FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN GANGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama : Tanggal pengakjian:

NIM:

A. PENGAKAJIAN
1. Identitas klien dan Pengnanggung jawab
Klien Penanggung jawab
Nama (insisial) Ny. I Tn. A
Tempat tanggal lahir Mintin,17-11-1993 Bogor, 16-5-1986
Agama Islam Islam
Suku Dayak Sunda
Pendidikan terahir SMA D3
Pekerjaan IRT Wiraswata
Golongan darah B A
Alamat Jln. G.obos vii. No.12 Jln. G.obos vii.
No.12
Penghasilan perbulan - 4,5
No RM 40.78.95 Hubungan dengan klien
Istri

2. Keluhan utama masuk rs

3. Riwayat kesehatan sekarang

Faktor pencetus

Lama keluhan

Tibulnya keluhan

Faktor yang memberat dan meringkan

 4. Riwayat penyakit kesehatan yang lalu
Penyakit yang dialami

Alergi

Kebiasaan merokok

Minum alkohol

Obat-obat yang penah di pakai

5. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

6. Riwayat perkawinan
Usia pasangan saat menikah suami : istri
Lama pernikahan
Pernikahan ke
Catatan

7. Riwayat ginekologi
Menarche
Sklus haid
Sifat darah warna bau

Jumlah Keenceran
Lama haid
Gangguan /keluhan selama haid

8. Riwayat obsetetri
No Tgl Umur Jenis Tempat Jenis bb keadaa Masalah
pertus kehamialan partus persalianan kelami n dlam
n pertsalinan
nifas

b. Riwayat keluarga berencana

Kontrasepsi yang digunakan

Masalah yang ditemukan

9. Pola gungsi kesehatan

a. Nutrisi
Bb sebelum hamil
Ferkuensi makan
Jenis makan
Makanan yang di sukai
Makanan yang tidak di sukai
Makanan patangan/alergi
Nafsu makan
Porsi makan
Minuman (jumlah dan jenis )

b. Eliminasi
Buang air kecil
Ferkuensi kali/hari
Karakteristik fese warna konsistensi
bau
Keluhan
Buang air kecil
Ferkuensi kali/hari
Kerakterisktik warna kejernihan
bau
Keluhan

c. Tidur dan istirahat

Waktu tidur
Lama tidur
 Kebiasaan pengatar tidur
Keluhan

d. Akitivitas dan latihan

Olahraga
Kegiatan di waktu luang
Kegiatan sehari-hari

e. Personal hygiene
Kulit
Rambut
Mulut dan gigi
Pakaian
Kuku
Vulva hygine
f. Ketergantungan fisik
Merokok
Minimuan keras
Obat-obatan
Keluhan
g. Aspek psikososial dan spritual
1) Pola pikir dan persepsi
Apakah ada hal penting yang dipikiran saat ini

2) Hubungan/komuniaksi
Kesulitan komunikasi dalam keluraga
Pngambilan keputusan dan keluarga
Kebiasaan kelrga/suami yang tidak disukai
(merorok, minum minuman keras dsb)

3) Sikap nilai kepercayaan

Siapa sumber kekuatan dalam hidup
Kegiatan keagaaamn yang dilakukan
Pandangan terhadap kondisi saat ini
 10. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Ttv Tekanan darah mmHg Nadi
kali/menit
Suhu Oc Respirasi
kali/menit
Antromentri BB kg TB cm LILA cm
Kepala dan rambut
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Dada
Jantung dan paru
Payudara
Abdomen
Genitalia
Anus
Ekstremitas

11.Pemerikasaan penunjang
Laboratium

USG
 Lainnya

12.Terapi

B. ANALISA DATA
Inisal Pasien :
No. RM :
No. Data Fokus Etilogi Masalah Keparawatan

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan
1

Diagnosa keperawatan
2

D. RENCANA KEPARWATAN
 No Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
keperawatan keperawatan keperawatan

E. PELAKASANAAN KEPRAWATAN
No Diagnosa Pelaksanaan Respon Paraf
Keperawatan Keperawatan klien/evaluasi

F. CATATAN PEREKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Nama : Tanggal pengakajian:

NIM:

G. PENGAKAJIAN
1.Identitas klien dan Pengnanggung jawab
Klien Penanggung jawab
Nama (insisial)
Tempat tanggal lahir
Agama
Suku
Pendidikan terahir
Pekerjaan
Golongan darah
Alamat
Penghasilan perbulan
No RM Hubungan dengan klien

2. Keluhan utama masuk rs

3. Riwayat kesehatan sekarang

Faktor pencetus

Lama keluhan

Tibulnya keluhan

Faktor yang memberat dan meringkan

4. Riwayat penyakit kesehatan yang lalu

Penyakit yang dialami
 Alergi

Kebiasaan merokok

Minum alkohol

Obat-obat yang penah di pakai

5. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

6. Riwayat perkawinan
Usia pasangan saat menikah suami : istri
Lama pernikahan
Pernikahan ke
Catatan

7. Riwayat ginekologi
Menarche
Sklus haid
Sifat darah warna bau

Jumlah Keenceran
Lama haid
Gangguan /keluhan selama haid

8. Riwayat obsetetri
No Tgl Umur Jenis Tempat Jenis bb keadaa Masalah
pertus kehamialan partus persalianan kelami n dlam
n pertsalinan
nifas
 b. Riwayat keluarga berencana
Kontrasepsi yang digunakan

Masalah yang ditemukan

9. Pola fungsi kesehatan

A. Nutrisi
Bb sebelum hamil
Ferkuensi makan
Jenis makan
Makanan yang di sukai
Makanan yang tidak di sukai
Makanan patangan/alergi
Nafsu makan
Porsi makan
Minuman (jumlah dan jenis )

B. Eliminasi
Buang air kecil
Ferkuensi kali/hari
Karakteristik fese warna konsistensi
bau
Keluhan
Buang air kecil
Ferkuensi kali/hari
Kerakterisktik warna kejernihan
bau
Keluhan

C. Tidur dan istirahat

Waktu tidur
Lama tidur
Kebiasaan pengatar tidur
Keluhan
D. Akitivitas dan latihan
Olahraga
Kegiatan di waktu luang
Kegiatan sehari-hari

E. Personal hygiene
Kulit
Rambut
Mulut dan gigi
Pakaian
Kuku
Vulva hygine
F. Ketergantungan fisik
Merokok
Minimuan keras
Obat-obatan
Keluhan
G. Aspek psikososial dan spritual
1) Pola pikir dan persepsi
Apakah kehamilan merencanakan pemberian ASI
Apakah ibu mengerti tentang pentingnya ASI
Apakah ibu me mengerti cara merawat diri pasca melahirkan
Apakah ibu menerti merawat bayi
Siapa yang membantu merawat bayi
Perubahan apa yang dirasakan setelah melahirkan
Apakah ada hal penting yang dipikirakan saat ini
2) Hubungan /komunikasi
Kesulitan komunikasi dalam kelurga
Pengambilan keputusan dalam keperawatan
Kebiasaan keluarga /suami yang tidak disukai
(merokok, minum minuman keras dsb)
3) Sikap nilai kepercayaan
 Siapa sumber kekuatan dalam hidup
Kegiatan keagamaan yang dilakukan
Pandangan terhadap kondisi saat ini
10. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Ttv Tekanan darah mmHg Nadi
kali/menit
Suhu Oc Respirasi
kali/menit
Antromentri BB kg TB cm LILA cm
Kepala dan rambut
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Dada
Jantung dan paru
Payudara bentuk pemberasaan
payudara
Hiperfimentasi areola
Keadaan puting susu
kebersihan
Adomen kesimetrisan Kesimtersian
striae
Bekas luka Linea
ngra
Tinggi fundus
 Kontraksi uterus
Diastasis rektus abdominalis
Kandung Kemih
Luka operasi
Genatalia Oedema pada labia pengeluaran
Varies kebersihan
Epistomi
Tanda REEDA
Hemorid
Keluhan
Ekstemitas Reflek patella Oedema
Varies Homan
Sign
Keluhan
13. Pemerikasaan penunjang
Laboratium

USG

Lainnya

14.Terapi

H. ANALISA DATA
Inisal Pasien :
 No. RM :
No. Data Fokus Etilogi Masalah Keparawatan

I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan
1

Diagnosa keperawatan
2

J. RENCANA KEPARWATAN
No Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
keperawatan keperawatan keperawatan

K. PELAKASANAAN KEPRAWATAN
No Diagnosa Pelaksanaan Respon Paraf
Keperawatan Keperawatan klien/evaluasi
L. CATATAN PEREKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf