SURAT PERNYATAAN JAMINAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
MENYATAKAN MEMANG BENAR SAYA SELAKU …………………………… DARI PASIEN DI BAWAH INI :
NAMA :
NIK :
UMUR :
ALAMAT :
PADA HARI……………….TANGGAL ……………………………TELAH …………………………………………...............DI
PUSKESMAS SUNGSANG, DI KARENAKAN PESYARATAN TIDAK LENGKAP………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MAKA DENGAN INI KAMI MENINGGALKAN UANG JAMINAN SEBESAR ………………………………… DAN KAMI
DIBERI WAKTU SELAMA …………………………………………………UNTUK MEMPERBAIKI PERSYARATAN YANG
BELUM LENGKAP

JIKA DALAM WAKTU YANG DITENTUKAN TERSEBUT TIDAK BISA MELENGKAPI PERSYARATAN
YANG DI MAKSUD MAKA KAMI BERSEDIA MEMBAYAR BIAYA……………………………………………………………………
SEBESAR………………………………………..
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA ADA PAKSAAN DAN TIDAK AKAN MENUNTUT PIHAK
MANAPUN.

SUNGSANG,…………………………

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai6

SAKSI-SAKSI:

1.

2.

3.