Script Mini CEX - Gangguan afektif bipolar, kini depresi berat tanpa gejala psikotik
(F31.4)
PENDAHULUAN
Selamat (pagi/siang/sore/malam), Bu. Saya Firza, dokter yang Saya Tina.
sedang berjaga di poli ini. Ibu dengan Ibu siapa?
Sukanya dipanggil apa?
Baik Mbak, sekarang saya akan bertanya-tanya mengenai Bersedia, Dok
keluhan mbak dan melakukan pemeriksaan. Tujuannya untuk
mengetahui hal yang menjadi permasalahan Mbak, sehingga
saya dapat berusaha membantu untuk mencari jalan keluar dari
permasalahan tersebut.
Mbak tenang saja, apa yang mbak sampaikan kepada saya
terjamin kerahasiaannya, kecuali bila ada hal tertentu yang
berisiko membahayakan diri maupun orang disekitar Mbak.
Apakah Mbak bersedia?
IDENTITAS PASIEN
Baik Mbak, usianya berapa tahun?
Kalau Pendidikan terakhir dan pekerjaan Mbak apa?
Apakah Mbak sudah menikah?
Mbak tinggal di mana? Tinggal dengan siapa saja?
Mbak suku bangsanya apa?
Agama Mbak apa?
RPS
Baik Mbak, kira-kira apa yang bisa saya bantu?
Sejak kapan?
Kejadiannya itu kapan?
Boleh dijelaskan awalnya bagaimana Mbak?
Sejak kejadian tersebut, apakah ada perubahan pada emosi
atau perilaku mbak?
Boleh, mbak saja.
29 tahun, Dok
S1 Jurusan Ekonomi, Dok, bekerja di Bank
Swasta
belum
Kabupaten Bandung, saya tinggal dengan
orang tua dan adik saya
Jawa
Katolik, Dok
Saya sudah lama sering merasa lelah dok
sehingga banyak pekerjaan saya yang
terbengkalai. Sehari-hari saya juga sering
merasa sedih dan banyak melamunnya dok
Dulu saya pernah seperti ini juga dok, tapi
mungkin semakin berat sejak tunangan saya
tiba-tiba meminta untuk pertunangannya
tidak dilanjutkan dok
Sepertinya sudah hampir sebulan
Saya bingung dok, saya tidak tahu saya
salahnya dimana, tiba-tiba dia bilang tidak
ingin melanjutkan pertunangan. Saya sudah
tanya berkali-kali juga tidak mendapatkan
jawaban dari dia dok. Mungkin ini memang
salah saya dok, mungkin memang saya tidak
pantas dok.
Saya hampir setiap hari menangis dok jika
ingat kejadian itu, setelah menangis juga saya

Kegiatan sehari-hari Mbak bagaimana? Apakah ada gangguan
tidur, nafsu makan, BAB atau BAK?
Dalam sebulan terakhir Mbak masih melakukan perawatan diri
seperti mandi?
Kalau kegiatan saat mengisi waktu senggang atau hobi mbak
apa?
Masih tetap dilakukan?
Apakah ada hal yang bisa memperingan keluhan Mbak?
Apakah ada perubahan pada konsentrasi?
Apakah Mbak akhir-akhir ini mengalami gangguan kesehatan
lain?
Sebelum hal ini terjadi apakah Mbak sedang menggunakan
obat-obatan untuk keluhan atau penyakit tertentu? atau minum
minuman beralkohol atau menggunakan obat-obatan terlarang?
merokok?
Kalau sebelumnya pernah ada riwayat gangguan mental
emosional? Atau keluhan seperti ini? Apakah minum obat ?
Obatnya apa?
Boleh diceritakan Mbak kalau emosinya sedang naik?
Sebelumnya apakah pernah jatuh atau kecelakaan sampai
kepala terbentur, atau kejang, atau stroke, sakit lama yang
dirawat di rumah sakit, stroke?
Riwayat Keluarga
Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami hal seperti
ini?
Apakah ada anggota keluarga lain yang memiliki riwayat
terus merasa sedih dok sampai sekarang.
Banyak pekerjaan saya yang tidak selesai dok,
di rumah juga sekarang saya hanya diam saja
di kamar. Kalau tidur, saya jadi sering
terbangun di malam hari dan mungkin saya
hanya bisa tidur 3 jam. Saya juga sering tidak
nafsu makan dok, kalau makan sering tidak
saya habiskan.
Saya semakin malas dok, mandi pun jadi
jarang
Biasanya saya kalau senggang masak atau
menonton film.
Tidak dok, saya lebih sering diam di kamar,
melamun dok.
Tidak ada, dok
Sepertinya ada dok, saya kalau diajak bicara
kadang suka tidak memperhatikan sampai
harus disadarkan. Pekerjaan saya banyak
yang tidak selesai.
Tidak dok
Tidak dok
Pernah dok, saya sering merasa emosi saya
kadang turun kadang naik dok sampai
mengganggu aktivitas saya. Waktu saya
kuliah dan diperiksa dokter katanya saya
bipolar dok, tapi sekarang sudah tidak minum
obat dok karena saya merasa sudah baik-baik
saja.
Saya lupa dok.
Iya Dok, kalau saya lagi bagus perasaannya,
saya sering ajak ngobrol teman kantor saya
sampai pernah ditegur pimpinan saya. Saya
juga jadi jarang mengantuk dok, tidur 3 jam
juga sudah cukup dok.
Tidak ada, Dok
Tidak, Dok
Tidak, Dok
penyakit mental emosional?
Apakah Mbak dekat dengan anggota keluarga yang lain?
Bagaimana peran keluarga dalam memberikan dukungan thd
kondisi yang Mbak saat ini?
Baik Mbak, mungkin selanjutnya saya akan melakukan
beberapa pemeriksaan kepada Mbak, nanti Mbak tinggal
mengikuti instruksi dari saya
Saya cukup dekat dengan Ibu dan adik saya,
tetapi saya kurang dekat dengan Ayah dan
Kakak saya. Ayah saya terlalu banyak
mengatur saya hingga saat ini, dan Kakak saya
juga sering menyudutkan dan membanding-
bandingkan dengan dirinya karena sudah
punya usaha sendiri dan menikah di usia
muda.
Kalau Ibu saya mendukung Dok, kalau Ayah
dan Kakak saya malah menyalahkan saya
Baik, Dok

Pemeriksaan Status Mental (A/N: italic diobservasi)

Penampilan [Observasi] Roman muka sedih, rapport adekuat,
kooperatif, dekorum baik
Perilaku & Aktivitas motoric : normoaktif
Gambaran umum: baik
Bicara [Observasi] Suara pelan, relevan, produktivitas cukup,
artikulasi dan verbalisasi jelas, intonasi jelas
Bagaimana perasaannya Mbak akhir-akhir ini, Pak? Sedih, dok
Afek Terbatas, sesuai
Bentuk pikiran Realistik
Apakah Mbak berniat untuk menyakiti diri sendiri, berharap Tidak pernah Dok
bahwa anda mati, atau ingin mengakhiri hidup anda?
Sekarang saya akan menanyakan beberapa pengalaman yang Seperti apa, Dok
tidak biasa, namun dialami oleh sebagian orang
Apakah ada suatu pengalaman tidak biasa yang mengganggu Tidak dok
Mbak akhir-akhir ini?
Apakah ada yang mengancam akan mencelakai, atau ingin Tidak, dok
menjahati anda?
Apakah anda merasa ada yang membicarakan di belakang Tidak, dok
anda?
Apakah anda merasa ada kelebihan atau kekuatan yang hanya Tidak, dok
dimiliki Mbak?
Apakah anda terganggu rasa bersalah akan sesuatu di masa Tidak, Dok
lalu?
Apakah ada masalah di tubuh anda yang tidak dapat dijelaskan Tidak ada, Dok
oleh dokter?
Apakah pernah merasa ada sesuatu atau seseorang yang Tidak pernah
mengambil pikiran keluar dari kepala Mbak?
Apakah pernah merasa sesuatu atau seseorang menyisipkan Tidak pernah
pikiran mereka ke dalam kepala Mbak?
Apakah Mbak merasa pikiran Mbak dapat diketahui oleh orang Tidak, Dok
lain, dibaca atau didengar?
Apakah Mbak merasa ada sesuatu yang mengendalikan pikiran Tidak, Dok
atau perilaku sehingga Mbak kehilangan kendali atas diri Mbak?
Apakah Mbak pernah merasa ada suara-suara yang Mbak Tidak, Dok
dengar tapi orang lain tidak dengar? Seperti bisikan-bisikan?
Selain itu apakah melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain? Tidak juga , dok
Kalau mencium bau-bauan yang tidak dicium orang lain? Tidak
Apakah merasakan sensasi yang tidak biasa pada kulit Mbak? Tidak
Baik Mbak, sekarang saya akan menanyakan beberapa hal Silakan Dok
khusus yang merupakan bagian dari pemeriksaan ya
Terhadap waktu Hari _______
Apakah Mbak tau sekarang hari apa dan tanggal berapa?
Terhadap tempat Di rumah sakit, dok
Apakah Mbak tahu sedang di mana?
Terhadap orang Jokowi dok
Apakah Mbak tahu presiden Indonesia sekarang siapa?
Sekarang saya akan memeriksa konsentrasi Mbak, berapa 100 Sebentar dok, 93 … 86 ...79
dikurangi 7? Dikurangi 7? Dikurangi 7?
Immediate memory 1,4, 8, 2, 6
Baik, sekarang saya akan memeriksa daya ingat Mbak, saya
akan menyebutkan 5 angka dan setelah saya selesai, Mbak
ulangi angka2 tersebut ya. Mulai ya Mbak. 1,4,8,2,6
Recent memory Mobil, Dok
Mbak tadi ke sini naik apa?
Remote memory Di bandung dok
Mbak waktu masih kecil tinggal di mana?
Apa Mbak mengerti arti istilah “panjang tangan?” Suka mencuri, Dok
Penilaian social Ya kalau di tempat umum saya serahkan ke
Menurut Mbak kalau ketemu dompet isinya uang, ada KTP-nya, bagian informasi atau bagian barang hilang
akan Mbak apakan? Dok
Apa yang akan Mbak lakukan jika menemukan amplop surat Saya coba kirim ke alamat yang ditulis
yang telah ditulisi alamat dan berperangko tergeletak di mungkin ya Dok
jalanan?
Apakah Menurut pendapat anda, apakah saat ini anda sedang Sepertinya iya dok, saya merasa kurang
mengalami masalah kejiwaan? nyaman dengan diri saya saat ini.
Apakah anda merasa perlu untuk minum obat? mengapa ? Iya dok, supaya sembuh
Baik, Mbak. Terima kasih atas kerja samanya selama wawancara
tadi.

Penyakitnya apa, jelaskan obat/rencana terapi, fungsi, SE, RUJUK, KONTROL

Diagnosis
Aksis I Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
● Memenuhi kriteria episode depresif berat tanpa gejala psikotik (3 gejala utama & 4 gejala
lainnya, tidak mampu meneruskan kegiatan → afek depresif, kehilangan minat, mudah lelah,
konsentrasi turun, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, tidur terganggu, nafsu
makan berkurang)
 ● sudah berlangsung lebih dari 2 minggu → hampir 1 bulan
● ada episode manik di masa lampau (riwayat bipolar)
Aksis II belum ada diagnosis.
Aksis III tidak ada diagnosa🡪pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
Aksis IV masalah interpersonal → ayah dan kakak yang mengatur dan suka membandingkan
Aksis V GAF Scale saat ini 50-41 → moderate

Diagnosis Banding
1. Depresi Berat tanpa gejala psikotik → ada riwayat episode afektif lain
2. Depresi Berat dengan gejala psikotik → ada riwayat episode afektif lain; tidak ada waham,
halusinasi, atau stupor depresif
3. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresi berat dengan gejala psikotik → tidak ada waham,
halusinasi, atau stupor depresif

1. Farmakologi
Lini pertama:
1. Divalproat 250 mg tablet 1 dd tab 1 p.o – Mood stabilizer → diberikan selama 2
minggu
Sebelum tidur
ES: mengantuk, peningkatan berat badan
2. Sertraline 25mg tablet 1 dd tab 1 p.o → SSRI
1 kali sehari sesudah sarapan
ES: Gangguan pencernaan, mual, muntah, diare

2. Non Farmakologi -- oleh psikiater

a. Terapi Perilaku Kognitif
Psikoterapi untuk memperbaiki pola pikir bertujuan untuk mengubah pola pikir yang
tidak tepat atau negatif, sehingga dapat mengatasi permasalahan dengan lebih efektif.

b. Psikoterapi suportif individu

Membuat pasien menceritakan kesulitan yang sedang dihadapinya, mendengarkan
keluh kesah pasien, dan memberikan empati serta memberi dukungan pada pasien.
Tujuannya adalah untuk meningkatkan rasa percaya diri pasien dan membantu pasien
mengatasi kesedihannya

c. Psikodukasi pasien & keluarga

Memberikan edukasi kepada pasien beserta keluarga/orang terdekat mengenai
penyakit yang sedang diderita oleh pasien. Memberikan pengetahuan kepada
keluarga/orang terdekat pasien untuk terus mendukung dan memotivasi pasien dalam
menghadapi penyakitnya.

Buat jadwal pertemuan berikutnya atau beri surat rujukan ke Psikiater

Baik Mbak, Saya juga buatkan surat rujukan ke Psikiater untuk Baik dok.
terapi psikoterapi dan untuk penanganan lebih lanjut
Apakah ada yang masih ingin ditanyakan? Tidak Dok, sudah jelas. Terima Kasih Dok
Sama-sama Mbak, semoga lekas membaik
Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam