ASUHAN KEPERAWATAN AN.

D DENGAN
PNEUMONIA DI RS MITRA KELUARGA CIBUBUR

OLEH:

RESKA NOVIAR WIDITIYA

205140044

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA
 2021

A. Latar Belakang
Pneumonia merupakan penyakit karena adanya inflamasi maupun pembengkakan di
sebabkan bakteri, virus, jamur yang mengakibatkan infeksi pada saluran pernapasan dan
jaringan paru (Agustyana dkk, 2019). Pneumonia merupakan radang paru yang disebabkan
oleh bakteri dengan gejala panas tinggi disertai batuk berdahak, napas cepat (frekuensi nafas
> 50 kali/ menit), sesak, dan gejala lainnya (sakit kepala, gelisah, dan nafsu makan
berkurang) (Riskesdas, 2013).

Berdasarkan perkiraan World Health Organization (WHO), 15% dari kematian anak
dibawah umur 5 tahun disebabkan oleh pneumonia ditahun 2017 lebih dari 800.000 anak.
Lebih dari 2 juta anak meninggal tiap tahun karena pneumonia (WHO, 2019). Berdasarkan
hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018, pneumonia masih menjadi penyebab tertinggi
kematian pada bayi di bawah usia lima tahun (balita) maupun bayi baru lahir. Pada tahun
2018 menunjukan prevalensi pneumonia naik dari 1,6% pada 2013 menjadi 2% dari
populasi balita yang ada di Indonesia pada 2018. Menurut data Lakip Dinas Kesehatan
(Dinkes) tahun 2018 cakupan penemuan Pneumonia pada balita di Provinsi Riau sebesar
31,41%. Di Kota Dumai pada tahun 2019 jumlah penemuan penderita Pneumonia sebanyak
439 kasus dari jumlah perkiraan penderita pneumonia (Profil Dinkes Kota Dumai, 2019).

Anak dengan pneumonia akan mengalami gangguan pernapasan yang disebabkan karena
adanya inflamasi di alveoli paru-paru. Infeksi ini akan menimbulkan peningkatan produksi
sputum yang akan menyebabkan gangguan bersihan jalan napas, pernapasan cuping hidung,
dyspneu dan suara krekels saat diauskultasi. Apabila keberhasilan jalan napas ini terganggu
maka menghambat pemenuhan suplai oksigen ke otak dan sel-sel di seluruh tubuh, jika
dibiarkan dalam waktu yang lama keadaan ini akan menyebabkan hiposekmia kemudian
terus berkembang menjadi hipoksia berat, dan penurunan kesadaran serta kematian dari
tanda klinis yang muncul pada pasien dengan pneumonia (Maidarti, 2014).

Faktor resiko lain penyebab pneumonia pada balita adalah riwayat pemberian ASI ekslusif.
ASI ekslusif berguna untuk mengurangi alergi dan menjamin kesehatan bayi secara optimal
sehingga rantai perlindungan terhadap bayi itu dapat terus berlanjut. Dengan demikian peran
ASI sangat penting, baik saat masih dalam bentuk kolostrum di hari-hari pertama
kemunculan maupun dimasa selanjutnya ASI terus mensuplay zat-zat kekebalan tubuh yang
diperlukan bayi agar tetap sehat (Irsal, dkk, 2017).
Penanganan yang telah dilakukan perawat dalam mengatasi kasus pneumonia ini diantaranya
melalui pemberian pelayanan dan asuhan keperawatan secara komprehensif kepada klien,
memberikan pendidikan dan informasi kepada orangtua klien tentang pneumonia yang
diderita klien serta berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya tentang penanganan kasus
pneumonia pada anak dengan harapan penyakit pneumonia yang diderita dapat teratasi
dengan baik sehingga klien dapat segera disembuhkan.
B. Konsep Pneumonia
1. Pengertian
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang
disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat
berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi, begitupun dengan aliran darah
disekitar alveoli, menjadi terhambat dan tidak berfungsi maksimal. Hipoksemia dapat
terjadi, bergantung pada banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Somantri, 2012).

Menurut WHO (2015), Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut yang
mempengaruhi paru-paru. Paru-paru terdiri dari kantung kecil yang disebut Alveoli,
yang mengisi dengan udara ketika orang yang sehat bernafas.Ketika seorang individu
memiliki pneumonia, alveoli dipenuhi nanah dan cairan, yang membuat berbafas asupan
oksigen yang menyakitkan dan terbatas.

2. Klasifikasi Pneumonia
Klasifikasi pneumonia menurut (Wahid, 2013) adalah sebagai berikut:
a. Berdasarkan agen penyebab
1) Pneumonia komunitas (community – acquired) Community acquired pneumonia
disebabkan oleh:
- Streptococcus pneumonia
- Hemofilus influenza dan staphylococcus aureus
2) Pneumonia atipikal nosokomial Disebabkan oleh:
- Micoplasma pneumonia dan virus
- Legionella pneumonia dan pneuomcytis carinii
3) Pneumonia aspirasi Disebabkan oleh:
- Makanan atau cairan
- Flora campuran anaerob dan aerob dari saluran nafas atas
- Kuman enteric gram negative aerob
4) Pneumonia Jamur
Pneumonia yang sering merupakan infeksi sekunder, terutama pada penderita
dengan daya tahan tubuh lemah (immonocompromised).

b. Berdasarkan area paru yang terkena

1) Pneumonia Lobaris
Pneumonia yang terjadi pada satu lobus baik kanan maupun kiri.
2) Bronkopneumonia
Pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai tempat di paru.
Bisa kanan maupu kiri yang disebabkan oleh virus atau bakteri dan sering terjadi
pada orang tua dan bayi.
 Klasifikasi pneumonia berdasarkan rentang usianya menurut Depkes RI (2012)
diantaranya:

a. Pneumonia untuk golongan umur < 2 bulan

1) Pneumonia berat
Adanya nafas cepat yaitu frekuensi pernafasan < 60 kali/menit atau tarikan kuat
dinding dada bagian bawah ke dalam.
2) Bukan Pneumonia
Tidak ada nafas cepat dan tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam

b. Pneumonia untuk golongan umur 2 bulan - < 5tahun

1) Pneumonia berat
Adanya nafas sesak atau tarikan diding dada bagian bawah.
2) Pneumonia
Disertai nafas cepat, usia 2 bulan - 1 tahun 50 kali/menit, untuk usia 1 - < 5 tahun
40 kali/menit.
3) Bukan Pneumonia
Batuk pilek biasa tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam dan tidak
ada nafas cepat.

3. Etiologi
Menurut Amin dan Hardhi (2015), penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering
disebabkan oleh streptoccuspneumonia, melalui selang infus oleh staphylococcus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oleh peruginosa dan enterobacter, dan masa kini
terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis,
polusi lingkungan dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat. Setelah masuk keparu-
paru organisme bermultiplikasi dan jika telah berhasil mengalahkan mekanisme pertahan
paru, terjadi pneumonia. Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia sesuai
penggolongannya (Asih & Effendy, 2014) yaitu:
a. Bakteri Diplococcus pneumonia, pneumococcus, streptokokus hemolyticus,
Streptokoccusaureus, Hemaphilus Influenza, Mycobacterum Tuberkolosis, Bacillus
Fre
b. Virus Respiratory Syncytial virus, Adeno virus, V. Sitomegalitik, V. Influenza.
c. Mycoplasma Pneumonia
d. Jamur HistoplasmaCapsulatum, Cryptococcus Neuroformans, Blastomyces
Dermatitisdes, Coccidosdies Immitis, Aspergilus Species, Candida Albicans.
e. Aspirasi Makanan, Kerosene (bensin, minyak tanah), Cairan Amnion, Benda Asing.
f. Pneumonia Hipostatik.
 g. Sindrom Loeffer.

4. Manifestasi Klinis
Menurut Amin dan Hardhi (2015), tanda dan gejala pneumonia adalah sebagai berikut:
a. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi
pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5°C – 40,5°C bahkan dengan
infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang euforia dan lebih
aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan tidak biasa.
b. Meningitis, yaitu tanda – tanda meningeal tanpa infeksi meninges. Terjadi dengan
awaitan demam tiba- tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan kekakuan pada
punggung dan leher, adanya tanda kernig dan brudzinski, dan akan berkurang saat
suhu turun.
c. Anoreksia merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa kanak-
kanak. Sering kali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat yang
lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali
memanjang sampai ke tahap pemulihan.
d. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan
petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi dapat menetap
selama sakit.
e. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering menyetai
infeksi pernafasan, khususnya karena virus.
f. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dari nyeri
apendiksitis.
g. Sumbatan nasal, lubang hidung dari bayi mudah tersumbat oleh pembengkakan
mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan menyusui pada bayi.
h. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan sedikit
lendir kental dan purulen, bergantung pada tipe dan tahap infeksi.
i. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan.
j. Bunyi pernafasan, seperti mengi, mengorok, dan krekels.
k. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan peroral.
l. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusui atau makan/minum, atau
memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distress
pernapasan berat.
m. Disamping batuk atau kesulitan bernapas, terdapat napas cepat
1) Pada anak umur 2 bulan – 11 bulan > 50kali/menit
2) Pada anak umur 1 tahun – 5 tahun > 40kali/menit

5. Patofisilogi
Mikroorganisme mencapai paru melalui beberapa jalur, yaitu:
a. Ketika individu yang terinfeksi batuk, bersin, atau berbicara, mikroorganisme
dilepaskan ke dalam udara dan terhirup oleh orang lain.
b. Mikroorganisme dapat juga terinspirasi denganaerosol dari peralatan terapi
pernapasan yang terkontaminasi.
c. Pada individu yang sakit atau hygiene giginya buruk, flora normal orofaring dapat
menjadi patogenik.
d. Staphilococccus dan bakteri garam negatif dapat menyebar melalui sirkulasi dari
infeksi sistemik, sepsis, atau jarum obat IV yang terkontaminasi.

Pada individu yang sehat, pathogen yang mencapai paru dikeluarkan atau tertahan dalam
pipi melalui mekanisme pertahanan diri seperti reflek batuk, klirens mukosiliaris, dan
fagositosis oleh makrofag alveolar. Pada individu yang rentan, pathogen yang masuk
kedalam tubuh memperbanyak diri, melepaskan toksin yang bersifat merusak dan
menstimulasi respon inflamasi dan respon imun, yang keduanya mempunyai efek
samping merusak. Reaksi antigen-antibodi dan endotoksin yang melepaskan oleh
beberapa mikroorganisme merusak membrane mukosa bronchial dan membrane
alveolokapilar inflamasi dan edema menyebabkan sel-sel acini dan brokhioventilasi
perfusi (Asih & Effendy, 2014).
6. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Amin dan Hardhi (2015), pemeriksaan penunjang pneumonia adalah:
a. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi structural (missal: lobar, bronchial dapa juga
menyatakan abses)
b. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnose
c. Pemeriksaan kultur, sputum, dan darah: untuk dapat mengindentifikasi semua
organisme yang ada
d. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnose organisme khusus
e. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paruparu, menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan
f. Spiometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang aspirasi
g. Bronkoskop: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

7. Penatalaksanaan Pneumonia
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik per oral
dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas
 atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya, harus dirawat antibiotik
diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena
dan alat bantu nafas mekanik.

Selanjutnya menurut Amin dan Hardhi (2015), kebanyakan penderita akan memberikan
respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.
Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:
a. Oksigen 1-2 L/menit.
b. IVFD dekstosen 10%: NaCI 0,9%=3:1, + KCI 10 mEq/500 mI cairan. Jumlah cairan
sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
c. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang
nasogastric dengan feeding drip.
d. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta
agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.

Penetalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic diberikan sesuai

hasil kultur. Untuk kasus pneumonia community based:

a. Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

b. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian Untuk kasus pneumonia
hospital based:
1) Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
2) Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

8. Komplikasi Pneumonia
Menurut Suzanne dan Brenda (2013), komplikasi pneumonia menyebabkan hipotensi
dan syok, gagal pernapasan, atelektasis, efusi pleura, delirium, superinfeksi dan adhesi.

Beberapa kelompok orang yang lebih beresiko mengalami komplikasi, seperti lansia dan
balita. Sejumlah komplikasi pneumonia yang dapat terjadi adalah:
a. Infeksi aliran darah.
Infeksi aliran darah atau bakterimia terjadi akibat adanya bakteri yang masuk ke
dalam aliran darah dan menyebarkan infesi ke organ-organ lain.
b. Abses paru atau paru bernanah.
Abses paru dapat ditangani dengan antibiotik, namun terkadang juga membutuhkan
tindakan medis untuk membuang nanahnya.
c. Efusi Pleura.
Kondisi di mana cairan memenuhi ruang yang menyelimuti paru-paru.
C. Konsep Asuhan Keperawatan Pneumonia
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal atau dasar dalam proses keperawatan dan merupakan
tahap paling menentukan bagi tahap berikutnya yang berasal dari berbagai macam
sumber data. Adapun Menurut Puspasari (2019), klien yang mengalami Pneumonia tidak
harus dirawat di rumah sakit. Sebaliknya, dirawat jika akan atau beresiko mengalami
Pneumonia berat. Data yang harus dikumpulkan untuk mengakji klien dengan
Pneumonia adalah:

a. Biodata
1) Identitas Pasien
Nama/ Nama panggilan, tempat tanggal lahir, usia, jenis kelamin, agama,
pendidikan, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medis, rencana
terapi.
2) Identitas Orang Tua/Penanggung Jawab
Nama ayah dan ibu atau penanggung jawab, usia, pendidikan, pekerjaan, sumber
penghasilan, agama, alamat.
3) Identitas Saudara Kandung

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga professional.
2) Riwayat Keluhan Utama Hal yang berhubungan dengan keluhan utama:
a) Munculnya keluhan
Tanggal munculnya keluhan, waktu munculnya keluhan (gradual/tiba-tiba),
presipitasi/predisposisi (perubahan emosional, kelelahan, kehamilan,
lingkungan, toksin/allergen, infeksi).
b) Karakteristik
Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi), loksai dan radiasi, timing (terus
menerus/intermiten, durasi setiap kalinya), hal-hal yang
meningkatkan/menghilangkan/mengurangi keluhan, gejalagejala lain yang
berhubungan.
c) Masalah sejak muncul keluhan Perkembangannya membaik, memburuk, atau
tidak berubah.
d) Keluhan pada saat pengkajian

3) Riwayat Masa Lampau (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

a. Prenatal Care
Tempat pemeriksaan kehamilan tiap minggu, keluhan saat hamil, riwayat
terkena radiasi, riwayat berat badan selama hamil, riwayat imunisasi TT,
golongan darah ayah dan ibu.
 b. Natal
Tempat melahirkan, jenis persalinan, penolong persalinan, komplikasi yang
dialami saat melahirkan dan setelah melahirkan.
c. Post Natal
Kondisi bayi, APGAR, Berat badan lahir, Panjang badan lahir, anomaly
kongenital, penyakit yang pernah dialami, riwayat kecelakaan, riwayat
konsumsi obat dan menggunakan zat kimia yang berbahaya, perkembangan
anak dibanding saudara saudaranya.
4) Riwayat Keluarga
Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga (baik berhubungan/tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita klien), gambar genogram dengan
ketentuan yang berlaku (symbol dan 3 generasi).

c. Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi (imunisasi yang pernah didapat, usia dan reaksi waktu imunisasi).

d. Riwayat Tumbuh Kembang

1) Pertumbuhan Fisik: Berat badan, tinggi badan, waktu tumbuh gigi, jumlah gigi,
pengukuran lingkar lengan atas, pengukuran lingkar kepala.
2) Perkembangan Tiap Tahap: Usia anak saat berguling, duduk, merangkak, berdiri,
berjalan, senyum kepada orang lain pertama kali, bicara pertama kali, kalimat
pertama yang disebutkan dan umur mulai berpakaian tanpa bantuan.

e. Riwayat Nutrisi
1) Pemberian ASI
2) Pemberian Susu Formula: Alasan pemberian, jumlah pemberian dan cara
pemberian.
3) Pola Perubahan Nutrisi

f. Riwayat Psikososial
1) Yang mengasuh anak dan alasannya
2) Pembawaan anak secara umum (periang, pemalu, pendiam, dan kebiasaan
menghisap jari, membawa gombal, ngompol)
3) Lingkungan rumah (kebersihan, keamanan, ancaman, keselamatan anak,
ventilasi, letak barang-barang)

g. Riwayat Spiritual
1) Support sistem dalam keluarga
2) Kegiatan keagamaan

h. Reaksi Hospitalisasi
 1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap: Alasan ibu membawa klien ke
RS, apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak, perasaan orang tua saat
ini, orang tua selalu berkunjung ke RS, yang akan tinggal di RS dengan anak.
2) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap.

i. Aktivitas Sehari-hari
1) Nutrisi: Selera makan anak sebelum sakit dan saat sakit.
2) Cairan: Jenis minuman sebelum sakit dan saat sakit, frekuensi minum, kebutuhan
cairan dan cara pemenuhan sebelum sakit serta saat sakit.
3) Pola eliminasi: Tempat pembuangan sebelum sakit dan saat sakit, frekuensi,
konsistensi, kesulitan dan obat pencahar yang diberikan sebelum sakit serta saat
sakit.
4) Pola istirahat tidur: Jam tidur anak saat siang dan malam, pola tidur, kebiasaan
sebelum tidur, kesulitan tidur sebelum sakit dan saat sakit.
5) Olahraga: Program olahraga, jenis dan frekuensi, kondisi setelah keluarga
sebelum sakit dan saat sakit.
6) Personal hygiene: Mandi (meliputi cara, frekuensi, dan alat mandi), cuci rambut
(Frekuensi dan cara), gunting kuku (Frekuensi dan cara), gosok gigi (frekuensi
dan cara).
7) Aktifitas mobilitas fisik: Kegiatan sehari-hari, pengaturan jadwal harian,
penggunaan alat bantu aktivitas, serta kesulitan pergerakan tubuh ssebelum sakit
dan saat sakit.
8) Rekreasi: Perasaan saat sekolah, waktu luang, perasaan setelah rekreasi, waktu
senggang keluarga dan kegiatan hari libur sebelum sakit dan saat sakit.

j. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum: Kesadaran, postur tubuh
2) Tanda–tanda vital: Tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
3) Ukuran anthropometric: Berat badan, tinggi badan, lingkar kepala
4) Kepala: Kebersihan, warna rambut, benjolan dan tekstur rambut
5) Muka: Bentuk muka, ekspresi wajah dan kelainan
6) Mata: Penglihatan, konjungtiva, sclera, kelainan mata
7) Hidung: Kebersihan, kelainan
8) Telinga: Fungsi pendengaran, kelainan, kebersihan
9) Mulut: Gigi, gusi, lidah dan bibir
10) Tenggorokan: Warna mukosa, nyeri tekan dan nyeri menelan
11) Leher: Inspeksi dan palpasi kelenjar thyroid
12) Thorax dan pernapasan: Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (dada)
13) Jantung: Palpasi, perkusi, dan auskultasi (jantung)
14) Abdomen: Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
15) Punggung: Ada/tidak kelainan
 16) Genetalia dan anus: Kebersihan, terpasang kateter/tidak, kelainan
17) Ekstremitas: Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
18) Kulit: Kebersihan kulit, turgor kulit, lesi, kelainan
19) Status neurologi: Saraf-saraf kranial dan tanda perangsangan selaput otak

k. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 tahun)

Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST (Denver Development Screening Test)
untuk umur 0 – 6 tahun perkembangan anak diatur dalam 4 kelompok besar yang
disebut sektor perkembangan yang meliputi:
1) Motorik kasar: Kemampuan anak untuk menggunakan dan melibatkan sebagian
besar bagian tubuh dan biasanya memerlukan tenaga.
2) Motorik halus: Kemampuan anak untuk menggunakan bagian tubuh tertentu dan
dilakukan oleh otot halus sehingga tidak perlu tenaga, namun perlu koordinasi
yang lebih kompleks.
3) Kognitif dan bahasa: Kemampuan mengungkapkan perasaan, keinginan, dan
pendapat melalui pengucapan kata-kata, kemampuan mengerti dan memahami
perkataan orang lain serta berfikir.
4) Kemandirian dan bergaul: Kemampuan anak untuk menyesuaikan diri dengan
orang lain.

2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, sebagai akibat
dari masalah kesehatan. Adapun diagnosa keperawatan pada klien dengan Pneumonia
menurut Anisa (2019) adalah:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan
d. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi alveoli
e. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa
oksigen darah
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
g. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orang tua tentang
perawatan anak
h. Resiko tumbuh kembang berhubungan dengan hospitalisasi

3. Intervensi Keperawatan
Menurut Oktiawati dan Julianti (2019), rencana tindakan keperawatan merupakan
serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perencanaan keperawatan
meliputi perumusan tujuan tindakan, dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada
klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah kesehatan dan keperawatan dapat
diatasi. Rencana tindakan keperawatan dapat dilihat pada uraian berikut ini:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret
Kriteria hasil: - RR 30-50 x/menit - Bunyi nafas vasikuler - Tidak ada sputum -
Irama nafas teratur - Jalan nafas paten - Sekresi yang efektif
1) Pantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR)
2) Pantau status pernafasan: irama, frekuensi, suara, dan retraksi dada
3) Atur posisi yang nyaman, posisi pronasi untuk bayi dan semifowler untuk anak
4) Lakukan suction sesuai indikasi
5) Kolaborasi dengan dokter pemberian inhalasi ventolin + NaCl 0.9% per 6 jam
6) Kolaborasi dengan dokter pemberian oksigen nasal kanul sesuai indikasi dokter

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

Kriteria hasil: - RR 30-50 x/menit - Bunyi nafas vesikuler - Irama nafas teratur -
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas - Ekspansi dada simetris
1) Pantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR)
2) Pantau status pernafasan: irama, frekuensi, suara, dan retraksi dada (otot bantu
pernafasan)
3) Atur posisi yang nyaman: posisi pronasi untuk bayi dan semi fowler untuk anak
4) Kolaborasi dengan dokter pemberian oksigen nasal kanul sesuai indikasi
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan
Kriteria hasil: - Membrane mukosa bibir lembab - Turgor kulit baik - Urine jernih
dan tidak pekat

1) Pantau status hidrasi (membrane mukosa, turgor kulit, frekuensi nadi, dan
tekanan darah)
2) Pantau intake dan output pasien (balance cairan)
3) Pantau hasil laboratorium seperti natrium, kalium, klorida
4) Motivasi anak dan keluarga untuk meningkatkan asupan cairan per oral
5) Pantau kebutuhan cairan kolaborasi

d. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi alveoli

Kriteria hasil: - Tidak demam - Suhu 36,5-37,5 derajat celcius - Tidak teraba panas
pada tubuh

1) Ukur suhu tubuh 1 jam

2) Motivasi anak dan keluarga untuk meningkatkan asupan cairan per oral
3) Anjurkan orang tua melakukan kompres hangat
 4) Anjurkan ibu untuk menggantikan pakaian yang mudah menyerap keringat dari
bahan katun
5) Kolaborasi pemberian paracetamol sesuai indikasi
6) Kolaborasi pemberian cairan infus

e. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa

oksigen darah
Kriteria hasil: - Sianosis tidak ada - Nafas normal - Sesak tidak ada - Gelisah tidak
ada - Hipoksia tidak ada

1) Kaji Frekuensi atau kedalaman dan kemudahan bernafas.

2) Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer
(kuku)
3) Kaji status mental
4) Tinggikan kepala dan dorong untuk sering mengubah posisi, nafas dalam dan
batuk efektif
5) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi oksigen dengan benar

f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen
Kriteria hasil: - Nafas normal - Sianosis tidak ada - Irama jantung normal

1) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas

2) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
3) Jelaskan kepada orang tua perlunya istirahat dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan bermain dengan istirahat
4) Bantu aktivitas perawatan diri yang di perlukan

g. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orang tua tentang

perawatan anak
Kriteria hasil: - Orang tua tenang - Gelisah tidak ada - Tidak cemas

1) Kaji tingkat kecemasan

2) Lakukan pendekatan dengan tenang dan meyakinkan
3) Gunakan media untuk menjelaskan mengenai penyakit klien
4) Jelaskan tentang perawatan yang diberikan kepada klien dan prosedur
pengobatan
 h. Resiko tumbuh kembang berhubungan dengan hospitalisasi
Kriteria hasil: - Keterlambatan tidak terjadi - Tumbuh kembang sesuai tahapan usia

1) Berikan stimulasi atau rangsangan kepada klien

2) Berikan kasih sayang kepada klien
3) Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet nutrisi untuk tumbuh
kembangnya.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan dari intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap implementasi dimulai setelah intervensi disusun dan ditujukan pada nursing
orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2013).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan keberhasilan dari diagnosa keperawatan, intervensi dan implementasi.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan
(Nursalam, 2013).

DAFTAR PUSTAKA

Agustyana. 2019. Hubungan kondisi fisik rumah dengan kejadian pneumonia pada balita di
daerah perkotaan.Jurnal Kesehatan Masyarakat Volume 7, Nomor 1, Januari 2019. diakses
melalui http://ejournal3.undip.ac.id/indeks.php//jkm pada tanggal 28 januari 2020

Amin & Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &NANDA
NIC-NOC (jilid I). Yogyakarta: mediaction.

Anwar, A. & Dharmayanti, I. 2014. ‘’Pneumonian pada Anak Balita di Indonesia’’ jurnal
kesehatan masyarakat Nasional vol.8, hal 359- 360

Efenddy, C. & Niluh, G.Y. 2010. Keperawatan medical bedah klien dengan gangguan system
pernapasan. Jakarta:buku kedokteran EGC.

Herdman, T. 2015. NANDA Internasional. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi.

Jakarta: EGC.
Kementrian Kesehatan RI. 2018. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar. Jakarta. Maidarti, 2014.
Upaya Mempertahankan Bersihan Jalan Nafas dengan Fisioterapi Pada Anak Pneumonia.

Manurung, S. 2009. Gangguan system pernafasan akibat infeksi, Jakarta: kementrian kesehatan
RI 2015.

Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah dan Penyakit Dalam.
Yogyakarta:Nuha Medika.

Nursalam, 2013. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis. Jakarta:Salemba

Medika

Oktiawati, A. & Julianti, E. 2019. Buku Ajar Konsep dan Aplikasi Keperawatan Anak.
Jakarta:Trans Info Media.

Puspasari, S.F.A. 2019. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan.
Yogyakarta:Pustaka Baru Press.

Ridha. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta:Pustaka Pelajar.

Somantri, I. 2012. Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

pernapasan.Jakarta:Salemba Medika.

Wahid, A. & Imam, S. 2013. Asuhan Keperawatan pada gangguan sistem respirasi. Jakarta:CV
Trans Info Media.

World Health Organization. 2019. Pneumonia. (Online),

(https://www.who.int/topics/pneumococcal_infections/en/ diakses pada tanggal 22 Januari
2020.
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS URINDO

Tanggal masuk RS : 28 Juni 21 Ruang Rawat : NS Dendrobium

Tanggal Pengkajian : 28 Juni 21 No Register : 049502
Perawat yang mengkaji : Reska Diagnosa Medis : Pneumonia

A. DATA DASAR
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Nama pasien : An H.
1) Tanggal lahir/umur : 21 Januari 2015
2) Jenis kelamin : Laki-laki
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : Belum sekolah
5) Alamat : Grand Cibubur Blok H 2 RT 04 RW 17 Kelurahan
Jatisampurna Kecamatan Jatisampurna Bekasi

b. Nama ayah : Tn S
1) Umur : 40 tahun
 2) Agama : Islam
3) Pekerjaan : PNS
4) Pendidikan : S1

c. Nama Ibu : Ny M
1) Umur : 36 tahun
2) Agama : Islam
3) Pekerjaan : SPG
4) Pendidikan : SMA

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Sesak napas, batuk berdahak, demam
2) Keluhan Utama
Sejak 2 hari yang lalu klien mengalami sesak nafas, batuk berdahak dan pilek oleh keluarga
klien di bawa ke RSUD Bekasi. Pada saat pengkajian ibu juga mengatakan takut dengan
kondisi anaknya yang mengeluh batuk berdahak disertai sesak nafas dan demam.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami :
a) Demam : ya (4-5 x/tahun)
b) Kejang : tidak
c) Batuk/pilek : ya (4-5 x/tahun)
d) Mimisan : tidak

2) Dirawat di RS : ya (1-2 x/tahun)

1) Jika Ya, di RS mana? RSUD Bekasi Maret 2021 dg penyakit apa?

Mencret berapa lama? 3 hari saat keluar dari RS status kesehatan anak : sudah
sembuh
2) Pernah dioperasi : tidak
3) Jenis/nama obat yang pernah: digunakan : Paracetamol, Lacto-b
4) Kecelakaan (terbentur/jatuh) : tidak

c. Riwayat Keluarga (genogram)

Penyakit yang pernah diderita/masih baik menular/keturunan dll

MCI Dm, covid

Asam urat
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1) Selama Kehamilan
a) ANC : Ya (6 x/selama hamil)
b) Imunisasi : Tidak
c) Kejadian khusus selama kehamilan: Tidak ada
Kapan………….kejadian…………apa tindakannya ……..Pengobatan dan
hasil……………………….
d) Nutrisi saat hamil
Nasi, sayur, daging/lauk pauk, buah dan jumlah 3-4x 1 porsi, mual saat minum susu

2) Saat Kelahiran
a) Penolong : Bidan
b) Tempat : Klinik bidan delima
c) Usia kehamilan : 39-40 minggu
d) Jenis Persalinan : Spontan
e) Kondisi saat lahir : Bayi dan ibu sehat
f) Berat badan dan panjang badan saat lahir: BBL: 2600 gr, PL: 48 cm

3) Setelah Kelahiran
Keterampilan Ibu : Perawatan tali pusat, memandikan bayi
 Ibu pasien mengatakan setelah melahirkan tidak melakukan perawatan apapun pada tali
pusat,hanya menjaga kebersihan sampai terlepas dengan sendirinya. Ibu pasien
mengatakan memandikan bayinya 2 x sehari menggunakan sabun,sampo bayi. Ibu
mengatakan tidak menyusui bayinya dengan asi eksklusif karena ASI tidak keluar setelah 1
bulan anak dierikan susu formula.

c. Riwayat Imunisasi

No Jenis Usia
1 BCG 1 Bulan
2 DPT-1 2 Bulan
3 DPT-2 3 Bulan
4 DPT-3 4 Bulan
5 Polio-1 1 Bulan
6 Polio-2 2 Bulan
7 Polio-3 3 Bulan
8 Polio-4 4 Bulan
7 Hepatitis-1 2 Bulan
8 Hepatitis-2 3 Bulan
9 Hepatitis-3 4 Bulan
10 Campak 9 Bulan

d. Riwayat Pertumbuhan/perkembangan
1) Miring : Usia 3 bulan
2) Tengkurap : Usia 4 bulan
3) Merangkak : Usia 8 bulan
4) Tumbuh gigi pertama : Usia 12 bulan
5) Berdiri : Usia 12 bulan
6) Bicara : Usia 24 bulan
7) Berjalan : Usia 18 bulan

e. Riwayat Psikososial
1) Pola interaksi dg orang tua, saudara kandung dan teman-temannya,
pembawaan anak secara umum
Ibu pasien mengatakan selama tahap pertumbuahan dan perkembangan interaksi
anaknya baik dengan orang tua kandung, kakak, keluarga dalam rumah maupun
dengan teman seumurannya dan pengasuh. Anak jarang bertengkar dengan kakak
dan adiknya
2) Pola kultural: bahasa yang digunakan bahasa Indonesia
3) Pola rekreasi: rekreasi dengan pergi ke mall atau taman bersama keluarga
4) Lingkungan fisik tempat tinggal: Tempat tinggal layak dan bersih
 5) Penanaman nilai kepercayaan: Orang tua mengajarkan ilmu agama sejak kecil
dengan mengajarkan beribadah shalat, mengaji, dan ke masjid bersama ayah.

3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

(sebelum dan saat sakit)

a. Pola Nutrisi
1) Pola makan : 3 x/hari (pagi/siang/sore)
2) Makanan pokok : nasi dan bubur
3) Makanan yang disukai dan yang tidak disukai : Disukai: ayam goreng. Tidak Suka:
wortel
4) Porsi : 1 porsi
5) Lauk pauk : Ayam, daging, telur, tahu
6) Sayuran dan buah : Sayur bayam buah jeruk, melon
7) Nafsu makan : Baik
8) Alergi terhadap makanan : Tidak ada alergi

b. Pola cairan dan elektrolit

1) Minum : 1000 cc
2) Minuman yang disukai dan tidak disukai : Disukai Susu
3) Cairan tambahan (sonde, infus) : Infus RL 500cc/24 jam
4) Total intake cairan/hari : 1000-1500 L/hari

c. Pola Eliminasi
BAK : 3-4 x/hari, warna kuning jernih, jumlah 700-800cc/hari, keluhan tidak ada
BAB : 1x/hari, konsistensi lunak warna kuning kecoklatan, bau normal. Keluhan
tidak ada
IWL : 375 cc (30-BB) x 15 cc
Balance cairan : (total intake – total output)/hari (1800-1400 = +400 cc)

d. Pola Tidur
Malam 6 jam, siang, 1-2 jam, anak sulit tidur jika batuk dan sesak napas

e. Pola Hygene tubuh

1) Mandi : 1 x/hr
2) Sikat gigi : 1 x/hr
3) Kebersihan rambut : bersih
4) Kebersihan kuku : bersih

f. Pola Aktivitas
1) Bermain (ya), Jenis permainan mobil-mobilan dan robot
2) Sekolah : Belum sekolah
4. KONDISI PSIKOSOSIAL (saat sakit)
a. Psikologis
Pola interaksi dg ortu, pengasuh, teman-teman dan team kesehatan
Ibu pasien mengatakan interaksi anak dengan orang tua baik, anak menjadi lebih sensitif dan
rewel saat sakit, mudah menangis saat diganggu oleh kakak. Anak menjadi takut dan menangis
saat didekati oleh perawat dan dokter karena takut.

b. Pola pertahanan keluarga

Orangtua sangat fleksible terhadap anak, memperbolehkan anaknya bermain dan keluar rumah
tetapi tetap dalam pengawasan.

c. Pengetahuan keluarga
Tentang penyakit, pencegahan dan perawatan.
Ibu pasien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit, perawatan dan
pencegahan penyakit

5. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Pengukuran pertumbuhan
1) Tinggi badan : 110 cm
2) BB sebelum sakit : 19 kg
BB saat sakit : 18 kg
Status Gizi : 14,8 (berdasarkan Indeks Massa Tubuh)
3) LLA : 14 cm
Bila anak usia kurang dari 5 tahun atau sesuai indikasi kasus.
4) Lingk Kepala : 49 cm
5) Lingk dada : 55 cm
6) Lingk perut : 64 cm
7) LLA : 14 cm

b. Pengukuran perkembangan (DDST) dikaji usia anak < dari 6 tahun

1) Motorik halus :
memilih garis yang lebih panjang
2) Motorik kasar : berdiri
1 kaki 6 detik
3) Bahasa dan kognitif :
mengartikan 7 kata
4) Kemandirian dan bergaul :
menggosok gigi tanpa bantuan

c. Reflek primitif (pada bayi < 12 bln) :

Morro, menggenggam, rooting,menghisap, menelan, babinski

d. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Suhu 39°C Respirasi 46 x/menit
 Nadi 104 x/menit Saturasi O2 92%

6. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

a. Sistem penglihatan
1) Fungsi penglihatan normal
2) Posisi mata simetris
3) Keadaan kelopak mata normal
4) Pergerakan bola mata simetris
5) Keadaan conjungtiva ananemis
6) Keadaan kornea normal
7) Keadaan sklera tidak ikterus
8) Keadaan pupil posisif 2/2 isokor
9) Tanda-tanda peradangan tidak ada
10) Penggunaan alat Bantu (sebutkan
jika menggunakan) tidak ada

b. Sistem pendengaran
1) Fungsi pendengaran normal
2) Posisi telinga simetris kanan dan kiri
3) Keadaan daun telinga normal
4) Kondisi telinga:
a) Kebersihan: Bersih
b) Cairan pada telinga: Tidak ada
c) Tinitus: Tidak ada
d) Serumen: Ada normal
5) Tanda-tanda peradangan Tidak ada
6) Pemakaian alat bantu Tidak ada

c. Sistem pernafasan
1) Pernafasan cuping hidung ada
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif batuk berdahak
3) Batuk (produktif), jika produktif sebutkan kondisi secret/sputum: secret kental berwarna
bening
4) Jenis pernafasan dada
5) Bentuk dada simteris
6) Retraksi/tarikan dinding dada ya
7) Irama nafas regular
8) Kedalaman nafas cepat dan dangkal
9) Suara nafas vesikuler
10) Penggunaan alat bantu pernafasan O2 nasal canul 1 lpm

d. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
a) Nadi: kekuatan 104 x/mnt irama Regular
b) Temperatur kulit 39 C
c) Warna kulit (tidak sianosis)
 d) Pengisian kapiler (refill vena capillary) 2 detik
e) Oedema tidak ada

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical 104 x/menit
b) Irama sinus rithem
c) Kelainan bunyi jantung tidak ada
d) Nyeri dada tidak ada
e) Distensi vena jugularis tidak ada

e. Sistem saraf pusat (Sirkulasi cerebral) :

1) PCS score : E 4 V5 M6 score 15
2) Reaksi pupil positif
3) Peningkatan tekanan intra kranial : tidak, sebutkan -
4) Kejang tidak ada
5) Reflek fisiologis dan patologis tidak ada
6) Nervus 1-12 (Jika ada gangguan di sirkulasi cerebral)

f. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut normal, bersih
2) Kemampuan menelan normal
3) Mual ada Muntah tidak ada
4) Nyeri perut (frekuensi, karakteristik dan lokasi)
tidak ada
5) Bising usus: 9-12 x/menit
6) Keadaan abdomen (ascites, distensi,
meteorismus/kembung, rasa sebah/penuh diperut) tidak ada
7) Pembesaran hati dan limfa tidak ada
8) Keadaan Anus normal

g. Sistem endokrin
1) Bau nafas normal
2) Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
3) Tremor tidak ada
4) Exopthalmus tidak ada
5) Gangren tidak ada

h. Sistem urogenital
1) Kebersihan genital bersih
2) Keadaan genital (jika ada kelainan) normal
3) Perubahan pola kemih tidak ada
4) Keluhan saat BAK tidak ada
5) Distensi vesika urinaria tidak ada
6) Penggunaan kateter tidak ada

i. Sistem integumen
1) Keadaan rambut (tidak rontok, kulit kepala bermiyak)
 2) Karakteristik Kuku normal, bersih
3) Keadaan kulit:
a) Turgor kulit elastis
b) Warna kulit kemerahan, terdapat ptekie di kedua tangan dan kaki
c) Luka/stoma/lesi tidak ada
d) Kebersihan kulit bersih

j. Sistem muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan tidak ada
2) Sakit pada sendi tidak ada
3) Fraktur tidak ada
4) Kontraktur tidak ada
5) Kelainan bentuk tulan tidak ada
6) Kelainan sendi tidak ada
7) Kekuatan otot tidak ada

k. Sistem imunologi
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

7. TEST DIAGNOSTIK
a. Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 28/6/2021

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 12,8 gr/dl 10-14 g/dl
2 Leukosit 14.900/ul 5000-10.000/ul
3 Hematokrit 36,2% 37-14%

b. Radiologi
Ro Thorax: Hasil pneumonia

8. PENGOBATAN/TERAPI

Waktu pemberian/hr
N Tanggal Jenis Terapi (obat, cairan, Dosis & Cara 1 2 3 4
o diet, O2, ddl) pemberian
1 28/6/2021 RL 500/24 jam 07.00
2 286/2021 Amikasin 3 x 125 mg (IV) 05.00 13.00 21.00
3 28/6/2021 Ventolin 3 x I resp 06.00 14.00 22.00
(inhalasi)
4 28/6/2021 Paracetamol 4 x 5 ml (PO) 05.00 11.00 17.00 23.00
B. RESUME (Dari masuk UGD sampai saat pengkajian)
Tanggal 28/6/21 klien datang ke IGD dengan keluhan anaknya sesak 2 hari ini, anaknya batuk disertai
dahak dan demam, Ibu klien mengatakan takut dengan kondisi anaknya dan tidak mengetahui cara
penanganan penyakit. Anaknya sudah di bawa ke RSUD Cilengsi dikatakan ISPA tetapi belum ada
perubahan sampai dengan sekarang. Di IGD kesadaran anak CM, tampak napas cepat dan dangkal, klien
terlihat pucat suara napas ronki (+), TTV Nadi : 104x/menit, Suhu : 39°C, Pernapasan: 46x/menit, SpO2 :
92%,mKlien terlihat lemah. Dilakukan pemeriksaan rongent dada hasil pneumonia, swab antigen negatif.
Klien di rawat inap tanggal 28/6/21 di ruang Dendrobium dengan diagnosa Pneumonia.

C. DATA FOKUS

Data Objektif:
1. Ibu klien mengatakan anaknya sesak
2. Ibu klien mengatakan anaknya batuk disertai dahak
3. Ibu klien mengatakan takut dengan kondisi anaknya
4. Ibu klien mengatakan tidak mengetahui cara penanganan penyakit klien

Data Subjektif:
1. Klien terlihat pucat
2. Ronki (+)
3. Nadi: 104x/menit
4. Suhu: 39°C
5. Pernapasan: 46x/menit
6. SpO2: 92%
7. Klien terlihat lemah
8. Klien terlihat gelisah
9. Klien terlihat sesak nafas, pernafasan cuping hidung dan dangkal
10. Ibu klien terlihat gelisah dan cemas

D. ANALISA DATA

No Data Senjang Masalah Etiologi

1 DS: Bersihan jalan Sekresi yang
- Ibu klien mengatakan anaknya napas tidak efektif tertahan
batuk disertai dahak
DO:
- Klien terlihat sesak napas
- Ada sekret
- Nadi: 104x/menit
- Penapasan: 46x/menit
- Ronki (+)
2 DS: Hipertermia Proses penyakit
- Ibu klien mengatakan anaknya (infeksi)
demam
DO:
- Suhu: 39°C
- Nadi: 104x/menit
- Kulit teraba hangat
3 DS: Ansietas Kurang terpapar
- Ibu klien mengatakan takut informasi
dengan kondisi anaknya
DO:
- Ibu klien terlihat gelisah dan
cemas
- Sering bertanya soal penyakit
anaknya
 E. RENCANA KEPERAWATAN

Hari/ Perencanaan
Tgl Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
28/6/2021 Bersihan Setelah dilakukan Tindakan utama: Manajemen jalan napas
jalan napas tindakan (I.01011)
tidak efektif keperawatan Observasi
berhubungan 3x24 jam, bersihan  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman)  Untuk mengetahui derajat tingkat
dengan jalan kesulitan bernapas dalam
sekresi yang nafas efektif. penentuan intevensi selanjutnya.
tertahan (D. Kriteria hasil:  Monitor bunyi napas tambahan (ronkhi)  Bunyi napas nambahan
0001) - RR 20-30 x/menit menunjukan ada obstruksi sekret
- Bunyi nafas pada jalan napas dan adanya
vasikuler kelainan pada paru.
- Tidak ada sekret  Monior sputum  Untuk mengetahui penyebab
- Irama nafas teratur utama obstruksi jalam napas dan
- Jalan nafas paten seberapa jauh tingkat infeksi.
- Sekresi yang efektif Terapeutik
- Ronki (-)  Posisikan semi fowler atau fowler  Meninkatkan ekspansi paru-paru
sehingga mengurangi sesak napas.
 Berikan minum hangat  Membantu mengencerkan dahak

 Lakukan fisoterapi dada  Membantu mengeluarkan dahak.

 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15  Menghindari terjadinya sianosis
detik karena suction

 Berikan oksigen  Memberikan Oksigen tambahan

Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml  Cairan membantu mengencerkan
sputum
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian inhalasi Ventolin  Membantu melonggarkan jalan
 napas.
28/6/2021 Hipertemi Setelah dilakukan Tindakan Utama: Manajemen hipertermia
berhubungan Tindakan (I.15506)
dengan keperawatan 2 x 24 Observasi
proses jam hipertermia
penyakit teratasi dengan  Identifikasi penyebab hipertermia  Untuk mengetahui faktor penyebab
(D.0130) kriteria hasil: (mis:dehidrasi,terpapar lingkungan pasien mengalami panas
1. Menggigil menurun panas,penggunaan incubator)
2. Kulit merah  Monitor suhu tubuh  Untuk mengetahui sejauh mana
menurun tingkat termoregulasi yang dialami
3. Suhu tubuh pasien untuk intervensi lanjutan.
membaik (36,5-37 C) Terapeutik

 Longgarkan atau lepaskan pakaian  Pakaian yang longgar membantu

proses perpindahan panas tubuh
atau evaporasi

 Berikan cairan oral  Mencegah dehidrasi dan

mempertahankan keseimbangan
cairan
 Lakukan pendinginan eksternal(selimut  Kompres hangat menyebabkan
hipertermia,atau kompres hangat pada vasodilatasi sehingga terjadi
dahi,leher,dada,abdomen,aksila) perpindahan panas secara
evaporasi
Edukasi
 Anjurkan tirah baring  Meningkatkan kestabilan kondisi
fisik dari pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik  Menurunkan panas dengan
kolaborasi medis.
28/6/2021 Ansietas Setelah dilakukan Intervensi utama: Reduksi ansietas (I.09314)
berhubungan tindakan
dengan keperawatan Observasi
kurang 2x24jam, kecemasan  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
terpapar berkurang sampai (kondisi, waktu, stressor)  Mengetahui status ansietas klien
informasi(D.0 dengan  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
080) hilang nonverbal)  Dapat menjadi indikator derajat
Kriteria hasil: Terapeutik ansietas yang dialami klien
- Orang tua tenang  Ciptakan suasana terapeutik untuk
- Gelisah tidak ada menumbuhkan kepercayaan  Mengetahui status ansietas klien
- Tidak cemas  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian  Membuat hubungan terapeutik dan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang saling percaya
memicu kecemasan  Mengurangi cemas
Edukasi  Meningkatkan rasa percaya
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami  Mengidentifikasi situasi yang
memicu ansietas
 Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis  Melibatkan keluarga pasien dalam
rencana asuhan dan menurunkan
ansietas yang tidak perlu tentang
ketidaktahuan.
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien  Membantu menurunkan takut
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan melalui pengalaman menakutkan
persepsi menjadi seorang diri.
 Mengurangi rasa cemas
 F. CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi
No Hari/Tgl No.Dx.Kep Paraf Evaluasi

1 28/6/2021 1 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR) S: Ibu klien mengatakan anaknya
2. Memantau status pernafasan: irama, masih batuk
frekuensi, disertai dahak
O:
suara, dan retraksi dada
- Klien terlihat sesak napas
3. Mengatur posisi yang nyaman semifowler - Ada sekret
4. Melakukan suction sesuai indikasi - Ronki (+)
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian TTV:
inhalasi ventolin 1 respule per 8 jam N: 104x/menit
6. Berkolaborasi dengan dokter pemberian S: 39°C
oksigen 2 lpm nasal prongs RR: 46x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1-6 dilanjutkan
2 28/6/2021 2 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu dan HR)
2. Memotivasi anak dan keluarga untuk S: Ibu klien mengatakan anaknya
meningkatkan asupan cairan per oral masih demam
3. Menganjurkan orang tua melakukan kompres O:
hangat - Kulit teraba hangat
4. Menganjurkan ibu untuk menggantikan TTV:
pakaian yang mudah menyerap keringat dari S: 39°C
bahan katun N 104x/menit
5. Berkolaborasi pemberian Paracetamol sirup A: Masalah belum teratasi
4x5 ml P: Intervensi 1-7 dilanjutkan
6. Berkolaborasi pemberian Injeksi Amikasin 150
mg/8 jam
7. Berkolaborasi pemberian cairan infuse RL 24
tts/mnt
3 28/6/21 3 1. Mengkaji tingkat kecemasan S: Ibu klien mengatakan masih takut
2. Melakukan pendekatan dengan tenang dan dengan
meyakinkan kondisi anaknya
O:
3. Menggunakan media untuk menjelaskan
- Ibu klien terlihat gelisah dan cemas
mengenai penyakit klien - Sering bertanya soal penyakit
4. Menjelaskan tentang perawatan yang anaknya
diberikan A : Masalah belum teratasi
kepada klien dan prosedur pengobatan P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

Implementasi
No Hari/Tgl No.Dx.Kep Paraf Evaluasi

1 29/6/2021 1 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR) S: Ibu klien mengatakan anaknya batuk
2. Memantau status pernafasan: irama, dan
frekuensi, dahaknya mulai kerkurang
O:
suara, dan retraksi dada
- Klien terlihat sesak napas berkurang
3. Mengatur posisi yang nyaman semifowler - Sekret berkurang
4. Melakukan suction sesuai indikasi - Ronki (+)
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian TTV:
inhalasi ventolin 1 respule per 8 jam N: 96x/menit
6. Meninggikan kepala dan dorong untuk sering S: 38°C
mengubah posisi (memberikan posisi semi RR: 40x/menit
fowler) SatO2: 96%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1-5 dilanjutkan
2 29/6/2021 2 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu dan HR) S: Ibu klien mengatakan anaknya
2. Memotivasi anak dan keluarga untuk masih demam
meningkatkan asupan cairan per oral O:
3. Menganjurkan orang tua melakukan kompres - Kulit teraba hangat
hangat TTV:
 4. Menganjurkan ibu untuk menggantikan S: 38°C
pakaian yang mudah menyerap keringat dari N: 96x/menit
bahan katun A: Masalah belum teratasi
5. Berkolaborasi pemberian Paracetamol sirup P: Intervensi 1-7 dilanjutkan
4x5 ml
6. Berkolaborasi pemberian Injeksi Amikasin 150
mg/8 jam
7. Berkolaborasi pemberian cairan infuse RL 24
tts/mnt
3 29/6/21 3 1. Mengkaji tingkat kecemasan S: Ibu klien mengatakan sudah paham
2. Melakukan pendekatan dengan tenang dan dengan
meyakinkan kondisi anaknya
O:
3. Menggunakan media untuk menjelaskan
- Ibu klien terlihat tenang dan tidak
mengenai penyakit klien cemas
4. Menjelaskan tentang perawatan yang A: Masalah teratasi
diberikan P: Intervensi dihentikan
kepada klien dan prosedur pengobatan

Implementasi
No Hari/Tgl No.Dx.Kep Paraf Evaluasi

1 30/6/2021 1 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR) S: Ibu klien mengatakan anaknya
2. Memantau status pernafasan: irama, sudah tidak
frekuensi, batuk
O:
suara, dan retraksi dada
- Klien terlihat tidak sesak napas
3. Mengatur posisi yang nyaman semi fowler - Tidak ada sekret
4. Melakukan suction sesuai indikasi - Ronki (-)
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian TTV:
inhalasi ventolin 1 respule per 8 jam N: 85x/menit
 6. Memberikan kliem minum air hangat S: 37°C
RR: 30x/menit
SatO2: 99%
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 30/6/2021 2 1. Memantau tanda-tanda vital (suhu dan HR) S: Ibu klien mengatakan anaknya
2. Memotivasi anak dan keluarga untuk sudah tidak
meningkatkan asupan cairan per oral demam
3. Menganjurkan orang tua melakukan kompres O:
hangat - Kulit teraba tidak hangat
4. Menganjurkan ibu untuk menggantikan TTV:
pakaian yang mudah menyerap keringat dari S: 37°C
bahan katun N: 85x/menit
5. Berkolaborasi pemberian Paracetamol sirup A: Masalah teratasi
4x5 ml P: Intervensi dihentikan
6. Berkolaborasi pemberian Injeksi Amikasin 150
mg/8 jam
7. Berkolaborasi pemberian cairan infuse RL 24
tts/mnt