REKAM MEDIK BAGIAN KONSERVASI GIGI

A. Pendahuluan
Dokter dan dokter gigi sebagai salah satu komponen utama pemberi
pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangat penting
karena terkait langsung dengan, mutu pelayanan. Penyelenggaraan upaya kesehatan
harus dilakukan oleh dokter dan dokter gigi yang memiliki etik dan moral tinggi,
keadilan dan kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan. Salah satu
unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah tersedianya
pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara
sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter
gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga
masyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman.
Salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud
adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan
dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik
pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam
medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Rekam medis
merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat
bukti utama yang akurat, harus diisi dengan benar.
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud
dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.

1
Hal di atas menunjukan pengaturan rekam medis lebih luas, berlaku baik untuk
sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.
Isi Rekam Medis, yaitu; (i) Catatan, merupakan uraian tentang identitas
pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik
dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kompetensinya. (ii) Dokumen, merupakan kelengkapan dari
catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain
sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

B. Skill Lab
Pada skill lab atau praktikum blok ini, mahasiswa akan berlatih mengisi
Rekam Medik Bagian di bidang Konservasi Gigi yang digunakan di RSGM Program
Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi.
Sesuai pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, menegaskan bahwa dokter
dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.
Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter
gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan
praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,
catatan atau tulisan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
Kepemilikan Rekam Medis Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam
medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan
isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

C. Panduan Ringkas
Berikut ini adalah pengisian Rekam Medik Bagian bidang Konservasi Gigi
(terlampir)

2
Data Pasien
1. Nama Penderita : nama penderita atau pasien diisi dengan lengkap dan jelas
2. Umur : umur penderita saat datang ke klinik untuk perawatan
3. Jenis kelamin (laki-laki atau perempuan) : dicoret disesuaikan dengan jenis
kelamin penderita
4. No.Kartu Status: tuliskan nomor kartu status atau nomor rekam medik
penderita
5. Nama Operator : tuliskan nama operator/ dokter/ dokter gigi/ mahasiswa ko-
as yang akan merawat penderita
6. Tanggal : tuliskan tanggal saat penderita datang dan mulai dilakukan
pengisian rekam medik atau perawatan gigi
7. Gigi yang dirawat: tuliskan nomor gigi yang akan dirawat dan lingkari gigi
yang akan dirawat tersebut pada diagram/odontogram gigi yang tersedia

Riwayat Dental
1. Keluhan utama: tuliskan apa yang menjadi keluhan utama penderita atau apa
yang menjadi alasan penderita sehingga ingin mendapat perawatan.
Dituliskan sesuai dengan bahasa penderita.
2. Riwayat gigi terlibat: tuliskan proses perjalanan terjadinya penyakit yang
dialami penderita. Tanyakan sejak kapan gejalanya mulai dirasakan,
bagaimana dengan rasa sakit yang dialami, obat-obatan yang dikonsumsi
yang berkaitan dengan gigi tersebut, bila ada nyeri apakah spontan atau
berulang, terlokalisir atau menyebar dan tanyakan pula apakah ada keluhan
saat ini (saat datang ke klinik).

Gejala Subjektif
1. Rasa sakit: beri tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih. Jika pasien
mengatakan ada rasa sakit pada saat ini atau beberapa hari terakhir maka beri
tanda silang pada keterangan “Ada” jika tidak ada rasa sakit, beri tanda silang
pada keterangan “tidak ada”. Jika rasa sakit “ada” teruskan dengan
menanyakan tanda-tanda selanjutnya pada kolom berikut. Kemudian beri
tanda silang pada jawaban yang diberikan pasien seperti apakah rasa sakitnya

3
 spontan, menusuk, terus menerus, terlokalisir, atau menyebar ke bagian leher
ataupun sampai ke kepala. Selanjutnya tanyakan ke pasien apakah rasa sakit
tersebut meningkat oleh karena dingin, panas, mengunyah, tidur, manis atau
asam (kolom selanjutnya).
2. Lain-lain: tanyakan pada pasien jika ada keluhan lain yang mengganggu
keadaan di dalam rongga mulut. Tuliskan pada kolom yang tersedia sesuai
dengan jawaban pasien.

Pemeriksaan Objektif
Beri tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih
1. Pembengkakan ekstra oral: periksa keadaan ekstra oral pasien, lakukan
palpasi pada daerah kelenjar limfe, kelenjar ludah, tulang rahang, TMJ. Jika
terdapat kelainan atau pembengkakan, beri tanda.
2. Pembengkakan intra oral: periksa setiap keadaan di dalam rongga mulut,
meliputi mukosa alveolar, bukal, palatum, labial, lingual. Jika terdapat tanda
pembengkakan atau abnormalitas lainnya maka beri tanda silang pada kolom
yang tersedia.
3. Fistula: beri tanda silang jika terdapat fistula di gingiva, berupa benjolan
berbentuk bisul.
4. Gigi karies: beri tanda silang pada kolom yang tersedia jika kedalaman karies
mencapai superfisialis (area enamel), media (area dentin), atau profunda (area
dentin yang mendekati atap ruang pulpa).
5. Gigi berubah warna: beri tanda silang jika ada perubahan warna (diskolorasi)
pada gigi, gigi tampak abu-abu, atau kehitaman
6. Perkusi sakit: beri tanda silang jika saat dilakukan perkusi atau ketukan pada
area oklusal/ insisal, gigi terasa sakit atau tidak nyaman bila dibandingkan
dengan gigi lain yang tidak bermasalah
7. Tekanan sakit: beri tanda silang jika saat dilakukan tes dengan tekanan, gigi
terasa sakit atau tidak nyaman bila dibandingkan dengan gigi lain yang tidak
bermasalah.

4
 8. Gigi goyang, derajat: beri tanda silang jika gigi yang akan dirawat tersebut
mengalami kegoyangan/mobile , dan tuliskan berapa derajat kegoyangan gigi
tersebut.
9. Pembesaran kelenjar: beri tanda silang pada kolom yang tersedia jika terdapat
pembesaran kelenjar pada daerah submandibularis, submentalis atau daerah
lainnya..
10. Jaringan lunak sensitif pada palpasi: jika jaringan lunak (permukaan gingival
atau mukosa pipi bagian dalam) sekitar gigi yang akan dirawat mengalami
sensitifitas terhadap palpasi atau dirasakan ada fluktuasi maupun konsistensi
pembesaran di jaringan lunak sekitar gigi. Gunakan jari telunjuk dan jari
tengah untuk berjalan menyusuri area tersebut
11. Fraktur pada mahkota: jika terdapat fraktur pada mahkota gigi yang akan
dirawat, beri tanda silang dan tuliskan lokasi fraktur nya pada kolom yang
tersedia, contoh: ¼ insisal, ½ mesiooklusal.
12. Karang gigi: beri tanda silang jika terdapat karang gigi di sekitar gigi yang
akan dirawat.
13. Gingiva sekitar gigi: beri tanda silang sesuai dengan keadaan gingiva apakah
normal, hiperemis atau ada retraksi.
14. Polip: beri tanda silang jika terdapat polip baik itu polip pulpa maupun polip
pada gingiva. Beri tanda sesuai dengan kolom yang tersedia.

Tes Vitalitas
1. Tes termal *) : dilakukan dengan cara meletakkan gulungan kapas kecil yang
telah disemprot denga klor etil, aplikasikan pada permukaan gigi tersebut di
area servikal. Jika bereaksi berupa respon nyeri atau minimal sensasi dingin
maka beri tanda pada kolom yang tersedia. Sebaliknya, jika tidak bereaksi
beri tanda silang pada kolom keterangan tidak bereaksi. Perhatikan agar
gingiva tidak tersentuh saat melakukan tes ini.
2. Tes kavitas: dilakukan dengan cara menggerakkan sonde di sekeliling
kavitas, kemudian menggunakan mata bur dengan kecepatan rendah di area
outline cavity entrance. Jika terdapat reaksi, beri tanda silang pada kolom

5
 yang tersedia. Sebaliknya, jika tidak bereaksi, beri tanda silang pada kolom
keterangan tidak bereaksi.
3. Tes jarum endo *) : bila ada reaksi pada berapa mm saluran akar, beri tanda
silang sesuai dengan panjang jarum yang masuk ke dalan saluran akar,
tuliskan berapa mm, dan beri tanda silang pada kolom yang tersedia.
Sebaliknya, jika tidak bereaksi beri tanda silang pada kolom keterangan tidak
bereaksi.
*) tidak dilakukan pada gigi sulung

Gambaran Radiografi (bila dilakukan)

1. Akar: pada gambaran radiografi, beri tanda silang jika tampak akar bengkok,
terdapat resorpsi eksternal, fraktur – (tuliskan lokasi frakturnya), maupun jika
akar normal. Beri tanda silang pada kolom yang tersedia.
2. Ruang pulpa/ Saluran akar: beri tanda silang pada kolom dan keterangan yang
tersedia sesuai dengan gambaran radiografi saluran akar.
3. Daerah periapikal: beri tanda silang jika terdapat radiolusensi, difus, berbatas
jelas atau tidak berbatas jelas. Beri keterangan sesuai dengan kolom yang
tersedia.
4. Ligamen periodontal menebal: jika terdapat penebalan ligamen periodontal
pada gambaran radiografi, beri tanda silang.
5. Hipersementosis: jika terdapat hipersementosis pada gambaran radiografi,
beri tanda silang.

Diagnosis Klinik: setelah mengumpulkan semua data mengenai gejala-gejala yang

diberikan pasien baik melalui pemeriksaan subjektif maupun pemeriksaan secara
objektif, maka dapat disimpulkan diagnosis klinis dari penyakit gigi yang dialami
penderita, yaitu; pulpitis reversibel, pulpitis ireversibel, ataukah nekrosis pulpa.
Tuliskan secara jelas pada kolom yang tersedia.

Lesi Periapikal: apabila terdapat lesi disekitar periapikal, tuliskan pada kolom yang
tersedia. Jika tidak ada lesi, tuliskan tidak ada kelainan. Dilihat dari foto roentgen

6
Rencana Perawatan
1. Endodontik: jika gigi akan dirawat dengan endodontik intrakanal atau
pulpektomi, beri keterangan pada kolom yang tersedia
2. Teknik pengisian: tuliskan rencana teknik pengisian (single cone atau
kondensasi lateral) yang akan dilakukan pada gigi setelah perawatan saluran
akar.
3. Restorasi tetap: tuliskan jenis kavitas dan preparasi klas berapa yang akan
dilakukan atau nama bahan restorasinya
4. Bahan restorasi: tuliskan bahan restorasi yang akan digunakan. Contoh:
amalgam, resin komposit, NiCr, porselen, dll.

Gambar keadaan gigi sebelum perawatan: gambarkan keadaan gigi sebelum

perawatan, meliputi lokasi karies, dan bentuk kariesnya. Pada kasus dengan
perawatan endodontik, gambarkan cavity entrance nya. Setelah itu gambarkan disain
preparasi kavitas untuk restorasi tetap.

Prognosis: tuliskan bagaimana prognosis dari kasus yang akan dirawat apakah baik,
sedang, atau buruk dan jelaskan alasannya. Tuliskan alasannya pada kolom yang
tersedia.

Tabel kegiatan: tuliskan tanggal , kegiatan yang telah dilakukan hari itu disertai
dengan paraf dari instruktur. Tapi sebelum meminta paraf instruktur, harus terlebih
dahulu menyelesaikan administrasi/pembayaran di loket pembayaran dengan
menunjukkan tanda lunas pembayaran. Penulisan catatan kegiatan pada rekam medik
harus ditulis rincian/ tahapan kegiatan dan bahan-bahan yang digunakan.

Contoh penulisan yang benar:

9 Januari 2015 : pengisian rekam medik (selesai), preparasi kavitas kelas 1, subbase:
zinc oxide eugenol, basis: zinc fosfat cement, aplikasi tumpatan amalgam.
11 Januari 2015 : pulas tumpatan amalgam dengan rubber merah dan rubber hijau.
9 Februari 2015 : Preparasi kavitas kelas 1, liner: Ca(OH)2, etsa, bonding, aplikasi
tumpatan komposit (dituliskan nomor warna shadeguide bila diperlukan), pulas.

7
Contoh penulisan yang salah:
9 Januari 2015 : Tumpatan amalgam.
11 Januari 2015 : pulas
9 Februari 2015 : Tumpatan komposit

Dikutip (revisi) dari diktat Panduan Skill Lab Konservasi Gigi, Blok Dasar Klinik 2.
2012, penyusun: Dinar A Wicaksono, drg.,Sp.KG