Untung Sudomo SpPD-KGEH, MARS, FINASIM

Visceral Pain of the Abdomen

PIT –IDI cab Depok

Untung Sudomo
SpPD, KGEH MARS, FINASIM

13 Desember 2020
 Ruang lingkup & Tujuan
❑ Ruang lingkup :
• Identifikasi, Diagnosis & Tatalaksana nyeri
abdomen pada kasus-kasus interna Gastro-
Entero-Hepatologi
❑ Tujuan:
• Peserta dapat melakukaan identifikasi, penegakan
diagnosis, tata laksana awal/difinitif dan rujukan
pada kasus-kasus nyeri abdomen di bidang
Gastro-Entero-Hepatologi
 Outline
• Pendahuluan
• Difinisi nyeri
• Anatomi & organ abdomen
• Kiat menganalisa
• Penatalaksanaan
• Rangkuman
 Nyeri

• Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan

emosional yang tidak menyenangkan, yang berhubungan
dengan adanya kerusakan atau kecenderungan terjadinya
kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang
menunjukan kerusakan jaringan. (Mangku G, Senapathi TGA. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan
Reanimasi. Indeks Jakarta. 2010. 217-223)
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale 1983

Donna Wong
Connie M Baker
 Mengenal berbagai jenis nyeri
❑ Nyeri nosiceptif
Nosiceptor : reseptor nyeri di ujung ujung saraf perifer yang menerima
sinyal nyeri inflamasi karena rangsangan kimia, suhu, mekanik.
- Nyeri parietal
- Nyeri visceral
Nyeri nosiceptif berrespons baik terhadap analgesic opioid maupun non opioid

❑ Nyeri non nosiceptif :

- Nyeri neuropatik
- Nyeri psikogenik
 Nyeri visceral
• Nyeri visceral adalah nyeri dari organ internal
(viscus) di tubuh seperti jantung, pembuluh darah besar,
kelenjar getah bening, sistem pernapasan, sistem
gastrointestinal, struktur urologi, sistem reproduksi,
omentum dan peritoneum visceral.
(IASP. Neurobiology of Visceral Pain. International Association for the Study of Pain 2012)
 Abdomen
Rongga antara diafragma
dan pelvis.
Cedera maupun penyakit
kadang sukar dinilai karena
strukturnya yang komplek
Lebih dari 150 jenis
penyebab nyeri abdomen
 Masalah nyeri visceral abdomen
• Letak organ viscus tumpang tindih
• Satu organ bisa terletak intra-peritoneal dan
extra-peritoneal
• Kadang nyeri yang timbul bukan di lokasi
sumber sakit
• Kadang pasien susah menjelaskan rasa
nyerinya
 Nyeri abdomen
Parietal/ Visceral Reffered Fungsional
somatik
▪ Nociseptor di ▪ Nyeri dirasakan
Disorders of Gut-
▪ Kepadatan saraf pelvis/organ pada daerah
Brain Interaction
peritonium terrangsang oleh lain dari
(DGBI)- ROME IV
parietale jauh peregangan, sumber nyeri
▪ Keluhan ≥ 2 bln,
lebih tinggi → inflamasi &
≥4x / bln
identifikasi asal iskhemia
▪ Tak bisa
nyeri lebih ▪ Samar, sukar di
digolongkan ke
terlokalisir ‘pin point’ lokasi
IBS, FD, abd
▪ Rangsangan nyerinya & sukar
migrain
noxious langsung menjelaskan
▪ Tempat masuk ▪ Hipersensitivity
ke peritonium rasanya
neuron sensori ▪ Gut migrain
parietale mis ttk ▪ Sering seperti
cutaneus & ▪ Depresi, anxietas,
Mc Burney di RLQ diperas, ditekan
afferent stress
▪ Bisa kelanjutan kuat
visceral ▪ 13,5% wanita
dari nyeri visceral
abdomen ke
system saraf
spinal cornu
dorsalis sama→
 Nyeri abdomen
Parietal/ Visceral Reffered Fungsional
somatik
• Pengaruh umur ▪ Sering disertai sehingga terjadi
genetic, kultur, nyeri reffered mis-interpretasi
sex ▪ Onset bertahap otak mengenai asal
• Bisa disertai ▪ Cenderung rangsang nyeri tsb
gejala otonom: berlangsung lama
mual, muntah, ▪ Nyeri Tumpul
keringat dingin ▪ Distensi/peregang
an organ
▪ Cramping
▪ Chemical injury
▪ Mechanical injury
 Radiating pain vs Referred pain
Radiating pain
• Nyeri yang merambat dari
satu bagian tubuh ke bagian
tubuh lain
• Mis HNP lumbal, nyeri dari
daerah lumbal menjalar via
saraf sciatica ke tungkai,
begitu sebaliknya. Lumbal
radiculopathy
Reffered pain
• Nyeri dirasakan pada
daerah lain dari sumber
nyeri
• Misal: nyeri pada
kolesistitis, di samping
terasa di RUQ juga di bahu
kanan.
Nyeri reffered abdomen
Reffered pain
 Lokasi nyeri reffered pada gangguan
coroner jantung

Dibelakang Dibelakang tulang Dari dada menjalar

dada menjalar ke ke bahu dan lengan
tulang dada leher

Dari dada menjalar Didada bawah di ulu hati Didareah punnggung

ke rahang (sering ditafsirkan di antara kedua
sebagai penyakit maag)
belikat
 Outline
• Pendahuluan
• Difinisi nyeri
• Anatomi & organ abdomen
• Kiat menganalisa
• Penatalaksanaan
• Rangkuman
Anatomi / regio abdomen
Anatomi /regio abdomen

Pembagian 9
quadran, utk
menunjukkan
lokasi organ
yang sakit, dari
quadrannya
Anatomi abdomen

Peritonium parietale :
- Membungkus dinding abdomen
anterior, posterior, bagian bawah
diafragma, bagian atas pelvis.
- Dipersyarafi secara segmental oleh
saraf spinal

Peritonium viscerale:
Kelanjutan peritonium parietale yang
membungkus organ-organ intra
abdomen & menyelimuti beberapa
organ di luar rongga abdomen (extra
peritoneal)
 Lesser omentum
Lesser sac

Gaster

Greater sac/rongga Colon transvum

peritonium

Mesenterium

Usus halus
Rectum
Bladder
Female Anatomi abdomen
Anatomi abdomen
 Anatomi abdomen
Intra peritoneal
• Stomach
• Part 1 duodenum
• Jejunum, ileum
• Caecum, appendix
• Transverse colon
• Sigmoid colon
• Liver, gall bladder
• Tail of pancreas
• Spleen
Retro/extraperitoneal
• Part 2, 3, 4 of duodenum
• Ascending, descending colon
• Rectum
• Head, neck, body of pancreas
• Kidneys, ureters
• Supra renal gland
• Abdominal aorta
• Inferior vena cava

Penykit / cedera organ retro peritoneal,→ nyeri pinggang/ punggung

 Organ-organ abdomen
Organ abdomen
• Solid
• Hallow
• Pembuluh darah besar
 Organ solid

▪ Hati
▪ Limpa
▪ Ginjal
▪ Pankreas
➢ Nyeri tumpul & konstan
➢ Nyeri bertambah bila ditekan
➢ Bila kapsul teregang/organ membesar teraba, nyeri
➢ Bila cedera ( kecuali pankreas)→ perdarahan hebat
➢ Cedera pankreas→ leakage enzim→ self digest jaringan sekitar
 Organ solid

Ginjal
▪ Terletak retro peritoneal
▪ Rentan trauma
(tumpul/penetrating),
▪ Penykit : Obstruksi, infeksi,
penyakit kronis
▪ Rasa tak nyaman di daerah
iga bawah –vert. lumbal
bagian atas, pinggang
▪ Nyeri punggung, bahu,
selakangan, daerah dari iga
bawah- pinggul
 Organ berrongga ( hollow)
• Lambung
• Kantong empedu
• Usus halus, Usus besar
• Ureter, Kantong kemih, Uretra

Note:
▪ Nyeri biasanya berupa kolik, kolik bilier sering
tanpa interval bebas nyeri.
Kebocoran/perforasi organ berrongga
• Lambung: asam, enzim→ peritonitis akut; rasa
tak nyaman, nyeri sentuh,
• Colon (muatan bakterinya banyak), kebocoran
isi → Perlu 6 jam untuk terjadi peritonitis
• Usus halus (muatan bakterinya lebih
sedikit)→; perlu 24-48 jam untuk terjadinya
peritonitis
 Struktur pembuluh darah besar

• Aorta abdominalis
• Vena cava inferior
• Cabang cabang
utama AA & VC

Cedera akan menimbulkan perdarahan hebat

 Outline
• Pendahuluan
• Difinisi nyeri
• Anatomi & organ abdomen
• Kiat menganalisa nyeri visceral
• Penatalaksanaan
• Rangkuman
 Kiat menganalisa
Anamnesia proses paling penting
• Anamnesis /riwayat penyakit→ proses paling
penting untuk menegakkan diagnosis.
• Akut/ kronis, lokasi, kualitas/intensitas,
penjalaran/referred, faktor yang memperberat/
eksaserbasi /meredakan keluhan keluhan:
- somatik
- visceral
• Riwayat penyakit dahulu, haid dsb
• Riwayat konsumsi obat, alcohol, travelling dsb
• Riwayat penyakit keluarga ( IBD, Ca dsb )
 Kiat menganalisa
ANAMNESIS
❑ Lokasi Nyeri
❑ Awitan Nyeri
❑ Tipe, Intensitas & Diskripsi Nyeri
❑ Faktor –faktor yang memperberat
/memperringan
EMBRIOLOGI saluran Cerna
 Kiat menganalisa
Lokasi Nyeri- 1
• Nyeri dari organ asal foregut
( esophagus distal, gaster,
duodenum proksimal, hati,
system bilier & pankreas) sering
muncul di RUQ, epigastrium,LUQ

• Nyeri pankreas→ nyeri di

midepigastrium atau daerah
kiri epigastrium dengan reffered pain ke punggung
 Kiat menganalisa
Lokasi Nyeri-2
• Nyeri dari organ asal midgut
( usus halus, apendiks, kolon
ascendens, 2/3 proksimal
colon transv) biasanya muncul
di periumbilical, meski nyeri
dari ileum, bisa terjadi di RLQ

• Nyeri dari organ asal hindgut

(colon transv distal, colon descend,
colon sigmoid ) sering terasa
di regio pelvic

Note : lokasi nyeri abdomen tidak selalu berkorelasi baik dengan asal
/ sumber nyeri
 Kiat menganalisa
Awitan Nyeri-1
• Akut, mendadak detik sampai menit, progresif
cepat dalam 1-2 jam, atau pelahan dalam beberapa
jam.
• Nyeri tiba-tiba →tanda gawat mis: ruptur AAA,
rupture kehamilan ektopik, perforasi ulkus peptic,
perdarahan, infark.
• Nyeri yang gradual awitannya: iritasi peritoneal,
distensi organ hollow
 Kiat menganalisa
Awitan Nyeri-2
• Nyeri yang terjadi setelah muntah→ sering
penyakit medical; nyeri yang mendahului muntah
→ sering pada kasus bedah

• Nyeri yang menetap ≥ 6 jam setelah onset akut

kemungkinan besar kasus bedah, pasien sebaiknya
dirawat.
 Kiat menganalisa
Tipe, Intensitas & Diskripsi nyeri -1
• Nyeri ulkus peptik → nyeri tumpul, ringan ,sedang,
berat
• Nyeri intens yang tiba-tiba→ tanda iskemia
mesenterium atau perforasi ulkus peptik.
• Kolik → nyeri episodik dg interval bebas nyeri,
biasanya masalah pada organ hollow.
Nyeri bilier biasanya konstan, menetap, tanpa
interval bebas nyeri.
 Kiat menganalisa
Tipe, Intensitas & Diskripsi Nyeri-2
• Nyeri menetap → proses inflamasi
• Nyeri kram→ proses obstruksi
• Nyeri dengan intensitas berat seperti dirobek-
robek→ diseksi aneurisma
• Nyeri post prandrial, menghindari makan,
BB↓ & ada panyakit aterosklerosis sebaiknya
dievaluasi adanya angina mesenteric.
 Kiat menganalisa
Faktor yang Memperberat & Meringankan-1
• Nyeri yang berkurang dengan antasida mengarah
ke esophagitis /ulkus peptic ( Acid Related Disease)

• Nyeri yang diperberat dengan gerakan, mengarah

ke peritonitis

• Pasien yang terus bergerak untuk mencari posisi

yang nyaman biasanya pada obstruksi usus / kolik
renal
 Kiat menganalisa
Faktor yang Memperberat & Meringankan-2
• Proses retroperitoneal (mis pankreatitis) nyeri
berkurang dengan membungkuk & dperberat
dengan telentang

• Nyeri yang berkurang dengan defikasi → gangguan

pada colon
Nyeri di RUQ-Epigastrium-LUQ

Pikirkan urutan dari yang paling

mengancam jiwa

❑ Jantung
❑ Pankreas
❑ Hepatobilier
❑ Esophagus/Gaster/Duodenum
❑ Colon transversum
❑ Appendicitis ( permulaan)
RULES IF IN ABDOMINAL PAIN

Do not administer pain medications/

antispasmodics / anticholinergics or smooth
muscle relaxants before a medical exam
because of masking pain
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani -1
❑Keadaan umum:
- Langkah awal →observasi posisi & postur
pasien yg dapat mengarahkan ke penyebab
dasar
- Tanda tanda vital : takikardia, hipotensi ec
perdarahan intra abdominal /shok septik
- Demam ec appendicitis, diverticulitis &
kolesistitis biasanya tak terlalu tinggi
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani-2
- Demam tinggi terdapat pada kolangitis, infeksi
sal. kemih, PID, atau perforasi viscus disertai
peritonitis
❑ Inspeksi abdomen:
- dapat menunjukkan distensi yang
mengarah ke obstruksi usus/adanya
ascites.
- Abdomen yang scaphoid & tegang
terdapat pada peritonitis
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani- 3

▪ Grey Turner’s sign →> perdarahan

retroperitonium

▪ Cullen’s sign → darah dari

retroperitoneum via ligament
gastrohepatik & ligament falciform
ke umbilicus

▪ Waspada pankreatitis nekrotikan

akut, rupture hamil ektpk
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani-4
❑Auskultasi
- sebaiknya dilakukan sebelum palpasi atau perkusi
agar tak mengganggu interpretasi bising usus
- tak adanya bising usus→ peritonitis difus
- bising usus ↑ intermiten bersama meningkatnya
nyeri→ obstruksi usus
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani-5
❑Auskultasi
➢ Bising usus↑ nada tinggi
juga terdapat pada
gastroenteritis.
➢ dibedakan dg test
percikan sukusi →
obstruksi gastric outlet
(succussion splash, tak valid bila
pasien minum 3 jam sebelum
pemeriksaan)
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani-6
❑Perkusi
- Nyeri akibat ketukan ringan → peritonitis
parietalis
- Nyeri juga pada waktu batuk/ tempat tidur
pasien digoyangkan
- Distensi abdomen dengan perkusi timpani
→ obstruksi usus
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani-7
❑Palpasi
hati-hati dilakukan bila ada kecurigaan:
▪ dissecting AAA
▪ polikistik ginjal
▪ palpasi & perkusi organ transplant
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani-8
❑Palpasi
- menilai rigiditas & untuk menentukan lokasi nyeri
maksimal. Dianggap defans, bila rigiditas tak
berkurang pada inspirasi maksimal.
- palpasi dimulai dari tempat distal lokasi nyeri
untuk mempersempit kemungkinan organ yang
terlibat
- kolesistitis &salphingitis sering terlokalisir baik
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani-9
❑Palpasi
pasien dengan pemeriksaan abdomen
normal, mengeluh nyeri berat yang
memburuk sebaiknya dicurigai infark
mesenteric.
Murphy sign:
Ileopsoas sign
Obturator sign
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani-10
Murphy sign:

Carnett sign
Bila nyeri↑→ abd wall/parietal pain
Bila nyeri ↓→ visceral pain
 Kiat menganalisa
Pemeriksaan jasmani-11
❑Palpasi

Ileopsoas( Iliacus)
test(Thomas test)
Nyeri yg ↑ dg manuver psoas
atau obturator→ iritasi pada
otots tsb bisa ec : inflamasi mis
appendicitis akut/rupture , PID

Obturator sign→
 Kiat menganalisa
Laboratorium
❑Laboratorium
- Darah perifer lengkap dg hitung jenis, elektrolit,
fungsi ginjal, fungsi hati, amilase dan urinalisa.
- Test kehamilan sebaiknya dilakukan pada wanita
usia reproduktif.
- Cross match dilakukan untuk pasien yang perlu
pembedahan.
- Analisis gas darah dilakukan pada peritonitis,
pankreatitis, iskemi usus, atau hipotensi untuk
mencari asidosis metabolic dan hipoksemia.
 Kiat menganalisa
Pencitraan-1
❑Foto Rontgen
- Foto Rontgen→ evaluasi awal nyeri abdomen akut
- X-ray : thorax tegak & berbaring, polos abdomen
tegak, bisa mengidentifikasi:
▪ obstruksi usus
▪ perforasi viscus
▪ udara di v.porta /bilier
▪ kalsifikasi ginjal, pancreatitis kronis, batu empedu, pneumatosis (
udara dalam dinding usus. Hilangnya bayangan psoas normal→
peradangan intra abdomen
 Kiat menganalisa
Pencitraan-2
• Foto thorax juga memperlihatkan infiltrat paru,
pneumothorax spontan, efusi pleura simpatik (
akibat infeksi / iritasi sub diafragma)

• Agar lebih memperjelas

udara bebas di subdiafragma
→ pasien tetap tegak selama
± 5 menit sebelum difoto.
 Kiat menganalisa
Pencitraan -3
• Angiografi →untuk pasien yang dicurigai
iskemia mesenterium

• Untuk mengetahui perforasi ulkus

peptikum, gunakan kontras yang larut air
untuk menghindari peritonitis Barium
 Kiat menganalisa
Pencitraan- 4
▪ Pemeriksaan kontras
scbb→utk evaluasi
obstruksi colon,
▪ bisa utk diagnostik
sekaligus terapi pada
kecurigaan volvulus
colon
 Kiat menganalisa
Pencitraan -5
• Colonoskopy lebih lebih sensitive & spesifik
untuk kelainan mukosa drpd radiografi kontras
 Kiat menganalisa
Pencitraan -6

▪ USG pemeriksaan non

invasive untuk organ-organ
solid→ penebalan dinding
visc. felea, kolelithiasis,
pelebaran ductus,
cairan perikolesistik.dsb
▪ CT scan →kelainan pankreas, aneurysma AA, ascites,
diverticulitis, keganasan dsb
▪ MRCP dapat mendeteksi obstruksi duct bilier→
sensitifitas sama dengan ERCP
 Outline
• Pendahuluan
• Difinisi nyeri
• Anatomi & organ abdomen
• Kiat menganalisa
• Penatalaksanaan
• Rangkuman
 Penatalaksanaan-1
❑Terapi Umum:
• Ivfd
• Puasa ( NPO) sampai kemungkinan surgical
disingkarkan
• NGT jika dicurigai adanya obstruksi usus, atau
perdarahan scba.
• Balans cairan
 Penatalaksanaan-2
❑Terapi spesifik tergantung penyebab:
• Jika curiga gangguan bilier, dapat diberi NSAIDs atau
anti spasmodic untuk nyeri
• Jika nyeri perut hebat yang belum jelas dapat
diberikan opioid dosis kecil.
 Penatalaksanaan-3
❑Anti biotik spektrum luas bila curiga:
▪ sepsis,
▪ kolesistitis,
▪ apendisitis,
▪ diverticulitis, atau
▪ perforasi viscus → peritonitis, perdarahan sal cerna,
ileus obstruksi, sepsis, syok septik, syok hemorhagik,
dehidrasi berat.
 Outline
• Pendahuluan
• Difinisi nyeri
• Anatomi abdomen
• Organ-organ abdomen
• Kiat menganalisa
• Penatalaksanaan
• Rangkuman
 Rangkuman-1
Menelusuri nyeri abdomen

❑Lokasi :
• Quadrant
• Asal embriologi ( foregut, midgut,
hindgut)

Nyeri di periumbilikal,
nyeri dari ileum bisa di
RLQ

Terasa di regio pelvic

 Rangkuman-2
❑Awitan nyeri : Nyeri mendadak (dlm detik-menit,
progresif/cepat slm 1-2 jam, atau pelahan dlm beberpa jam )

→tanda gawat mis: ruptur AAA, iskemia

mesenterium, rupture kehamilan ektopik,
perforasi ulkus peptik.
→Nyeri terjadi setelah muntah, sering
penyakit medical;
→nyeri yang mendahului muntah, sering
pada kasus bedah
 Rangkuman-3
❑Tipe , Intensitas, diskripsi:
• nyeri tumpul menetap→ organ solid
• kramp/kolik→ hollow organ
• seperti disobek-sobek→ diseksi Aorta abdm
 Rangkuman-4
❑Faktors yang memperberat/memperringan

• Nyeri berkurang dg antacid→ ARDs

• Diperberat dg gerakan→ peritonitis
• Pasien selalu bergerak mencari posisi yg
nyaman→ obstruksi usus/renal
• Proses retroperitoneal (mis pankreatitis)→
berkurang dg membungkuk, makin nyeri bila
telentang
• Berkurang setelah defikasi→ proses di colon
 Rangkuman-5
❑Auskultasi
• Dilakukan sebelum palpasi / perkusi→ agar
tak mengganggu bising usus
• Tak ada bising usus→ peritonitis difus
• Bising & nyeri meningkat→ obstruksi usus
❑Perkusi
• Nyeri pada perkusi ringan di dinding
abdomen→ peritonitis difus
 Rangkuman -6
• Jangan diberi anti nyeri/ anti spasmodic
/anticholinergic/ smooth muscle relaxant bila
belum diketahui asalnya →masking effect