distosia bahu

BAB I
PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Setelah kelahiran kepala, akan terjadi perputaran lagi paksi luar yang menyebabkan kepala
berada pada sumbu normal dengan tulang belakang. Bahu pada umumnya akan berada pada
sumbu miring (oblique) dibawah ramus publis. Dorongan saat ibu mengedan akan menyebabkan
bahu depan (anterior) berada dibawah pubis. Bila bahu gagal untuk mengadakan putaran
menyesuaikan dengan sumbu miring panggul dan tetap berada pada posisi anterior posterior,
pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis.
Kasus distosia bahu amat bervariasi tergantung kriteria diagnosis yang digunakan. Sebagai
contoh, Gross dan rekan (1987) berhasil mengidentifikasi 0,9 persen dari hampir 11.000
persalinan pervaginam yang dikategorikan sebagai mengalami distosia bahu di Toronto General
Hospital. Meski demikian,distosia bahu sejati—yang baru didiagnosis ketika diperlukan manuver
lain selaintraksi ke bawah dan episiotomi untuk melahirkan bahu—hanya ditemukan pada 24
kelahiran (0,2 persen). Trauma nyata pada janin ditemukan hanya padadistosia bahu yang
memerlukan manuver untuk melahirkan. Laporan-laporanterkini, yang membatasi diagnosis
distosia bahu pada pelahiran yangmemerlukan manuver, menyatakan insidensi yang bervariasi
antara 0,6 sampai1,4 persen (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000;
Baskettand Allen, 1995; McFarland et al, 1995; Nocon et al, 1993).Berkisar dari 1 per 1000 bayi
dengan berat badan kurang dari 3,500g, sampai16 per 1000 bayi yang lahir di atas 4000 g. Di
samping banyak studi untukmengidentifikasi faktor predisposisi distosia bahu, lebih dari 50%
kasus terjadi tanpa adanya faktor resiko.
Distosia bahu dapat menjadi salah satu dari keadaan darurat yang paling menakutkan di
kamar bersalin. Walaupun banyak faktor telah dihubungkan dengan distosia bahu, kebanyakan
kasus terjadi dengan tidak ada peringatan. Kasus ini diangkat sebagai salah satu kejadian distosia
bahu yang tidak diperkirakan sebelumnya dan bagaimana penanganan yang dilakukan dalam
mengatasi masalah tersebut baik dalam hal maneuver yang dipilih dalam mengatasinya dan
tindakan-tindakan yang dilakukan setelah bayi lahir, dalam hal ini termasuk resusitasi neonatus.
Semoga dengan dibawakannya kasus ini dapat menjadi pelajaran bagi kita akan kasus tersebut.
1.2  Rumusan Masalah
1.      Apa yang dimaksud dengan distosia bahu?
2.      Bagaimana tanda dan gejala distosia bahu?
3.      Bagaimana menentukan diagnose distosia bahu?
4.      Apa komplikasi distosia bahu?
1.3  Tujuan
1.      Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan distosia bahu
2.      Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala distosia bahu
3.      Untuk mengetahui komplikasi distosia bahu
4.      Untuk mengetahui bagaimana menentukan diagnose distosia bahu
 BAB II
KONSEP TEORI
2.1 Definisi
Distosia bahu didefinisikan sebagai impaksi (hambatan) lahirnya bahu bayi setelah lahirnya
kepala dan berkaitan dengan peningkatan insidensi morbiditas dan mortalitas bayi akibat cedera
pleksus brachialis dan asfiksia. Diagnosis ini harus dipikirkan ketika dengan traksi kebawah
yang memadai tidak dapat melahirkan bahu. Tanda distosia bahu lainnya adalah jika setelah
kepala melalui serviks kemudian tampak kepala kembali tertarik balik ke dalam (turtle sign)
Distosia bahu biasanya terdapat kasus makrosomia. Resikonya meningkat 11 kali lipat bayi
dengan BB 4000 g dan 22 kali lipat pada bayi 4500 g. sekitar 50 % kasus terjadi pada bayi
dengan BB kurang dari 4000 g. bayi posterm dan makrosomia beresiko mengalami distosia bahu
karena pertumbuhan trunkal dan bahu tidak sesuai dengan pertumbuhan kepala pada masa akhir
kehamilan. Faktor resiko lainnya adalah obesitas maternal, riwayat melahirkan bayi besar,
diabetes mellitus, dan diabetes gestational. Distosia bahu harus dicurigai pada pemanjangan kala
II atau pemanjangan fase deselerasi pada kala I.
 Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral
promontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat
promontorium, tetapi mendapat halangan dari tulang sacrum (tulang ekor). Lebih mudahnya
distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan
setelah kepala janin dilahirkan.
Salah satu kriteria diagnosis distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervagina untuk
melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus. Spong dkk (1995) menggunakan sebuah
kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara lahirnya
kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala dengan
persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan
bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik.
American College of Obstetrician and Gynecologist (2002) menyatakan bahwa angka
kejadian distosia bahu bervariasi antara 0.6 – 1.4% dari persalinan normal.
2.2 Etiologi
Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk
“melipat” ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan
kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan
bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul
setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul
2.3 Patofisiologi
Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada
pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu
miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu meneran akan meyebabkan bahu
depan (anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran
menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi
yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir
mengikuti kepala
2.4 Faktor Resiko
1. Maternal
• Kelainan anatomi panggul
• Diabetes Gestational
• Kehamilan postmatur
• Riwayat distosia bahu
• Tubuh ibu pendek
2. Fetal
• Dugaan macrosomia
2.5 Tanda dan Gejala
1.    Pada proses persalinan normal kepala lahir melalui gerakan ekstensi. Pada distosia bahu kepala
akan tertarik kedalam dan tidak dapat mengalami putar paksi luar yang normal.
2.    Ukuran kepala dan bentuk pipi menunjukkan bahwa bayi gemuk dan besar. Begitu pula dengan
postur tubuh parturien yang biasanya juga obese.
3.    Usaha untuk melakukan putar paksi luar, fleksi lateral dan traksi tidak berhasil melahirkan bahu.
2.6 Komplikasi
1. Pada Ibu
a.       Partus lama yang sering kali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat
menimbulkan dehirasi serta asidosis dan infeksi intrapartum.
b.      Dengan his yang kuat, sedang janin dalam jalan lahir tertahan, dapat menimbulkan regangan
segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologis (Bandl).
c.       Dengan persalinan yang tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu
tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul.
2. Pada Bayi
a.       Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal apalagi jika ditambah dengan infeksi
intrapartum.
b.      Propalus funikuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan
memerlukan kelahirannya dengan segala cara apabila ia masih hidup.
c.       Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala melewati rintangan pada panggul dengan
mengadakan moulge.
d.      Selanjutnya tekanan oleh promontarium atau kadang-kadang oleh simfisis pada panggul picak
menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin, malahan dapat pula
menimbulkan fraktur pada os parietalis (Hanifah, 2002).
2.7 Prognosis
Pada panggul normal janin dengan berat badan kurang dari 4500 gram pada umumnya tidak
menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran dapat terjadi karena kepala yang besar atau
kepala yang lebih keras (pada post maturitas) tidak dapat memasuki pintu atas panggul atau
karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dijumpai pada janin
besar juga dijumpai pada anensefalus. Apabila kepala anak sudah lahir tetapi kelahiran bagian-
bagian lain macet karena lebarnya bahu, janin dapat meninggal akibat asfiksia. Menarik kepala
kebawah terlalu kuat dalam pertolongan melahirkan bahu yang sulit dapat berakibat perlukaan
pada nervus brokhialis & muskulus sternokleidomastoidelis.
2.8 Pemeriksaan Penunjang
1.    Palpasi dan Balotemen: Leopold I : teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
2.    Vaginal Toucher : teraba bokong yang lunak dan iregular
3.    X-ray : Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting untuk
menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan kongenital
lain
4.    Ultrasonografi: Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operatorberpengalaman dapat
menentukan :
a.    Presentasi janin
b.    Ukuran
c.    Jumlah kehamilan
d.   Lokasi plasenta
e.    Jumlah cairan amnion
f.     Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
2.9 Penatalaksanaan
Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat diperlukan.
Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam
bawah sambil meminta ibu untuk meneran.
Lakukan episiotomi.
 Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu
anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver :
a.    Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam
bawah pada kepala janin.
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada
kepala janin.
b.    Maneuver Mc Robert
Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc
Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston.
Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha
menempel pada abdomen ibu.
 Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal
dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul
cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit.
Maneuver Mc Robert
Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat
pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah
vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray
Ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior
terbebas dari simfisis pubis

c.    Maneuver Woods

Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara “crock screw” maka bahu anterior yang
terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.
Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian
diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
d.   Persalinan bahu belakang
      Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian
melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku
      Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin
      Lengan posterior dilahirkan
e.    Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah :
1)        Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen
ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu :
2)        Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan
kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter
bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
 

Maneuver Rubin II
A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah
 B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter
bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit
f.     Pematahan klavikula
dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP.
g.    Maneuver Zavanelli
mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC.
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah
terjadi. Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam
vagina.
h.    Kleidotomi
dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula.
i.      Simfsiotomi
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi
berikut ini pada kasus distosia bahu
1.    Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi.
2.    Kosongkan vesica urinaria bila penuh.
3.    Lakukan episiotomi mediolateral luas.
4.    Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala.
5.    Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten.
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak,
maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan :
1.    Wood corkscrew maneuver
2.    Persalinan bahu posterior
3.    Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas.
Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun
tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan.
Penanganan umum distosia bahu :
Pada setiap persalinan, bersiaplah untukk menghadapi distosia bahu, khususnya pada persalinan
dengan bayi besar.
Penanganan distosia bahu :
1.    Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak
dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.
2.    Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya
sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Meminta
bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada.
3.    Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi :
a.    Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala
janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis.
Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat
mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis.
b.    Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah
bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu.
Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih
lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.
4.     Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
 a.    Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan tangan
ke dalam vagina.
b.    Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum
bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.
c.    Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah
sternum.
5.    Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
a.    Masukkan tangan ke dalam vagina.
b.    Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku, gerakkan
lengan ke arah dada. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak
dibawah simfisis pubis.
6.    Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain :
a.    Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan.
b.    Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS DISTOSIA BAHU

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
a                        : Sebagai identitas bagi pelayanan kesehatan/Rumah Sakit/ Klinik atau catat apakah klien pernah
dirawat disini atau tidak.
r                        : Untuk mengetahui apakah ibu tergolong dalam resiko rendah (20-35 thn) atau resiko tinggi (>
35 thn)
kelamin            :
at                     : Sebagai gambaran tentang lingkungan tempat tinggal klien apakah dekat atau jauh dari
pelayanan kesehatan khususnya dalam pemeriksaan kehamilan.
s                       :
idikan               : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien sehingga akan memudahkan dalam pemberian
penjelasan dan pengetahuan tentang gejala / keluhan selama di rumah atau Rumah Sakit.
rjaan                  : Untuk mengetahui keadaan aktivitas sehari-hari dari klien, sehingga memungkinkan menjadi
faktor resiko terjadinya distosia bahu
/Bangsa            :
ma                      : Untuk mengetahui gambaran dan spiritual klien sehingga memudahkan dalam memberikan
bimbingan keagamaan.
gal MRS           :
al pengkajian    :
nosa medis        :
3.1.2 Riwayat Keperawatan
a.    Keluhan Utama :  biasanya pasien mengeluhkan nyeri akibat kontraksi yang terjadi dan lamanya
proses persalinan
b.    Riwayat Kesehatan Sekarang : proses kelahiran bayi yang lama sehingga menyebabkan kala 2
memanjang
c.    Riwayat kesehatan dahulu : apakah klien menderita diabetes mellitus atau diabetes gestasional
yang dapat mempengaruhi kehamilan dan proses persalinan
d.   Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu
Apakah klien pernah melakukan persalinan dengan kasus yang sama atau riwayat pernah
melahirkan bayi besar
e.    Riwayat Menstruasi
-   Menarche: normalnya menarche terjadi pada umur 10 -16 tahun (± 12,5 tahun)
-   Siklus: siklus haid biasanya terjadi 25-32 hari (± 28 hari)
-   Sifat darah: sifat darah haid Encer, merah, baunya khas
-   Teratur / tidak: Normalnya teratur 
-   Dismenorhoe: Ya / tidak (sebelum, selama atau sesudah haid)
-   Fluoe albus: ada atau tidak fluoe albus, bila iya, Sedikit / sedang / banyak / tidak gatal, bau /
tidak,warna putih / kuning atau kekentalannya
-   HPHT: Hari pertama keluarnya darah saat haid yang terakhir 
f.     Riwayat pemakaian Kontrasepsi
Apabila ibu menggunakan kontrasepsi, jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan
3.1.3   Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik (composmentis), gelisah
Tanda Tanda Vital
-       Tekanan darah   : 120/80 mmHg
-       Nadi                   : 78 x/mnt
-       Temperatur         : 37oC
-       Respirasi rate     : 24 x/mnt
1)   Sistem cardiovaskuler

-       Bendungan vena       : tidak ada

-       Konjungtiva : merah muda

2)   Sistem Pernapasan

Sianosis : tidak ada

Pola napas : dalam dan dangkal

Irama pernapasan : teratur

Suara napas tambahan : tidak ada

3)   Sistem Urinaria :

pada saat proses persalinan biasanya pasien disuruh untuk BAK terlebih dahulu untuk
mengosongkan kandung kemih.

Alat bantu/kateterisasi : tidak ada

4)   Sistem Muskuloskeletal:

Atas : simetris, keadaannya bersih, tidak cacat dan berfungsi   dengan baik
Bawah : Simetris, keadan bersih, terdapat odema dan berfungsi dengan baik
5)   Sistem integumen

Kulit sekitar perut terdapat linea nigra dan strie gravidarum

Daerah ujung (ekstremitas) hangat

6)   Sistem Gastro intestinal

Mual / muntah : tidak ada

Pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan

Terdapat nyeri/kontraksi His

7)   Sistem Reproduksi

-       Pada pemeriksaan Leopold biasanya didapatkan

  leopold 1 : TFU biasanya teraba pada 1-2 jari dibawa batas iga pada fundus teraba 1 bagian yang
lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong
  leopold 2 : Pada perut bagian sebekah kiri teraba ada tahanan yang lebar yang berarti punggung
dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil- kecil yang berarti ekstrimitas
  Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting  yang berarti kepala
  Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)
  Mc Donald : 38 cm
-       Mamae : simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat hyperpigmentasi pada areola
mamae
-       Keluar darah bercampur lendir dari vagina
8)   System Persepsi sensori

a)    Mata
-       Konjungtiva                        : merah muda
-       Sklera                                  : Normal
-       Pupil                                    : Isokor
-       Reflek Cahaya                    : Ada
-       Polbera                                : Normal
-       Strabismus                          : Tidak Ada
-       Ketajaman Penglihatan       : normal
-       Alat Bantu                          : Tidak Ada
b)   Hidung
-       Bentuk                                : Simetris
-       Epistaksis                            : Tidak ada
-       Mukosa Hidung                  : Lembab
-       Secret                                  : Tidak Ada
-       Ketajaman Penciuman        : Normal
c)    Perasa
-       Bentuk Lidah                                             : Normal
-       Bisa merasaka manis,pahit,asin dan asam   : bisa
-       Kebersihan Lidah                                       : Bersih