SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Program Studi :
Alamat Lengkap :
Nomor Handphone

Menyatakan bahwa saya menyerahkan pas foto diri dengan mengenakan Jilbab untuk
dipasang pada ijazah saya. Atas segala konsekuensi yang timbul di kemudian hari
sehubungan dengan pemasangan pas foto berjilbab pada ijazah saya tersebut adalah menjadi
tanggungjawab saya sepenuhnya, dan saya tidak akan menuntut Fakultas (nama Fakultas
dirahasiakan) Universitas Muhammadiyah Jember di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan ijazah saya.

Jember,……………
Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

( )