SURAT PERNYATAAN

(Di Salin di kertas A4 dan ditulis tangan)

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Monica Thyphany Evangeline
Tempat,tanggallahir : Kota Baru, 10/08/2006
Alamat : Jln Abadi 2 no 09, Palm Banjarbaru
Nomor HP : 0812 57046252

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mematuhi semua peraturan asrama dan menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku
2. Saya menyetujui dan bersedia menerima proses pembinaan lanjutan bahkan sampai
dikeluarkan dari asrama apabila saya :
a. Mempunyai kebiasaan buruk yaitu: tidak jujur, egois, sering mengucapkan
kata- kata kotor, berlaku tidak sopan dan kasar kepada suster, Pembina
asrama dan teman.
b. Keluar asrama tanpa ijin suster atau Pembina asrama.
c. Sering sakit
d. Menginap di luar asrama atau hotel (termasuk di keluarga yang bukan di
rekomendasikan oleh orang tua)
e. Melakukan pencemaran nama baik asrama atau sesama yang tinggal di
asrama.
f. Terlibat dalam pergaulan bebas.
g. Merusak barang milik asrama dan teman.
h. Kecanduan game online
3. Saya bersedia dikeluarkan dari asrama apabila saya terbukti:
a. Merokok dan membawa alat rokok (vape dan sejenisnya)
b. Terlibat sebagai pengguna maupun pengedar obat-obat terlarang
c. Membawa minuman keras dan mabuk - mabukan
d. Melakukan Bullying atau tindakan kekerasan yang mengancam keselamatan
diri sendiri dan sesama
e. Mencuri
f. Terlibat perkelahian di asrama dan di luar asrama
g. Membawa dan menyimpan benda tajam
h. Tidak naik kelas

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan diketahui oleh orang tua saya.

Banjarbaru, 12/06/2021

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

(Robinson Sulle) ( Monica Thyphany Evangeline )

 YAYASAN DHIRA BHAKTI
ASRAMA PUTRI COR JESU
Jl. J. A. Suprapto 55 Malang - 65102
HP: 085249993938
Website: www.corjesu-malang.sch.id

…………………………………………………………………………………………………

Kepada
Ytk. Orang Tua/Wali Anak
Asrama Putri
Di Tempat

Salam Sejahtera
Selamat siang bapak dan ibu berdasarkan himbauan Surat Menteri Pendidikan tentang
pembelajaran secara daring dan luring dan juga surat dari Kepala SMA Cor Jesu yang telah
berada di tangan bapak dan ibu, maka kami memberitahukan mengenai rencana kedatangan
anak bapak dan ibu di asrama putri. Kami sangat ingin agar anak bapak dan ibu serta kami
semua selalu dalam keadaan sehat dan aman. Demi kebaikan bersama, kami memberlakukan
aturan khusus jika anak bapak dan ibu ingin datang ke Malang dan tinggal di asrama, maka
perlu memenuhi beberapa persyaratan:
1. Membawa hasil PCR Swab atau Rapid Antigen yang menunjukan anak bapak ibu
bebas dari covid-19.
2. Wajib isolasi mandiri di asrama selama 10 hari mulai tanggal 6 – 16 Juli 2021.
3. Tidak di perbolehkan menerima tamu.
4. Tidak di ijinkan untuk menerima atau memesan makanan dari luar.
5. Tidak boleh keluar asrama kecuali ada alasan mendesak dengan ijin pimpinan
asrama.
Kami berharap bapak dan ibu ( orang tua/wali) tidak menyalakan atau menuntut
pertanggungjawaban asrama jika suatu ketika anak bapak dan ibu terinfeksi Covid-19 karena
tidak mengindahkan peraturan asrama atau mengabaikan protocol kesehatan di sekolah atau
akibat ulah temannya yang tidak bertanggung jawab. Sebaliknya, diharapkan orang tua dan
pemimpin asrama bersama mencari cara yang bijaksana untuk menyelesaikan masalah
tersebut.

Demikian Pemberitahuan kami, terima kasih atas pengertian dan kerjasama orang
tua/wali, Tuhan memberkati kita selalu.

Malang,……………Juni 2021

Pimpinan Asrama Putri

Sr. Fina OSU