INTOKSIKASI DENGAN ANCAMAN

HIDUP

Departemen Penyakit Dalam

FKUI‐RSCM
Definisi

IIntoksikasi
k ik i atau keracunan
k adalah
d l h keadaan
k d kli i
klinis
yang terjadi akibat pajanan bahan kimia asing
(xenobiotic).
(xenobiotic)
 Etiologi
ƒ Self poisoning
ƒ Kecelakaan
K l k
ƒ Percobaan bunuh diri
ƒ Peracunan oleh orang lain.
 Etiologi (2)
ƒ T oxidrome:
à Sindrom kolinergik Æ pasien lebih “basah”.
‚ Organofosfat dan karbamat.
à Sindrom antikolinergik Æ delirium akut,
akut picking
movement, takikardia, mulut kering, wajah kemerahan,
pupil midriasis.
à Sindrom simpatomimetik Æ overdosis akut/penggunaan
kronik kokain, amfetamin, dekongestan.
à Sindrom opioid/hipnotik‐sedatif/etanol Æ gangguan
sensoris,
i depresi
d i nafas
f
à Sindrom serotonin Æ interaksi obat seperti SSRI, SRI,
MAOI,, agen
g simpatomimetik,
p , antidepresan,
p , meperidin,
p ,
dekstrometorfan, litium.
Toxidrome dan Penyebab Potensial Intoksikasi
Toxidrome Tanda dan Gejala Mekanisme Kerja Penyebab Potensial

Kolinergik Diare, produksi urin ↑, miosis, Overstimulasi reseptor kolinergik Organofosfat, karbamat
bradikardia, bronkorea, oleh asetilkolin akibat inhibisi
bronkospasme, muntah, lakrimasi, asetilkolinestrase
salivasi
Antikolinergik Kulit kering dan kemerahan, Inhibisi kompetitif dengan Antikolinergik atau antihistamin,
hipertermia, retensi urin, kesadaran reseptor asetilkolinestrase antidepresan trisiklik,
↓ disopyramide
Hipnotik‐sedatif Koma, hipotermia, sinus bradikardi, Peningkatan tonus inhibisi SSP Hipnotik sedatif, alkohol, agen
bradipnea, hiporefleks, hipotensi atau atau perubahan homeostasis hipoglikemik
TD normal glukosa
Opioid Koma, miosis, hiporefleks, hipotermia, Overstimulasi reseptor opioid Opioid, agen yang dapat
bising usus menurun, bradikardi, menstimulasi reseptor opioid
bradipnea, hipotensi atau TD normal
Simpatomimetik Hipertensi, hipertermia, takipnea, Gangguan produksi, pelepasan, Stimulan, MAOI, antipsikotik , SRI
takikardia, agitasi, confusion, perilaku atau fungsi neurotransmiter
agresif
Withdrawal Hipertermia, takipnea, takikardia, Perubahan produksi, pelepasan, Etanol, hipnotik sedatif, gama
hipnotik‐sedatif
p ot sedat agitasi,
ag tas , co
confusion;
fus o ; kejang,
eja g, tremor,
te o, dan fungsi
da u gs neurotransmiter
eu ot a s te aakibat
bat hidroksibutirat
d o s but at
hipertensi penghentian penggunaan obat
secara tiba‐tiba
Withdrawal Piloereksi, muntah, rinorea, diare; Perubahan produksi, pelepasan, Opioid
opioid takikardia atau takipnea dan fungsi neurotransmiter akibat
penghentian penggunaan obat
secara tiba‐tiba
Kelainan Tanda Vital Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab Potensial Intoksikasi
Kelainan Mekanisme Penyebab potensial
Hipertermia Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, withdrawal alkohol, antikolinergik
neurotransmiter
Inhibitor fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilat
Akibat hormon Pengganti hormon tiroid
Hipotermia Metabolisme melambat Alkohol, hipnotik‐sedatif, opioid
Gangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilurea
Sinus G
Gangguan produksi,
d k i pelepasan,
l atau fungsi
f i S i l antipsikotik,
Stimulan, i ik ik SRI,
SRI sindrom
i d withdrawal,
i hd l obat
b antikolinergik,
ik li ik agen
takikardia neurotransmiter kolinergik (organofosfat)
Akibat hipovolemia Diuretik
Akibat distres pernafasan Gas iritan atau penyebab asfiksia, penyebab Hb abnormal (nitrat)
Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, H2S
Sinus Metabolisme melambat Opioid, hipnotik‐sedatif,
Opioid hipnotik sedatif organofosfat,
organofosfat baklofen,
baklofen antagonis β‐adrenergik
β adrenergik
bradikardia Gangguan voltage‐gated ion channel di miokardium Calcium‐channel blockers, digoksin, glikosida kardioaktif lainnya
Agen penyebab hipoglikemik Sulfonilurea, insulin
Takipnea Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, hidrogen sulfida
Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agen
neurotransmiter kolinergik
Agen hematotoksik Penyebab Hb abnormal, karbonmonoksida, nitrit, dapson, dsb
Gangguan fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilat
Menyebabkan asidosis metabolik Alkohol dan racun metabolik
Gas iritan dan penyebab asfiksisa Klorin dan gas lainnya
Kerusakan sistem pernafasan secara selektif Paraquat
Bradipnea Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi GABA, opioid, hipnotik‐sedatif, agen kolinergik
neurotransmiter
Gangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilurea
Hipertensi Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, antikolinergik,
neurotransmiter kolinergik
Hipotensi Metabolisme melambat Opioid, hipnotik
hipnotik‐sedatif,
sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β
β‐adrenergik
adrenergik
Gangguan voltage‐gated ion channel di miokardium Agen antidisritmia, digoksin, glikosida kardioaktif lainnya
Hipovolemia dan hipovolemia relatif Diuretik, vasodilator perifer
 Tatalaksana
Stabilisasi Awal
ƒ Jaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasi
à Oksigen
à Jika tidak terdapat gag reflex Æ intubasi, suction
à Jika
Jik pasien
i letargi
l t i tetapi
t t i masih ih terdapat
t d t gag reflex,
fl baringkan
b i k
pasien dalam posisi lateral dekubitus dengan kedudukan kepala
dan badan lebih tinggi daripada tungkai bawah
ƒ Sirkulasi:
S k l
à Pasang jalur IV: jarum ukuran besar atau CVP
à Tatalaksana syok:
y
cairan kristaloid 20‐30 mL/kgBB; dopamine 5‐15 µg/kgBB/jam
à DPL, elektrolit, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal
à AGD,
AGD pH
Tatalaksana (2)
Stabilisasi Awal
ƒ Tatalaksana koma:
à 50 mL glukosa 50% IV dalam 3‐4 menit
à Nalokson 0,2‐0,4 mg IV; dapat ditambah 1‐2 mg tiap 2‐3 menit
hingga dosis total 10‐20 mg.
à Thiamine 100 mg IM jika suspek intoksikasi alkohol/malnutrisi
ƒ Tatalaksana kejang:
à Diazepam 0,1–0,2 mg/kg IV selama 1–2 menit;
jika tetap kejang Æ fenitoin 15–20 mg/kg dengan kecepatan
tidak lebih dari 100–150 mg/menit.
à Koreksi asidosis, hipoksemia, gangguan elektrolit, hipertermia.
ƒ EKG
ƒ Cari penyebab penurunan kesadaran lainnya
Tatalaksana Lanjut
1 Pencegahan absorpsi
1.
ƒ Dekontaminasi kulit: bersihkan kulit dengan sabun dan air, lepaskan pakaian
yang terkontaminasi
ƒ Dekontaminasi mata: irigasi
g dengan g NaCl 0.9%9 atau air bersih
ƒ Dekontaminasi saluran cerna: rangsang muntah (tidak dianjurkan lagi),
pengosongan/bilas lambung, irigasi usus, karbon aktif dan katartik.
ƒ Lavase/kumbah lambung:
à Efektif
Ef k if jika
jik dilakukan
dil k k 1 jam
j pasca tertelannya
l racun
à French tube No. 36‐40, lavase dengan 200‐300 mL cairan fisiologis hangat atau
air matang pada suhu tubuh
à Kontraindikasi : jalan nafas tidak terproteksi, ingesti nontoksik, tertelan material
korosif
ƒ Irigasi usus
à Membuang obat/racun yang tidak diserap
à Indikasi pada keracunan obat‐obatan lepas lambat , logam berat, “body packers”.
à Irigasi: 1,5‐2 L/jam larutan polietilenglikol melalui NGT
à Kontraindikasi: gangguan proteksi jalan nafas, gangguan usus, hemodinamik
tidak stabil, BU menghilang, muntah‐muntah hebat.
 Tatalaksana Lanjut (2)
2 Peningkatan eliminasi
2.
ƒ Diuresis paksa dan pengaturan pH urin
ƒ Karbon aktif dosis multipel:
à Paling efektif dalam 1 jam pasca keracunan
à Tidak dapat mengikat alkohol, material korosif, dan logam berat
à Dosis awal 1 g/kgBB karbon aktif, selanjutnya 0,5 mg/kgBB setiap 3‐4
jam hingga total 3 dosis tambahan
à Diberikan jika racun tertelan dalam jumlah besar, obat‐obatan lepas
lambat, obat‐obatan yang mengalami siklus enteroenterik atau
enterohepatik, terbentuk bezoar dalam lambung
à Kontraindikasi
o t a d as : gagangguan
ggua ja jalan
a nafas,
a as, ileus
eus ((kontraindikasi
o t a d as relatif)
e at )
3. Pengeluaran toksin ektrakorporal
ƒ Hemodialisis
ƒ Hemoperfusi
4. Antidotum
 Antidotum
Toksin Antidotum Dosis
A t i f
Asetaminofen N
N‐asetil
til sistein
it i 140 mg/kg,
/k kemudian
k di 70 mg/kg/k setiap
ti 4 jam;
j IV
Antikolinergik Fisostigmin 1–2 mg IV pada dewasa, diberikan selama 2 menit
Antikolinesterase, Atropin 1–2 mg IV pada dewasa. Titrasi
organofosfat
Benzodiazpin
p Flumazenil 0,2
, mg,
g, kemudian 0,3
, mg,
g, kemudian 0,5
, mg,
g, hingga
gg 5 mgg
Besi (Fe) Deferoksamin 15 mg/kg/jam IV
mesilat (desferral)
Digoksin Antibodi spesifik 10–20 vial jika pasien mengalami fibrilasi ventrikel.
digoksin
Isoniazid Piridoksin 5 g pada dewasa.
Karbon monoksida Oksigen
Logam berat Dimerkapol (BAL) 3–5 mg/kg IM
(arsenik, timbal, Penisilamin 20–40 mg/kg/hari; 3 x 500 mg pada dewasa
air raksa)
Timbal EDTA Drip 75 mg/kg/hari
Metanol Etanol Loading dose 10 ml/kg larutan 10%; maintenance dose 0.15 ml/kg/jam
Fomepizol 15 mg/kg setiap 12 jam
Methemoglobine Methylene blue 1–2
1 2 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)
mia
Obat hipoglikemia Dekstrose,
glukagon, okreotid
Opioid Nalokson 2 mg (<2 mg untuk menghindari withdrawal narkotik; >2 mg jika respon
tidak
id k adekuat);
d k )
Sianida Natrium nitrit 10 ml larutan 3% (300 mg; 1 ampul) pada dewasa, IV lambat
Natrium tiosulfat 50 ml larutan 25% (12.5 g; 1 ampul) pada dewasa, IV
Tatalaksana
Indikasi rawat ICU:
ƒ Depresi napas (PaCO2 >45 mmHg)
ƒ Intubasi endotrakeal
ƒ Kejang
ƒ Aritmia (Blok AV derajat II atau III)
ƒ TD sistolik <80 mmHg
ƒ Tidak berespon terhadap rangsang suara
ƒ GCS <12
ƒ Perlu hemodialisis, hemoperfusi, atau ECMO
ƒ Asidosis metabolik yang memberat
ƒ Edema paru akibat toksin (inhalan) atau obat
ƒ Hipotermia atau hipertermia
ƒ Overdosis trisiklik atau fenotiazin hingga manifestasi gejala antikolinergik,
kelainan neurologis, interval QRS >0.12 detik, atau interval QT >0.5 detik
Algoritme Panduan Tatalaksana Pasien dengan Intoksikasi

Pasien kesulitan bernafas?

Ya Tidak
Kontrol jalan nafas, ventilasi, dan oksigenasi sambil Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry;
dilakukan stabilisasi servikal stabilisasi servikal

Periksa tanda vital. Apakah terdapat tanda-tanda yang mengancam nyawa?

Ya
• Monitor jantung; EKG 12 lead
• Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry dan AGD. Berikan oksigen
• Jalur IV Tidak
• Periksa gula darah bedside, elektrolit

Pertimbangkan
g terapi
p empiris:
p
•Dekstrose hipertonik
•Thiamine
•Nalokson

Anamnesis, PF singkat
Tatalaksana kejang,
j g, disritmia jjantung,
g, agitasi
g
psikomotor, atau gangguan elektrolit berat Sindrom intoksikasi dapat teridentifikasi
Ya
Tatalaksana sindrom intoksikasi Tidak

Anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh

P ik DPL,
Periksa DPL elektrolit,
l kt lit glukosa,
l k AGD lain-lain
AGD, l i l i sesuaii indikasi
i dik i

Pertimbangkan pencegahan absorpsi racun: Evaluasi eliminasi racun:

Pertimbangkan kumbah • Activated charcoal • Multiple dose activated charcoal
lambung • Whole-bowel irrigation • Alkalinisasi urin
• Eliminasi obat-obatan
obat obatan ekstrakorporeal

Evaluasi perlunya ICU, penilaian status psikiatri

TERIMA KASIH