REFERAT

Tatalaksana Cutaneous Mucormycosis

PENDAHULUAN

Definisi
Pada tahun 1885, ahli patologi Jerman Paltauf, melaporkan kasus pertama
Mucormycosis dan menggambarkannya sebagai Mycosis Mucorina.1 Selama
tahun 1980-an dan 1990-an Mucormycosis semakin terlihat di antara individu
dengan gangguan kekebalan tubuh.Ahli patologi Amerika RD Baker menciptakan
istilah Mucormycosis yang juga dikenal sebagai Zygomycosis.Mucormycosis
adalah infeksi oportunistik dan invasif langka yang disebabkan oleh jamur dalam
ordo Mucorales dari subfilum Mucoromycotina termasuk entomophtorales, yang
merupakan jamur kapang (molds ).1,2,3,4
Mucoraceae adalah famili yang paling penting, terdiri dari Rhizopus,
Mucor, dan Lichtheimia sebagai spesies yang paling umum dan Rhizomucor,
Mortierella, Saksenaea, Syncephalastrum, Cunninghamella, dan Apophysomyces
sebagai agen Mucormycosis yang kurang umum.4 Mucormycosis ditemukan
secara luas di lingkungan dan tidak bersifat dimorfik. Organisme ini ditularkan
melalui udara spora aseksual dan menyerang individu imunokompromis,
walaupun pernah ditemukan Mucormycosis pada individu imunokompeten.2
Mereka berkembang biak di dinding pembuluh darah, khususnya sinus paranasal,
paru-paru, atau usus, dan menyebabkan infark dan nekrosis jaringan distal ke
proksimal. Ada 6 bentuk klinis utama Mucormycosis: rhino-orbital-cerebral, paru,
kulit, gastrointestinal, diseminata, dan lain-lain. 4 Ulasan ini akan fokus pada
Mucormycosis kulit.
Epidemiologi

Insiden globalnya tidak diketahui, namun, di Spanyol insidennya adalah

0,43 kasus per juta per tahun pada tahun 2005. Di Prancis, antara tahun 1997 dan
2006, ditemukan peningkatan dari 0,7 menjadi 1,2 kasus per juta, terutama pada
pasien dengan keganasan hematologi dan transplantasi sumsum tulang.1Di
Amerika Serikat, tidak ada laporan prospektif yang ekstensif. Dalam laporan dari
negara bagian California, kejadiannya adalah 1,7 kasus per juta per tahun.3
Insidens di Eropa berdasarkan penelitian retrospektif multisenter disebutkan 1-
60/ 100 pasien yang masuk ke RS, sedangkan di Asia Pasifik meningkat seiring
peningkatan penderita imunokompromis.2 Mucormycosis kulit membentuk <10%
kasus4 dan menjadi presentasi Mucormycosis ketiga yang paling umum setelah
rhinocerebral dan Mucormycosis paru. Ini menyajikan sebagian besar
terlokalisasi. Perluasan atau diseminasi yang dalam kurang sering. Penyebaran
paling sering terjadi dari kulit ke organ dalam; kebalikannya sangat jarang (<3%).5
Dalam review dari 196 kasus Mucormycosis terkait perawatan kesehatan,
57% melibatkan kulit. Populasi dominan adalah bayi prematur, pasien bedah, dan
pasien dengan immunocompromised.6 Menurut tinjauan terbesar dari kasus yang
dilaporkan, usia presentasi berkisar hingga 87 tahun dengan rata-rata 38 tahun.
Lebih sering pada pria dengan rasio 1:1.3,6

Faktor Risiko

Dalam pertengahan abad ke-20, diabetes berevolusi sebagai faktor risiko

utama Mucormycosis, sementara dalam beberapa tahun terakhir, keganasan
muncul sebagai faktor risiko penting lainnya karena meningkatnya jumlah pasien
yang kemoterapi atau imunoterapi kanker.7-9 Dari hematologi keganasan leukemia
myeloid akut dikaitkan dengan risiko tertinggi dengan atau tanpa pada kelompok
pasien yang melakukan hematopoietic stem cell transplantation (HSCT),
transplatasi organ padat. Pada saat yang sama, diabetes terus mewakili faktor
risiko dominan untuk Mucormycosis dalam pengaturan di mana akses perawatan
kesehatan untuk management diabetes lebih terbatas. 5,9 Studi retrospektif
menunjukkan riwayat penggunaan vorikonazol atau caspofungin telah terlibat
memicu terjadinya Mucormycosis.5
Agen Mucormycosis membutuhkan zat besi sebagai faktor pertumbuhan.
Maka kondisi dengan peningkatan beban besi berisiko lebih tinggi terkena
Mucormycosis invasif,misalnya:10
• Ketoacidosis diabetes (DKA) adalah faktor risiko yang paling penting
• Penyakit ginjal stadium akhir
• Pasien dalam terapi besi atau deferoxamine (chelator besi)
• Gangguan dalam fungsi phagocytic (misalnya neutropenia atau terapi
steroid).
Kondisi lain yang mendasari adalah, bayi berat lahir rendah, malnutrisi,
infeksi HIV, lupus eritematosus sistemik, luka bakar, trauma, anemia aplastik. 3
Mucormycosis juga dapat terjadi pada pasien tanpa faktor predisposisi. Menurut
Roden dkk,1 pada 50% kasus Mucormycosis kulit, tidak ada kondisi yang
mendasarinya; dalam tinjauan lain, 40% pasien imunokompeten.3,11
Tujuan dan manfaat tinjauan ini untuk memberikan gambaran umum
mengenai Mucormycosis dan Penatalaksanaan atau Management Terapi dari
Cutaneous Mucormycosis.

Etiopatogenesis

Spesies jamur yang mengakibatkan Mucormycosis adalah mucorales,

rhizopus sp., lichteimia sp., mucor sp., rhizomucor sp., cunninghamella sp.,
apophysomyces elegans, dan saksenaea visiformis.2,12 Jamur yang bertanggung
jawab untuk Mucormycosis, juga disebut zygomycosis, sebelumnya
diklasifikasikan dalam kelas Zygomycetes, ordo Mucorales. Zygomycetes juga
termasuk ordo Entomophthorales, yang bertanggung jawab atas
entomophthoramycosis. Baru-baru ini, analisis filogenetik molekuler telah
menemukan bahwa Zygomycota adalah polifiletik, dan jamur ini telah
ditempatkan di filum monofiletik baru yang disebut Glomeromycota, dengan
subphyliums Mucormycotina dan Entomopthoromycotina. Dalam konteks ini,
nama "Mucormycosis" dan "entomophthoramycosis" harus lebih disukai, dan
zygomycosis harus dihilangkan.3,13

Manifestasi Klinis

Mucormicosis kulit dapat diklasifikasikan sebagai primer dan sekunder.

Kebanyakan Mucormycosis kulit dapat terjadi dari inokulasi primer, termasuk
pembedahan, luka bakar, trauma, suntikan, gigitan serangga, lecet, laserasi, dan
kontak langsung. Laporan kasus Mucormycosis invasif yang tersebar pada pejamu
normal tetap jarang dan sering dikaitkan dengan trauma. Dalam bentuk sekunder,
Mucormycosis kulit dapat terjadi akibat penyebaran dari lokasi lain, lebih sering
dari infeksi rhinoserebral.3,5 Ini dapat disubkategorikan menurut pola infeksi
sebagai lokal, dalam, atau diseminasi. Infeksi Mucormycosis kulit dapat meluas ke
dalam tendon, otot, atau tulang, dan mengembangkan penyebaran hematogen dari
kulit ke organ lain.5
Area kulit yang paling terpengaruh adalah lengan dan kaki. Lokasi lain
termasuk kulit kepala, wajah, dada, punggung, perut, perineum, payudara, leher
dan daerah gluteal.3 Mucormycosis kulit primer mungkin bertahap dalam onset
atau fulminan. Presentasi klinis bervariasi. Awalnya, lesi adalah plak indurasi
yang eritematosa hingga ungu. Ini menjadi nekrotik dengan halo eritematosa yang
dapat berkembang menjadi escharPresentasi lain termasuk lesi targetoid, nodul
3,14
lunak, borok, lesi purpura, dan plak bengkak dan bersisik Pada pasien dengan
infeksi luka operasi dan luka bakar sering muncul sebagai selulitis dan
nekrosis.Pada infeksi nosokomial sering ditemukan eritema dan nyeri tekan yang
cepat berkembang menjadi nekrosis. Dalam beberapa kasus, lesi kulit menyerupai
dermatitis kontak, yang berkembang menjadi ulserasi dengan nekrosis atau
jaringan eksofitik nekrotik.3
Mucormycosis kulit primer oleh R. variabilis inmunokompeten dilaporkan
di Cina dan Jepang. Tidak seperti mucorales lainnya, ini disajikan sebagai infeksi
kronis.Lesi kulit berupa plak, ulserasi, dan nodul yang terinfiltrasi, yang biasanya
tetap terlokalisasi dan secara bertahap meluas selama berbulan-bulan dan
bertahun-tahun.3,14
 Mucormycosis kulit sekunder lebih sering terjadi dibandingkan dengan
penyakit primer yang memiliki onset akut dan penyabab kematian yang tinggi.
Penyakit ini biasanya dimulai sebagai sinusitis dan penyakit kulit yang paling
umum ditemukan adalah eskar nekrotik (Gambar 3 dan 4).Pasien juga dapat
memiliki keterlibatan oral dengan ulkus nekrotik, hitam atau putih (Gambar 5)
Tanda-tanda lain adalah demam, selulitis periorbital, edema periorbital,
oftalmoplegia, proptosis, kehilangan penglihatan, dan defisit neurologis lainnya. 16
Penyakit ini dapat dibagi menjadi tiga stadium klinis: stadium I, dengan tanda dan
gejala terbatas pada daerah sino-nasal; stadium II, yang ditandai dengan infeksi
sino-orbital;III, yang memiliki keterlibatan intrakranial.3

Gambar
1. Lesi kulit Mucormycosis.3

Gambar 2. Bekas Luka (Jaringan scars Lesi kulit Mucormycosis)15

Gambar 3. Lesi kulit

Mucormycosis
.3
 Gambar 3: Ulserasi Gambar
dengan4: Eschar nekrotik
jaringan nekrotik di
dan edema
kelopak
kelopak mata dengan mata kananmata.dengan
keterlibatan mata.3
Diagnosis Banding keterlibatan mata.3
Gambar 3: Ulserasi pada palatum
molle.3
Mucormycosis kulit primer harus dibedakan dari aspergillosis dan gangren
sinergis yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Ketika lesi targetoid muncul,
diagnosis banding termasuk gangguan autoimun, reaksi obat, infeksi, penyakit
infiltrasi,dan gangguan neoplastik. Dalam beberapa kasus, dapat menyerupai tinea
corporis atau pyoderma gangrenosum. Pada Mucormycosis sekunder dengan
keterlibatan rinoserebral, diagnosis bandingnya meliputi limfoma sentrofasial,
rinoskleroma, sinusitis, infeksi anaerob, dan aspergillosis.3

Diagnosis

Gejala klinis Mucormycosis kulit tidak spesifik. Identifikasi awal jamur

sangat penting untuk menetapkan pengobatan antijamur yang cepat. .Diagnostik
yang saat ini digunakan untuk Mucormycosis adalah pemeriksaan histopatologi,
kultur, radiology (MRI or CT scan) dan molecular.2,12,17 Pada kasus Mucormycosis
cutaneous, deteksi dini dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis KOH
langsung,Pada pemeriksaan, jaringan yang terkena dengan lesi menunjukkan
nekrosis yang luas dengan banyak percabangan besar berwarna pucat, hifa
nonseptal yang lebar, datar dengan percabangan pada sudut kanan atau tumpul.
Sporangia bulat atau ovoid juga sering terlihat dalam kultur. Hifa berdinding tipis
(jarang bersepta) dengan sisi tidak sejajar berkisar antara 3 hingga 25 μdiameter
m, bercabang tidak teratur dan sering dengan pembengkakan hifa bulat. Jaringan
nekrotik yang mengandung hifa mungkin terlihat dengan tanda-tanda angio –
invasi dan infark terlihat; dalam kondisi non granulositopenik, infiltrasi neutrofil
dan dengan pembentukan granuloma infeksi kronis juga akan diamati.1
Sporangiophore muncul yang berakhir pada sporangium mengandung banyak
sporangiospores. Beberapa spesies memiliki akar unik seperti pertumbuhan yang
disebut rhizoid yang menyediakan petunjuk awal untuk identifikasi jamur. Spesies
dapat diferensiasi tergantung pada posisi rhizoid sehubungan dengan
sporangiophore. Rhizopus menanggung rhizoid nodal, Absidia menanggung
rhizoid internodal. Mucor: rhizoid tidak ada.10

Gambar 6.Spesies Mucor, hifa tidak bersepta,

bentuk yang irregular.38

Biopsi kulit harus

dilakukan di bagian
tengah lesi dan harus
mencakup lemak
subkutan .Pada
pemeriksaan histopatologi, masih sulit mendapatkan gambaran hifa jamur yang
khas dengan disertai gambaran peradangan supuratif disekitarnya.2,12,18 Histologi
lebih berguna pada Mucormycosis kulit primer. Gejala umum adalah edema,
trombosis, infark, nekrosis dan reaksi inflamasi yang mencakup sel
polimorfonuklear, sel plasma, dan eosinofil. Hifa yang tebal, hialin, tidak bersepta
dan bercabang dua dapat dilihat dengan pewarnaan hematoxylin dan eosin tetapi
paling baik divisualisasikan
dengan Gomori Methamine Silver
(Grocott) atau Periodic - acid Schiff.
Sebagian besar fitur mikroskopis tidak spesifik dan diagnosis banding dengan
jamur berfilamen lainnya harus diperhatikan.3,6

Kultur jamur7.Biopsi
Gambar positif kulit
pada yang
50-82% kasus.5 Kultur
menunjukkan hifa harus dilakukan di
3
medium Sabouraud(Hematoxylin & eosin, dan
Dextrose Agar (SDA X40).media agar dekstrosa , hindari

media dengan antibiotik yang menghambat pertumbuhan jamur. Kultur SDA pada
25 ° C mengidentifasi koloni berbentuk kapas wol yang awalnya putih, kemudian
menjadi hitam coklat karena sporulasi yang menimbulkan gambaran “salt and
pepper”.10
Alat diagnostik molekuler baru seperti MALDI-TOF atau pengujian
molekuler, dapat membantu dalam diagnosis dan memberikan identifikasi jamur
yang tepat. tetapi penggunaannya belum diimplementasikan dan tidak tersedia
untuk sebagian besar pasien karena kurangnya data.5,8 Tes ini menargetkan DNA
ribosom 18S dan sangat spesifik tanpa reaktivitas silang dengan jamur berfilamen
lainnya.3 Real time- PCR menyediakan identifikasi Mucorales dalam sampel
jaringan dan isolat klinis dengan spesifisitas tinggi. Bernal-Martinez dkk.38
mengembangkan RT-PCR multipleks tabung tunggal untuk mendeteksi genus
Mucor, R. oryzae dan R. mikrosporus dari isolat klinis dan kultur. Metode ini
memiliki spesifisitas 100%, dan memberikan hasil dalam 2 hingga 3 jam. Namun,
sebagian besar penelitian bersifat retrospektif dan dengan sampel kecil.3
Pemeriksaan PCR-RFLP tampaknya mejadi pilihan dalam penegakan
diagnostic dan penentuan spesies penyebab Mucormycosis.2,18 Sedangkan kultur
tidak selalu berhasil, karena beberapa hal diantaranya pengambiln sampel yang
tidak tepat dan tidak tepatnya perlakuan sampel sebelum pemeriksaan.Tumbuhnya
jamur mucor pada kultur hendaknya dicermati apakah tumbuh di area sampel atau
diluar sampel klinik yang ditanam. Karena mucor dapat ditemukan juga di
lingkungan, sehingga bila ditemukan di luar area penanaman sampel klinik, maka
mucor tersebut bukan penyebab infeksinya. Penegakan diagnostik dapat
disesuaikan dengan ketersediaan alat dan sumber daya manusia terlatih yang ada.
Semakin cepat diagnostic dapat ditegakkan, maka makin baik. Diagnostik disini
sangat penting karena mempengaruhi tatalaksana yang pada gilirannya akan
mempengaruhi outcome pasien.2

Tatalaksana

Pendekatan multidisiplin diperlukan untuk meningkatkan kelangsungan

hidup pada Mucormycosis kulit. Ini harus mencakup debridement bedah yang
ekstensif, terapi antijamur, koreksi metabolisme yang mendasari atau status
imunologi yang terganggu, dan pengendalian infeksi penyerta lainnya
.Kemampuan untuk mengobati Mucormycosis secara efektif tergantung pada
ketersediaan teknik bedah dan obat antijamur yang dibahas di bawah ini. Jika
semua pilihan pengobatan tersedia, seseorang harus mengikuti jalur manajemen
yang dirinci.Jika kemampuan lokal atau regional berbeda, jalur yang kurang
komprehensif perlu diikuti.

Monoterapi antijamur lini pertama

Antijamur pilihan adalah deoxycolate amphotericin B (dAmB); Namun,

sering diganti dengan formulasi lipid karena penyebab profil keamanan mereka
yang lebih baik.40 Mereka juga kurang nefrotoksik memungkinkan periode
pengobatan yang lebih lama dengan dosis yang lebih tinggi. Beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa amfoterisin B (AmB) adalah obat yang paling aktif
melawan isolat klinis mucorales, menunjukkan MIC <1g/ml. Dalam beberapa
rangkaian kasus, penggunaan liposomal amfoterisin B berhasil mengobati
Mucormycosis dengan berbagai pola keterlibatan organ .7,20-22 Dosis harian berkisar
dari 1 mg/kg per hari hingga 10 mg/kg per hari.104.110 Penerima dosis yang
ditingkatkan cenderung mengalami peningkatan tingkat respons.104 Pasien yang
menerima 10 mg/kg per hari mengalami peningkatan kreatinin serum substansial
yang sebagian besar reversibel.7,20 Dosis yang lebih tinggi dari 10 mg/kg per hari
tidak menghasilkan konsentrasi darah yang lebih tinggi.7
Dengan tidak adanya keterlibatan SSP, kompleks lipid amfoterisin B 5
mg/kg per hari telah berhasil digunakan sepenuhnya. Pada penerima transplantasi
ginjal, telah diberikan kompleks lipid amfoterisin B 10 mg/kg per
hari.Amfoterisin B deoksikolat telah menjadi obat pilihan selama beberapa
dekade.Ini efektif, tetapi penggunaannya dibatasi oleh toksisitas substansialnya,
khususnya dalam dosis dan durasi pengobatan yang diperlukan untuk
Mucormycosis. Penggunaan amfoterisin B deoksikolat harus dibatasi pada
pengaturan di mana tidak ada terapi antijamur lain yang tersedia.7
Turunan azol telah menunjukkan aktivitas variabel terhadap Mucorales
dalam kerentanan in vitro esai. Posaconazole, diikuti oleh isavuconazole, adalah
yang paling aktif; itrakonazol memiliki aktivitas terbatas, dan vorikonazol tidak
aktif.Posaconazole telah digambarkan sebagai terapi lini kedua pada
Mucormycosis. Beberapa penelitian retrospektif dengan obat antijamur ini telah
melaporkan hasil yang baik. Sebagian besar, triazol ini digunakan pada pasien
dengan kegagalan atau intoleransi terhadap AmB. Keuntungan dari formulasi oral
adalah memungkinkan pasien pulang lebih awal dan mengurangi kekambuhan
dengan pemberian yang lama.Dalam studi prospektif tunggal dari 21 pasien
refrakter atau tidak toleran terhadap AmB, respon yang baik dilaporkan dengan
posaconazole,dengan pengecualian pasien dengan penyakit diseminata.21-
24
Posaconazole direkomendasikan sebagai pengobatan lini kedua untuk pasien
dengan penyakit refrakter atau intoleransi terhadap AmB atau bagi mereka yang
membutuhkan perawatan jangka panjang. Dosis yang disarankan adalah 400mg
bid, dan dalam kebanyakan kasus yang dilaporkan, terapi diberikan selama
beberapa bulan.7
Isavuconazole adalah newazole yang baru-baru ini disetujui untuk
pengobatan Mucormycosis invasif di Amerika Serikat. Ini memiliki profil
keamanan yang mirip dengan flukonazol dengan formulasi IV dan oral yang
tersedia.Ada tiga kasus yang dilaporkan dari pasien immunocompromised dengan
pulmonal, rhinocerebral, dan Mucormycosis diseminata yang refrakter terhadap
AmB dan posaconazole tetapi berhasil diobati dengan isavuconazole.Kemanjuran
isavukonazol mirip dengan kelompok kontrol eksternal yang dicocokkan yang
diobati dengan formulasi amfoterisin B.7,25
Pada pasien neutropenia atau mereka dengan penyakit (graft versus host
disease GvHD), profilaksis primer dengan tablet pelepasan tertunda posaconazole
direkomendasikan dengan kekuatan sedang, dan profilaksis dengan suspensi oral
direkomendasikan dengan kekuatan marginal untuk mencegah Mucormycosis.
Immunocompromised dengan suspek Mucormycosis, inisiasi pengobatan segera
sangat dianjurkan. Setiap upaya untuk mencapai diagnosis harus dilakukan pada
saat memulai terapi, tetapi tidak boleh menunda terapi. Pada pasien imunosupresi
dengan diagnosis Mucormycosis sebelumnya, reseksi bedah dan kelanjutan atau
restart obat terakhir yang efektif pada pasien sangat dianjurkan.7

Terapi kombinasi antijamur lini pertama

Terapi kombinasi telah menunjukkan potensi untuk meningkatkan

kesembuhan dan tingkat kelangsungan hidup tanpa adanya antagonisme. Hasil
dari beberapa rangkaian pasien cukup menjanjikan.7,26 Namun, hasil studi kontrol27
dan analisis skor kecenderungan gagal menunjukkan manfaat kombinasi antijamur
ganda dan tiga pada pasien dengan hematologi keganasan.22Beberapa infeksi yang
memerlukan terapi kombinasi empiris dengan liposomal amfoterisin B dan
posaconazole atau voriconazole.28 Kelemahan dari terapi kombinasi tidak jelas
selain potensi toksisitas tambahan, interaksi obat, dan biaya. Tidak ada data
definitif untuk memandu penggunaan terapi kombinasi antijamur. Data terbatas
mendukung kombinasi poliena dan azole atau poliena plus echinocandin. Terapi
kombinasi dapat diberikan secara rasional karena kurangnya toksisitas yang
ditingkatkan dengan manfaat yang mungkin tetapi belum terbukti; namun, data
terlalu terbatas untuk mendukung hal ini di luar rekomendasi marjinal.7

Perawatan penyelamatan antijamur

 Secara umum, ada dua alasan terkait obat untuk kegagalan pengobatan,
Mucormycosis refrakter atau toksisitas rejimen lini pertama yaitu, intoleransi
terhadap obat. Untuk formulasi amfoterisin B, khususnya toksisitas ginjal dapat
menjadi faktor pembatas, sedangkan untuk kelas azol toksisitas hati memiliki
prevalensi tertinggi. Toksisitas dapat disebabkan oleh antijamur sebelumnya, atau
diduga karena kerusakan organ yang sudah ada sebelumnya. Hanya dua kelas obat
yang terbukti efektif dalam Mucormycosis, sehingga pengobatan penyelamatan
sebagian besar berarti beralih ke kelas lain. Pengobatan penyelamatan
Isavuconazole berhasil baik dalam skenario klinis, penyakit refrakter, dan
intoleransi atau toksisitas.23,29Di Eropa, isavuconazole dilisensikan untuk
pengobatan penyelamatan Mucormycosis saja. Pengobatan posaconazole dengan
suspensi oral mencapai kesembuhan dalam dua uji klinis nonrandomised dan
dalam seri kasus.Liposomal amfoterisin B efektif sebagai pengobatan
penyelamatan,109 seperti kompleks lipid amfoterisin B,dan dispersi koloid
amfoterisin B.7

Durasi Pengobatan

Durasi terapi yang diperlukan untuk mengobati Mucormycosis tidak

diketahui. Secara umum, terapi diberikan minggu hingga bulan. Jika defek imun
teratasi, misalnya diabetes terkontrol, neutropenia teratasi secara definitif,
imunosupresi dapat diturunkan atau dihentikan, terapi dapat dilanjutkan sampai
tanda dan gejala sembuh dan perbaikan radiografi yang substansial. Durasi rata-
rata pengobatan isavuconazole lini pertama atau pengobatan penyelamatan adalah
84 hari rute intravena atau oral atau keduanya.23 Di beberapa studi suspensi oral
posaconazole, durasi pengobatan berkisar dari 1 minggu hingga hampir 3 tahun,
durasi rata-rata adalah sekitar 6 bulan.7,30 Kisaran luas mencerminkan pola organ
yang terlibat, dengan risiko bersaing dari kondisi yang mendasarinya. Durasi
pengobatan adalah keputusan yang dipersonalisasi. Ada dukungan moderat untuk
pengobatan intravena sampai penyakit stabil tercapai. Saat beralih ke pengobatan
oral, penggunaan tablet pelepasan tertunda isavuconazole atau posaconazole
sangat didukung. Suspensi oral posaconazole dapat digunakan, tetapi sedikit
didukung, terutama bila tersedia formulasi dengan paparan yang lebih tinggi.7

Jalur pengobatan untuk Mucormycosis

Algoritme pengobatan yang diusulkan untuk orang dewasa dan untuk

pasien anak-anak didasarkan pada rangkaian kasus, studi retrospektif, dan
pendapat ahli. Percobaan yang menyelidiki kemanjuran rejimen pengobatan masih
kurang. Debridement bedah harus dilakukan bila memungkinkan secara paralel
dengan pengobatan antijamur. Obat pilihan adalah liposomal amfoterisin B.
Dalam kasus gagal ginjal, posaconazole atau isavuconazole terbukti efektif. Jika
pasien tidak toleran terhadap liposomal amfoterisin B, dosisnya dapat dikurangi,
tetapi harus tetap 5 mg/kg berat badan. Dalam kasus penyakit yang luas, kemajuan
yang cepat, atau kondisi umum yang buruk, penambahan isavuconazole atau
posaconazole dapat dipertimbangkan.Pengobatan harus dilanjutkan sampai
resolusi temuan awal indikatif pada pencitraan dan pemulihan sistem kekebalan
inang. Isavuconazole atau posaconazole dapat diberikan sebagai terapi
pemeliharaan.7

Terapi Topikal untuk Mucormycosis

Setelah didiagnosis, pengobatan standar adalah kombinasi antijamur

(terutama amfoterisin B) dan debridement bedah ekstensif. 31 Sebuah metaanalisis
baru-baru ini oleh Jeong et al32 menunjukkan bahwa untuk pasien dengan
Mucormycosis, kombinasi terapi antijamur dan debridement bedah adalah
pengobatan yang ditentukan pada 58% kasus. Pengobatan dengan antijamur saja
menyumbang 28% dari terapi yang ditentukan, sedangkan perawatan bedah saja
menyumbang 4% dari perawatan yang ditentukan. Pada 10% kasus, pasien
memerlukan terapi tambahan, termasuk irigasi luka amfoterisin B pascaoperasi,
amfoterisin Besemen diresapi, dan modalitas lain dari pemberian amfoterisin B
selain pembedahan dan obat antijamur. Kombinasi antijamur dan reseksi bedah
dikaitkan dengan penurunan angka kematian 90 hari.31
 Banyak penulis menyarankan intervensi bedah bersamaan dengan inisiasi
pengobatan antijamur; yang lain menyarankan untuk menunda perawatan bedah.9
Saraiya32 menyajikan serangkaian kasus 5 pasien dengan Mucormycosis kulit yang
debridement operatif terjadi setidaknya 10 hari setelah amfoterisin B.Semua
pasien melanjutkan terapi amfoterisin B selama minimal 3 minggu setelah
debridement, dan tidak ada kematian yang dilaporkan. Ini menunjukkan peran
potensial untuk manajemen nonsurgical awal. Debridemen bedah ekstensif pada
pasien immunocompromised dengan kondisi komorbiditas membawa tingkat
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Jenis perawatan bedah untuk Mucor Infeksi
tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan luka. Setelah debridement bedah
awal, pasien sering membutuhkan reseksi bedah yang lebih besar untuk
memastikan kontrol sumber dan mencegah kematian. Ayaz dan Moein 34
menggambarkan kasus korban luka bakar diabetes berusia 50 tahun yang
mengalami infeksi Mucormycosis kulit dan akhirnya memerlukan amputasi tepat
di distal sendi glenohumeral untuk kontrol sumber infeksi.
Yang berhubung dgn kulit Mucor infeksi juga dapat hadir dengan
manifestasi lain, termasuk osteomielitis. Kelpin dkk35 menggambarkan kasus di
mana pengguna obat intravena disajikan dengan baik jaringan lunak luka dan
tidak adanya kedua melalui fimetakarpal kelima. Raizman dkk36 menggambarkan
seorang pasien yang datang dengan tangan iskemik karena infeksi Mucor
kutaneous invasif di lengan bawah yang telah menyerang selubung tendon eksor.
Beberapa kasus yang dijelaskan di mana antijamur topikal digunakan untuk
mengobati infeksi Mucormycosis biasanya juga memerlukan debridement bedah
dan terapi antijamur sistemik. Di Pentima dkk37 menggambarkan kasus bayi
dengan leukemia yang mengembangkan nekrosis kulit infeksi dinding dada dan
menerima amfoterisin B topikal adjuvant karena kedekatan area nekrotik dengan
organ internal vital. Meskipun debridement bedah ekstensif adalah standar
pengobatan, dalam laporan kasus ini, pendekatan non-bedah untuk infeksi
dilakukan karena pasien telah menyebarkan penyakit pada saat tim ortopedi
dikonsultasikan. Jika pasien datang lebih awal dengan penyakit ekstremitas atas
yang lebih terlokalisasi, debridemen bedah agresif akan dilakukan. Meskipun ini
adalah kasus yang tidak biasa, rejimen pengobatan pengobatan antijamur sistemik
topikal dan dosis tinggi berhasil, memungkinkan pelestarian tidak hanya
kehidupan tetapi juga anggota badan fungsional. Penambahan amfoterisin B
topikal ke lesi atau untuk debridement lesi mungkin menjadi tambahan yang
berguna dalam pengobatan penyakit yang menantang ini.31

Prognosis

Mortalitas keseluruhan dari semua varian Mucormycosis telah meningkat

dari 84% pada 1950-an menjadi 47% pada 1990-an, sebagian besar karena
pengobatan dengan AmB. Mortalitas keseluruhan Mucormycosis kulit kurang dari
presentasi lain dari Mucormycosis, dan dalam tiga seri kasus berkisar antara 25%
sampai 31%. Pada Mucormycosis kulit lokal, mortalitas berkisar antara 4% hingga
10%, dan pada presentasi ekstensi dalam, berkisar antara 26% hingga 43%. Dalam
rangkaian kasus terbesar, angka kematian untuk penyakit diseminata adalah
83%;1 namun, dalam laporan terbaru berkisar antara 26% hingga 50%.3Roden
dkk.11 melakukan analisis regresi multivariat faktor risiko kematian pada
Mucormycosis dan menemukan beberapa faktor risiko kematian yang signifikan
yang meliputi penyakit diseminata, gagal ginjal, dan infeksi karena
Cunninghamella jenis. Penggunaan terapi antijamur dan perawatan bedah, tanpa
kondisi yang mendasarinya atau diabetes mellitus tipe 1 dikaitkan dengan
penurunan angka kematian yang signifikan.Dalam pengalaman pusat Meksiko, di
mana sebagian besar kasus terkait dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol
dan asidosis metabolik, angka kematian adalah 85% pada pasien dengan penyakit
palpebra luas dan dengan Skala Koma Glasgow lebih rendah dari 6.3
Prognosis umumnya tergantung pada luasnya manifestasi penyakit dan
pengobatan yang efektif dimulai dalam menanggapi penyakit. Tingkat
kelangsungan hidup untuk Mucormycosis rhinocerebral pada pasien tanpa
penyakit sistemik adalah sekitar 75%; dengan penyakit lain adalah sekitar 20%.;
dan pada penyakit paru dianggap fatal. Tingkat kelangsungan hidup bervariasi
dengan fokus infeksi: rhinocerebral Mucormycosis 45%, Mucormycosis serebral
fokal 33%, bentuk paru 36%, sinusitis tanpa keterlibatan otak 87%, kulit terisolasi
90%, penyakit diseminata 16%, dan keterlibatan bentuk gastro intestinal 10%.
Tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik dapat dicapai pada pasien dengan
konsentrasi serum besi / feritin yang rendah, neutropenia, dan kasus keganasan
yang tidak terkait dengan infeksi.1

SIMPULAN

Mucormycosis adalah infeksi oportunistik dan invasif langka yang

disebabkan oleh jamur dalam ordo Mucorales dari subfilum Mucoromycotina
termasuk entomophtorales, yang merupakan jamur kapang (molds ).1,2,3,4 Ada 6
bentuk klinis utama Mucormycosis: rhino-orbital-cerebral, paru, kulit,
gastrointestinal, diseminata, dan lain-lain.4 Mucormicosis kulit dapat
diklasifikasikan sebagai primer dan sekunder. Kebanyakan Mucormycosis kulit
dapat terjadi dari inokulasi primer, termasuk pembedahan, luka bakar, trauma,
suntikan, gigitan serangga, lecet, laserasi, dan kontak langsung.Mucormycosis
kulit primer harus dibedakan dari aspergillosis dan gangren sinergis yang
disebabkan oleh infeksi bakteri. Ketika lesi targetoid muncul, diagnosis banding
termasuk gangguan autoimun, reaksi obat, infeksi, penyakit infiltrasi,dan
gangguan neoplastik. Gejala klinis Mucormycosis kulit tidak spesifik. Identifikasi
awal jamur sangat penting untuk menetapkan pengobatan antijamur yang
cepat. .Diagnostik yang saat ini digunakan untuk Mucormycosis adalah
pemeriksaan histopatologi, kultur, radiology (MRI or CT scan) dan
molecular.2,12,17Diagnostik disini sangat penting karena mempengaruhi tatalaksana
yang pada gilirannya akan mempengaruhi outcome pasien. Pendekatan
multidisiplin diperlukan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada
Mucormycosis kulit. Ini harus mencakup debridement bedah yang ekstensif, terapi
antijamur, koreksi metabolisme yang mendasari atau status imunologi yang
terganggu, dan pengendalian infeksi penyerta lainnya .Kemampuan untuk
mengobati Mucormycosis secara efektif tergantung pada ketersediaan teknik
bedah dan obat antijamuryang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Suganya R, Malathi N, Karthikeyan V, Janagaraj VD. Mucormycosis: a brief

review. J Pure Appl Microbiol. 2019;13(1):161-5.
2. Adawiyah R. Mucormycosis. JKK (Jurnal Kedokteran Klinik). 2018 Feb
27;1(3):65-8.
3. Castrejón-Pérez AD, Welsh EC, Miranda I, Ocampo-Candiani J, Welsh O.
Cutaneous Mucormycosis. Anais brasileiros de dermatologia. 2017 May;92:304-
11.
4. Wang Y, Zhu M, Bao Y, Li L, Zhu L, Li F, Xu J, Liang J. Cutaneous
Mucormycosis caused by Rhizopus microsporus in an immunocompetent patient:
a case report and review of literature. Medicine. 2018 Jun;97(25).
5. Vulsteke JB, Deeren D. Cutaneous Mucormycosis. Transplant Infectious
Disease. 2019 Apr;21(2):e13039.
6. Rammaert B, Lanternier F, Zahar JR, Dannaoui E, Bougnoux ME, Lecuit M, et
al. Healthcare-Associated Mucormycosis. Clin Infect Dis. 2012;54:S44-54
7. Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, Chen SC, Dannaoui E,
Hochhegger B, Hoenigl M, Jensen HE, Lagrou K, Lewis RE, Mellinghoff SC.
Global guideline for the diagnosis and management of Mucormycosis: an
initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation
with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. The Lancet
infectious diseases. 2019 Dec 1;19(12):e405-21.
8. Prakash H, Ghosh AK, Rudramurthy SM, et al. A prospective multicenter study
on Mucormycosis in India: epidemiology, diagnosis, and treatment. Med Mycol
2019; 57: 395–402.
9. Corzo-Leon DE, Chora-Hernandez LD, Rodriguez-Zulueta AP, Walsh TJ.
Diabetes mellitus as the major risk factor for Mucormycosis in Mexico:
epidemiology, diagnosis, and outcomes of reported cases. Med Mycol 2018; 56:
29–43
10. Sastry AS, Bhat S. Essentials of medical microbiology. JP Medical Ltd; 2018
Oct 31.
11. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA,
Schaufele RL, et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929
reported cases. Clin Infect Dis. 2005;41:634-53.
12. Petrikkos G, Skiada2 A, DrogariApiranthitou M. Epidemiology of
Mucormycosis in Europe. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 6): 67–73
13. Kwon-Chung KJ. Taxonomy of fungi causing Mucormycosis and
entomophthoramycosis (zygomycosis) and nomenclature of the disease:
Molecular mycologic perspectives. Clin Infect Dis. 2012;54:S8-S15.
14. Matsudate Y, Murao K, Urano Y, Yarita K, Kamei K, Takeichi H, et al.
Primary cutaneous Mucormycosis caused by Mucor irregularis in an
immunocompetent patient J Dermatol. 2015;42:267-8
15. Basílio FM, Hammerschmidt M, Mukai MM, Werner B, Pinheiro RL, Moritz
S. Mucormycosis and chromoblastomycosis occurring in a patient with leprosy
type 2 reaction under prolonged corticosteroid and thalidomide therapy. Anais
brasileiros de dermatologia. 2012;87:767-71.
16. Kursun E, Turunc T, Demiroglu YZ, Alışkan HE, Arslan AH. Evaluation of
28 cases of Mucormycosis. Mycoses. 2015;58:82-7.
17. Higo T, Kobayashi T, Yamazaki S, Ando S, Gonoi W, Ishida M et al. Case
Report Cerebral embolism through hematogenous dissemination of pulmonary
Mucormycosis complicating relapsed leukemia. Int J Clin Exp Pathol
2015;8(10):13639-13642
18. Ziaee A, Zia MA, Bayat M, Hashemi J. Molecular Identification of Mucor and
Lichtheimia Species in Pure Cultures of Zygomycetes Jundishapur J Microbiol.
2016 April; 9(4):e35237.
19. Tissot F, Agrawal S, Pagano L, Petrikkos G, Groll AH, Skiada A, Lass-Flörl
C, Calandra T, Viscoli C, Herbrecht R. ECIL-6 guidelines for the treatment of
invasive candidiasis, aspergillosis and Mucormycosis in leukemia and
hematopoietic stem cell transplant patients. haematologica. 2017 Mar;102(3):433.
20. Lanternier F, Poiree S, Elie C, et al. Prospective pilot study of high-dose (10
mg/kg/day) liposomal amphotericin B (L-AMB) for the initial treatment of
Mucormycosis. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 3116–23.
21. Stanzani M, Vianelli N, Cavo M, Maritati A, Morotti M, Lewis RE.
Retrospective cohort analysis of liposomal amphotericin b nephrotoxicity in
patients with hematological malignancies. Antimicrob Agents Chemother 2017;
61
22. Kyvernitakis A, Torres HA, Jiang Y, Chamilos G, Lewis RE, Kontoyiannis
DP. Initial use of combination treatment does not impact survival of 106 patients
with haematologic malignancies and Mucormycosis: a p
23. Marty FM, Ostrosky-Zeichner L, Cornely OA, et al. Isavuconazole treatment
for Mucormycosis: a single-arm open-label trial and case-control analysis. Lancet
Infect Dis 2016; 16: 828–37
24. Legrand M, Gits-Muselli M, Boutin L, et al. Detection of circulating
mucorales DNA in critically ill burn patients: preliminary report of a screening
strategy for early diagnosis and treatment. Clin Infect Dis 2016; 63: 1312–17
25. Palejwala SK, Zangeneh TT, Goldstein SA, Lemole GM. An aggressive
multidisciplinary approach reduces mortality in rhinocerebral Mucormycosis. J
Neurol Surg B 2016; 77: P088
26. Jenks JD, Reed SL, Seidel D, et al. Rare mold infections caused by Mucorales,
Lomentospora prolificans and fusarium, San Diego: the role of antifungal
combination therapy. Int J Antimicrob Agents 2018; 52: 706–12.
27. Abidi MZ, Sohail MR, Cummins N, et al. Stability in the cumulative
incidence, severity and mortality of 101 cases of invasive Mucormycosis in high-
risk patients from 1995 to 2011: a comparison of eras immediately before and
after the availability of voriconazole and echinocandin-amphotericin combination
therapies. Mycoses 2014; 57: 687–98.
28. Rodriguez CJ, Tribble DR, Malone DL, et al. Treatment of suspected invasive
fungal infection in war wounds. Mil Med 2018; 183: 142–46.
29. Marty FM, Cornely OA, Mullane KM, et al. Isavuconazole for treatment of
invasive fungal diseases caused by more than one fungal species. Mycoses 2018;
61: 485–97
30. Kim JH, Benefield RJ, Ditolla K. Utilization of posaconazole oral suspension
or delayed-released tablet salvage treatment for invasive fungal infection.
Mycoses 2016; 59: 726–33.
31. Konigsberg MW, Wu CH, Strauch RJ. Topical treatment for cutaneous
Mucormycosis of the upper extremity. The Journal of hand surgery. 2020 Dec
1;45(12):1189-e1.
32. . Jeong W, Keighley C, Wolfe R, et al. The contemporary management and
clinical outcomes of Mucormycosis: a systematic review and metaanalysis of case
reports. Int J Antimicrob Agents. 2019;53(5):589e597.
33. . Saraiya HA. Successful management of cutaneous Mucormycosis by
delaying debridement. Ann Plast Surg. 2012;69(3):301e306.
34. Ayaz M, Moein R. Myocutaneous Mucormycosis in a diabetic burnt patient
led to upper extremity amputation: a case report. Bull Emerg Trauma.
2017;5(1):58e62.
35. . Kelpin J, Fahrenkopf M, Kelley J, et al. Mucormycosis osteomyelitis of the
hand. J Hand Surg Am. 2019;44(5):424.e1e424.e4.
36. . Raizman NM, Parisien M, Grafe MW, Gordon RJ, Rosenwasser MP.
Mucormycosis of the upper extremity in a patient with alcoholic encephalopathy.
J Hand Surg Am. 2007;32(3):384e388.
37. Di Pentima MC, Chan S, Powell J, Napoli JA, Walter AW, Walsh TJ. Topical
amphotericin B in combination with standard therapy for severe necrotizing skin
and soft-tissue Mucormycosis in an infant with bilineal leukemia: case report and
review. J Pediatr Hematol Oncol. 2014;36(7):e468ee470
38. Levinson, Warren. 2016. ed 14th Review of medical microbiology and
immunology.