Kepada

Yth. Bapak Bupati Buru

Uq. Sekertaris Daerah

Perihal : Permohonan Izin Belajar Di-

Namlea

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUTI H.I SUKAESIH

Nip : 19800930 2006 04 2 028

Pangkat/Gol : Penata Muda/III.a

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Mako Kec.Waeapo Kab.Buru

Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin belajar kehadapan Bapak, kiranya saya diberikan izin
untuk mengikuti pendidikan Profesi Ners di Universitas Muhamadiyah Semarang tahun ajaran 2017/2018
dengan biaya kuliah dibiayai secara pribadi.

Demikian surat permohonan ini diajukan atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Waekasar, , ,2017

Pemohon

TUTI H.I SUKAESIH

19800930 2006 04 2 028

 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MAKO

SURAT IJIN

No

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRI HANDAYANI

Nip :

Pangkat/golongan :

Jabatan :

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : TUTI H.I SUKAESIH

Jabatan : Perawat

Nip : 19800930 2006 04 2 028

Tempat/tanggal lahir : Waenatat, 30 September 1980

Pangkat/golongan : Penata Muda/III.A

Pendidikan : S1 Keperawatan

Tempat tugas : Puskesmas Perawatan Mako

Alamat : Desa Wanareja

Untuk mengikuti pendidikan lanjutan Profesi Ners di Universitas Muhamadiyah Semarang tahun
akademik 2017/2018.

Demikian surat ijin ini diberikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Waekasar,

Kepala Puskesmas Perawatan Mako