LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN CKB

Diajukan Untuk Memenuhui Tugas Praktek Daring

Keperawatan Medikal Bedah 3
Dosen Pembimbing :
Lasman., S.Kep.,Ners.,M.Kep

DISUSUN OLEH :

NAMA : NURUL ASNA

NIM : A2R18084
PRODI : S1 Keperawatan Semester 6 Tingkat III (B)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG
TAHUN AJARAN 2020/2021

ASKEP KMB
 LAPORAN PENDAHULUAN
CKB

A. DEFINISI

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
pendarahan intestinal dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala
merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran (Febriyanti, dkk, 2017).
Cedera kepala adalah suatu trauma mekanik terhadap kepala, baik secara langsung ataupun tidak
langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi
psikososial baik temporer maupun permanen (Sudiharto dan Sartono, 2010).
Dari dua pengertian diatas dapat disimpulkan cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari
fungsi otak tanpa diikuti 9 terputusnya kontinuitas pada kepala baik secara langsung atau tidak
langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis.

B. ETIOLOGI

Etiologi Menurut Brain Injury Association of America (2013), penyebab utama cedera kepala
adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan
kecelakaan secara umum sebanyak 19%, disebabkan kekerasan sebanyak 11%, dan akibat ledakan di
medan perang merupakan penyebab utama cedera kepala. Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh
merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak 32,1% dan 29,8% per 100.000
populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala mencatat sebanyak
7,1% per 100.000 populasi di Amerika Serikat (Coronado, 2011).

Penyebab utama terjadinya trauma kepala antara lain:

1) Kecelakaan Lalu Lintas

Kecelakaan Lalu Lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor bertabrakan dengan
kendaraan yang lain atau benda lain. Sehingga menyebabkan kerusakan atau cedera kepada
pengguna jalan raya (Rendi dan Margareth, 2012).
2) Jatuh
Jatuh didefinisikan sebagai (terlepas), turun atau meluncur ke bawah dengan cepat karena
gravitasi bumi, baik ketika 11 masih digerakkan turun maupun sesudah sampai ke tanah.
Menyatakan bahwa jatuh secara tidak proporsional mempengaruhi kelompok usia termuda dan
tertua, lebih dari setengah (55%)antara anak-anak usia 0-14 tahun disebabkan karena jatuh, lebih
dari dua pertiga (81%)pada orang dewasa berusia 65 tahun dan lebih tua disebabkan karena jatuh
(Rendi dan Margareth, 2012).
3) Kekerasan
Kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau kelompok yang
menyebabkan cedera atau matinya orang lain, menyebabkan kerusakan fisik pada
orang lain secara paksaan (Padila, 2012).

C. MANFESTASI KLINIS

a. Nyeri yang menetap atau setempat. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah
cranial.
b. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat dibawah
konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle),
c. otoreaserebro spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga ),
d. minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).
e. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
f. Penurunan kesadaran.
g. Pusing / berkunang-kunang.Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler
h. Peningkatan TIK
ASKEP KMB
 i. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.
j. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

D. PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik oksigen dan glukosa terpenuhi. Energi yang dihasilkan
didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses okidasi. Otak tidak mempunyai cadangan
oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan
perfusi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20mg%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 75% akan terjadi gejala-
gejala permulaan disfungsi serebral. 12
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui
proses metabolik an aerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat
hipoksia atau kerusakan otak dapat terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme an aerob.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50-60 ml/menit/100gr. Jaringan otak, yang
merupakan 15% dari cardiac output.
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocordial, perubahan tekanan vaskuler dan uedem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel
adalah perubahan gelombang T dan P dan distritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia.
Akibat adanya perubahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan
simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar (Tarwoto,
2012)

ASKEP KMB
 Penyebab utama cedera kepala karena
E. PATHWAY terjatuh, kecelakaan secara umum,
kekerasan, dan akibat ledakan
Trauma kepala

Trauma kepala

Trauma pada
jaringan lunak hematoma
Cidera jringan
otak

Robekan ( distrosi ) - Perubaham pada cairan

dengan ekstra sel Edema
- Peningkatan suplai darah
ke darah trauma
Rusaknya jaringan /
pembuluh darah

Peningkatan permebilitas vasodilatasiarternial

kapiler
Luka terbuka

Edema otak

pendarahan
Jaringan sekitar
tertekan Penekanan
vaskuler
Gangguan Resiko infeksi
suplai darah
Peningkatan Nyeri akut
TAK
Iskemik

Resiko prefusi hipoventilasi

Hipoksia jaringan serebral Kerusakan
tidak efektif pertukaran gas

Nekrosis
Hipoksia jaringan
- Pernafasan
Kematian dangkal
Bersihan jalan
- Perubahan
Kesadaran menurun napastidak
tekanan darah
efektif

ASKEP KMB
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan,
edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. 7. ABGs :
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan
tekanan intrakranial.
7. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbanan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan
intrakranial. (Musliha, 2010)

G. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak
sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau
oleh karena kompresi jaringan otak. (Tunner, 2000) Pengatasan nyeri yang adekuat juga
direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000) Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya :

1. Dexamethason / kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat
ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilsi ( Trauma kepala berat ) untuk mengurangi vasodilatsi
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol
10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa,
hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-
3 hari kemudian diberikana makanan lunak, Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak
terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan
dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan
melalui ngt

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

a. Pemantauan TIK dengan ketat
b. Oksigenisasi adekuat
c. Pemberian manitol
d. Penggunaan steroid
e. Peningkatan kepala tempat tidur

H. KOMPLIKASI

a. Perdarahan otak
b. Kejang
ASKEP KMB
 c. Keluar cairan bening dari telinga
d. Gangguan bicara, ingatan,dan emosi
e. Infeksi

I. DIANGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler d.d dispneai
b. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d cedera kepala d.d infeksi otak

J. RENCANA KEPERAWATAN

1. Dx.1
 Tanda Mayor :
Subjektif :
- ( tidak tersedia )
Objektif :
- Mekonium di jalan nafas

 Tanda Minor :
Subjektif :
- Sulit bicara
- Ortopenia
Objektif :
- Bunyi nafas menurun
- Frekuensi nafas berubah
- Pola nafas berubah

Luaran SLKI
Luaran utama : Bersihan jalan napas tidak efektif
Luaran tambahan :
- Pertukaran gas
- Tingkat infeksi
Kriteria hasil :
- Dispenia ( Menurun )
- Ortepenia ( Menurun )
- Gelisah ( Menurun )
- Frekuensi napas ( Membaik )
- Pola nafas ( Membaik )

SIKI

Observasi :
- Monitor pola napas ( Frekuensi, kedalman, usaha napas )
- Monitor bunyi napas tambahan ( mis gurglling, mengi,wheezing,, ronchi,
kering )
- Monitor sputum ( Jumlah, warna, aroma )

Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head – till and chin – lift ( Jaw –
thrust jika curiga trauma servikal )
- Posisikan semi – flower atau fower
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisiotrapi dada, jika perlu
- Berikan oksigen

Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml / hari , jika tidak ada kontraindikasi

ASKEP KMB
 Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukoliti, jika perlu

2. Dx.2
 Tanda Mayor :
Subjektif :
-
Objektif :
-

 Tanda Minor :
Subjektif :
-
Objektif :
-
Luaran SLKI
Luaran utama : Perfusi serebral
Luaran tambahan :
- Komunikasi serebral
- Kontrol resiko
- Memori
- Status neurologis
Kriteria hasil :
- Tingkat kesadran meningkat
- kongnitif ( Meningkat )
- Tekanan intra karnial ( menurun )
- Sakit kepala (menurun )
- Gelisah ( Menurun)
- Kecemasan ( Menurun)
- Agitas ( menurun )
- Tekanan darah sistolik ( Membaik )
- Tekanan darah diastolik ( Membaik)
- Refleks saraf ( membaik )

SIKI
Observasi :
- Monitor status kardiopulmonal
- Monitor status oksigenasi
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukan tubuh terhadap adanya DOTS ( deformility
/deformitas, open wound / luka terbuka tendrees / nyeri tekan, swelling /
bengkak )
- Monitor EKG
- Identifikasi penyebab utama
Terapeutik :
- Pertahakan jalan napas
- Berikan oksigen untukmempertahakan saturasi oksigen
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian inotropik

ASKEP KMB
 DAFTAR PUSTAKA

https://digilib.ukh.ac.id/repo/disk1/31/01-gdl-intansarin-1509-1-ktinew-i.pdf
PPNI (2018 ) Standar Luaran Keperawatan Indonesia : definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan , Edisi
1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan tindakan keperawatan
indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawtan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2016 ). Standar Diangnosis Keperawtan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta : DPP PPNI.

ASKEP KMB
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 09 Agustus 2021 Jam : 12.00

Tanggal Masuk : 10 Agustus 2021 No. reg : 232425
Ruangan / Kelas : Flamboyan
No. Kamar : 03
Diagnosa Masuk : CKB
Diagnosa Medis : CKB

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. R
2. Umur : 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Wirausaha
9. Alamat : Ds Bono Rt 002 Rw 004 Kec Pakel Kab Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds Bono Rt 002 Rw 004 Kec pakel Kab Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Penurunan kesadaran kecelakaan lalu lintas
b. Keluhan Utama :
klien datang ke RSUD ISKAK Tulungaguung tanggal 10 agustus , dengan kecelakan motor,
pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada
paha bagian kanan sepertiga medial dextra.
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Klien datang ke IGD di bawa oleh keluaraganya pada jam 12.00 WIB pada tanggal 10 agustus
2021 klien tabrakan dengan kendaran bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat

ASKEP KMB
 hematome pada kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra dan wajah
hemtome keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, klien sesak.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien

III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur Normal sesuai kapsitas jam tidur Kurang tidur karena timbul
rasa nyeri
2. Waktu Bangun Normal sekitar jam 05.00 Tiba – tiba rasa nyeri

3. Masalah Tidur Tidak ada masalah sebelum sakit Ada masalah karena
kapsitas jam tidur kurang
4. Hal-hal yang karena rasa nyeri
mempermudah tidur Suasa nyaman dan tenang Suasana yang nyaman dan
tenang
5. Hal-hal yang
mempermudah pasien Saat punggung terasa nyeri
terbangun Suara – suara yang menggangu dan suasa yang ramai
pasien

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- Bau Khas fases Khas fases
- Konsistensi Lunak Lunak
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 2 x sehari 2 x sehari
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas urin Khas urin
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi Tidak terkaji 2 x sehari
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
- Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
- Diit Tidak ada
- Pantangan Mengikuti anjuran Tidak ada
- Yang Disukai Semua di sukai Mengikuti anjuran
- Yang Tdk disukai Tidak ada Semua di sukai
- Alergi Tidak ada alergi Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada alergi
ASKEP KMB
 - Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
2. Minum
- Frekwensi 6 – 8 x sehari 6 – 8 x sehari
- Jenis Air putih Air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Teh Teh
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi
- Masalah minum Tidak ada masalah Tidak ada masalah
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene : 1x sehari
1. Mandi 3 x sehari Belum pernah
2. Keramas 1 x sehari 1 x sehari
3. Pemeliharaan gigi dan Menggosok gigi 2 x sehari
mulut
4. Pemeliharaan kuku Memotong kuku 1 minggu sekali Belum pernah
5. Ganti pakaian 2 x sehari 2 x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Tidak ada aktivitas Mobilitas dibantu

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak merokok Tidak ada
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll Tidak ada Tidak ada

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Klien mengalami penurunan kesadaran
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Istri dan anak
C. Rekreasi
Hobby : jalan – jalan
Penggunaan Waktu Senggang
Istirahat
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit
Klien merasa tidak nyaman, karena tidak bisa , melakukanya
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Klien dapat berinteraksi dengan baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Istri dan anak
V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Klien menerima semua kekurangan dan kelebihanya dirinya
B. Harga Diri
Harga diri pasien tidak menurun karena dukungan dari kelurga
C. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ke rumah
D.Identitas Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya , laki – laki yang bangga menjadi laki – laki
D. Peran
Pasien mengatakan sebagi kepala kelurga / sebagai ayah
VI. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :

ASKEP KMB
 Klien beragama islam mengatakan sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Klien yakin sakit dari allah swt, dan percaya akan kesembuhanya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Klien mengatakan akan sembuh apabila mengikuti anjuran dari dokter dan klien selalu berdoa
agar diberi kesembuhan oleh allah swt..

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Pasien tampak meringis
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 37, 5˚C Nadi : 65 x / menit
Tekanan darah : 120 / 90 mmHg Respirasi : 30 x / menit
Tinggi Badan : 175 cm Berat Badan : 75 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Asimetris, kepala belakang sebelah kanan terdapat
hematome
Ubun-ubun : Asimetris
Kulit kepala : Kurang bersih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Rambut tidak rontok
Bau : kurang bersih
Warna : Hitam
c. Wajah
Warna Kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Mata lengkap dan simetrus kanan dan kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
tidak ada pembesaran
c. Konjuctiva dan sklera :
konjugtiva berwarna merah muda, sklera putih
d. Pupil :
kanan dan kiri sama besar ( Isokor )
e. Kornea dan iris
Kornea bening dan iris normalnya coklat kehitaman
f. Ketajaman penglihatan / visus:
ketajaman penglihatan menurun karena faktor usia
g. Tekanan bola mata :
tidak terkaji karena tidak ada alat
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
simetris tidak bengkkak
b. Lubang Hidung :
bersih tidak ada kotoran
c. Cuping hidung :
ASKEP KMB
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
a. Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Sedang normal
Ketenggangan telinga : Elastis

b. Lubang telinga :
Tidak ada serumen
c. Ketajaman pendengaran :
fungsi pendengaran cukup baik
4. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
Sedikit kering warna kecoklatan
b. Keadaan gusi dan gigi :
Tidak ada caries, digusi tidak ada perdarahan, warna gusi merah muda
c. Keadaan lidah :
Keadaan lidah Sedikit kotor
d. Orofarings :
tidak ada nyeri telan
5. Leher
a. Posisi trakhea : Simetris
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Suara : Jelas ( Terdengar jelas )
d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena juguralis
: …………………………………………………
f. Denyut nadi coratis : Reguler
: …………………………………………………
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : Kurang
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Baik
e. Tekstur : kering
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
: …………………………………………………
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
Simetris kanan dan kiri
b. Warna payudara dan areola :
Sawo matang
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
Tidak ada kelainan
d. Axila dan clavicula :
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

ASKEP KMB
F. Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal chest
b. Pernafasan
Frekwensi : Normal 30 x / menit
Irama : Normal / fesikuler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
Tidak ada
2. pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
Antara paru – paru kanan dan kiri getaranya sama
b. Perkusi :
Sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :
vesikuler
Suara Ucapan :
Normal, insentitas dan kulaitas suara kanan dan kiri sama.
Suara Tambahan :
Ronchi kering
2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : tampak jelas, kuat
- Ictus cordis : ICS V linia mid calviculla sinestra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Kanan atas ics III linia sinestra dextra, kiri atas ics II bawah, isc IV mid calvicula
sinestra
C.Auskultasi
- Bunyi jantung I : Dup terdengar tunggal ( ICS V linia sinestralis sinestra
)
- Bunyi jantung II : Dup terdengar tunggal ( ICS II linia sinestra dextra )

- Bunyi jantung Tambahan : datar

- Bising / Murmur : Tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 65 x / menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Normal , datar / simetris
- Benjolan / Massa : Tidak ada benjolan
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : T 18 x/m

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : Tidak ada benjolan
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri telan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Timpani .
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada
ASKEP KMB
 H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
paten
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
Tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
Simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
tidak ada edema
c. Kekuatan otot
kekuatan otot ektremitas kanan dan kiri sedikit lemah
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
Tidak ada kelainan

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
1 1 1 ( coma )
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
ada kaku kuduk
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
Penurunan kesadaran
4. Fungsi Motorik :
Klien tidak dapat melakukan mobilisasi sama sekali
5. Fungsi Sensorik :
Klien mampu merasakan panas dan dingin
6. Reflek :
a. Refleks Fisiologis
Tidak ada gangguan
b. Refleks Patologis
Refleks patologis chad dock dan babnski
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi / Perasaan
Tidak terkaji
b. Orientasi
klien mampu mengenali orang, tempat dan waktu
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
ingatan masih bisa mengingat dan baik alensi perhatian disekitrnya bisa mengambil
keputusan dan dapat menyelesaikan perhitungan sederhana.
d. Motivasi ( Kemauan )
Klien mengatakan ingin sembuh dan segera pulang
e. Persepsi
Biak
f. Bahasa
Jelas, mudah dipahami bahsanya jawa indonesia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : CKB
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
- HGB : 10, 3 g / dl
- HTC : 32, 6 %
- WBC : 14, 59 10 ^ 3 / lu
- RBC : 3, 99 10 ^ 6 / lu

ASKEP KMB
 2. Rontgen
Ada, bagian kepala

3. E C G
Tidak ada
3. U S G
Tidak ada

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 Ceftriaxone 2 x 1 Gr ( Antibiotik )
 Omeperazolle 1 x 40 ml ( Analgetik )
 Paracetamol 3 x 1 gr ( Antipiretik )
 Ringer fundin 500 cc kontinyu ( Elektrolit

Mahasiswa

NURUL ASNA
NIM. A2R18084

ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. R

ASKEP KMB
Umur : 60 tahun
No. register : 212223
KELOMPOK DATA
NO PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
1. Ds : Kesadaran menurun
-Keluarga klien mengatakan
pasien tidak sadar diri

Do : hipoventilasi
 K / U penurunan
kesadaran
 Suara nafas ronchi pernafasan dangkal ,
kering perubahan tekanan darah
 Terdapat sumbatan
berupa darah Bersihan jalan napas tidak efektif
 Klien terlihat sesak
TTV : kerusakan pertukaran gas
RR : 30 x / menit
TD : 120 / 90 mmHg
N : 60X / Menit bersihan jalan napas tidak
S : 37,5 ˚C efektif

Luka terbuka Resiko perfusi jaringan serebral

2. tidak efektif
Ds :
 Keluarga mengatakan
pasien belum sadar perdarahan
Do :
 Tingkat kesadaran
coma hipoksia
 Gcs 7 ( E.2 M3, V2 )
 Akral dingin
 CRT > 3 detik
resiko perfusi jaringan
TTV :
serebral tidak efektif
RR : 30 x / menit
TD : 120 / 90 mmHg
N : 60X / Menit
S : 37,5 ˚C

ASKEP KMB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.R
Umur : 61 tahun.
No. Register : 232425

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

1. 10 Agustus Bersihan jalan napas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler d.d dispneai
2021

2. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d cedera kepala d.d infeksi otak
10 Agustus 2021

ASKEP KMB
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. R
Umur : 61 tahun
No. Register : 232425
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
Luaran utama : Observasi :
1. - Bersihan jalan napas tidak
1. Bersihan jalan napas tidak efektif - Monitor pola napas ( Frekuensi,
efektif b.d disfungsi Luaran Tambahan : kedalman, usaha napas )
neuromuskuler d.d - Pertukaran gas - Monitor bunyi napas tambahan ( mis
dispneai - Tingkat infeksi gurglling, mengi,wheezing,, ronchi,
Setelah di lakukan 2 x 24 jam kering )
diharpakan perkembangan - Monitor sputum ( Jumlah, warna,
membaik dengan kriteria aroma )
hasil
Terapeutik :
 Menurun
- Dispenia - Pertahankan kepatenan jalan napas
- Ortopenia dengan head – till and chin – lift ( Jaw –
- Gelisah thrust jika curiga trauma servikal )
- Posisikan semi – flower atau fower
 Membaik
- Lakukan fisiotrapi dada, jika perlu
- Frekuensi - Berikan oksigen
napas
- Pola napas Edukasi :

-Anjurkan asupan cairan 2000 ml / hari ,

jika tidak ada kontraindikasi

Kolaborasi :

-Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukoliti, jika perlu

Resiko perfusi jaringan Observasi :

2. serebral tidak efektif b.d
cedera kepala d.d infeksi - Monitor status kardiopulmonal
otak Luaran utama : - Monitor status oksigenasi
- Perfusi - Monitor tingkat kesadaran dan respon
serebral pupil
Luaran tambahan : - Periksa seluruh permukan tubuh
- Komunikasi terhadap adanya DOTS ( deformility
serebral /deformitas, open wound / luka terbuka
- Kontrol resiko tendrees / nyeri tekan, swelling /
- Memori bengkak )
neurologis - Monitor EKG
Setelah di lakukan 2 x 24 jam - Identifikasi penyebab utama
diharpakan perkembangan
membaik dengan kriteria Terapeutik :
- Pertahakan jalan napas
hasil :
- Berikan oksigen untukmempertahakan
 Meningkat saturasi oksigen
- Tingkat - Persiapkan intubasi dan ventilasi
kesadaran mekanis, jika perlu

ASKEP KMB
 - Kongnitif Kolaborasi :
 Menurun -Kolaborasi pemberian inotropik.
- Tekanan intra
karnial
- Sakit kepala
- gelisah
- kecemasan
- agitas

 Membaik

- Tekanan darah
sistolik
- Tekanan darah
diastolik
- Refleks saraf

ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.R Umur : 61 Tahun No. Register : 232425 Kasus : CKB
TANGGAL/ TANDA TANGAN TANGGAL/ TANDA
NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM JAM TANGAN
DX
Nurul Asna
1 Dx.1 10 – 08 – 2021 Nurul Asna 10 – 08 – 2021 S:
1. Memonitor pola napas 09.00
09.00 ( Frekuensi, kedalman, usaha -Keluarga klien mengatakan pasien
napas ) tidak sadar diri
09.05
2. Memonitor bunyi napas
tambahan (kering ) O:
3. Memonitor sputum ( Jumlah, K / U penurunan kesadaran
09.10 warna, aroma )  Suara nafas ronchi kering
4.melakukan jalan napas dengan  Terdapat sumbatan berupa darah
head – till and chin – lift ( Jaw –  Klien terlihat sesak
10.10 thrust jika curiga trauma servikal TTV :
RR : 30 x / menit
TD : 120 / 90 mmHg
N : 60X / Menit
S : 37,5 ˚C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 1- 4 dilanjutkan

1. Memonitor status
2. Dx.2 10 – 08- 2021 kardiopulmonal Nurul Asna 10 – 08 – 2021 Ds : Nurul Asna
09.10 2. memantau status oksigenasi  Keluarga mengatakan pasien
09.10 3. memantau tingkat kesadaran dan 09.00 belum sadar
09.15 respon pupil Do :
4. melakukan seluruh permukan  Tingkat kesadaran coma

ASKEP KMB
 09.20 tubuh terhadap adanya DOTS  Gcs 7 ( E.2 M3, V2 )
( deformility /deformitas, open  Akral dingin
wound / luka terbuka tendrees /  CRT > 3 detik
nyeri tekan, swelling / bengkak ) TTV :
5.Memonitor EKG RR : 30 x / menit
6.Mengidentifikasi penyebab TD : 120 / 90 mmHg
09.25
09.30 utama N : 60X / Menit
7.Mempertahakan jalan napas S : 37,5 ˚C
09.35 8. Menberikan oksigen
09.40 untukmempertahakan saturasi A : masalah belum teratasi
oksigen P : Intevensi 1 – 8 dilanjutkan

3. Dx.1 11 – 08 - 2021 1.Memonitor pola napas 11 – 03- 2021

08.00 ( Frekuensi,30 x / menit, Nurul Asna Keluarga klien mengatakan pasien
08.00
kedalman, usaha napas ) belum sadar diri Nurul Asna
2. Memonitor bunyi napas
08.10 tambahan (ronchi, kering ) O:
3. Memonitor sputum ( Jumlah,  K / U penurunan kesadaran
08.15 warna, aroma )  Suara nafas ronchi kering
4.melakukan jalan napas dengan  Terdapat sumbatan berupa darah
head – till and chin – lift ( Jaw –  Klien terlihat sesak
08.20 thrust jika curiga trauma servikal
 Gcs : 3 ( E1M1V1)
TTV :
RR : 30 x / menit
TD : 120 / 90 mmHg
N : 60X / Menit
S : 37,5 ˚C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 1- 4 dilanjutkan

ASKEP KMB
 Ds :
4. Dx.2 11 – 08 – 2021 11 -.08 - 2021  Keluarga mengatakan pasien Nurul Asna
1. Memonitor status 10.00 belum sadar
08.30 kardiopulmonal Do :
2. memantau status oksigenasi  Tingkat kesadaran coma
08.40
3. memantau tingkat kesadaran dan  Gcs 7 ( E.2 M3, V2 )
08.45
respon pupil  Akral dingin
4. melakukan seluruh permukan  CRT > 3 detik
09.00 tubuh terhadap adanya DOTS Nurul Asna TTV :
( deformility /deformitas, open RR : 30 x / menit
wound / luka terbuka tendrees / TD : 120 / 90 mmHg
nyeri tekan, swelling / bengkak ) N : 60X / Menit
5.Memonitor EKG S : 37,5 ˚C
09.05 6.Mengidentifikasi penyebab
utama A : masalah belum teratasi
09.10 7.Mempertahakan jalan napas P : Intevensi 1 – 8 dilanjutkan
8. Menberikan oksigen
09.15
09.20 untukmempertahakan saturasi
oksigen

ASKEP KMB