LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Inisial) :

Umur :

Pendidikan :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti, saya bersedia/ tidak bersedia*

Berpartisipasi dan menjadi responden peneliti yang berjudul Hubungan Perilaku

Hidup Bersih Sehat Dengan Kesehatan Lingkungan di SDN No.065013 Medan

Selayang Tahun 2019.

Medan , Maret 2019

Responden

(.................)

Keterangan

*coret yang tidak perlu

 KUISIONER PHBS ANAK

Nomor Responden : ....................( diisi peneliti )

Nama ( Initial ) : .....................

Umur : ......................

Alamat : ......................

Petunjuk Pengisian

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai

dengan pengalaman dan perilaku sehari – hari anak dalam menghadapi situasi

hidup sehari-hari. Terdapat dua pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap

pernyataan yaitu :

 YA jika melakukan perilaku tersebut dalam kehidupan sehari- hari

 TIDAK jika tidak melakukan kegiatan tersebut dalam kehidupan sehari-

hari

Selanjutnya anak diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda

Chek (  ) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman anak.

Jawaban
No Pertanyaan
YA TIDAK
1 Apakah anda mencuci tangan memakai sabun sebelum dan
sesudah makan
2 Apakah anda mencuci tangan memakai sabun
3 Apakah anda mencuci tangan menggunakan air mengalir
4 Apakah anda tidak mencuci tangan sebelum makan dapat
membuat cacingan
5 Apakah anda bak mandi dibiarkan kotor dan terdapat jentik
6 Apakah anda tidak dilakukan pengontrolan kebersihan air
7 Apakah menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari- hari
8 Apakah air minum dimasak terlebih dahulu
9 Apakah BAB/BAK harus dijamban
 Jawaban
No Pertanyaan
YA TIDAK
10 Apakah anda menggunakan jamban bersih
11 Apakah terdapat sabun di kamar mandi
12 Apakah anda tidak menyiram jamban setelah digunakan dengan
air yang cukup
13 Apakah konsumsi jajan sembarangan
14 Apakah anda membeli jajan dalam kondisi terbuka
15 Apakah anda lebih suka jajan siap saji
16 Apakah jajan sembarangan menimbulkan penyakit seperti diare
17 Apakah anda mebuang sampah harus ditempat sampah
18 Apakah sampah harus dibuang setiap hari
19 Apakah anda sampah yang menumpuk menyebabkan masalah
kesehatan
20 Apakah anda mengingatkan orang lain tidak membuang
sampah sembarangan