ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENURUNAN BERAT BADAN PADA DIABETES MELITUS

INDRA VENNY ARYANTI

030.12.126

KETERAMPILAN KLINIK DASAR (KKD)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, DESEMBER 2015

 ANAMNESIS

I. PERSIAPAN
Selamat siang ibu, perkenalkan saya dokter muda Indra Venny yang bertugas pada
siang hari ini, silakan duduk bu. Baik ibu, sebelum saya memeriksa ibu, kita akan
berbincang-bincang terlebih dahulu mengenai kondisi kesehatan ibu. Oleh karena
itu sebelumnya saya akan melengkapi identitas ibu terlebih dahulu.

II. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap ibu ? Donna Arnelita
Usia berapa ibu ? 47 tahun
Ibu tinggal dimana ? Tebet
Apakah ibu asli Jakarta ? Tidak dok. Saya dari Semarang
Apakah ibu sudah menikah ? Sudah dok
Apakah ibu bekerja ? Bekerja sebagai
Ibu rumah tangga dok
apa ?
Maaf, pendidikan terakhir ibu apa ? SMA
Maaf, agama ibu apa ? Islam

III. KELUHAN UTAMA

Saya merasa berat badan saya
Ada yang bisa saya bantu bu ?
semakin menurun
Sejak kapan berat badan ibu mulai
Sekitar 2 bulan yang lalu dok
turun ?
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bagaimana keadaan ibu sebelum Saya merasa biasa saja, sehat-sehat saja
sakit ? dok

Berapa berat badan ibu sebelum 70 kg

sakit ?

Berapa berat badan sekarang ? 60 kg

Apakah penurunan berat badan Iya dok

ini semakin lama semakin parah ?
Apakah ibu sedang menjalani
Tidak dok
program diet ?
Bagaimana nafsu makan ibu Nafsu makan saya meningkat dok. Saya
akhir-akhir ini ? menjadi mudah merasa lapar
Bagaimana dengan minum, Iya dok, saya sering merasa haus . Saya
apakah ibu sering merasa haus ? minum menjadi lebih banyak
Bagaimana dengan buang air Iya dok, apalagi pada malam hari saya
kecil, apakah menjadi lebih sering sering terbangun tidur untuk buang air
juga ? kecil
Berapa kali kira-kira ibu buang
Malam hari bisa sampai 5 kali dok
air kecil dalam semalam ?
Lalu, kira-kira berapa kali ibu Sehari saya buang air kecil kira-kira bisa
buang air kecil dalam sehari ? 10 kali dok
Bagaimana dengan buang air
Tidak dok
besar,apakah ada gangguan juga ?
Apakah ibu ada keluhan sering Iya dok, saya sering kesemutan di jari-jari
merasa kesemutan atau baal ? tangan dan kaki
Apakah ada keluhan gatal-gatal
Iya dok, di daerah lipat paha dan lutut
juga? Jika iya, di daerah mana ?
Apakah ibu cepat merasa lelah
Iya dok
belakangan ini ?
 Ada dok, 2 minggu yang lalu jari tangan
Apakah ibu ada luka ? Lukanya
saya teriris pisau. Sampai sekarang belum
sulit sembuh tidak ?
sembuh dan belum kering juga
Apakah ibu mengalami gangguan Iya dok sudah seminggu ini penglihatan
penglihatan akhir-akhir ini ? saya menjadi lebih buram
Apakah ibu menggunakan
Tidak dok
kacamata ?
Iya dok. Beberapa gigi saya goyang, gusi
Apakah ada gangguan pada gigi
saya mudah berdarah saat menyikat gigi
dan mulut ibu ?
dan mudah sariawan juga
Apakah ibu sering merasa
kepanasan dan tidak tahan apabila Saya rasa biasa saja dok
di tempat yang panas?
Apakah ibu sering merasa
Tidak dok
berdebar-debar belakangan ini ?
Apakah tangan ibu sering gemetar
Tidak dok
?
Apakah rambut ibu menjadi lebih
Tidak dok
mudah rontok ?
Apakah ibu merasa ada benjolan
Tidak dok
di leher ?
Bagaimana dengan tidur ibu,
Biasa saja sih dok. Paling terganggu karena
apakah ada gangguan sejak
sering terbangun untuk buang air kecil
keluhan muncul?
Apa ibu sering merasa gelisah,
Tidak, biasa saja dok
cemas atau mudah marah ?
Apa ibu mengalami gangguan
Tidak dok
menstruasi ?
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Apakah ibu pernah mengalami sakit ini Tidak pernah dok

sebelumnya?
Apakah ibu ada alergi pada makanan Tidak ada dok
atau obat tertentu?
Apakah ibu mengkonsumsi obat Tidak dok
tertentu saat ini ?
Apakah ibu pernah didiagnosis Tidak dok
penyakit kencing manis atau diabetes
melitus sebelumnya ?
Apakah ibu memiliki riwayat darah
Iya dok
tinggi atau hipertensi ?
Apakah ibu memiliki riwayat penyakit
Tidak dok
jantung ?
Apakah ibu ada kolesterol yang
Tidak dok
meninggi ?
Apa ibu pernah sakit gondok ? Tidak dok
Apakah ibu pernah didiagnosis
Tidak dok
menderita keganasan ?
Apakah pernah mengalami kecelakaan
atau operasi sehingga harus dirawat di Tidak pernah dok
rumah sakit?

VI. RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN

Ibu di rumah tinggal dengan siapa ?
Berapa berat badan anak-anak ibu saat
dilahirkan?
Bersama suami, dua anak perempuan
dan satu pembantu dok
Anak pertama 4 kg dan anak kedua
4.5 kg dok
 Maaf sebelumnya bu, apakah ibu
pernah mengalami keguguran ?
Bagaimana pola makan ibu, apakah
cukup banyak dan sering?
Biasanya ibu makan apa saja?
Apakah makan makanan yang manis
atau asin?
Bagaimana yang ibu rasakan setelah
makan, apakah ibu merasa bugar
kembali atau justru lemas ?
Maaf sebelumnya, apakah ibu sering
konsumsi alkohol atau obat-obatan
terlarang ?
Apakah ibu merokok ?
Apakah ibu sering berolahraga ?
Berapa kali dalam seminggu ? Jenis
olahraganya apa ?
Apakah ibu sering memeriksakan
kesehatan ke lab ?
VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Apakah ada saudara atau anggota
keluarga ibu yang mengalami hal yang
sama sebelumnya?
Apakah ada saudara atau anggota
keluarga ibu yang memiliki riwayat
penyakit kencing manis, penyakit
Pernah dok sekali, setelah melahirkan
anak pertama
Iya dok. Dalam sehari saya bisa
makan sampai 6 kali karena saya
bawaannya selalu merasa lapar
Saya makan harus pakai nasi, sayur
dan daging dok. Setelah itu saya
biasanya ngemil kue kering yang
manis-manis dan minumnya teh manis
Setelah makan saya biasanya justru
merasa lemas dok
Tidak pernah dok
Tidak juga dok
Tidak pernah dok karena pekerjaan
rumah saya cukup banyak. Selain itu
juga saya mudah lelah
Tidak pernah dok
Ada dok. Ibu dan kakek saya juga
mengalami seperti saya ini
Iya, ibu dan kakek saya pernah
didiagnosis kencing manis oleh dokter
 jantung, kolesterol tinggi, keganasan,
atau sakit gondok ?

VIII. PENUTUP
Baik ibu, berdasarkan bincang-bicang yang telah kita lakukan, saya menduga ibu
menderita diabetes mellitus tipe 2. Namun untuk memastikan hal tersebut, saya
memerlukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang laboratorium seperti
tes darah lengkap, Gula Darah Sewaktu (GDS), Gula Darah Puasa (GDP), TTGO,
HbA1c, kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida, urinalisa, dan TSH, T3, T4.
Tujuan dari pemeriksaan tersebut adalah untuk menyingkirkan kemungkinan
penyakit lain yang diderita oleh ibu, seperti hipertiroid. Baik, apakah ibu
bersedia?
Terima kasih

PEMERIKSAAN FISIK

I. PERSIAPAN
Baik Ibu, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik. Ibu bisa
berbaring di tempat tidur dan mohon untuk melepaskan bajunya agar saya bisa
melakukan pemeriksaan. Jika ada rasa tidak nyaman atau sakit saat pemeriksaan, ibu
bisa memberitahukan kepada saya. Apabila ibu sudah siap, saya akan mencuci tangan
terlebih dahulu dan akan berdiri di sebelah kanan ibu.

II. INSPEKSI KEADAAN UMUM

Kesan sakit Sakit ringan

Status gizi Status gizi lebih

 Tingkat kesadaran Compos mentis

Habitus / postur tubuh Piknikus

Taksiran umur pasien 45-50 tahun

Cara berjalan Normal

Cara duduk atau berbaring Aktif
Suara dan cara berbicara Normal
Tidak terdapat dispnoe, dehidrasi,
Keadaan edema, asites, kejang, dan gerakan
involunter (tremor, korea, atetosis)
Sikap penderita Cooprative
Kondisi mental Optimis
Baik berdasarkan latar belakang sosio-
Penampilan ekonomi, pendidikan, dan lingkungan
kehidupan
Cacat tubuh Tidak ada

III. INSPEKSI KULIT PENDERITA

Warna Sawo matang

Kelainan warna kulit Sedikit pucat, tidak ada kemerahan,

sianosis, ikterik

Efloresensi / ruam kulit Terdapat sikatriks pada lipat paha dan

lutut

Kelainan kulit Tidak ada spider nervi, roseola spot

IV. PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING
Pembesaran Tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Suhu tubuh 370C (Normal)

Nadi Frekuensi 70 x/menit, irama teratur,

volume cukup, ekualitas normal

Tekanan darah 140/90 mmHg

Pernapasan 18 x/menit, irama teratur, tipe

pernapasan: torako-abdominal, tidak ada
kelainan pernapasan seperti wheezing

VI. PEMERIKSAAN TINGGI DAN BERAT BADAN

Berat badan 60 kg
Tinggi badan 150 cm
BB ideal 45 kg
BMI 26,67 (Obese I)

VII. KEPALA DAN LEHER

Kepala
Normocephali
Lonjong
Tidak ada deformitas
Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
Rambut
Warna hitam
Lebat
Tersebar merata
 Tidak kering
Tidak mudah dicabut

Ekspresi tidak tampak sakit

Simetris
Warna kulit sawo matang
Sedikit pucat
Inspeksi wajah
Tidak terdapat ikterik, tidak
kemerahan, tidak sianosis
Tidak tampak kelainan wajah seperti
adenoid, moonface, hipokrates
Inspeksi mata Alis
- Hitam
- Simetris
- Persebaran merata
Bulu mata
- Hitam
- Tersebar merata
- Simetris
- Tidak mudah rontok
Kelopak mata
- Tidak edema
- Tidak ptosis
Bola mata
-Tidak terdapat eksoftalmus atau
endoftalmus
Tekanan bola mata
- Kenyal (Normal)
Gerak bola mata
- Baik ke segala arah
 Luas lapang pandang
- 1800 (Normal)
Konjungtiva palpebra
- tidak anemis
- tidak hiperemis
Konjugtiva bulbi
- Tidak ada pterigium
- Tidak ada perdarahan subkonjungtiva
Sklera
-Tidak ikterik
Kornea
-Jernih
Iris
- Coklat
- Kripta tidak melebar
Pupil
- Isokor
- Diameter 4mm
Lensa
- Keruh
Refleks Cahaya /Pupil
- langsung +/+, tidak langsung +/+
- Refleks kornea : +/+
Penglihatan buram

Inspeksi dan palpasi telinga dan Daun telinga

sekitarnya - bentuk normal
- ukuran proporsional
- simetris
Daerah sekitar telinga
-tidak ada kelainan dan benjolan

Inspeksi dan palpasi hidung
Inspeksi dan palpasi bibir
Liang telinga
- cukup lapang
- tidak ada sekret
- tidak hiperemis
- tidak ada serumen
Membran timpani
- intak
- refleks cahaya telinga kanan di jam 5
dan telinga kiri di jam 7
Tanda Chvostek : (-)
Bentuk normal
ukuran proporsional
tidak ada deviasi septum ataupun saddle
nose
Tidak terdapat pernapasan cuping
hidung
Liang Hidung
- cukup lapang
- simetris
Mukosa : merah muda
Konka inferior
- tidak edema
- tidak ada epistaksis dan sekret
Bentuk normal
tidak ada kelainan seperti labioskizis
Warna merah kecoklatan
tidak ada kelainan kulit sekitar berupa
chelosis dan bekas herpes labialis
tidak sianosis dan tidak pucat
 - Oral hygiene buruk, terdapat karies
dentis pada molar bawah
- Jumlah gigi 30. Gigi tanggal 2,
Inspeksi dan palpasi gigi dan gusi terdapat 2 gigi goyang pada premolar 1
dan molar 2 bawah
- Mukosa gusi berwarna merah muda
(normal)
Inspeksi dan palpasi lidah -Bentuk normal
- Normoglosia
- Berwarna merah
- Tidak terdapat bercak
- Tidak terdapat coated tongue,
geographic tongue, strawberry tongue
maupun scrotal tongue
- Basah
Inspeksi dan palpasi mukosa mulut dan Mukosa
palatum - merah muda
- tidak ada bercak
- tidak ada kelainan seperti palatoschiziz
Palatum
- terdapat stomatitis aphtosa
Bau napas aseton
Uvula
- letak di tengah
- warna merah muda
- tidak ada pulsasi
Inspeksi dan palpasi uvula, faring, dan
Dinding faring
tonsil
- tidak hiperemi
- tidak ada detritus dan pseudomembran
Tonsil
- T1 T1

Inspeksi dan palpasi leher
Inspeksi dan palpasi kelenjar getah
bening leher kiri dan kanan
Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid
Inspeksi dan palpasi arteri carotis
JVP
Inspeksi dan palpasi trakea
VIII. THORAX
Baik bu, sekarang saya akan melanjutkan pemeriksaan di daerah dada dan punggung
ibu. Mohon untuk melepaskan bajunya ya bu. Jika ada rasa tidak nyaman atau sakit
selama pemeriksaan, ibu bisa memberitahukan kepada saya.
Inspeksi dari depan, samping, dan
belakang
- Permukaan licin
- Tidak ada kemerahan
- Bentuk normal
- Ukuran proporsional
- Gerak baik ke segala arah
- Kaku kuduk dan Brudzinsky I (-)
Tidak terlihat dan tidak teraba massa
Dalam batas normal
Dalam batas normal (tidak tampak
berdenyut, tetapi dapat teraba)
5 + 2 cm H2O
- Letak di tengah, lurus
- Tracheal tug (-)
- Depan : bentuk toraks normal, elips,
perbandingan diameter anteroposterior
dan lateral 5:7, simetris, tidak terdapat
kelainan seperti barrel chest , paralitic
chest
- Samping : tidak terdapat lordosis dan
kifosis, tidak terdapat gibus
- Belakang : tidak terdapat skoliosis dan
gibus
Inspeksi dinding dada - Kulit : Warna sawo matang, tidak
pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak
kemerahan, tidak ada kelainan seperti
spider nevi, roseola spot, tidak tampak
efloresensi yang bermakna dan dilatasi
vena
- Tulang dada : normal mendatar, tidak
cembung, tidak cekung
- Tulang iga : normal melengkung,
tidak vertikal, tidak horizontal
- Sela iga : normal, tidak melebar, tidak
menyempit dan tidak ada retraksi
- Pulsasi : Tidak tampak pulsasi
abnormal
Tidak terlihat jelas pulsasi dari ictus
cordis

Inspeksi dada pada pergerakan napas - Tipe pernapasan : torako-abdominal

- Simetris, tidak ada bagian yang
tertinggal
Inspeksi buah dada - Sepasang, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran
- Areola mammae : sepasang, simetris,
berwarna kecoklatan
- Papila mammae : sepasang, simetris,
tidak ada retraksi, tidak ada sekret, kulit
di sekitarnya tidak ada seperti kulit jeruk
Palpasi pergerakan dinding dada saat Simetris, tidak ada bagian yang
bernapas tertinggal

Palpasi focal fremitus Teraba sama keras atau simetris pada

dada kiri dan kanan serta punggung
Palpasi ictus cordis
Palpasi thrill
Palpasi angulus subcostae
Perkusi kedua lapang paru secara zigzag Kedua lapang paru berada di ICS 2
Perkusi batas paru dan hati pada linea
midklavikula kanan serta peranjakan
Perkusi batas paru dan jantung kanan
Perkusi batas bawah paru dan lambung
Perkusi batas paru dan jantung kiri
Perkusi batas atas jantung pada linea
parasternal kiri
Perkusi margin of isthmus kronig
Perkusi punggung secara zigzag
Perkusi punggung batas paru bawah
kanan dan kiri
Teraba setinggi ICS 4, 1 cm medial linea
midklavikularis kiri
Tidak teraba thrill pada 4 katup jantung
pasien
Sudut angulus subcostae <900
ICS 4 dengan suara sonor
Batas paru dan hepar setinggi ICS 5
linea midklavikularis kanan dengan
suara redup, peranjakan (+) 2 jari
pemeriksa
Batas paru dan jantung kanan setinggi
ICS 3- ICS 5 linea sternalis kanan
dengan suara redup
Batas paru dan lambung setinggi ICS 8
linea aksilaris anterior kiri dengan suara
timpani
Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS
5, 1 cm medial linea midklavikularis kiri
dengan suara redup
Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea
parasternalis kiri dengan suara redup
Margin of ishmus kronig kanan dan kiri
didapatkan suara sonor sepanjang 3 jari
tangan pemeriksa
Perkusi punggung kiri dan kanan pada 7
tempat didapatkan suara sonor
Batas bawah paru kanan setinggi
thorakal 10 dan batas bawah paru kiri
setinggi thorakal 11 dengan suara redup
Auskultasi paru - Suara napas trakea dengan
perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:3
- Suara napas bronkial dada dan
punggung dengan perbandingan
inspirasi dan ekspirasi 1:2
- Suara napas subbronkial dada dan
punggung dengan perbandingan
inspirasi dan ekspirasi 1:1
- Suara napas vesikular dada, samping,
dan punggung dengan perbandingan
inspirasi dan ekspirasi 3:1
Tidak ditemukan suara napas tambahan
berupa ronki, stridor, wheezing, dan
amforik
Auskultasi jantung - Frekuensi 70 x/menit
- Irama teratur
- BJ I dan BJ II normal
- Tidak ada bunyi jantung tambahan,
seperti BJ III, BJ IV, Opening snap,
ejection sound, dan sistolik click, serta
bising jantung
- BJ I terdengar kuat di katup mitral dan
trikuspid
- BJ II terdengar kuat di katup pulmonal
dan aorta
- Tidak terdapat split antara BJ I dan BJ
II
IX. ABDOMEN
Baik bu, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut ibu. Oleh karena
itu saya mohon agar ibu melepaskan baju dan melepaskan ikat pinggangnya.
Tolong ditekuk lututnya ya bu agar ibu dapat lebih rileks. Apakah ibu sudah makan
? Sudah BAB ? BAK ? Apakah ada rasa nyeri di perut ? Jika ibu merasa sakit atau
tidak nyaman pada saat pemeriksaan, tolong beritahu saya ya bu

Inspeksi bentuk abdomen Normal mendatar, simetris

Perut tidak buncit, tidak ada sagging of
the flanks, tidak ada perut skafoid

Inspeksi dinding perut dan umbilikus
- Kulit : warna sawo matang, tidak
ikterik, tidak ada kemerahan, tidak
sianosis, tidak ada efloresensi yang
bermakna, tidak ada kelainan seperti
spider nevi atau roseola spot, tidak
keriput/ berkerut, tidak ada dilatasi
vena
- Umbilikus normal, tidak menonjol,
tidak ada hernia umbilikalis, tidak ada
smiling umbilicus

Inspeksi gerak dinding perut pada Tipe pernapasan : torako-abdominal

pernapasan Simetris, tidak ada bagian yang
tertinggal
Mengembang saat inspirasi dan
mengempis saat ekspirasi

Inspeksi gerak peristaltik Normal, tidak tampak

Auskultasi bising usus dan pembuluh - Bising usus : 2 x/menit
darah - Arterial bruit : tidak terdengar
- Venous hum : tidak terdengar

Perkusi orientasi pada keempat Pada keempat kuadran didapatkan

kuadran abdomen suara timpani

Perkusi batas bawah hepar Batas bawah hepar setinggi ICS 7 linea
midklavikularis kanan dengan suara
pekak

Perkusi batas atas hepar Batas atas hepar setinggi ICS 5 linea
midklavikularis kanan dengan suara
redup

Perkusi shifting dullness (-)

Palpasi superfisial secara menyeluruh Dinding abdomen: supel, tidak ada

rigiditas, tidak ada defence muscular,
tidak ada massa, turgor kulit baik

Palpasi nyeri tekan dan nyeri lepas Nyeri tekan dan nyeri lepas (-)

Palpasi hepar Tidak teraba pembesaran hepar lobus

kanan dan kiri

Palpasi vesika fellea dan Murphy sign Vesika fellea tidak teraba
Murphy sign (-)

Palpasi lien Tidak teraba pembesaran lien

Palpasi ginjal Tidak teraba massa bulat

Balotemen (-)

Palpasi undulasi Tidak teraba getaran pada cairan

Undulasi (-)
X. EKSTREMITAS
Baik bu, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan lengan dan tungkai
ibu. Untuk itu, silahkan ibu menggulung bajunya sampai bahu dan celananya sampai
lutut. Silahkan ibu berbaring. Jika ada rasa tidak nyaman atau sakit pada saat
pemeriksaan, tolong beritahu saya ya bu.

Inspeksi Ekstremitas Atas

Inspeksi bentuk, proporsi ukuran - Normal

terhadap tubuh, deformitas, simetri - Proporsional
- Tidak ada deformitas
- Simetri
Inpeksi kulit, kuku, otot, tulang, dan Kulit:
sendi - Warna sawo matang
- Tidak ikterik, tidak ada kemerahan
- Tidak ada kelainan seperti spider nervi
- Rambut hitam, halus, jarang, tidak
mudah rontok
Jari :
- Lengkap, tidak ada clubbing finger
Kuku :
- Tidak ada koilonychia, tidak pucat,
tidak sianosis, tidak ada splinter
hemoragia
Telapak tangan :
- Tidak ikterik, tidak ada palmar
eritema dan edema
Otot :
- Tidak atrofi
 - Kekuatan otot melemah
- Tidak ada tremor
Sendi :
- Tidak ada pembengkakan

Inspeksi koordinasi gerak Baik

Palpasi Ekstremitas atas

Palpasi kulit - Suhu hangat (normal)

- Kelembaban normal tidak
kering/berkeringat berlebihan
- Tidak ada edema (pitting/non-pitting)
- Tidak nyeri
Palpasi otot - Tidak ada atrofi
- Kekuatan otot 4
- Tidak ada rigiditas
- Tidak ada flapping tremor atau tremor
halus
- Refleks biseps dan triseps +/+
Inspeksi Ekstremitas bawah

Inspeksi bentuk, proporsi ukuran - Normal

terhadap tubuh, deformitas, simetri - Proporsional
- Tidak ada deformitas
- Simetris
Inspeksi kulit, kuku, otot, tulang, dan Kulit :
sendi - Warna sawo matang
- Tidak ikterik, tidak ada kemerahan
- Terdapat sikatriks pada kedua lipat
paha dan lutut
- Rambut hitam, halus, jarang, tidak
mudah rontok
 Jari : lengkap
Kuku :
- Tidak ada koilonychia, tidak pucat dan
sianosis
Telapak kaki :
- Tidak ikterik, tidak pucat
- Tidak ada eritema, ulkus, kalus dan
kavus, tidak ada edema
Otot :
- Tidak atrofi
- Kekuatan otot baik
Sendi :
-Tidak ada pembengkakan
Inspeksi koordinasi gerak Baik

Palpasi ekstremitas bawah

Palpasi kulit - Suhu hangat (normal)

- Kelembaban normal tidak
kering/berkeringat berlebihan
- Tidak ada edema (pitting/non-pitting)
- Tidak nyeri
Palpasi otot - Tidak ada atrofi
- Kekuatan otot 4
- Tidak ada rigiditas
- Refleks patela +/+
- Refleks achilles +/+
- Refleks patologis (babinsky,
chaddock, gordon, schuffer) : (-)
- Tanda rangsang meningeal
(Brudzinsky I, II, kernig, dan laseque) :
(-)
 Baik bu, pemeriksaan fisik-nya sudah selesai. Silahkan ibu bisa mengenakan kembali
pakaian dan ikat pinggang ibu. Terima kasih atas kerjasamanya. Mari silahkan duduk kembali
bu.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ibu Donna, untuk menegakkan diagnosis pasti dari penyakit ibu, saya memerlukan
pemeriksaan penunjang laboratorium seperti tes darah lengkap, Gula Darah Sewaktu (GDS),
Gula Darah Puasa (GDP), TTGO, HbA1c, kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida, urinalisa, dan
TSH, T3, T4.

Hasil yang diharapkan untuk menegakkan diagnosis Diabetes Melitus tipe 2:

Darah lengkap Normal

GDS >200 mg/dl ()
GDP >110 mg/dl ()
TTGO 140-190 mg/dl ()
HbA1c >6% ()
Kolesterol total >200 mg/dl ()
Trigliserida >150 mg/dl ()
HDL <65 mg/dl ()
LDL >150 mg/dl ()
Urinalisa Microalbuminuria
TSH 2 mIU/L (normal)
T3 90 ng/dl (normal)
T4 70 ng/L (normal)
KESIMPULAN

Bu Donna, berdasarkan dari bincang-bincang, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yang telah dilakukan, maka saya mendiagnosis ibu mengalami penurunan berat badan
et causa Diabetes Melitus tipe 2. Saya juga memiliki kemungkinan lain yaitu hipertiroid.