ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R
DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT CKD DI
HCU RUMAH SAKIT SILOAM LIPPO
VILLAGE

Di susun oleh:

Ns. Yosafat, S.Kep

Ns. Putri Sembiring, S.Kep
Ns. Zulfahmi Hakim, S.Kep 1900001761

PELATIHAN ICU BASIC PLUS

SILOAM TRAINING CENTRE
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. R Dengan

Diagnosa Medis CKD di HCU Rumah Sakit Siloam Lippo Village” ini telah
disetujui untuk dipresentasikan dihadapan pembimbing sebagai syarat
pelatihan ICU BASIC PLUS di Siloam Hospital Training Center pada
tahun 2021.

Tangerang, 15 September
2021

Pembimbing satu Pembimbing dua

(Ns. S.Kep) (Ns. S.Kep)

iii
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena
berkat rahmat dan karunianya kami dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan
Pada Tn. R Dengan Diagnosa Medis CKD di HCU Rumah Sakit Siloam Lippo
Village”. Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu penyelesaian makalah ini. Ucapan terima kasih kami sampaikan
kepada
1. Ns. S.Kep., selaku koordinator pelatihan intensive care unit siloam group
tahun 2021.
2. Ns. S.Kep., selaku Head Of Nursing Division Rumah Sakit Siloam Lippo
Village
3. Seluruh pengajar pelatihan ICU yang telah memberikan dan mengajarkan
ilmu pengetahuan yang dimiliki kepada kami.
4. Seluruh Clinical Instructure (CI) critical area Siloam Lippo Village
5. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan dukungan doa dan semangat.
Penulis menyadari akan segala keterbatasan dan kekurangan akan makalah
ini. Oleh karena itu kritik dan saran dari para pembaca sangat penting
guna kesempurnaan makalah ini. Akhir kata penulis berharap kiranya makalah ini
dapat bermanfaat bagi pembaca.

Tangerang, 15 September 2021

Penulis,

3
 DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................
ii Kata Pengantar
..........................................................................................................iii Daftar
Isi..................................................................................................................... iv BAB I
PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................. 1
1.2 Tujuan Penulisan ......................................................................................... 2
1.3 Ruang Lingkup............................................................................................. 2
1.4 Metode Penulisan ......................................................................................... 2
1.5 Sistematika Penulisan .................................................................................. 3
BAB II KONSE DASAR ............................................................................................. 4
2.1 Definisi ......................................................................................................... 4
2.2 Anatomi ........................................................................................................ 4
2.3 Etiologi .......................................................................................................... 5
2.4 Patofisiologi ................................................................................................. 5
2.5 Klasifikasi .................................................................................................... 6
2.6 Gejala Klinis ................................................................................................. 7
2.7 Komplikasi.................................................................................................... 7
2.8 Pemeriksaan Penunjang............................................................................... 8
2.9 Penatalaksanaan......................................................................................... 10
2.10 Konsep Asuhan Keperawatan.................................................................. 11
2.10.1 Pengkajian Keperawatan ............................................................... 11
2.10.2 Diagnosa Keperawatan................................................................... 12
2.10.3 Intervensi Keperawatan ................................................................. 13
2.10.4 Implementasi Keperawatan ........................................................... 13
2.10.5 Evaluasi Keperawatan.................................................................... 14
BAB III TINJAUAN KASUS ................................................................................... 16
3.1 Pengkajian .................................................................................................. 16
3.1.1 Keluhan Utama .................................................................................. 16
3.1.2 Pemeriksaan Fisik ............................................................................ 17
3.1.3 Pemeriksaan Penunjang................................................................... 18
3.2 Analisa Data ............................................................................................ 23
 3.3 Diagnosa Keperawatan ........................................................................... 26
3.4 Intervensi Keperwatan ........................................................................... 27
3.5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.............................................. 31
BAB IV PEMBAHASAN .......................................................................................... 39
4.1 Pengkajian .................. ............................................................................ 39
4.2 Diagnosa Keperawatan ........................................................................... 31
4.3 Perencanaan ............... ............................................................................ 41
4.4 Implementasi .............. ............................................................................ 41
4.5 Evaluasi ...................... ............................................................................ 42
BAB V PENUTUP........................ ............................................................................ 43
5.1 Kesimpulan .............................................................................................. 43
5.2 Saran ........................... ............................................................................ 43
DAFTAR PUSTAKA ................... ............................................................................ 44
 BAB I PENDAHULUAN

Ginjal merupakan organ penting yang

1.1. Latar Belakang berfungsi menjaga komposisi darah dengan
mencegah menumpuknya limbah dan
mengendalikan keseimbangan cairan dalam tubuh,
menjaga level elektrolit seperti sodium, potasium
dan fosfat tetap stabil, serta memproduksi hormon
dan enzim yang membantu dalam mengendalikan
tekanan darah, membuat sel darah merah dan
menjaga tulang tetap kuat. Penyakit ginjal kronis
(PGK) merupakan masalah kesehatan masyarakat
global dengan prevalens dan insidens gagal ginjal
yang meningkat, prognosis yang buruk dan biaya
yang tinggi. Prevalensi PGK meningkat seiring
meningkatnya jumlah penduduk usia lanjut dan
kejadian penyakit diabetes melitus serta hipertensi.
Sekitar 1 dari 10 populasi global mengalami PGK
pada stadium tertentu
(http://www.worldkidneyday.org/faqs/chronic-
kidney-disease/). Hasil systematic review dan
metaanalysis yang dilakukan oleh Hill et al, 2016,
mendapatkan prevalensi global PGK sebesar 13,4%.
Menurut hasil Global Burden of Disease tahun
2010, PGK merupakan penyebab kematian
peringkat ke-27 di dunia tahun 1990 dan meningkat
menjadi urutan ke-18 pada tahun 2010. Sedangkan
di Indonesia, perawatan penyakit ginjal merupakan
ranking kedua pembiayaan terbesar dari BPJS
kesehatan setelah penyakit jantung. Penyakit ginjal
kronis awalnya tidak menunjukkan tanda dan gejala
namun dapat berjalan progresif menjadi gagal
ginjal. Penyakit ginjal bisa dicegah dan
ditanggulangi dan kemungkinan untuk mendapatkan
terapi yang efektif akan lebih besar jika diketahui
lebih awal. Untuk meningkatkan kesadaran akan
pentingnya ginjal untuk kesehatan secara
1
 menyeluruh dan rikan asuhan keperawatan secara
menurunkan holistik kepada pasien dengan CKD
frekuensi dan
dampak penyakit
ginjal dan problem 1.2.2 Tujuan Khusus
kesehatan terkait, a. Mampu
diperingati World menjelaskan
Kidney Day pengertian
(WKD) atau Hari CKD
Ginjal Sedunia b. Mampu
setiap hari Kamis menjelaskan
pada minggu etiologi CKD
kedua di bulan c. Mampu menjelaskan manifestasi klinis
CKD
Maret. Peringatan
d. Mampu mengetahui
ini dimulai sejak
pemeriksaan diagnostik
tahun 2006 dan
CKD
tahun ini Hari
e. Mengetahui
Ginjal Sedunia
penatalaksanaan medis
jatuh pada tanggal
dengan CKD
9 Maret 2017
f. Melakukan asuhan keperawatan
dengan tema
(pengkajian, diagnosa keperawatan,
“Penyakit Ginjal
rencana keperawatan, implementasi,
dan Obesitas,
evaluasi)
Gaya Hidup Sehat
g. Menganalisis asuhan keperawatan
untuk Ginjal yang
(pengkajian, diagnosa keperawatan,
Sehat (Kidney
rencana keperawatan, implementasi,
disease and
evaluasi)
obesity, healthy
lifestyle for
1.3. Ruang Lingkup
healthy kidneys)”.
Dalam menyusun makalah, penulis
mengambil masalah keperawatan pada pasien
1.2. Tujuan Penulisan
di ruangan HCU Rumah sakit Siloam Lippo
1.2.1 Tujuan
Umum Village yaitu Pasien Tn. R. dengan diagnosa
Mampu medis CKD dengan menerapkan asuhan
membe keperawatan yang meliputi pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan,
2
 intervensi er lain yang berhubungan dengan
keperawata kasus
n, 1
implementa .
4
si .
keperawatan 2

dan evaluasi S
keperawata t
u
n d
i

1.4. Metode K
Penulisan a
s
1.4.1 Studi u
Pustaka s
D Studi kasus yang dilakukan
alam melalui proses keperawatan dengan
studi cara pengumpulan data status pasien
pusta dan pemeriksaan fisik pasien.
ka di
perol
1.5. Sistematika Penulisan
eh
BAB I : Pendahuluan mengenai latar
dari
belakang, Tujuan penulisan,
mem
Ruang lingkup, Metode
baca
penulisan dan sistematika penulisan
dan
B
mem
A
pelaj
B
ari
II
buku,
artike :
l, T
serta in
sumb ja
u
a
n
T
3
e P
o e
r m
i b
a
B h
A a
B sa
n
I
BAB V : Penutup,
I Terdapat Kesimpulan Dan
Saran
I

: Daftar pustaka berisi tentang daftar buku,

alamat, artikel, journal yang di pergunakan
T sebagai tinjauan pustaka, bahan, untuk
i pembuatan makalah ini
n
j
a
u
a
n

K
a
s
u
s
B
A
B

I
V

:
4
 BAB II
KONSEP
2.1 DASAR
Definisi

Peritonitis adalah peradangan peritonium yang dapat umum atau setempat.

Peritonitis akut umum dapat menyusul perforasi salah satu saluran berongga,atau
dari apendiks atau kandung empedu (Pearce, 2009). Peritonitis adalah peradangan
peritonium yang merupakan komplikasi berbahaya akibat penyebaran infeksi dari
organ-organ abdomen (apendisitis, pankreatitis, dan lain-lain) ruptura saluran cerna
dan luka tembus abdomen (Price & Wilson, 2006). Peritonitis adalah inflamasi
lapisan peritoneum (membran serosa rongga abdomen dan meliputi viresela).
Biasanya, akibat dari infeksi bakteri. Organisme berasal dari penyakit saluran
gastrointestinal atau pada wanita dari organ reproduktif internal (Smeltzer & Bare,
2002).

Gambar 1.
Peritonitis

2.2 Anatomi
Peritoneum adalah sebuah membran yang dilapisi oleh selapis sel mesotelial,
diperkirakan luas areana sekitar 1,7 m2, hamper sama dengan luas total permukaan
tubuh. Umumnya rongga peritoneal mengandung beberapa milliliter cairan peritoneal
yang steril yang berperan sebagai pertahanan local terhadap bakteri dan sebagai
lubrikan.
Peritoneum dapat terbagi menjadi dua komponen yaitu peritoneum parietal dan
peritonium visceral. Peritoneum parietal melapisi bagian anterior, lateral, dan
posterior dinding abdominal, permukaan inferior diafragma, dan juga pelvis.
Sebagian besar permukaan dari organ intraperitoneal (lambung, jejunum, ileum,
kolon transversum, hati, dan limpa) dilapisi oleh peritoneum visceral, dimana hanya
bagian anterior dri organ retroperitoneal (duodenum, kolon asendens, kolon
descendens, pankreas, ginjal, dan kelenjar adrenal) yang dilapisi oleh peritoneum
visceral.
 Organ-organ intraperitoneal digantung oleh bagian peritoneum yang menebal
atau ligament abdominal. Menurut Meyer terdapat 9 ligamen dan 2 mesentrika yang
memfiksasi organ-organ intraperitoneal. Sembilan ligament tersebut antara lain
ligamentum koronaria, gastrohepatika, hepatoduodenal, falciforme, gastrocolica,
duodenocolica, gastrosplenica, splenorenalis, dan ligamentum phrenicocolica. Dua
mesenterika tersebut yaitu mesenterika mesocolon transversus dan mesenterika bowel
kecil. Struktur-struktur ligamen ini, yang terlihat pada saat laparatomi, begitu pula
dengan CT-scan, membagi abdomen menjadi beberapa kompartemen yang saling
berhubungan. (Wyers dan Matthews, 2016).

2.3 Etiologi
Peritonitis dapat disebabkan oleh:
a. Peritonitis bakterial
Disebabkan invasi/masuknya bakteri ke dalam rongga peritoneum pada saluran
makanan yang mengalami perforasi. Kuman yang paling sering ialah bakteri E.Coli,
Streptokokus alpha dan beta hemoliti, stapilokokus aureus, enterikokus dan yang
paling berbahaya adalah clostridium wechi.
b. Peritonitis Kimiawi
Disebabkan keluarnya enzim pankreas, asam lambung, atau empedu sebagai
akibat cidera/perforasi usus/saluran empedu.
Selain itu, infeksi pada peritonitis dapat pula terjadi melalui:
a. Secara langsung dari luar
1) Operasi yang tidak steril
2) Terkontaminasi talcum venetum, lycopodium, sulfonamida, terjadi peritonitisyang
disertai pembentukan jaringan granulomatosa sebagai respon terhadap benda
asing, disebut juga peritonitis granulomatosa serta merupakan peritonitis lokal.
3) Trauma seperti rupturs limpa, ruptur hati, dipijet.
4) Melalui tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis
b. Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti radang saluran
pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonepritis. Penyebab utama
adalah Streptokokus atau Pneumokokus.

2.4 Patofisiologi
Timbulnya peritonitis adalah komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat
penyebaran infeksi. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah
keluarnya
 eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk diantara perlekatan
fibrinosa yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga
membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang tetapi dapat
menetap sebagai pita- pita fibrinosa yang kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus.
Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi
menyebar dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum,
aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi
atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan
dehidrasi syok, gangguan sirkulasi dan oliguria, perlekatan dapat terbentuk antara
lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan
usus dan mengakibatkan obstruksi usus. Gejala bebeda-beda tergantung luas peritonitis,
beratnya peritonitis dan jenis organisme yang bertanggung jawab. Gejala utama
adalah sakit perut (biasanya terus menerus), muntah dan abdomen yang tegang, kaku,
nyeri dan tanpa bunyi, demam dan leukositosis sering terjadi (Price & Wilson, 2006).

2.5 Klasifikasi
Peritonitis berdasarkan luas infeksinya dibagi menjadi peritonitis lokalisata dan
peritonitis generalisata (Skipworth & Fearon, 2005). Peritonitis berdasarkan etiloginya
dapat diklasifikasikan menjadi peritonitis primer, peritonitis sekunder dan peritonitis
tersier (Japanesa, et al., 2016)
1. Peritonitis primer
Peritonitis primer, sering juga disebut sebagai spontaneous bacterial peritonitis,
kemungkinan tidak memiliki penyebab khusus tetapi digambarkan sebagai
kelompok penyakit yang memiliki penyebab berbeda-beda tetapi merupakan infeksi
pada rongga peritoneum tanpa ada sumber yang jelas. Penyebaran patogen dari
peritonitis primer baik secara hematogen maupun limfatik. Penderita sirosis hepatis dan
asites memiliki faktor risiko untuk terjadinya peritonitis primer. (Hasler, et al., 2015).
2. Peritonitis sekunder
Peritonitis sekunder disebut sebagai surgical peritonitis, merupakan jenis peritonitis
yang paling sering terjadi. Peritonitis sekunder disebabkan oleh infeksi pada peritoneum
yang berasal dari traktus gastrointestinal (Japanesa, Zahari, & Rusjdi, 2016). Peritonitis
sekunder terjadi akibat adanya proses inflamasi pada rongga peritoneal yang bisa
disebabkan oleh inflamasi, perforasi, ataupun gangren dari struktur intraperitoneum
maupun retroperitoneum. Perforasi akibat ulkus peptikum, apendisitis, divertikulitis,
kolesistitis akut, pankreatitis dan komplikasi pasca operasi merupakan beberapa
penyebab
 tersering dari peritonitis sekunder. Penyebab non-bakterial lainnya termasuk bocornya
darah ke dalam rongga peritoneum akibat robekan pada kehamilan di tuba fallopi, kista
ovarian, atau aneurisma yang menyebabkan rangsang nyeri innervasi pada peritoneum
yang menyebabkan penderita merasakan nyeri abdomen.
3. Peritonitis tersier
Peritonitis tersier terjadi saat gejala klinis peritonitis dan tanda-tanda sistemik sepsis
menetap setelah mendapat pengobatan yang tidak adekuat untuk peritonitis primer atau
sekunder. Peritonitis tersier disebabkan iritan langsung yang sering terjadi pada pasien
immunocompromised dan orangorang dengan kondisi komorbid. (Japanesa, et al., 2016)

2.6 Gejala Klinis

Menurut Brooker (2009), peritonitis ditandai dengan rigiditas dan nyeri abdomen,
distensi, nyeri tekan yang hilang-timbul, dan perubahan bising usus. Pasien mengalami
mual dan muntah serta terjadi dehidrasi. Suhu dan denyut nadi meningkat, serta
pernapasan sering cepat dan dangkal (karena bernapas dalam memperberat nyeri). Jika
tidak diobati, pasien menjadi hipovolemik disertai ketidakseimbangan elektrolit, dan
terjadi syok disertai hipotensi dan takikardia. Peristaltik usus menurun sampai hilang
akibat kelu mpuhan sementara usus.
Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau
pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi hingga menjadi
hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maksimum di tempat
tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme
antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan
atau tegang karena iritasi peritoneum.

2.7 Komplikasi
Menurut Chushieri komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder,
dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :
a. Komplikasi dini
1) Septikemia dan syok septic
Septikemia adalah suatu keadaan dimana terdapatnya multiplikasi bakteri dalam darah
dan syok septik adalah penurunan tekanan darah yang berpotensi mematikan karena
adanya bakteri dalam darah.
 2) Syok hipovolemik
Syok hipovolemik adalah kondisi darurat di mana perdarahan parah dan hilangnya
cairan membuat jantung tidak mampu memompa cukup darah ke tubuh.
3) Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan
multi system
4) Abses residual intraperitoneal
5) Portal Pyemia (misalnya abses
hepar)

b. Komplikasi lanjut
1. Adhesi
Adhesi adalah perlengketan abnormal serat kolagen dengan struktur sekitarnya selama
imobilisasi pasca trauma atau sebagai komplikasi dari operasi yang membatasi
elastisitas normal dari struktur yang terlibat.
2. Obstruksi intestinal rekuren
Obstruksi Intestinal adalah gangguan pasase dari isi usus akibat sumbatan sehingga
terjadi penumpukkan cairan dan udara di bagian proksimal dari sumbatan tersebut.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:
1) Test laboratorium
a) Leukositosis
Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari
3 gram/100 ml) dan banyak limfosit, basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi
peritoneum per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma
yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.
b) Hematokrit meningkat
Asidosis metabolik (dari hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien
peritonitis didapatkan pH =7.31, PCO2= 40, BE= -4 )
2) X-Ray
Dari tes X-Ray didapat foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior,
lateral), didapatkan:
a) Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada
peritonitis b) Usus halus dan usus besar dilatasi
c) Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus
perforasi
3) Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan
dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan
foto polo s abdomen 3 posisi, yaitu :
a) Tiduran terlentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi
anteroposterior.
b) Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar dari
arah horizontal proyeksi anteroposterior.
c) Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal
proyeksi anteroposterior.
Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh
abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35x43 cm.
Sebelum terjadi peritonitis, jika penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus)
obstruktif maka pada foto polos abdomen 3 posisi didapatkan gambaran radiologis
antara lain:
a) Posisi tidur, untuk melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada tidaknya penjalaran.
Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi,
penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan (Herring bone appearance).
b) Posisi LLD (Left Lateral Decubitus), untuk melihat air fluid level dan kemungkinan
perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid
level pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedang jika panjang-panjang kemungkinan
gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra
diafragma dan air fluid level.
c) Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh adanya air fluid
level dan step ladder appearance
4) CT scan abdomen
CT scan abdomen adalah metode yang jauh lebih sensitif untuk mendeteksi udara
setelah perforasi, bahkan jika udara tampak seperti gelembung dan saat pada foto
rontgen murni dinyatakan negatif. Saat CT scan dilakukan dalam posisi supine,
gelembung udara pada CT scan terutama berlokasi di depan bagian abdomen. Kita dapat
melihat gelembung udara bergerak jika pasien setelah itu mengambil posisi decubitus
kiri. CT scan juga jauh lebih baik dalam mendeteksi kumpulan cairan di bursa
omentalis dan retroperitoneal. Walaupun sensitivitasnya tinggi, CT scan tidak selalu
diperlukan berkaitan dengan biaya yang tinggi dan efek radiasinya.
Jika kita menduga seseorang mengalami perforasi, dan udara bebas tidak terlihat pada
scan murni klasik, kita dapat menggunakan substansi kontras nonionik untuk
membuktikan
 keraguan kita. Salah satu caranya adalah dengan menggunakan udara melalui pipa
nasogastrik 10 menit sebelum scanning. Cara kedua adalah dengan memberikan kontras
yang dapat larut secara oral minimal 250 ml 5 menit sebelum scanning, yang
membantu untuk menunjukkan kontras tapi bukan udara. Komponen barium tidak dapat
diberikan pada keadaan ini karena mereka dapat menyebabkan pembentukkan
granuloma dan adesi peritoneum. Beberapa penulis menyatakan bahwa CT scan
dapat memberi ketepatan sampai 95%.
5) USG
Ultrasonografi adalah metode awal untuk kebanyakan kondisi akut abdomen.
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi cairan bebas dengan berbagai densitas,
yang pada kasus ini adalah sangat tidak homogen karena terdapat kandungan lambung.
Pemeriksaan ini khususnya berharga untuk mendeteksi cairan bebas di pelvik kecil
menggunakan teknik kandung kemih penuh. Kebanyakan, ultrasonografi tidak
dapat mendeteksi udara bebas.

2.9 Penatalaksanaan
1. Operasi atau Bedah
Operasi dilakukan untuk melakukan terapi definitive dan koreksi proses
patologis yang tidak diketahui dan melakukan pengangkatan organ yang mengalami
inflamasi jika terdapat peritonitis ang terlokalisir. Pembedahan pada peritonitis
generalista adalah laparatomi eksploratif, sedangkan pada peritonitis lokalisata
adalah laparoskopi eksploratif.
2. Antibiotik Spektrum
Luas
Pemberian antibiotik terdapat single agent dan multiple agent. Single agent
aitu berupa Ceftriaxone 1-2 gram intravena selama 24 jam atau Cefotaxime 1-2 gram
intravena. Sedangkan multiple agent yaitu Ampiciline 2 gram intravena,
Gentamicine
1,5mg/kg/hari, dan Clindamycine 600-900 mg intravena atau Metronidazole
500mg intravena.
2.10 Konsep Asuhan Keperawatyan
1. Pengkajian
a. Anamnesa
1) Identitas
Identitas pasien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
alamat, No.RM, pekerjaan, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit, dan
diagnosa medis.
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Pada pasien peritonitis biasanya mengeluh nyeri dibagian perut sebelah
kanan. b) Riwayat penyakit sekarang
Pada pasien peritonitis umumnya mengalami nyeri tekan di bagian
perut sebelah kanan dan menjalar ke pinggang, demam, mual, muntah,
bising usus menurun bahkan hilang, takikardia, takipnea.
c) Riwayat kesehatan terdahulu
Pada pasien peritonitis mempunyai riwayat ruptut saluran cerna, komplikasi
post operasi, operasi yang tidak steril dan akibat pembedahan, trauma pada
kecelakaan seperti ruptur limpa dan ruptur hati.
d) Riwayat penyakit keluarga
Kaji apakah dalam keluarga sebelumnya ada yang memiliki riwayat
peritonitis atau tidak.

b. Pengkajian Keperawatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pada pasien dengan peritonitis mengeluh nyeri berat bagian perut sebelah
kanan dan menjalar ke pinggang dan umumnya telah dilakukan tindakan dengan
obat anti nyeri.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Pada pasien peritonitis akan mengalami mual. Vomit dapat muncul
akibat proses patologis organ viseral seperti obstruksi atau secara sekunder
akibat iritasi peritoneal, selain itu terjadi sitensi abdomen, bising usus menurun,
dan gerakan peristaltik usus menurun (<12 x/menit). diet yang diberikan berupa
makanan cair seperti bubur saring dan diberikan melalui NGT.
 3) Pola eliminasi
Pada pasien peritonitis terjadi penurunan produksi urin, ketidakmampuan
defekasi, turgor kulit menurun akibat kekurangan volume cairan, takipnea.
4) Pola aktivitas dan latihan
Pada pasien peritonitis mengalami letih, sulit berjalan. Ketidakmampuan
pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot mengalami kelelahan. Pola napas
iregulaer ( >20 x/menit). Pasien peritonitis mengalami takikardia, akral: dingin,
basah, dan pucat.
5) Pola tidur dan istirahat
Pada kasus yang parah susah untuk beristirahat dan atau mudah tertidur.
6) Pola kognitif dan perseptual
Pada pasien peritonitis didapatkan mengalami kesulitan tidur karena nyeri.
7) Pola persepsi diri
Pada pasien peritonitis mengalami perubahan emosional.
8) Pola seksualitas dan reproduksi
Pada pasien peritonitis, wanita berhubungan dengan kehamilan, julah anak,
menstruasi, pernah terjangkit penyakit menular sehingga menghindari
aktivitas seksual. Pada pasien yang telah atau sudah menikah akan terjadi
perubahan.
9) Pola peran dan hubungan
Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan interpersonal
dan mengalami hambatan dalam menjalankan perannya selama sakit.
10) Pola manajemen koping stress
Pada pasien peritonitis didapatkan tingkat kecemasan tingkat berat.
11) Sistem Nilai dan Keyakinan
Pengaruh latar belakang sosial, faktor budaya, larangan agama
memperngaruhi sikap tentang penyakit yang sedang dialaminya. Adakah
gangguan dalam pelaksanaan ibadah sehari-hari.

c. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breathing)
Perlu dikaji untuk menilai kemampuan pasien kepatenan jalan
nafas. B2 (Blood)
Perawat perlu memonitor mengenai sirkulasi darah.
 B3 (Brain)
Pada saat infeksi, perlu dikaji juga dan GCS untuk menentukan status
kesadaran pasien
B4 (Bledder)
Pengukuran urine outout perlu dilakukan karena berkaitan dengan
intake cairan. Perawat perlu memonitor ada tidaknya oliguria karena itu
merupakan tanda awal dari syok
B5 (Bowel)
Perku dikaji mengenai bentuk, turgor, dan tanda-tanda infeksi. Selain
itu pengkajian status nutrisi meliputi jumlah, frekuensi dan kesulitan-
kesulitan dalam memenuhi kebutuhan.
B6 (Bone)
Perlu dikaji terkait dengan oedema ektremitas, tremor dan tanda-tanda
kelemahan pada ekremitas

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif yang
telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawatan ini dapat memberikan dasar pemilihan intervensi untuk menjadi
tanggung gugat perawat. Formulasi diagnosis keperawatan adalah bagaimana diagnosis
keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah karena melalui identifikasi
masalah dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan ang membutuhkan asuhan
keperawatan. Diagnosis keperawatan ditegakkan berdasarkan rumus yang telah
ditentukan dan atas hasil pengkajian data yang diperoleh dari klien. Penyusunan
pernataan diagnosis keperawatan meliputi tiga komponen yaitu komponen P (problem
atau masalah), komponen E (etiologi atau penyebab), dan komponen S (symptom atau
gejala yang dikenal sebagai batasan karakteristik).

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah suatu tindakan yang termasuk dibuat untuk
membantu individu (klien) dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang
diinginkan dalam hasil yang diharapkan. Intervensi atau perencanaan adalah kegiatan
dalam keperawatan ang meliputi pusat tujuan pda klien dan menetapkan kriteria hasil
apa ang ingin dicapai serta memilih intervensi keperawatan agar dengan mudah
mencapai tujuan. Perencanaan tersebut merupakan suatu petunjuk ang tertulis
dengan menggambarkan
 sasaran yang tepat dan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang
dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhanna berdasarkan diagnosa keperawatan.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan pelaksanaan dari tindakan yang sudah
direncanakan dalam rencana keperawatan. Tindakan yang dilakukan mencakup
tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto&Wartonah, 2011).
Pada tahap ini perawat menggunakan semua kemampuan yang dimiliki
dalam melaksanakan tindakan keperawatan terhadap pasien baik secara holistik tepat
dan akurat. Pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen,
interdependen dan dependen.

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Tarwoto & Wartonah 2011. Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui
sejauh mana perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap
asuhan keperawatan yang diberikan. Cara untuk menentukan masalah teratasi, teratasi
sebagian, tidak teratasi atau muncul masalah baru adalah membandingkan antara SOAP
dengan tujuan, kriteria hasil yang telah ditetapkan.
Format evaluasi menggunakan:
S: Subjective adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari
pasien setelah tindakan diperbaiki.
O: Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah dilakukan tindakan.
A: Analisa adalah membandingkan antara inormasi subjektif dan objektif dengan
tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi,
masalah belum teratasi, masalah teratasi sebagian, atau muncul masalah baru.
P: Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisa, baik itu rencana diteruskan, dimodifikasi, dibatalkan ada masalah
baru, dan selesai atau masalah teratasi.
Clinical Pathway
Kontaminasi bakteri pada Infeksi akut/perforasi Luka /trauma penetrasi Komplikasi dari proses Iritan langsung (getah
cavum peritonium traktus GI/traktus inflamasi organ-organ lambung/getah empedu/
urinarius intraabdominal getah pankreas)

Penyebaran bakteri ke Kuman dari luar masuk ke

peritonium cavum peritonium

Inflamasi pada peritonium (peritonitis)

Menurunnya aktivitas Mengaktifkan neutrofil dan makrofag Keluarnya eksudat fibrosa Pelepasan berbagai mediator
peristaltik kimiawi (histamin, bradikinin,
usus serotonin, interleukin)
Pelepasan zat pirogen endogen
Risiko Infeksi
Ileus
Merangsang sel-sel endotel hipotalamus
Merangsang saraf
Terjadi peregangan usus perasa nyeri
Mengeluarkan asam arakidonat

Malabsorbsi air Absorpsi makanan Memicu pengeluargan prostaglandin Nyeri akut

pada colon terganggu
Konstipasi Memicu kerja termostat hipotalamus
BB menurun
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Meningkatkan suhu tubuh
dari kebutuhan tubuh

Hipertemia

15
 BAB III TINJAUAN KASUS
Tiba di Ruangan : 13-09-2021

3.1 Pengkajian Tanggal Pengkajian : 14-09-2021

Identitas Pasien :
Nama : Tn. P
No. RM : 01-05-58-00
Usia : 74 Tahun
Tanggal Lahir : 09 Februari 1947
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir :-
Alamat :-
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Kawin
Asal Ruangan : ICU-330 Bethany 3F
Diagnosa Medis : CVDNH Post
Craniectomy Riwayat Trombolitik

3.1.1 Keluhan
Utama
Ruang operasi
Keluhan Masuk ICU
di
ra
wa
t
ina
p
pe k,
9
/ t da
2
m n
/
2 ggu, n
1
B ye
Pasien
B ri
masuk
ca te
denga
3x
n
na
keluha
s
n nyeri
se

16
ngg n Te aniectom
1 14/2/21
. 1 udar rd y di
Pasien post
/
a ap kepala
2 Craniectomy DI
Se / beba at bagian
dirawat di ICU H-2
2
ru s lu belakang
1 terpasangkan
ra bany ka sebelah
D ventilator mode
pa ak, be kanan
il ASV VT 650
tid peng ka tertutup
a PEEP FiO2 40%,
B otor SaO2 s kassa.
k
ny an 100. GCS op
u
pe luas E1,M4,Vt. cr
k
cavu P teratoma dan
a
m ad ovarectomi, re
n
abdo a caecum dan
la
men sa reseksi jejenum
p
, at dan dipasang 2
ar
perf o drain di sinistr
at
orasi pe dan dextra.
o
terat ra . Terpasang
m
oma si, CVC 2 lumen
i
ovar di di subclavia
e
ium, la sinistra.
ks
perf k Terpasang Ngt
pl
orasi u di hidung
or
jejen ka dextra no.16.
as
um, n Terpasang
i
perf ek kateter urin di
d
orasi si uretra no.16
a
caec si dengan fiksasi
n
um. 20cc.
di
d
a
p 3
.
at 1
k .
2
a
17
P gkajian, pasien terpasang ETT batas
e
bibir 20 n0.7fr dan terpasang
m
e ventilator mode ASV, VT 650, PEEP
r
:
i
k 5, FiO2: 40%, suara paru vesikuler
s
dikedua lapang paru,ronchi (+) RR :
a
a 11 kali/menit, SpO2 : 100%, reflek
n
batuk -, sputum banyak-kental.
F
i
s b) Blood
i Pada saat pengkajian di dapatkan
k
tekanan darah pasien 112/72 mmHg,
a)
B Irama EKG AF dengan heart rate :
re 116 kali/menit, akral pasien teraba
at
hi hangat, suhu 37,2oC.
n
g
c) Brain
P
Pasien dengan GCS: E1M4VT, Pupil
a
pasien isokhor (1/1), reaksi cahaya
d
di kedua pupil kiri dan kanan ada (+/
a
+), penilaian kekuatan otot pasien
s
berada di angka 3 untuk Esktremitas
a
atas bawah dextra, dan 0 untuk
a
ekstremitas atas bawah sinistra.
t
d
d) Blader
il
Pasien terpasang kateter urine
a ukuran 16 dengan fiksasi balon
k sebanyak

u 20 cc, urine berwarna kuning

k pekat dengan produksi urine 71

a ml/jam.

n
p
e
n

18
 e) Bowel
Selama perawatan 2 hari, pasien belum ada buang air besar
Bising usus pasien aktif.

f) Bone
Tempurung kepala bagian belakang sebelah
kanan pasien masih belum di pasang post op
craniectomy.

g) Pengkajian Tambahan
BB saat masuk RS (9-02-21):45kg
BB saat di ICU (21-02-21): 40kg
TB: 150
BMI: 17,8 (kurang), penurunan BB 11%
Membrane mukosa tampak merah dan bibir pasien tampak
kering

3.1.3 Pemeriksaan Penunjang

a) PCR (09-02-2021)
Temuan:
Hasil PCR Negative sars-cov
b) CT Whole Abdomen Contras
Temuan:
Multipel loculated fluid collection intraperitoneal dengan air fluid
didalamnya memenuhi rongga abdomen bawah hingga rongga
pelvis, curiga abses intraperitoneal dd perforasi.
Lesi berdensitas lemak dengan klasifikasi pada rongga pelvis yang
kemungkinan berasal dari adneksa kanan. Curiga teratoma kanan yang
ruptur
Tampak hidrops kantung empedu. Organ-organ inteaabdominal-
pelvis lainnya dalam batas normal.
c) PA Jaringan (11-02-2021)
Temuan:
 Ditemukan teratoma matur cycstic yang pecah disertai peradangan akut,
apendicitis akut dengan peri apendicitis, ileitis akut-kronik pada
perforasi ileum.
d) Kultur Darah (18-02-21)
Temuan:
No growth
e) Kultur Sputum (18-02-2021)
Temuan:
Acinetobacter baumanni
f) CT – Low Dose Lung Sreaning tanpa kontras (19-02-2021)
Temuan:
Tidak tampak ground glass opacity/crazy paving pattern pada kedua
paru saat ini yang mencurigakan gambaran pneumonia. Tidak tampak
efusi pleura, pembesaran kelenjar getah bening maupun SOL/ massa
paeu – mediastinum.
g) MRSA (11-02-2021)
Temuan: Hasil MRSA positif
h) MRSA (20-02-2021)
Temuan: Hasil MRSA positif
i) Swab Antigen (23-02-21)
Temuan: Negatif

j) Laboratory (17-02-2021)
Test Result Unit Reference Range
Hemoglobin L 10.70 g/Dl 11.70 – 15.50
Hematocrit L 31.70 % 35.00 – 47.00
Erythrocyte 3.91 10^6/µL 3.80 – 5.20
White Blood Cell H 12.96 10^3/µL 3.60 – 11.00
Basophil 0 % 0–1
Eosinophil 0 % 1–3
Band Neutrophil 3 % 2–6
Segment 85 % 50 -70
Neutrofil
Lymphocyte 7 % 25 – 40
 Monocyte 5 % 2–8
Platelet Count 400.00 10^3/µL 150.00 – 440.00
ESR 16 Mm/hours 1 – 20
MCV 81.10 Fl 80.00 – 100.00
MCH 27.40 Pg 26.00 – 34.00
MCHC 33.70 g/dL 32.00 – 36.00
SGOT (AST) H 59 U/L 0 – 32
SGPT H 41 u/l 0 – 33
Total Bilirubin H 1.63 Mg/dl 0.20-1.2
Direct Bilirubin H 1.45 Mg/dl 0.00-0.50
Ureum 5.0 Mg/dL <50.00
Albumin 3.77 g/dl 3.50-5.20

k) Laboratory (09-02-2021)
Test Result Unit Reference Range
Sodium (Na) L 136 mmol/L 137 – 145
Potasium (K) H 5.2 mmol/L 3.6 – 5.0
Chloride (Cl) 102 mmol/L 98 – 107
PH 7.450 7.35-7.45
PO2 H 180.0 Mmhg 83-108
Pco2 L 22 mmHg 32-45
HCO3 L 15.0 Mmol/L 21-28
Total CO2 L 15.7 Mmol/L 24-30
Base Excess BE L -7.6 Mmol/L (-) 2.4-(+) 2.3
O2 saturation 99 % 95-98

l) Laboratory (10-02-2021)
Test Result Unit Reference Range
PH 7.400 7.35-7.45
PO2 H 132.0 Mmhg 83-108
Pco2 L 27.5 mmHg 32-45
HCO3 L 16.4 Mmol/L 21-28
Total CO2 L 17.2 Mmol/L 24-30
Base Excess BE L -6.8 Mmol/L (-) 2.4-(+) 2.3
 O2 saturation 98,9 % 95-98

m) Biochemistry (10-02-2021)
Test Result Unit Reference Range
Alkaline phospate 78 U/L 40-150
Gamma GT H 109 u/L 6.0-42
Amilase H 191 U/L 13-53
pancreatic
Lipase H 246 U/L 13-60
CEA 4.56 ng/mL 0.00-5.00
CA 125 H 284.40 u/mL 0.00-35.00
O2 saturation 98,9 % 95-98

n) Laboratory (17-02-2021)
Test Result Unit Reference Range
Creatinine L 0.18 mg/Dl 0.5 – 1.1
eGFR 195 mL/mnt/1.73 m^2 >= 60
Normal
Kidney Function
Sodium (Na) L 132 mmol/L 137 – 145
Potasium (K) 4.1 mmol/L 3.6 – 5.0
Chloride (Cl) L 90 mmol/L 98 – 107

o) Balance Cairan:
23-02-2021 : Balance cairan/24 jam = (-) 934 ml/24 jam
24-02-2021 : Balance cairan/24 jam = (-) 524 ml/24 jam
25-02-2021 : Balance cairan/24 jam = (-) 628 ml/24
jam p) Terapi Farmakologi
Nama Obat Cara Pemberian Dosis
Frekuensi Sotatic IV 10 mg
TDS Motilium PO 15 ml TDS
Vitamin C IV 500 mg TDS
Bactroban Ve TDS
Betadine mouth Kumur
wash
Fluconazole IV 400mg OD
Meropenem IV 2 gr TDS
Omeprazole IV 40mg BD
Dulcolac Supp 1 Tiap 2 hari
Vaseline Alb Ve
Midazolam IV titrasi
Morfin IV titrasi
Paracetamol IV 1 gram PRN
Eye fresh Ue
q) Diet
NGT Enterasol 3x80ml
Residu 21/02/21: 100cc/24jam
r) Obat-obatan Infus
1) Rl 500 ml/ 12 jam selang-seling Ns 500ml/12 jam
2) Smuff Kabiven 500ml/12jam
3) Lipid 100ml/12jam
3.2 Analisa Data
DS/DO Etiologi Masalah Keperawatan
Data Subjektif: Sekresi yang berlebihan pada Bersihan jalan nafas tidak efektif
jalan nafas buatan
Pasien terintubasi
Data Objektif:
- GCS: E4M6VT
- Ada produksi sputum minimal-kental
- Pasien on ventilator, mode SIMV PC: 10, PS:10,
RR:
10, PEEP: 5, FIO2: 35%
- Ketidakmampuan mengeluarkan sekret (batuk
tidak efektif)
Hambatan upaya napas (efek Gangguan Penyapihan
Data Subjektif: sedasi) Ventilator
Pasien terintubasi
Data Objektif:
- GCS: E4M6VT
- Penggunaan ventilator >4hari
- Pasien on ventilator hari ke-12, mode SIMV PC:
10, PS:10, RR: 10, PEEP: 5, FIO2: 35%
- Usaha nafas pasien +/-

23
 - Kegagalan weaning jaksonrees, pasien takipnea
- Ph:7.40, PO2 H 132.0, PCO2 L 27.5, HCO3 L 16.4,
CO2 Total L17.2, Base Excess BE L -6,8, O2
saturation: 98,9%
Data Subjektif: Intake tidak adekuat Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
Pasien terintubasi Tubuh
Data Objektif:
1) BB saat masuk RS (9-02-21):45kg
BB saat di ICU (21-02-21): 40kg
TB: 150
BMI: 17,8 (kurang), penurunan BB 11%
2) Membrane mukosa tampak pucat
3) Bibir pasien tampak kering
4) Terpasang NGT no.16
Residu 100cc/24jam dari intake 240cc enterasol
Data Subjektif Faktor mekanis (post insisi) Gangguan
Pasien terintubasi integritas
Data Objektif: kulit/jaringan
- Pasien post laparatomi eksplorasi 11/02/2021
- Terdapat luka jahitan post operasi di bagian
perut kurang lebih 10cm, tertutup kasa.
 - Terpasang drain di perut sinistra dan dextra, rembesan
minimal.

Data Subjektif Prosedure invasive (laparatomi Resiko infeksi

Pasien terintubasi eksplorasi)
Data Objektif:
- Pasien post laparatomi eksplorasi 11/02/2021
- Terdapat luka post operasi di bagian perut kurang
lebih
10cm, tertutup kasa.
- Terpasang drain di perut sinistra dan dextra,
rembesan minimal.
- WBC H 12,96
- Hasil MRSA positif
- Kultur Sputum (18-02-2021)
Temuan:Acinetobacter
baumanni
- Terpasang CVC di subclavia dexra 3L
- Terpasang urin kateter.
- Terpasang NGT
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi berlebih pada jalan nafas buatan d.d terdapat sputum kental,
pasien sulit mengeluarkan sekret, Pasien on ventilator.
2. Gangguan Penyapihan Ventilator b.d Hambatan upaya napas (efek sedasi) d.d Penggunaan ventilator >4hari,
pasien on ventilator hari ke 12, mode SIMV PC: 10, PS:10, RR: 10, PEEP: 5, FIO2: 35%, usaha nafas pasien
+/-, kegagalan weaning jaksonrees, pasien takipnea , Ph:7.40, PO2 H 132.0, PCO2 L 27.5, HCO3 L 16.4, CO2
Total L17.2, Base Excess BE L -6,8, O2 saturation: 98,9%.
3. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d intake tidak adekuat d.d BMI: 17,8 (under weight), penurunan BB
11%, membrane mukosa tampak pucat, bibir pasien tampak kering, terpasang NGT no.16 residu
100cc/24jam dari intake 240cc enterasol.
4. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis (post insisi) d.d adanya luka jahitan post operasi
dibagian perut kurang lebih 10 cm terturup kasa, terpasang drain di perut sinistra dan dextra.
5. Resiko infeksi b.d Prosedure invasive (lapasatomi eksplorasi) d.d Terdapat luka post operasi di bagian perut
kurang lebih 10cm, tertutup kasa, terpasang drain di perut sinistra dan dextra, rembesan minimal, WBC H
12,96, hasil MRSA positif, kultur Sputum (18-02-2021) temuan:Acinetobacter baumanni.
 3.4 Intervensi Keperwatan
TGL TUJUAN
DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Kaji dan monitor status pernafasan,kemampuan batuk dan mengeluarkan
tidak efektif b.d
kebersihan jalan nafas efektif. secret.
sekresi berlebih pada 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat bunyi tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas posisi kepala dan leher netral/
jalan nafas buatan anatomis, cegah fleksi leher
Kriteria hasil:
d.d terdapat 1. RR : 12-20 x/mnt 4. Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30-45°
2. Batuk efektif. 5. Ubah posisi tiap 2 jam.
sputum kental, 6. Lakukan fisioterapi dada, bila tidak
3. Suara paru vesikuler
pasien sulit 4. Penggunaan otot bantu ada kontra indikasi.
5. nafas tidak ada/minimal 7. Tingkatkan hidrasi ( 2,5 lt/ hari )
mengeluarkan bila tidak ada kontra indikasi.
8. Lakukan suction sesuai indikasi
sputum, pasien on 9. Ajarkan batuk efektif dan nafas dalam.
ventilator
Kolaborasi :
1. Beri O2 sesuai kebutuhan
2. Beri obat-obatan : mukolitik,
bronkodilator
3. Cek lab : AGD.
4. Test Diagnostik (X- ray, Scan, dll)
5. Persiapkan bronkoskopi sesuai indikasi.
Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji ketidaksiapan pasien dalam proses penyapihan ventilator (hemodinamik
2 Gangguan keperawatan 3 x 24 jam program tak
penyapihan stabil, ventilasi kurang)
penyapihan optimal. 2.Kaji kesadaran pasien, penurunan kesadaran dapat timbul akibat kadar O2 otak
ventillator b.d
hambatan upaya Kriteria hasil: menurun.
3. Monitor dan pastikan pasien bebas dari infeksi
napas (efek sedasi)
d.d penggunaan
 ventilator lebih dari 1. Usaha nafas adekuat 4. Monitor status cairan dan elektrolit yang optimal
4 hari, pasien on 2. Analisa gas darah dalam 6. Monitor gejala kelelahan otot pernapasan, hipoksemia, hipoksia jaringan
ventilator hari ke-12 batasan normal: saat penyapihan
mode SIMV PC: 10, 7. Gunakan teknik relaksasi yang sesuai
PH 7,35-7,45 • PaO2 80-100 8. Edukasi pasien/ keluarga tentang harapan selama proses penyapihan
PS:10, RR: 10,
PEEP: 5, FIO2: mmHg • PaCO2 35-45
35%, usaha nafas mmHg • BE =/- 2,5 • SatO2
pasien +/-, kegagalan 93-100 % Kolaborasi:
weaning jaksonrees, 3. Pernafasan normal dan 1. Berikan O2 sesuai program.
pasien takipnea , 2. Cek AGD dan koreksi AGD.
Ph:7.40, PO2 H tidal volume adekuat 3. Inisiasi proses penyapihan ventilator ( bernapas spontan dengan bantuan
132.0, PCO2 L 27.5, 4. Peningkatan energi ventilator
HCO3 L 16.4, CO2 5. Observasi konsentrasi oksigen ( FiO2 ).
Total L17.2, Base 5. Peningkatan kekuatan otot 6. Kaji volume tidal pasien. Gunakan alat dan cara dengan benar. Catat bila
Excess BE L -6,8, ada gangguan.
O2 saturation: 7. Catat apakah ada tahanan jalan napas
98,9%. 8. Berikan obat-obat meningkatkan kepatenan jalan napas
10. Lakukan bronkhial washing, phisioterapi dada ( perkusi, vibrasi,
postural drainase ).
11. Ekstubasi bila ada indikasi/sesuai kondisi pasien

3 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan Mandiri

kebutuhan tubuh b.d keperawatan,Pasien akan mampu
mengatasi defisit
intake tidak adekuat nutrisi yang dialaminya
setelah dirawat 3x 24 jam
d.d BMI: 17,8 (under
weight), penurunan Kriteria hasil :
1. Tidak ada muntah
BB 11%, membrane setelah dirawat
mukosa tampak
1 Kaji status nutrisi pasien saat masuk : diet, pola makan, makanan yang
menjadi pencetus rasa nyeri ulu hati, BB.
2. Kaji riwayat pengobatan pasien : aspirin,steroid, vasopresin.
3. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam
4 Yakinkan pasien bahwa nafsu makan akan kembali jika mual & muntah
dapat diatasi.
5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan saat makan
6. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering
7. Sajikan makanan dalam keadaan hangat
 pucat, bibir pasien 2. Pasien mampu
tampak kering, menghabiskan makanan yang
disajikan:
terpasang NGT 3. BB meningkat secara bertahap :
- Meningkat 5 % dari
no.16 residu
kekurangan setelah dirawat satu
100cc/24jam dari minggu
- Meningkat 10 % setelah dua
intake 240cc
minggu
enterasol.
4 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
kulit/jaringan b.d
tidak tejadi gangguan integritas
faktor mekanis (post kulit/jaringan
insisi)
Kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda-tanda gangguan
integritas kulit (kemerahan,
bula, luka/lecet)
2. Pasien tetap mempertahankan
aktivitas (alih baring)
3. Ukuran luas luka berkurang/
mengecil
8. Berikan makanan yang tidak merangsang timbulnya nyeri
9. Anjurkan nafas dalam jika saat makan timbul mual
10.Pantau intake dan output tiap shift dinas
11.Timbang BB 1 kali seminggu dengan timbangan yang sama
12.Evaluasi keefektifan tindakan dan pengobatan
Kolaborasi
1. Berikan total parental nutrition sampai intake oral:
parenteral nutrition yaitu kabiven 1000/24jam, lipid
100cc/24jam.
2. Therapy: antiemetik, antasid yaitu motilium TDS dan omeprazole BD
3. Dokter/ Ahli gizi: diit susu entrasol per ngt 3x 80cc.
Mandiri :
1. Kaji dan monitor integritas kulit terutama pada area yang tertekan
2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
3. Ukur luas luka yang sesusai
4. Bersihkan luka dengan normal saline atau pembersih yang direkomendasikan
5. Pertahankan Teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan
tepat
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
7. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
8. Periksa luka setiap kali perubahan luka
9. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
10. Bila ada decubitus: lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic atau
antiseptic
11. Jaga kulit tetap bersih dan kering
12. Lakukan alih baring 2-3 jam
13. Lakukan perawatan kulit: masase pada area yang tertekan, berikan lotion
14. Jaga kebersihan tempat tidur dari lembab dan kusut
15. Cek nilai Ankle Brakialis Indeks (ABI)
16. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi
17. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan
5 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan
Prosedure invasive keperawatan,
selama 3x 24 jam tidak terjadi
(lapasatomi infeksi Mandiri :
eksplorasi) d.d 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan ke pasien,
meskipun menggunakan sarung tangan.
Terdapat luka post Keriteria hasil : 2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
1. Tanda-tanda vital dalam 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
operasi di bagian batas normal: 4. Tinjau riwayat adanya perjalanan international dan global
perut kurang lebih Sistolik 90-130 mmHg 5. Skrining semua pengunjung terkait penyakit menular
Diastolik 60-90 mmHg 6. Bantu pasien ubah posisi tiap 2-3 jam.
10cm, tertutup kasa, S :36-37 ºC 7. Ajarkan latihan nafas dalam dan batuk efektif.
terpasang drain di N: 80-100 x/mnt 8. Batasi tindakan invasif jika memungkinkan.
RR : 12-20 x/mnt 9. Periksa keadaan luka atau tempat pemasangan alat invasif tiap hari bila ada
perut sinistra dan 2. Lekosit < 10.000 /ul. di tubuh pasien.
dextra, rembesan 3.Tidak ada tanda-tanda infeksi 10. Monitor vital sign, terutama suhu tiap 3 jam.
11. Observasi adanya menggigil dan diaporesis.
minimal, WBC H pada luka post operasi 12. Monitor tanda-tanda kemunduran
kondisi selama terapi.
12,96, hasil MRSA
positif, kultur Kolaborasi :
1. Monitor lab : DPL, kultur darah, urine,
Sputum (18-02-
sputum dan sensitifitas.
2021) Cek MRSA setiap 7 hari sekali
2. Beri therapi :
temuan:Acinetobacte □ antibiotik : fluconazole OD, Meropenem TDS
r baumanni.
 3.5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
TANGGAL NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF
&
EVALUASI
23/02/2021 1, 2, 3,4 07.30 handover dengan perawat dinas malam observasi pasien dan lingkungan, Ns. Rani
serta pengkajian fisik dan menyiapkan obat. Ns. Ifani
08.00 memberi terapi obat meropenem 1 gram, sotatic 10 mg, motilium 15cc,
dan omeprazole
08.15 Memberikan diet susu 80ml, NGT tepat di lambung, tidak ada reaksi muntah, residu
60ml, kehijauan.
09.30 Melakukan suction, ditemukan slem kental berwarna putih dan reflek batuk ada.
10.30 melakukan mobilisasi pasien ditempat tidur miring kanan
11.00 membuang urin 120 cc/2 jam
12.30 melakukan mobilisasi pasien, posisi head up dan merapikan posisi pasien.
13.00 Handover dengan perawat dinas pagi, observasi pasien dan lingkungan,
serta pengkajian fisik dan menyiapkan obat.
13.30 Melakukan suction, ditemukan slem kental berwarna putih dan frekukuensi
minimal.
13.40 memandikan pasien ditempat tidur, oral hygiene, dan mobilisasi pasien miring
kiri, oles vaselin album. Tidak ada dekubitus.
14.00 Memberikan diet susu 80ml drip, ngt tepat dilambung,residu 10cc warna kuning.
15.00 Membuang urin (urin 200 cc/2 jam, urin berwarna kuning) dan melakukan
balance cairan.
16.00 Memberikan terapi sesuai IMR, telah dilakukan double check dengan perawat
lain, reaksi alergi tidak ada.
16.30 Melakukan suction, ditemukan slem kental berwarna putih kental dan
frekukuensi minimal.
17.00 Membuang urin (urin 230 cc/2 jam, urin berwarna kuning) dan melakukan
balance cairan.
18.00 Mobilisasi pasien head up 300, mengoles vaselin album, tidak ada luka tekan.
19.00 Membuang urin (urin 125 cc/2 jam, urin berwarna pekat) dan melakukan
balance cairan.
20.00 Memberikan susu 80ml drip, NGT tepat dilambung, residu tidak ada, tidak
ada muntah dan aspirasi.
S: Pasien tidak dapat dikaji (pasien terintubasi)
O: Keadaan umum sakit sedang, GCS E4M6Vt kontak ada, ukuran pupil (2/2) isokhor,
reaksi cahaya (+/+),suara paru vesikuler, abdomen supel, bising usus aktif. Terpasang
ventilator mode SIMV PC 10 PS 10 RR 10, PEEP 5, FiO2 35%, terpasang NGT ukuran
16 dinasal dextra, Terpasang CVC tiga lumen disubclavia dextra cairan infus RL
500ml/12 jam,Kabiven 1500/24 jam, lipid 100ml/12 jam, morpin dan midazolam titrasi
2mg/jam. Terpasang NGT no.16 di hidung kanan, Intake enterasol 3x80ml/ngt/drip 4 jam.
Terpasang
 d’cath no.16,Terpasang drain di perut dextra dan sinistra, produksi minimal.Terdapat
luka
post op di bagian perut tertutup kasa,luka kering, tidak ada rembesan.. ADL dibantu
total
A:
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Gangguan penyapihan ventilator
-Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Gangguan integritas kulit/jaringan
- Resiko infeksi
P:
1) Pantau kondisi hemodinamik pasien
2) Memberikan terapi sesuai IMR
3) Lakukan suctioning sesuai kebutuhan pasien
4) Lakukan balance cairan
5) Mobilisasi pasien ditempat tidur dan positioning pasien.
6) Pantau jalan nafas pasien
7) Pantau produksi drain pasien
8) Pantau status gizi pasien
9) GV sesuai kebutuhan
10) Pertahankan teknik aseptik dan pantau tanda-tanda infeksi
11) Bantu ADL pasien Ns. Rani
24/02/2021 1, 2, 3,4 07.30 handover dengan perawat dinas malam observasi pasien dan lingkungan, Ns. Ifani
serta pengkajian fisik dan menyiapkan obat.
08.00 memberi terapi obat meropenem 1 gram, sotatic 10 mg, motilium 15cc,
dan omeprazole
08.15 Memberikan diet susu 80ml, NGT tepat di lambung, tidak ada reaksi muntah,
residu
10ml, kehijauan.
09.30 Melakukan suction, ditemukan slem kental berwarna putih dan reflek batuk ada.
10.30 melakukan mobilisasi pasien ditempat tidur miring kanan
11.00 membuang urin 180 cc/2 jam
12.30 melakukan mobilisasi pasien, posisi head up dan merapikan posisi pasien.
13.00 Handover dengan perawat dinas pagi, observasi pasien dan lingkungan,
serta pengkajian fisik dan menyiapkan obat.
13.30 Melakukan suction, ditemukan slem kental berwarna putih dan frekukuensi minimal.
13.40 memandikan pasien ditempat tidur, oral hygiene, dan mobilisasi pasien miring
kiri, oles vaselin album. Tidak ada dekubitus.
13.50 Melakukan GV, luka post operasi tampak kering.
14.00 Memberikan diet susu 80ml drip, ngt tepat dilambung,residu tidak ada.
15.00 Membuang urin (urin 240 cc/2 jam, urin berwarna kuning) dan melakukan
balance cairan.
16.00 Memberikan terapi sesuai IMR, telah dilakukan double check dengan perawat
lain, reaksi alergi tidak ada.
16.30 Melakukan suction, ditemukan slem kental berwarna putih kental dan
frekukuensi minimal.
17.00 Membuang urin (urin 320 cc/2 jam, urin berwarna kuning) dan melakukan
balance cairan.
18.00 Mobilisasi pasien head up 300, mengoles vaselin album, tidak ada luka tekan.
19.00 Membuang urin (urin 140 cc/2 jam, urin berwarna pekat) dan melakukan
balance cairan.
20.00 Memberikan susu 80ml drip, NGT tepat dilambung, residu tidak ada, tidak
ada muntah dan aspirasi.
S: Pasien tidak dapat dikaji (pasien terintubasi)
O: Keadaan umum sakit sedang, GCS E4M6Vt kontak ada, ukuran pupil (2/2) isokhor,
reaksi cahaya (+/+),suara paru vesikuler, abdomen supel, bising usus aktif. Terpasang
ventilator mode SIMV PC 10 PS 10 RR 10, PEEP 5, FiO2 35%, terpasang NGT ukuran
16 dinasal dextra, Terpasang CVC dua lumen disubclavia dextra cairan infus RL
500ml/12 jam,Kabiven 1500/24 jam, lipid 100ml/12 jam, morpin dan midazolam titrasi
2mg/jam. Terpasang NGT no.16 di hidung kanan, Intake enterasol 3x80ml/ngt/drip 4 jam.
Terpasang d’cath no.16,Terpasang drain di perut dextra dan sinistra, produksi
minimal.Terdapat luka post op di bagian perut tertutup kasa,luka kering, tidak ada
rembesan.. ADL dibantu total
A:
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Gangguan penyapihan ventilator
-Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Gangguan integritas kulit/jaringan
- Resiko infeksi
P:
4 Pantau kondisi hemodinamik pasien
5 Memberikan terapi sesuai IMR
6 Lakukan suctioning sesuai kebutuhan pasien
7 Lakukan balance cairan
8 Mobilisasi pasien ditempat tidur dan positioning pasien.
9 Pantau jalan nafas pasien
10 Pantau produksi drain pasien
11 Pantau status gizi pasien
12 GV sesuai kebutuhan
 13 Pertahankan teknik aseptik dan pantau tanda-tanda infeksi
14 Bantu ADL pasien
25/02/2021 1, 2, 3 07.30 handover dengan perawat dinas malam observasi pasien dan lingkungan, Ns. Rani
serta pengkajian fisik dan menyiapkan obat. Ns. Ifani
08.00 memberi terapi obat meropenem 1 gram, sotatic 10 mg, motilium 15cc,
dan omeprazole
08.15 Memberikan diet susu 80ml, NGT tepat di lambung, tidak ada reaksi muntah, residu
30ml, kehijauan.
09.30 Melakukan suction, ditemukan slem kental berwarna putih dan reflek batuk ada.
10.30 melakukan mobilisasi pasien ditempat tidur miring kanan
11.00 membuang urin 250 cc/2 jam
12.30 melakukan mobilisasi pasien, posisi head up dan merapikan posisi pasien.
13.00 Handover dengan perawat dinas pagi, observasi pasien dan lingkungan,
serta pengkajian fisik dan menyiapkan obat.
13.30 Melakukan suction, ditemukan slem kental berwarna putih dan frekukuensi
minimal.
13.40 memandikan pasien ditempat tidur, oral hygiene, dan mobilisasi pasien miring
kiri, oles vaselin album. Tidak ada dekubitus.
14.00 Memberikan diet susu 80ml drip, ngt tepat dilambung,residu 10cc warna kuning.
15.00 Membuang urin (urin 180 cc/2 jam, urin berwarna kuning) dan melakukan
balance cairan.
16.00 Memberikan terapi sesuai IMR, telah dilakukan double check dengan perawat
lain, reaksi alergi tidak ada.
16.30 Melakukan suction, ditemukan slem kental berwarna putih kental dan
frekukuensi minimal.
17.00 Membuang urin (urin 180 cc/2 jam, urin berwarna kuning) dan melakukan
balance cairan.
18.00 Mobilisasi pasien head up 300, mengoles vaselin album, tidak ada luka tekan.
19.00 Membuang urin (urin 220 cc/2 jam, urin berwarna kuning) dan melakukan
balance cairan.
20.00 Memberikan susu 80ml drip, NGT tepat dilambung, residu tidak ada, tidak
ada muntah dan aspirasi.
S: Pasien tidak dapat dikaji (pasien terintubasi)
O: Keadaan umum sakit sedang, GCS E3M4Vt kontak ada, ukuran pupil (2/2) isokhor,
reaksi cahaya (+/+),suara paru vesikuler, abdomen supel, bising usus aktif. Terpasang
ventilator mode SIMV PC 10 PS 10 RR 10, PEEP 5, FiO2 35%, terpasang NGT ukuran
16 dinasal dextra, Terpasang CVC dua lumen disubclavia dextra cairan infus RL
500ml/12 jam,Kabiven 1500/24 jam, lipid 100ml/12 jam, morpin dan midazolam titrasi
2mg/jam. Terpasang NGT no.16 di hidung kanan, Intake enterasol 3x80ml/ngt/drip 4 jam.
Terpasang d’cath no.16,Terpasang drain di perut dextra dan sinistra, produksi
minimal.Terdapat luka post op di bagian perut tertutup kasa,luka kering, tidak ada
rembesan.. ADL dibantu total
A:
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Gangguan penyapihan ventilator
-Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Gangguan integritas kulit/jaringan
- Resiko infeksi
P:
1) Pantau kondisi hemodinamik pasien
2) Memberikan terapi sesuai IMR
3) Lakukan suctioning sesuai kebutuhan pasien
4) Lakukan balance cairan
5) Mobilisasi pasien ditempat tidur dan positioning pasien.
6) Pantau jalan nafas pasien
7) Pantau produksi drain pasien
8) Pantau status gizi pasien
9) GV sesuai kebutuhan
10) Pertahankan teknik aseptik dan pantau tanda-tanda infeksi
11) Bantu ADL pasien
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian
Pasien Nn.R datang dengan keluhan nyeri perut kurang lebih satu minggu sebelum
masuk rumah sakit, kemudian bab cair 3x, nyeri tenggorokan dan sesak napas. Setelah
di ruang perawatan pasien mengeluh tidak dapat BAB dan nyeri di bagian perut
sehingga dilakukan operasi laparatomi eksplorasi pada tanggal 11/02/2021.
Pengkajian dilakukan pada saat pasien dirawat di ruang intensive care hari ke-10 post
operasi eksplorasi laparatomi. Data pengkajian yang didapatkan adalah pasien dengan
GCS: E4M6VT, Pupil pasien isokhor (2/2), reaksi cahaya di kedua pupil kiri dan kanan
ada (+/+), penilaian kekuatan otot pasien berada di angka 3 untuk kedua sktremitas atas,
dan 4 untuk kedua ekstremitas bawah. Pasien terpasang ETT batas bibir 20 n0.7fr dan
terpasang ventilator mode SIMV PC:10 PS:10, RR : 10, PEEP : 5, FiO2: 35%, suara
paru vesikuler dikedua lapang paru, RR : 10 kali/menit, SpO2 : 100%, reflek batuk ada
minimal, sputum minimal-kental. Pada saat pengkajian di dapatkan tekanan darah
pasien
112/72 mmHg, Irama EKG Sinus takikardi dengan heart rate : 132 kali/menit, akral
pasien teraba hangat, suhu 37,2oC, CVP 4-6mmhg. Pasien terpasang kateter urine
ukuran
16 dengan fiksasi balon sebanyak 20 cc, urine berwarna kuning pekat dengan produksi
urine 60-100 ml/jam. Pada bagian abdomen terpadat luka post laparatomi kurang
lebih
10 cm tertutup kasa. Selama perawatan 3 hari, pasien sudah ada buang air besar
setelah diberikan dulcolac supp setiap 2 hari sekali dan dipasangkan rectal tube 3 jam
setelah pemberian dulcolac.Bising usus pasien hipoaktif. Pada pengkajian tambahan
ditemukan bahwa berat badan pasien saat masuk RS (9-02-21):45kg dan berat pasien
saat di ICU pada tanggal 21-02-21: 40kg sehingga ditemukan penurunan berat badan
sebesar 11%. Dengan TB 150cm maka BMI pasien adalah 17,8 (under weight). Selain
itu membrane mukosa pasien tampak pucat dan bibir pasien tampak kering.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut teori pada pasien dengan peritonitis diagnosa yang biasana muncul adalah,
nyeri, konstipasi, hipertermi, dan ketidakseimbangan nutrisi. Namun, dari pengkajian dan
39
analisa data yang telah dilakukan oleh kelompok maka di dapatkan empat diagnosa
keperawatan utama yaitu diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif, gangguan
penyapihan ventilator,

39
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan resiko infeksi. Diagnosa ini muncul setelah
pasien post laparatomi dan pasien terintubasi.
Diagnosa pertama adalah bersihan jalan nafas tidak efektif. Menurut SDKI 2017,
definisi dari bersihan jalan nafas tidak efektif yaitu ketidakmampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Pada
pasien Nn.R di dapatkan data yang mendukung diagnosa ini yaitu pasien terpasang ett
dan ventilator, pasien sulit mengeluarkan sekret, serta ketidak mampuan batuk efektif.
Diagnosa kedua adalah gangguan penyapihan ventilator. Diagnosa ini didefinisikan
sebagai ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik
yang menghambat dan memperlama penyapihan. Pada pasien Nn.R gangguan penyapihan
ventilator ini berhubungan dengan hambatan upaya nafas yaitu efek sedasi. Pasien Nn.R
mendapatkan sedasi midazolam dan mofin 1:1. Pasien Nn.R menggunakan ventilator hari
ke 12 dengan mode SIMV PC:10 PS:10, RR : 10, PEEP : 5, FiO2: 35% dengan hasil AGD
Ph:7.40, PO2 H 132.0, PCO2 L 27.5, HCO3 L 16.4, CO2 Total L17.2, Base Excess BE L -
6,8, O2 saturation: 98,9% .Pasien juga pernah dilakukan jaksonrees akan tetapi
mengalami takipnea sehingga terjadi adanya kegagalan weaning.
Diagnosa ketiga adalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Defisit nutrisi
didefinisikan sebagai ketidakcukupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Pada pasien Nn.R didapatkan data pengkajian bahwa berat badan pasien saat masuk RS
yaitu 45kg dan berat pasien saat di ICU 40kg sehingga ditemukan penurunan berat badan
sebesar 11%. Dengan TB 150cm maka BMI pasien adalah 17,8 (under weight). Selain itu
membrane mukosa pasien tampak pucat dan bibir pasien tampak kering. Oleh karena itu
diagnosa ini perlu untuk diatasi.
Diagnosa keempat adalah gangguan integritas kulit/jaringan. Diagnosa ini
didefinisikan sebagai kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligament ). Pada pasien Nn. R diagnosa ini berhubungan dengan faktor mekanik dimana
adanya luka insisi pembedahan post laparatomi eksplorasi yang didukung dengan terdapat
luka jahitan kurang lebih 10 cm di bagian abdomen tertutup oleh kasa, serta terpasangna
drain pada bagian perut dextyra dan sinistra.
Diagnosa kelima adalah resiko infeksi. Diagnosa ini didefinisikan sebagai
resiko peningkatan terserangnya organisme patogenik pada individu. Pada pasien Nn.R
diagnosa ini berhubungan dengan prosedure invasive yaitu laparatomi eksplorasi.

40
Diagnosa ini ditegakan dengan data pendukung yaitu terdapat luka post operasi di
bagian perut pasien

41
kurang lebih 10cm, tertutup kasa, terpasang drain di perut sinistra dan dextra, rembesan
minimal, WBC H 12,96, hasil MRSA positif, kultur Sputum (18-02-2021)
temuan:Acinetobacter baumanni.

4.3 Perencanaan
Penyusunan intervensi keperawatan pada materi ini mengacu sepenuhnya pada landasan
teori yang telah di sesuaikan dengan form NCP SDKI yang telah di terapkan oleh Siloam
Hospitals. Intervensi keperawatan pada Nn.R untuk diagnosa pertama bertujuan agar
bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil batuk efektif, suara paru vesikuler dan
penggunaan otot bantu nafas tidak ada. Bersihan jalan nafas tidak efektif diharapkan
dapat teratasi dalam 3x24jam. Intervensi keperawatan untuk diagnosa kedua
bertujuan agar penyapihan ventilasi efektif dalam 3x24jam dengan kriteria hasil
hemodinamik dalam batas normal, nilai AGD sesuai dengan seting yang diinginkan dan
pola napas dalam batas normal. Intervensi keperawatan untuk diagnosa ketiga bertujuan
agar nutrisi pasien adekuat setelah 3x24 jam dengan kriteria hasil pasien dapat mencerna
makanan yang diberikan dan BB naik bertahap. Intervensi keperawatan keempat dengan
diagnosa gangguan integritas kulit/jaringan bertujuan agar dalam 3x24 jam tidak terjadi
gangguan intergritas kulit/jaringan, dengan kriteria hasil tidak ada tanda-tanda gangguan
kerusakan kulit/jaringan seperti kemerahan, pus, bula, atau lecet dan ukuran luas luka
berkurang atau mengecil. Intervensi untuk diagnosa keperawatan keempat bertujuan agar
dalam 3x24jam tidak terjadi infeksi berlanjut dengan kriteria leukosit dalam batas normal
dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada pasien.

4.4 Implementasi
Pada pelaksanaan asuhan keperawatan, implementasi yang telah dilakukan dan sesuai
dengan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan yang telah di susun.
Beberapa implementasi yang di aplikasikan kepada Nn.R untuk diagnosa bersihan jalan
nafas tidak efektif yaitu mempertahankan jalan napas, melakukan suction, dan
mengubah posisi pasien setiap 2 jam dengan mempertahankan elevasi kepala.
Implementasi untuk diagnosa gangguan penyapihan ventilator yang telah kelompok
lakukan yaitu memonitor gejala hipoksemia dan kelelahan otot pernapasan,
mengobservasi volume tidal, mengobservasi apakah ada tahanan jalan napas dan selalu
mengkaji kesadaran. Untuk diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
implementasi yang telah dilakukan
41
meliputi memberikan nutrisi via ngt yaitu enterasol 3x80ml drip, memberikan nutrisi
parenteral yaitu kabiven dan lipid. Untuk diagnosa gangguan integritas kult/jaringan
ang telah dilakukan adalah dengan megobservasi tanda-tanda gangguan kerusakan
kulit/jaringan pada luka jahitan post laparatomi dan dilakukan GV. Diagnosa terakhir
yaitu resiko infeksi implementasi yang sudah dilakukan yaitu selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan, memonitor tanda-tanda
infeksi, melakukan penggatian balutan verban pada luka post operasi dan juga
memberikan terapi obat antibiotik meropenem dan flukonazole.

4.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil yang di dapatkan dari proses intervensi dan implementasi
sekaligus menjadi tolak ukur keberhasilan dari tindakan asuhan keperawatan yang
telah dilakukan. Berdasarkan hasil evaluasi keempat masalah keperawatan yang telah
telah ditentukan belum teratasi dan masih memerlukan observasi lebih lanjut. Pada
diagnosa pertama yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif hasil evaluasi yaitu masih
ada produksi sputum pada jalan nafas dan batuk efektif belum ada. Evaluasi untuk
diagnosa kedua yaitu gangguan penyapihan ventilator adalah pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS E3M4Vt dan dosis sedasi dinaikan menjadi 2:2
sehingga penyapihan vyentilator belum dapat teratasi. Evaluasi untuk diagnosa nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh yaitu pasien masih menggunakan ngt, masih ada residu
kurang lebih 100cc setiap harinya dan BB belum dapat diukur ulanyg
dikarenakan kondisi pasien sehingga diagnosa ini masih perlu dilanjutkan. Untuk
diagnosa gangguan integritas kulit/jaringan tidak muncul adanya tanda-tanda
kemerahan dan rembesan atau pus, luka jahitan kering. Pada diagnosa resiko infeksi,
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi pada luka post operasi, hasil TTV dalam batas
normal dan tidak ada demam, akan tetapi hasil MRSA masih positif sehingga diagnosa
ini juga masih memerlukan tindak lanjut.
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi atau kondisi aseptic pada
selaput organ perut (peritoneum). Biasanya, organisme berasal dari penyakit saluran
gastrointestinal atau pada wanita dari organ reproduktif internal. Klasifikasi peritonitis
dibagia menjadi tiga, yaitu peritonitis primer, peritonitis sekunder, dan peritonitis tersier.
Pada kasus Nn. R setalah dilakukan pengkajian klasifikasi peritonitis termasuk kedalam
peritonitis sekunder, dimana telah terjadi perforasi pada gastrointestinal. Dan
memunculkan beberapa diagnosa keperawatan yang diangkat. Diagnosa keperawatan
tersebut yaitu, bersihan jalan nafas tidak efektif, gangguan penapihan ventilator,
ketidakseimbangan nutrisi, gangguan integritas kult atau jaringan, dan resiko infeksi.
Dari ke lima diagnosa tersebut, setelah dilakukan intervensi dan implementasi pada
diagnose gangguan integritas kult/jaringan teratasi sebagian. Namun, pada keemapt
diagnosa yang lain masalah tersebut belum teratasi.

5.2 Saran
Pada kesempatan ini kelompok mengemukakan beberapa saran sebagai bahan
masukan yang bermanfaat bagi usaha peningkatan mutu pelayanan keperawatan yang
akan datang terutama untuk perawat dan untuk rumah sakit, diantaranya adalah :
1. Bagi Perawat
1) Meningkatkan pengetahuan, pengalaman dan dapat berpikir kritis
mengenai penyakit, penanganan perawat dalam asuhan keperawatan yang optimal.
2) Pendekatan secara holistik antara perawat, pasien dan keluarga untuk
mendapatkan asuhan keperawatan yang optimal.
2. Bagi Rumah Sakit
Memfasilitasi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan optimal dengan
menyediakan lebih banyak literature atau buku-buku terbaru, sehingga dapat
mempermudah perawat untuk menambah refrensinya.
 DAFTAR PUSTAKA

Brooker, Chris. 2009. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC.

Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Cheryl
M.
2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi Keenam Edisi Bahasa
Indonesia. Editor Nurjannah, Intansari dan Tumanggor, Roxsana Devi. Indonesia: CV.
Mocomedia. Herdman, T Heather. 2015. Nanda International:Diagnosis
Keperawatan: definisi dan
Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Japanesa, A., Zahari, A., dan Rusjdi. 2016. Pola Kasus dan Penatalaksanaan Peritonitis
Akut di Bangsal Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas, 5, 209-
213. Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2013.
Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Edisi Kelima
Edisi Bahasa Indonesia. Editor Nurjannah, Intansari dan Tumanggor, Roxsana
Devi.
Indonesia: CV. Mocomedia.
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC.
Pearce, Evelyn C. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT Gramedia
Pustaka Utama.
PPNI.(2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik.
Jakarta Selatan
Price, Sylvia Anderson., & Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses- Proses Penyakit. Ed 6. Jakarta: EGC.
Ridad, M. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzannce C., & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC.
Wartonah, Tarwoto. (2011). Kebutuhan Dasar manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.