APOTIK & KLINIK PUTRI’ K6

JL KH.Ahmad Dahlan Pasar Sungai Harapan Blok A No 5

Sekupang Batam
Telp : (0778) – 8015335

SURAT KETERANGAN
(LETTER OF STATEMENT)
No: ANT. 13431/SK/K6/BTM/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Fasilitas Pelayanan Klinik Putri K6
menerangkan sesungguhnya bahwa:

Nama : MUHAMMAD ZULKAMIRULLAH

(Name)
Nik/Passport : 2172023012730006
(Identity Card Number)
Tempat, tanggal lahir : Dabo Singkep, 30-12-1973
(Place/Date of Birth)
Pekerjaan : Wiraswasta
(Profession)
Alamat : Jl. Kuantan Perum Kuantan blok D no 18
(Address)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

(Checking Type ) (Result) (Reference Value)
COVID antigen NEGATIF NEGATIF
11:00Wib
Kemenkes RI AKL 20303120737
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Thus this letter was made so that it can be used as it).

Batam, 2 September 2021

dr. Evianora Azwar