
(ketidakseimbangan kelembaban pada luka) dan Edge of wound non-advancing
or undermining (tepi luka yang tidak ada perkembangan atau adanya goa).
Kemudian, metode T.I.M.E disempurnakan oleh EWMA (European Wound

230 | Keperawatan
Management Association) pada tahun 2004 yakni, T (tissue
management/pengelolaan jaringan pada luka), I (inflammation and infection
control/mengontrol inflamasi dan infeksi pada luka), M (Moisture
balance/mempertahankan kelembaban luka) dan E (Epithelial or Edge
advancement/ terdapat perkembangan dan penyatuan pada tepi luka atau epitel).

Metode T.I.M.E memiliki berbagai tujuan yang dapat dirincikan satu persatu.
Tissue management bertujuan untuk (1) mengangkat jaringan mati antara lain
dapat menggunakan metode kimia/kimia debridemen (sodium hypochlorite atau
enzimatik seperti, enzim papain, bromelain), mekanik debridemen (kasa, pinset
atau wet-dry dressing), autolysis (mempertahankan kelembaban pada luka) dan
surgical debridemen (pembedahan di ruang operasi), (2) membersihkan dari
benda asing, (3) mempersiapkan luka dengan dasar luka kuning atau hitam
menjadi merah. Inflammation and infection control bertujuan untuk mengontrol
inflamasi, mencegah dan mengurangi pertumbuhan mikro-organisme pathogen,
mencegah dan mengatasi infeksi pada luka. Moisture balance bertujuan untuk
mempertahankan keseimbangan kelembaban, melindungi luka dari injuri atau
trauma pada saat penggantian dressing, melindungi area sekitar luka dan
mengabsorbsi cairan luka atau eksudat. Epithelial or Edge advancement
bertujuan untuk meningkatkan dan mempercepat proses epitelisasi dan menjaga
kelembaban luka.

● Pengkajian Luka
1) Status nutrisi pasien: BMI (body mass index), kadar albumin
2) Status vaskuler: Hb, TcO2
3) Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan imunosupresan
yang lain
4) Penyakit yang mendasari: diabetes atau kelainan vaskulerisasi lainnya
5) Kondisi luka:

a. Warna dasar luka. Dasar pengkajian berdasarkan warna: slough

(yellow), necrotic tissue (black), infected tissue (green), granulating
tissue (red), epithelialising (pink).
b. Lokasi, ukuran, dan kedalaman luka
c. Eksudat dan bau

Keperawatan | 231
 d. Tanda-tanda infeksi
e. Keadaan kulit sekitar luka: warna dan kelembapan
f. Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

● Penyembuhan Luka Dengan Modern Wound Dressing

Prinsip dan Kaidah
Teori yang mendasari perawatan luka dengan suasana lembap antara lain:
a. Mempercepat fibrinolisis. Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat
dihilangkan lebih cepat oleh neutrofil dan sel endotel dalam suasana
lembap.
b. Mempercepat angiogenesis. Keadaan hipoksia pada perawatan luka
tertutup akan merangsang pembentukan pembuluh darah lebih cepat.
c. Menurunkan risiko infeksi; kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika
dibandingkan dengan perawatan kering.
d. Mempercepat pembentukan growth factor. Growth factor berperan pada
proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum korneum dan
angiogenesis.
e. Mempercepat pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembap, invasi neutrofi
l yang diikuti oleh makrofag, monosit, dan limfosit ke daerah luka
berlangsung lebih dini.

232 | Keperawatan
 ● Pemilihan Balutan
Luka Saat ini, lebih dari 500 jenis modern wound dressing dilaporkan tersedia
untuk menangani luka kronis. Bahan modern wound dressing dapat berupa
hidrogel, film dressing, hydrocolloid, calcium alginate, foam/ absorbant
dressing, antimicrobial dressing, antimicrobial hydrophobic.

Tujuan Praktikum
1. Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktik
keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau per kelompok (CP.P-7)
2. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga dan kelompok baik
sehat, sakit, dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko,
sosial tandard dan spiritual yang menjamin keselamatan pasien (Patient
safety), sesuai standar askep dan berdasarkan perencanaan keperawatan
yang telah tersedia (CP.KK-1)
3. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan askep sesuai
dengan standar askep (CP.KK-4)
4. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah,
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan (CP.KK-5)
5. Mampu memberikan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan pola hidup
sehat dan menurunkan angka kesakitan (CP.KK-7)
6. Melindungi luka dari kotaminasi mikroorganisme
7. Merangsang granulasi dan penyembuhna luka
8. Menjaga kelembaban luka
9. Memberikan kenyamanan secara fisik, psikis dan aestetik

Keperawatan | 233
Persiapan alat :
1. Pinset anatomis 2 buah
2. Pinset cirurgis 1 buah
3. Sarung tangan steril & non steril
4. Cucing 2 buah
5. Korentang dan tempatnya
6. Gunting nekrotomi/jaringan
7. Kassa steril
8. Gown plastik/ anti air
9. Cap
10. Kapas
11. Cairan NaCl 0,9%
12. Bengkok 2 buah
13. Lidi watten
14. Gunting kassa dan perban

Persiapan Perawat:
a. Ucapkan salam (Assalamu’alaikum wrwb/ selamat pagi/ selamat siang)
b. Perkenalkan diri
c. Jelaskan pada pasien tentang maksud dan tujuan tindakan, berikan informed
consent/ kesediaan pelaksanaan tindakan

Persiapan Pasien:
a. Atur posisi pasien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan tindakan

Persiapan Lingkungan:
a. Jaga privasi pasien, tutup sketsel, ciptakan lingkungan yang tenang
b. Bawa alat ke dekat pasien

Pelaksanaan Tindakan
Awali tindakan dengan mengucapkan Basmallah (bismillahirrahmnirrahim)
1. Cuci tangan 7 langkah

2. Dekatkan alat dan buka semua peralatan

3. Atur posisi pasien

234 | Keperawatan
 4. Pakai sarung tangan bersih

5. Buka balutan, lakukan dengan hati-hati dan pastikan dressing tidak lengket

6. Letakkan balutan kotor di bengkok

7. Jika sudah sampai pada primary dressing, Lepas sarung tangan

8. Keluarkan 2 buah cucing dari bak instrument dengan menggunakan

korentang dan isi salah satu dengan NaCl

9. Ganti sarung tangan steril.

10. Bersihkan luka dari dalam keluar menggunakan kapas yang diberi NaCl

11. Kaji kondisi luka, periksa adakah tanda-tanda infeksi

12. Tekan daerah luka dengan lembut jika terdapat eksudat

13. Letakkan kasa di pinggir luka untuk menampung jaringan nekrotomi yang
digunting, Gunting jaringan nekrosis dengan gunting nekrotomi dan letakkan
pada kasa

14. Bersihkan kembali luka jika diperlukan

15. Ambillah spesimen dengan lidi waten jika dibutuhkan untuk pemeriksaan
kultur bakteri atau jamur

15. Keringkan luka dengan kasa pelan-pelan

16. Beri primary dressing (modern dressing) ±1cm di tepi luka disesuai dengan
kondisi luka.

17. Tutup luka 1-2 cm dari tepi luka dengan menggunakan sekunder dressing
(kassa steril) tanpa di plester.

18. Jika menggunakan modern dressing maka luka ditutup kassa kering, namun
jika tidak menggunakan modern dressing maka luka ditutup dengan kassa
lembab kemudian ditutup kassa kering tanpa diplester

19. Jika luka terdapat di bagian jari-jari, pisahkan balutan pada masing-masing jari-
jari

20. Balut dengan kassa gulung, fiksasi di tempat yang tidak mengganggu pasien

Keperawatan | 235
21. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian mengkomunikasikan tindakan
sudah selesai kepada Klien/keluarga

22. Rapikan Alat, lepaskan sarung tangan dan perawat cuci tangan 7 langkah
Evaluasi Tindakan
● Klien merasa nyaman
● Dokumentasi dan Evaluasi Obat diberikan sesuai prosedur dan dosis ( Benar
6 B)
● Dokumentasikan kondisi luka, luas luka, warna dasar luka dan tanda – tanda
infeksi
● Komunikasi dengan pasien selama Tindakan
● Pasien besih dan merasanyaman (tidak ada keluhan)

Dokumentasi Tindakan
Pada hari ini ... (tgl/jam) telah dilakukan tindakan spooling kateter/ irigasi bladder
pada pasien (Tn/Ny), usia.....no. RM...... oleh perawat (nama terang & tanda
tangan). Mencatat semua tindakan yang dilakukan dan respon pasien selama
tindakan dan kondisi setelah tindakan. Catat dengan jelas, mudah dibaca,
ditandatangani disertai nama jelas

D. Rangkuman

Pemeriksaan tanda – tanda vital merupakan tindakan yang penting dilakukan

pada pasien. Pemeriksaan tanda – tanda vital memberikan gambaran kondisi klinis
pada pasien terkait penyakit yang diderita pasien. Tindakan dalam pemeriksaan
tanda – tanda vital adalah pemeriksaan tekanan darah dan nadi per menit untuk
mengetahui kondisi jantung, pemeriksaan suhu tubuh untuk mengetahui kejadian
infeksi, dan pemeriksaan pernapasan/ respiration rate (RR) untuk mengetahui
kondisi paru – paru.

236 | Keperawatan