Form Evaluasi Kinerja

Jabatan : Gizi & Pramusaji

Nama Petugas :……………………………………….

NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Membaca menu pasien, jumlah pasien dan mempersiapkan
bahan makanan yang akan diolah    
2 Membersihkan beras, bumbu dan bahan makanan yang akan
diolah dan meracik bahan makanan    
3 Mengolah bahan makanan menjadi makanan pokok : bubur
saring, bubur nasi, tim dan nasi, sayur, lauk hewani dan lauk
nabati    
4 Mengepak makanan dan minuman pasien    
5 Mengecek diet pada troli dan distribusi makanan pasien    
6 Mencuci alat masak, membersihkan meja, mengelap dan
merapikan meja racik, kompor, dan daerah sekitar alat masak    
7 Membuat minum karyawan, mengambil dan mencuci alat
makan karyawan kemudian mengganti alat makan karyawan
dengan peralatan makan baru    
8 Membantu mencuci peralatan makan pasien    
9 Mempersiapkan snack jika ada tamu / rapat karyawan
10 Cek persediaan gudang kering maupun gudang basah dan
memasak air
11 Merekap daftar persediaan bahan makanan, laporan inventaris
sendok dan menulis di buku operan jaga
NILAI

Catatan:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Brebes,
Mengetahui

(..........................................)
Koordinator

Tembusan :
1. Arsip
2. Unit Terkait
 Form Evaluasi Kinerja

Jabatan : Front Office

Nama Petugas :……………………………………….

NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Input data pasien    
2 Mencetak SEP & Gelang Pasien    
3 Merapikan formulir dan berkas untuk rawat inap    
4 Memberikan informasi kepada pasien    
5 Membersihkan ruangan    
6 Berkoordinasi dengan bpjs    
7 Berkoordinasi dengan pramusaji jika ada pasien baru    
8 Memberikan gelang pasien, menempelkan fall risk di gelang
bayi
NILAI    

Catatan:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Brebes,

Mengetahui

(..........................................)
Koordinator

Tembusan :
1. Arsip
2. Unit Terkait
 Form Evaluasi Kinerja

Jabatan : HRD
Nama Petugas :……………………………………….

NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Laporan jadwal dan presensi SIRS    
2 Filling data karyawan    
3 Perencanaan Anggaran    
4 Supervisi    
5 Rekruitmen Karyawan    
6 Perhitungan pph 21    
7 Berkoordinasi dengan Komite keperawatan
NILAI    

Catatan:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Brebes,

Mengetahui

(..........................................)
Koordinator

Tembusan :
1. Arsip
2. Unit Terkait
 Form Evaluasi Kinerja

Jabatan : Humas
Nama Petugas :……………………………………….

NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Memantau peralatan dan InventarisRS    
2 Menjalin Hubungan dengan perusahaan di brebes    
3 Pembuatan MOU dengan pihak luar RS    
4 Menjalankan kegiatan yang berhubungan dengan RS (donor
darah)    
5 Pembuatan SIP , SIK, SIKB    
6 Memproses proposal yang masuk ke RS    
7 Menangani petugas media    
8 Menjalankan website RS    
9 Memproses Jampersal dan jasa raharja
NILAI    

Catatan:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Brebes,

Mengetahui

(..........................................)
Koordinator

Tembusan :
1. Arsip
2. Unit Terkait
Form Evaluasi Kinerja
Jabatan : IPSPRS
Nama Petugas :……………………………………….

NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Mengatur pemeliharaan/perawatan dan kebersihan terhadap kendaraan
dinas serta sarana danprasarana rumah sakit    
2 Mengatur pemeliharaanan atau perawatan gedung dan peralaran rumah
sakit secara rutin, efisien dan efektif sesuai prosedur yang berlaku    
3 Membersihkan, servis rutin/insidental dan pengurusan STNK mobil
ambulan    
4Membersihkan dan servis rutin/insidental genset    
5Pemeliharaan gedung, peralatan listrik, telephon dll    
6Pengelolaan sampah medis dan non medis    
7Mengelola limbah medis dan non medis sesuai prosedur yang berlaku    
8Menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan ambulan dan
Pemeliharaanan sarana prasarana RS    
9 Memberikanlaporanatashasil kerja secara rutin atau insidental sesuai
keperluan.    
10 Penyediaan O2    
11 Pemeliharaan taman, saluran air bersih, peralatan listrik, telephon dll    
12
Pemeliharaan saluran IPAL

NILAI
   

Catatan:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Brebes,
Mengetahui

(..........................................)
Koordinator

Tembusan :
1. Arsip
2. Unit Terkait

Form Evaluasi Kinerja

Jabatan : Driver
Nama Petugas :…………………………

NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Mengantarkan pasien rujukan maupun pulang    
2 Mengantarkan perjalanan dinas karyawan RS
3 Membersihkan kendaraan milik RS    
4 Mengecek perawatan dan perbaikan kendaraan    
5 Membayarkan STNK Kendaraan jika sudah mendekati masa
berlaku    
6 Menjemput dan mengantarkan dokter    
NILAI

Catatan:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Brebes,

Mengetahui

(..........................................)
Koordinator

Tembusan :
1. Arsip
2. Unit Terkait

Form Evaluasi Kinerja

Jabatan : Keuangan
Nama Petugas :……………………………………….

NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Laporan posisi keuangan (neraca) tahunan    
2 Laporan arus kas harian , bulanan, tahunan    
3 Laporan Keuangan bulanan    
4 Membuat tarif pelayanan    
5 Mengelola utang piutang rumah sakit    
6 Mengusulkan sistem gaji karyawan.
7 Menjalin hubugan dengan perbankan
8 Memproses masalah di cashier
9 Membuat anggaran pengeluaran harian
NILAI

Catatan:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Brebes,

Mengetahui

(..........................................)
Koordinator

Tembusan :
1. Arsip
2. Unit Terkait

Form Evaluasi Kinerja

Jabatan : Kasir
Nama Petugas :…………………………

NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Menghitung dan merekap pendapatan harian
   
2 Melaporkan pendapatan dan pengeluaran di area kasir
3 Mengentry data kasir ke SIRS    
4 Mengadministrasi semua dokumen    
5 Membuat laporan pasien pulang rawat jalan dan rawat inap    
NILAI

Catatan:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Brebes,

Mengetahui

(..........................................)
Koordinator

Tembusan :
1. Arsip
2. Unit Terkait

Jabatan : Cleaning Service

Nama Petugas :…………………………
 NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Membersihkan seluruh ruangan di RS    
2 Memilah sampah medis dan non medis
3    
4    
5    
6    
7    
8    
9    
10
Nilai
 Form Evaluasi Kinerja

Jabatan : Kasir
Nama Petugas :…………………………

NILAI
NO MATERI Baik Kurang
(+) (-)
1 Menghitung dan merekap pendapatan harian
   
2 Melaporkan pendapatan dan pengeluaran di area kasir
3 Mengentry data kasir ke SIRS    
4 Mengadministrasi semua dokumen    
5    
6    
7    
8    
9    
10