SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT AMALIA MEDIKA PANGKALAN KERINCI

NOMOR : 092/RSAM-DIRUT/SK/VII/2018
TENTANG
PENETAPAN INFECTION PREVENTION CONTROL LINK NURSE
(IPCLN) PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT AMALIA MEDIKA
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT AMALIA MEDIKA SETELAH :

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Amalia Medika, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Pencegahan Pengendalian Infeksi yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit Amalia Medika, dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Infection Prevention Control Link Nurse dalam pelaksanaan
pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Amalia Medika,
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Amalia Medika

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Kepmenkes RI Nomor
270/MENKES/SK/III/2007 tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Dan
Fasilitas Kesehatan lainya
4. Keputusan menteri kesehatan RI No.
159/Menkes/Per/II/1988 Tentang Rumah Sakti, pasal 26 mengatur
tentang Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AMALIA MEDIKA TENTANG
PENGANGKATAN INFECTION PREVENTION CONTROL LINK NURSE
(IPCLN) PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH
SAKIT AMALIA MEDIKA

Kedua : Menetapkan Infection Prevention Control Link Nurse (IPCLN) Panitia

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Amalia Medika
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga : Tugas dan fungsi Infection Prevention Control Link Nurse (IPCLN)
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pangkalan Kerinci

Pada tanggal : 30 Juli 2018
Rumah Sakit Amalia Medika
Pangkalan Kerinci

dr. Desvavri, MPH

Direktur Utama
Lampiran 1
Keputusan Direktur Rumah Sakit Amalia Medika
Nomor : 092/RSAM-DIRUT/SK/VII/2018
Tanggal : 30 Juli 2018

INFECTION PREVENTION CONTROL LINK NURSE (IPCLN)

PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT AMALIA MEDIKA

1. Herda Susanti, AmK (IPCLN)

2. R. Mesnawati, AmK (IPCLN)
3. Novi Inggriani, AmK (IPCLN)
4. Abdul Rahman, AmK (IPCLN)
5. Riska Amdani, Am.Keb (IPCLN)
6. Leni Yarti, AmG (IPCLN)
7. Febi Ramadhani, Amd.AK (IPCLN)
8. Asmarita, SKM (IPCLN)

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB INFECTION PREVENTION CONTROL LINK

NURSE (IPCLN) RUMAH SAKIT AMALIA MEDIKA
PANGKALAN KERINCI

A. IPCLN Ruang UGD

1. Nama : Herda Susanti, AmK
2. Nama Jabatan : IPCLN UGD
3. Tugas Pokok :
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir suveilans setiap pasien di unit gawat darurat,
kemudian menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien pulang.
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personel ruangan di unitnya masing – masing.
c. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang masing – masing, konsultasi prosedur yang harus dijalankan
bila belum paham.
d. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi.
4. Uraian Tugas :
a. Memberikan hal-hal baru tentang PPI ke unit masing-masing
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
pesonel ruangan di unitnya masing-masing
c. Bersama-sama perawat UGD memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang yang terkait
5. Tanggung jawab
Bertanggung jawab dalam pelaksanaan PPI di RS Amalia Medika Pangkalan Kerinci
6. Wewenang
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap pesonel di ruang unitnya masing-masing

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Di baca dan dipahami Disetujui Oleh :

oleh :

Budi Irawan, S.Kep, Ns dr. Dhiya Ul Azka Herda Susanti, AmK dr. Desvavri, MPH
IPCN Ketua Panitia PPI IPCLN Direktur Utama
B. IPCLN Ruang Rawat Inap
1. Nama : R. Mesnawati, AmK
2. Nama Jabatan : IPCLN Rawat Inap
3. Tugas lain : Sekretaris Panitia PPI
4. Tugas Pokok :
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir suveilans setiap pasien di unit rawat inap
masing – masing, kemudian menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien pulang.
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
pesonel ruangan di unit rawatnya masing – masing.
c. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi nosokomial
kepada pasien.
d. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawat masing – masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum paham.
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi.
5. Uraian Tugas :
a. Memberikan hal-hal baru tentang PPI ke unit masing-masing
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
pesonel ruangan di unitnya masing-masing
c. Bersama-sama perawat ruangan memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang yang terkait
6. Tanggung jawab
Bertanggung jawab dalam pelaksanaan PPI di RS Amalia Medika Pangkalan Kerinci
7. Wewenang
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap pesonel di ruang unitnya masing-masing

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Di baca dan dipahami Disetujui Oleh :

oleh :

Budi Irawan, S.Kep, Ns dr. Dhiya Ul Azka R. Mesnawati, AmK dr. Desvavri, MPH
IPCN Ketua Panitia PPI IPCLN Direktur Utama

C. IPCLN Ruang Rawat Jalan

1. Nama : Novi Inggriani, AmK
2. Nama Jabatan : IPCLN Rawat Jalan
3. Tugas lain : Koordinator Rawat Jalan
4. Tugas Pokok :
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir suveilans setiap pasien di unit rawat jalan,
kemudian menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien pulang.
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personel ruangan di unit rawatnya masing – masing.
c. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi nosokomial
kepada pasien.
d. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawat masing – masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum paham.
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi.
5. Uraian Tugas :
a. Memberikan hal-hal baru tentang PPI ke unit masing-masing
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
pesonel ruangan di unitnya masing-masing
 c. Bersama-sama perawat poliklinik memberikan penyuluhan kepada pasien dan
keluarga pasien tentang yang terkait
6. Tanggung jawab
Bertanggung jawab dalam pelaksanaan PPI di RS Amalia Medika Pangkalan Kerinci
7. Wewenang
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap pesonel di ruang unitnya masing-masing

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Di baca dan dipahami Disetujui Oleh :

oleh :

Budi Irawan, S.Kep, Ns dr. Dhiya Ul Azka Novi Inggriani, AmK dr. Desvavri, MPH
IPCN Ketua Panitia PPI IPCLN Direktur Utama

D. IPCLN Ruang OK/Bedah

1. Nama : Abdul Rahman, AmK
2. Nama Jabatan : IPCLN Ruang OK
3. Tugas lain : Koordinator Ruangan OK
4. Tugas Pokok :
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir suveilans setiap pasien di unit kamar bedah,
kemudian menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien pulang.
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personel ruangan di unit rawatnya masing – masing.
c. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi nosokomial
kepada pasien.
d. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawat masing – masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum paham.
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi.
5. Uraian Tugas :
a. Memberikan hal-hal baru tentang PPI ke unit masing-masing
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
pesonel ruangan di unitnya masing-masing
c. Bersama-sama perawat kamar bedah memberikan penyuluhan kepada pasien dan
keluarga pasien tentang yang terkait
6. Tanggung jawab
Bertanggung jawab dalam pelaksanaan PPI di RS Amalia Medika Pangkalan Kerinci
7. Wewenang
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap pesonel di ruang unitnya masing-masing

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Di baca dan dipahami Disetujui Oleh :

oleh :

Budi Irawan, S.Kep, Ns dr. Dhiya Ul Azka Abdul Rahman, AmK dr. Desvavri, MPH
IPCN Ketua Panitia PPI IPCLN Direktur Utama
E. IPCLN Ruang Kebidanan
1. Nama : Riska Amdani, Am.Keb
2. Nama Jabatan : IPCLN Ruang Kebidanan
3. Tugas lain : Koordinator Ruangan Kebidanan
4. Tugas Pokok :
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir suveilans setiap pasien di unit kebidanan,
kemudian menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien pulang.
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personel ruangan di unit rawatnya masing – masing.
c. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi nosokomial
kepada pasien.
d. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawat masing – masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum paham.
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi.
5. Uraian Tugas :
a. Memberikan hal-hal baru tentang PPI ke unit masing-masing
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
pesonel ruangan di unitnya masing-masing
c. Bersama-sama bidan ruangan memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang yang terkait
6. Tanggung jawab
Bertanggung jawab dalam pelaksanaan PPI di RS Amalia Medika Pangkalan Kerinci
7. Wewenang
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap pesonel di ruang unitnya masing-masing

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Di baca dan dipahami Disetujui Oleh :

oleh :

Budi Irawan, S.Kep, Ns dr. Dhiya Ul Azka Riska Amdani, Am.Keb dr. Desvavri, MPH
IPCN Ketua Panitia PPI IPCLN Direktur Utama

F. IPCLN Ruang Gizi

1. Nama : Leni Yarti, AmG
2. Nama Jabatan : IPCLN Ruang Gizi
3. Tugas lain : Koordinator Ruangan Gizi
4. Tugas Pokok :
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir suveilans setiap pasien di unit gizi, kemudian
menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien pulang.
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personel ruangan di unitnya masing – masing.
c. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawat masing – masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum paham.
d. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi.
5. Uraian Tugas :
a. Memberikan hal-hal baru tentang PPI ke unit masing-masing
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
pesonel ruangan di unitnya masing-masing
c. Bersama-sama perawat ruangan memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang yang terkait
 6. Tanggung jawab
Bertanggung jawab dalam pelaksanaan PPI di RS Amalia Medika Pangkalan Kerinci
7. Wewenang
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap pesonel di ruang unitnya masing-masing

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Di baca dan dipahami Disetujui Oleh :

oleh :

Budi Irawan, S.Kep, Ns dr. Dhiya Ul Azka Leni Yarti, AmG dr. Desvavri, MPH
IPCN Ketua Panitia PPI IPCLN Direktur Utama

G. IPCLN Ruang Laboratorium

1. Nama : Febi Ramadhani, Amd.AK
2. Nama Jabatan : IPCLN Ruang Laboratorium
3. Tugas lain : Koordinator Ruangan Laboratorium
4. Tugas Pokok :
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir suveilans setiap pasien di unit laboratorium,
kemudian menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien pulang.
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personel ruangan di unit rawatnya masing – masing.
c. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi nosokomial
kepada pasien.
d. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang masing – masing, konsultasi prosedur yang harus dijalankan
bila belum paham.
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi.
5. Uraian Tugas :
a. Memberikan hal-hal baru tentang PPI ke unit masing-masing
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
pesonel ruangan di unitnya masing-masing
c. Bersama-sama perawat ruangan memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang yang terkait
6. Tanggung jawab
Bertanggung jawab dalam pelaksanaan PPI di RS Amalia Medika Pangkalan Kerinci
7. Wewenang
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap pesonel di ruang unitnya masing-masing

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Di baca dan dipahami Disetujui Oleh :

oleh :

Budi Irawan, S.Kep, Ns dr. Dhiya Ul Azka Febi R, Amd.AK dr. Desvavri, MPH
IPCN Ketua Panitia PPI IPCLN Direktur Utama
H. IPCLN Kesling
1. Nama : Asmarita, SKM
2. Nama Jabatan : IPCLN Kesling
3. Tugas Pokok :
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir suveilans setiap pasien di unit kesehatan
linkungan, kemudian menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien pulang.
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personel ruangan di unit rawatnya masing – masing.
c. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawat masing – masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum paham.
d. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan standar
isolasi.
4. Uraian Tugas :
a. Memberikan hal-hal baru tentang PPI ke unit masing-masing
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
pesonel ruangan di unitnya masing-masing
c. Bersama-sama perawat ruangan memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang yang terkait
5. Tanggung jawab
Bertanggung jawab dalam pelaksanaan PPI di RS Amalia Medika Pangkalan Kerinci
6. Wewenang
Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap pesonel di ruang unitnya masing-masing

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Di baca dan dipahami Disetujui Oleh :

oleh :

Budi Irawan, S.Kep, Ns dr. Dhiya Ul Azka Asmarita, SKM dr. Desvavri, MPH
IPCN Ketua Panitia PPI IPCLN Direktur Utama