ERITEMA MULTIFORME

A. Pendahuluan
a. Definisi
Eritema multiforme adalah sindrom mukokutaneus akut yang self-limited,
biasanya ringan dan sering kambuh. Penyakit ini biasanya berhubungan dengan infeksi
akut, sering pada infeksi herpes simpleks rekuren. EM didefenisikan hanya oleh
karakteristik klinisnya yaitu plak berbentuk target dengan atau tanpa lepuh, sering pada
wajah dan ekstremitas.
Subtipe eritema multiforme
1.
2.
3.
4.

Eritema multiforme minor: lesi kulit tanpa melibatkan membrane mucus

Eritema multiforme major: lesi kulit dengan melibatkan membrane mucus
Eritema multiforme yang berhubungan dengan herpes
Eritema multiforme mucosal: lesi membrane mucus tanpa melibatkan kulit

b. Epidemiologi
EM terjadi pada semua umur, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.
Perbandingan antara pria dan wanita adalah 3:2. EM rekuren pada 30% pasien.
Predisposisi gen juga dilaporkan dengan 66% pasien EM.
c. Etiologi
Banyak kasus EM berhubungan dengan infeksi. Virus herpes adalah penyebab
tersering. M. pneumonia adalah penyebab utama kedua dan terutama pada kasus pediatik.
Pada kasusu yang berhubungan dengan M. pneumonia, presentasi klinis sering kurang
khas dan lebih berat dari kasus yang berhubungan dengan HSV.

d. Patogenesis
e. Gejala Klinis

1. Riwayat
Gejala prodromal sering tidak ada pada banyak kasus. jika ada, biasanya
ringan, mengesankan infeksi saluran pernapasan atas (batuk, rhinitis, demam
derajat rendah).
2. Lesi kulit
Erupsi kulit muncul tiba-tiba. Pada kebanyakan pasien, lesi muncul dalam
3 hari. Lesinya simetris, distribusi pada akral bagian ekstensor (tangan dan kaki,
siku dan lutut), wajah, dan leher dan kadang pada paha, bokong dan badan. Lesi
sering muncul awalnya pada akral dan menyebar secara sentripetal. Factor
mekanik (fenomena koebner) dan actinic factor (predileksi pada lokasi yang
terpapar sinar matahari.

Lesi khasnya sangat regular, sirkular, wheal like erythematous papul atau
plak yang menetap selama 1 minggu atau lebih. Ukurannya dari beberapa
millimeter hingga 3 cm dandapat melebar dalam 24-48 jam. Pada bagian tengah
purpura dan ataubagian nekrotik atau berubah menjadi bula. Akibatnya
menghasilkan lesi target atau lesi iris.
Lesi target terdiri dari 3 komponen konsentrik:
1. Bulatan dengan bagian gelap di tengah atau lepuh
2. Tepi, suatu cincin infiltrate pucat
3. Halo eritematosa
3. Lesi membrane mucus
Lesi membrane mucus ada hingga 70% pasien, sering terbatas pada
rongga mulut. Tempat predileksinya pada bibir, pada bagian kulit dan mukosanya,
tidak melekat pada gingiva dan bagian depan lidah. Pada bagian kulit dari bibir,
lesi targes dapat teridentifikasi. Erosi dengan deposit fibrin pada mukosa dan
kadang-kadang vesikel dan bulla dapat terlihat. Prosesnya jarang meluas ke
tenggorokan, laring dan bahkan trakea dan bronkus.
4. Pemeriksaan Fisik
Demam dan gejala konstitusional lain biasanya tidak ada pada EM minor
dan pemeriksaan fisiknya normal. Demam tinggi lebih dari 38,5 hadir pada 32%
kasus EMM. Erosi mulut mungkin sangat nyeri dan dapat mengganggu makan.
Pasien mungkin tidak dapat menutup mulut dan dapat secara constant
mengeluarkan liur yang mengandung darah. Limfadenopati servikal biasanya ada.
Batuk, polipnea dan hipoksia dapat terjadi pada kasus yang berhubungan dengan
M. pneumonia.
5. Pemeriksaan Laboratorium
Lesi awal menunjukkan akumulasi limfosit pada lapisan dermis-epidermis,
dengan exositosis dalam epidermis, nekrosis sel satelit, spongiosis, degenerasi
vacuolar dari lapisan sel basal dan pembentukkan taut fokal dan celah
subepidermal. Papilar dermis mungkin edematous tetapi terutama mengandung

infiltrate sel mononuclear padat, yang sangat berlimpah pada lesi yang sudah
lama. Pembuluh darah ectatic dengan pembengkakan sel endothelial, mungkin
juga terdapat ekstravasasi eritrosit dan eosinophil. Temuan imunofluaresen negatif
atau tidak spesifik.
Pada banyak kasus, terdapat peningkatan derajat sedimentasi eritrosit,
leukositosis sedang, peningkatan kadar protein pada fase akut, dan peningkatan
kadar aminotransferase hati yang ringan. Sebaiknya dicari bukti infeksi M.
pneumoniae pada PCR dari swab tenggorokan dan uji serologis. Hasil negatif
pada

uji serologis terhadap HSV mungkin menolong untuk menyingkirkan

kemungkinan hubungan herpes dengan EM.

f. Terapi
Tujuan terapi adalah untuk menurunkan demam, erupsi dan hospitalisasi.
Didasarkan pada seri retrospektif, penggunaan kortikosteroid sistemik rupanya
memperpendek durasi demam dan erupsi, tetapi dapat meningkatkan lamanya
hospitalisasi karena komplikasi.

Antasid cair, kortikosteroid topikal dan anestesi lokal dapat mengobati erosi yang
nyeri pada mulut.
g. Pencegahan
Terapi lanjut dengan anti HSV oral efektif untuk mencegah rekurensi EM yang
berhubungan dengan herpes dengan atau tanpa bukti klinis yang menunjukkan herpes
adalah faktor predisposisi. Asiklofir topikal digunakan dalam profilaksis tidak mencegah
rekurensi EM herpetik.

B. Diagnosis Eritema Multiforme

1. Anamnesis
Pada EM, diperoleh riwayat onset lesi kulit mendadak, dengan hampir semua lesi
muncul dalam waktu 24 jam dan berkembang penuh hingga 72 jam. Pruritus atau sensasi
terbakar pada lesi. (bolognia)
Kebanyakan individu dengan EM berulang yang terkait HSV memiliki satu atau
dua episode per tahun, kecuali pada penderita yang menerima obat imunosupresif.
Penggunaan agen imunosupresif seperti kortikosteroid oral dapat dikaitkan dengan
episode EM yang lebih sering dan lebih lama (bolognia)
2. Pemeriksaan Fisik
Demam dan gejala konstitusional lain biasanya tidak ada pada EM minor dan
pemeriksaan fisiknya normal. Demam tinggi lebih dari 38,5 hadir pada 32% kasus EMM.
Erosi mulut mungkin sangat nyeri dan dapat mengganggu makan. Pasien mungkin tidak
dapat menutup mulut dan dapat secara constant mengeluarkan liur yang mengandung
darah. Limfadenopati servikal biasanya ada. Batuk, polipnea dan hipoksia dapat terjadi
pada kasus yang berhubungan dengan M. pneumonia. (Frits)
Kriteria klinis EM adalah sebagai berikut: (1) jenis lesi kulit dasar; (2) distribusi
lesi kulit (topografi); (3) ada atau tidak adanya lesi mukosa terbuka; dan (4) ada atau
tidak adanya gejala sistemik
Tabel 1. Perbandingan EM minor dan mayor (bolognia)

EM minor

Jenis lesi kulit

Distribusi

Keterlibatan

Gejala

Factor

Khas

lesi

Ekstremitas

mukosa
Ringan/tidak

sistemik
Tidak ada

target
Lesi

(terkhususnya

ada

presipitasi
HSV
Agen infeksi

target

papular atipik

siku,

lain

lutut,

pergelangan
tangan,

EM mayor

Lesi target
Lesi
target
papular atipik
Kadangkadang
bulosa

a) Lesi Kulit Dasar

lesi

tangan), wajah
Ekstremitas,
wajah

Berat

Ada

HSV
M. pneumonia
Infeksi lain
obat

Lesi kulit dasar karakteristik EM adalah target lesi yang khas. Diameter lesi
terakhir <3 cm, memiliki bentuk bulat regular dan berbatas tegas, dan terdiri dari
setidaknya tiga zona yang berbeda, misalnya dua cincin konsentris dari perubahan
warna yang mengelilingi zona melingkar pusat yang memiliki bukti kerusakan pada
epidermis dalam bentuk pembentukan bula atau krusta. Seperti target lesi khas
kadang-kadang disebut sebagai 'lesi iris' karena penampilannya seperti pelangi.
(bolognia)
Lesi Target dini seringkali memiliki zona kehitaman pusat dan zona merah diluar,
tapi dapat berkembang untuk tiga zona perubahan warna. Setiap cincin konsentris
dalam lesi target yang paling mungkin merupakan salah satu dari urutan kejadian dari
proses patologis yang sama yang sedang berlangsung. (bolognia)
Pada EM, peningkatan lesi target papular atipikal dapat disertai lesi target yang
khas atau merupakan lesi kulit primer. Mereka harus dibedakan dari flat (makula)
target atipikal yang terlihat di SJS atau TEN, tapi tidak pada EM. (bolognia)
b) Distribusi lesi kulit (topografi)
Secara umum, lesi EM berkembang pada ekstremitas dan wajah. Lesi target sering
pada ekstremitas atas. Aspek dorsal tangan dan lengan adalah tempat yang paling
sering terlibat, tetapi telapak tangan, leher, wajah dan badan adalah lokasi umum.
Keterlibatan kaki terlihat lebih jarang. Lesi EM juga dapat muncul pada tempat yang
terpapar sinar matahari. Selain itu, lesi cenderung berkelompok, terutama pada siku
atau lutut.
c) Lesi Mukosa
Keterlibatan mukosa yang berat adalah karakteristik dari EM major. Keterlibatan
mukosa biasanya tidak ada di EM minor, dan jika ada, lesinya sedikit jumlahnya. Lesi
mukosa utama dari EM adalah vesikobulosa dan cepat berkembang menjadi erosi
yang nyeri yang melibatkan mukosa bukal dan bibir, serta mata dan mukosa genital.
Pada bibir, erosi cepat menjadi tertutup oleh krusta. Erosi mukosa anogenital
seringkali besar dan polisiklik dengan dasar lembab. (bolognia)
d) Gejala Sistemik
Gejala sistemik hampir selalu ada pada EM major dan tidak ada atau terbatas pada
EM minor. Pada EM major, gejala sistemik yang biasanya mendahului dan menyertai
lesi kulit yakni demam dan asthenia dari berbagai derajat. Arthralgia dengan

pembengkakan sendi kadang-kadang, juga keterlibatan paru menyerupai pneumonia

atipikal. Ginjal, hati dan kelainan hematologi dalam konteks EM major jarang.
(bolognia)
3. Pemeriksaan Penunjang
EM adalah diagnosis klinikopatologi, tak murni histologis. Temuan histologis
yang khas tetapi tidak spesifik, dan yang paling berguna untuk menyingkirkan diagnosis
diferensial seperti lupus erythematosus (LE) dan vaskulitis. (bolognia)
Pada EM, keratinosit adalah target terjadinya inflamasi, dengan apoptosis
keratinosit individu menjadi temuan patologis awal. Sebagai proses berkembang,
spongiosis dan degenerasi vacuolar fokus keratinosit basal diamati. Edema kulit
superfisial dan infiltrat perivaskular leukosit mononuklear dan limfosit T dengan
eksositosis ke dalam epidermis juga terlihat. (bolognia)

C. Penatalaksanaan
Tujuan terapi adalah untuk menurunkan demam, erupsi dan hospitalisasi. penggunaan
kortikosteroid sistemik rupanya memperpendek durasi demam dan erupsi, tetapi dapat
meningkatkan lamanya hospitalisasi karena komplikasi. (frits)
Pilihan terapi termasuk pengobatan topikal dan sistemik letusan akut serta pengobatan
profilaksis penyakit berulang. (bolognia)
Pengobatan EM ditentukan oleh penyebab dan perluasannya. (Andrew)
Dalam kebanyakan kasus EM, terutama EM minor, pengobatan simtomatik akan
cukup. Antihistamin oral selama 3 atau 4 hari dapat mengurangi gejala. Dalam bentuk EM
yang berat dengan gangguan fungsional, terapi awal dengan kortikosteroid sistemik
(misalnya prednisone [0.5-1 mg / kg / hari]) atau methylprednisolone [1 mg / kg / hari selama
3 hari]) harus dipertimbangkan, meskipun tidak adanya dari studi terkontrol dan kontroversi
lama yang sudah ada mengenai meningkatnya risiko komplikasi. (bolognia)
Terapi topikal termasuk antiseptik topikal untuk lesi kulit erosi dan bilasan antiseptik
/ antihistamin dan larutan anestesi lokal untuk lesi oral. Pemberian preparat mata topical
harus dilakukan dengan dokter mata. (bolognia)
Sebagian besar kasus EM minor adalah self-limited (sembuh sendiri) dan pengobatan
simtomatik mungkin diperlukan. Gejala yang berhubungan dengan lesi oral sering berespon
topikal campuran yang mengandung lidokain, Benadryl, dan kaolin. Dalam kasus ekstensif
EM minor, steroid sistemik telah digunakan, tetapi karena secara teoritis dapat mengaktifkan
HSV, sebaiknya diberikan bersamaan dengan obat antivirus. (Andrew)
Nilai kortikosteroid sistemik masih diperdebatkan, tapi menghilangkan gejala
sistemik seperti demam dapat tercapai. Untuk kasus yang lebih berat, prednisolon pada dosis
awal 30-60 mg / hari, penurunan selama periode 1-4 minggu, dapat diberikan. (rook)
Pada kebanyakan kasus EM, terutama EM minor, pengobatan simtomatik akan
cukup. Antihistamin oral selama 3 atau 4 hari dapat mengurangi gejala. Dalam bentuk EM
berat dengan gangguan fungsional, terapi awal dengan kortikosteroid sistemik (misalnya
prednisone [0.5-1 mg / kg / hari]) atau methylprednisolone [1 mg / kg / hari selama 3 hari])
harus dipertimbangkan. (bolognia)
EM minor umumnya terkait dengan HSV, dan pencegahan herpes merupakan pusat
kontrol dari episode berikutnya pada EM. Suatu lotion tabir surya dan tabir surya yang

mengandung lip balm harus digunakan setiap hari pada wajah dan bibir untuk mencegah
HSV diinduksi ultraviolet (UV) B. Jika ini tidak mencegah kekambuhan atau jika HSV
genital adalah penyebabnya, dosis supresif kronis obat oral antivirus (acyclovir, valacyclovir,
atau famsiklovir) dapat digunakan. (Andrew)
Ketika faktor pencetus dapat diidentifikasi (misalnya HSV atau M. pneumoniae),
terapi khusus harus diberikan; dalam kasus HSV, ini merupakan terapi supresif. (bolognia)
Penggunaan profilaksis jangka panjang dengan asiklovir mungkin cukup membantu.
Dosis 200 mg tiga kali sehari mungkin tepat, tapi dosis yang lebih kecil atau lebih besar
mungkin diperlukan. Relaps cenderung terjadi ketika obat ini dihilangkan. Asiklovir
mencegah polyarthritis rekuren terkait dengan eritema multiforme. (rook)
Pada individu dengan EM terkait HSV yang sering kambuh, profilaksis selama
minimal 6 bulan dengan acyclovir oral (10 mg / kg / hari dalam dosis terbagi), valacyclovir
(500-1000 mg / hari, dengan dosis tergantung pada frekuensi rekurensi) atau famciclovir (250
mg dua kali sehari) harus dipertimbangkan. (bolognia)
Thalidomide telah digunakan dalam beberapa kasus untuk mencegah kambuh
berulang eritema multiforme. Obat lainnya yang digunakan termasuk dapson, azathioprine,
mycophenolate mofetil dan siklosporin. (rook)
Pada pasien dengan EM berulang yang resisten terhadap terapi antivirus profilaksis,
terutama kasus EM berulang berat, beberapa pendekatan terapi telah dijelaskan; Namun, tak
satu pun telah divalidasi oleh uji coba terkontrol dan tidak ada yang konsisten efektif atau
bebas dari efek samping. Di antaranya adalah: azathioprine (100 mg / hari selama beberapa
bulan), prednison (0,5 mg / kg / hari selama beberapa bulan), thalidomide, dapson,
siklosporin, mycophenolate mofetil dan PUVA1. (bolognia)

DAFTAR PUSTAKA

1. Roujeau JC. Erythema multiforme. In: Goldsmith LA, et al, editors. Fritspatricks:
Dermatology in general medicine. 8th ed. New York; McGraw-Hill: 2012. P. 627-640