LEMBAR OBSERVASI

LUAS VENTILASI
No Luas lubang Luas jendela Luas lantai Luas ventilasi Persentase luas
angin (m2) angin (m2) rumah (m2) (m2) ventilasi (%)
 LEMBAR OBSERVASI
KEPADATAN HUNIAN
No Jumlah keluarga Luas lantai rumah (m2) Kepadatan Hunian (m2)
 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ISPA PADA
BALITA DI WILAYAH KELURAHAN MENTENG KECAMATAN MENTENG
JAKARTA PUSAT TAHUN 2021

Sebelum mengisi kuesioner, sebelumnya seluruh responden telah setuju dan bersedia
untuk mengisi kuesioner yang peneliti buat untuk membantu dalam pengambilan data yang
berhubungan dengan judul yang diajukan. Saya yang mengisi dibawah ini :
I. Identitas Responden
1. Nama ibu :
2. Pendidikan Terakhir :
3. Alamat :
4. Kelurahan : Menteng
5. No. HP :

II. Identitas Balita

6. Nama Balita :
7. Jenis Kelamin :
8. Umur :
Hasil
No Variabel Komponen yang dinilai
Ya Tidak
Anggota keluarga ada yang merokok di
1
dalam rumah
Faktor Perilaku
Dirumah menggunakan obat anti nyamuk
2
setiap hari
Pada saat anak berusia 0-6 bulan diberikan
3
Faktor Individu ASI eksklusif
Balita Balita ibu mendapatkan imunisasi dasar
4
lengkap
Tanda-Tanda Dalam 1 bulan terakhir ini anak ibu
5 Gejala ISPA mengalami batuk, pilek, demam dan sesak
napas
6 Faktor Lingkungan Ventilasi 10% dari luas ruangan
7 Fisik Rumah Kelembaban udara dalam rumah 40%-60%
(Observasi keadaan
8 Kepadatan hunian rumah >8m2/ orang
rumah)