Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

KECAMATAN GOMO
DESA LAWA-LAWA LUO GOMO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /2015/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lawa-lawa Luo Gomo Kecamatan Gomo
Kabupaten Nias Selatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : BOWOGONDROITO TELAUMBANUA


Tempat/Tanggal Lahir : Lawa-lawa Luo Gomo, 07 Maret 1940
NIK : 1214020703400001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama :Kristen Protestan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa : Lawa-lawa Luo Gomo
Kecamatan : Gomo
Kabupaten : Nias Selatan

Yang namanya tersebut diatas Benar Penduduk Desa Lawa-lawa Luo Gomo Kecamatan
Gomo Kabupaten Nias Selatan, bahwa yang bersangkutan telah kehilangan Kartu Tanda
Penduduk (KTP).

Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Lawa-lawa Luo Gomo


Pada tanggal : Juli 2021

Kepala Desa Lawa-lawa Luo Gomo,

SARONAFAUDU HIA

Anda mungkin juga menyukai