DAFTAR HADIR

TANGGAL :
HARI :
TEMPAT : Ruang Rapat
WAKTU :

KEGIATAN/ACARA :

NAMA
NO JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET.
NIP/Nr.PTT
1

10

11

12

13

14

15

16
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET.

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Ka.UPT Puskesmas Daya Utama

Nizar S.Sos.,M.Kes
Nip. 19660423 198803 1004
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET.
 DAFTAR HADIR

TANGGAL : ……………………………
HARI : ……………………………
TEMPAT : …………………………….
KEGIATAN : ……………………………

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET.

Nomor : 440/ /PKM-DU/ X/2020 Daya Utama, Okt.2020
Lampiran : 1 Lembar Kepada Yth.
Perihal : Pemberitahuan Pemeriksaan IVA dan Kepala Desa
Payudara ( Deteksi Dini Ca Servixs
dan Ca. mammae ) …………………….
Di
Tempat

Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan adanya Program Deteksi Dini Ca Serviks dan Ca.Mammae , maka
dengan ini kami memberitahukan akan diadakan pemeriksaan di desa.
Kami mengharapkan kerja sama pihak Desa dan Bidan Desa dalam pelaksanaan kegiataan
tersebut.
Jadwal disesuaikan dengan jadwal dari Bidan Desa .
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan , atas perhatian dan kerja samanya
kami mengucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Daya Utama

Nizar S.Sos.,M.Kes
Nip. 19660423 198803 1004
 HASIL KEGIATAN

TANGGAL : ……………………………
HARI : ……………………………
TEMPAT : …………………………….
KEGIATAN : ……………………………

U
N M L/ L
NAMA TD BB KET.
O U P P
R
NO NAMA TANDA TANGAN KET.