DR.Dr.Sutoto.,M.

Kes

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

STAF MEDIS DALAM AKREDITASI BARU
 Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

2
 Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

3
Monitoring dan Evaluasi
Anggota Staf Medis

Standar KPS 11

Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf medis.
 Maksud dan Tujuan KPS 11
Ada proses terstandar untuk,
minimal setiap tahun,
mengumpulkan data yang relevan
tentang setiap praktisi untuk direview
oleh kepala unit kerja/panitia yang
terkait.
Review memungkinkan RS untuk
mengidentifikasi kecenderungan
praktik professional yang
berdampak pada kualitas asuhan
dan keselamatan pasien. Triger
 Elemen Penilaian KPS 11
1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali.
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan
review tahunan dari setiap anggota staf medis
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3.  Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
4.  Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap
komplikasi yang dikenal dan berlaku.
5.  Informasi dari proses evaluasi praktik profesional
tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota
 Mengapa Praktik Profesional Perlu
Dievaluasi
UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS
b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
sebagai acuan dalam melayani pasien;

UU RS PASAL 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.

UU RS Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan : Standar
profesi , Standar pelayanan rumah sakit ,Standar prosedur operasional yang berlaku, Etika
profesi , Menghormati hak pasien dan , Mengutamakan keselamatan pasien

UU PK Psl 44
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti
standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.

Direktur RS harus tahu kemampuan dokter yang bekerja di RS:

 mengeluarkan clinical appointment dan delineation of clinical
priviledge (SPK dan RKK)
Mengapa Praktik Profesional Perlu
Dievaluasi
Kriteria evaluasi praktik
professional berkelanjutan
 Review terhadap prosedur-
prosedur operatif dan klinis Informasi bisa didapat
lain serta hasilnya dari :
 Pola Penggunaan darah/Obat  Grafik review

 Pola Permintaan berkala

 Observasi langsung
tes/prosedur/Tindakan
 Monitoring
 Length of stay
terhadap teknik
 Data Morbiditas dan
diagnostik dan
mortalitas pengobatan
 Jumlah kasus yang  Monitoring kualitas
dikonsulkan/dirujuk ke klinis
spesialis lain  Diskusi/survei dg
sejawat/staf
lainnya.
Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan
 Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis
lain serta hasilnya (kepatuhan SPO/ outcome misal ILO,
Reoperasi, Pneumoni pasca operasi (anestesi)
 Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara
permintaan dgn kebutuhan  jumlah kantung darah yg
tidak digunakan. Kepatuhan terhadap formularium.
Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
 Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan
permintaan penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
 Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
 Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai
ndikator yg digunakan
 Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
Informasi bisa didapat dari :
 Grafik review berkala:
 Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
 Jumlah operasi/prosedur
 Observasi langsung: kepatuhan
terhadap kebijakan/SPO contoh di
SKP, output asuhan medis.
 Monitoring terhadap teknik
diagnostik dan pengobatan: sesuai
dengan CPG/PPK
 Monitoring kualitas klinis: outcome
dan komplikasi
 Diskusi/survei dg sejawat/staf
lainnya:
Menetapkan Kerangka
Kinerja Staf Medis
Evaluasi kinerja staf medis yang
comprehensif VS traditional peer review
Membangun kompetensi dokter
melalui data
Membantu menciptakan pendekatan
yang konsisten dan adil untuk
mengevaluasi dokter
Membantu menciptakan pendekatan yang
fair dan konsisten untuk mengevaluasi
staf medis, menetapkan harapan dan
pengukuran kinerja
 REVIEW STAF MEDIS
 Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala
unit kerja dilakukan oleh otoritas internal atau
eksternal yang layak.
 Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi
profesional dilakukan secara objektif dan berbasis bukti.
 Hasil proses review:
 tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab
para staf medis,
 perluasan tanggung jawab,
 pembatasan tanggung jawab,
 masa konseling dan pengawasan, atau kegiatan
yang semestinya.
 Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas
kinerja yang diragukan atau yang buruk, dilakukan review
serta mengambil tindakan yang tepat.
 Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
(PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan

(On going Professional Practice
Evaluation/OPPE)

2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus

(Focused Professional Practice
Evaluation/FPPE)
 FPPE DAN OPPE
HARUS DITETAPKAN DENGAN JELAS:
Alat Ukur Yg Dipakai
Siapa Yang Melakukan Review
Indikators/Triggers/Isu
Proses Penilaiannya
Hasil Digunakan Untuk Kredensialing
Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh
Kewenangan Klinis
FPPE and OPPE Membutuhkan kolaborasi
dari

 Direktur medis
 Komite Medis:
 Sub komite etik dan disiplin
 Sub komite mutu rofesi
 Sub komite kredensial
 Mitra bestari
 Ketua Kelompok staf medis
 Staf Medis/staf klinis terait
 Staf IT
METODOLOGI EVALUASI

1. Melakukan Review Grafik

2. Memonitor Pola Praktik Klinis
3. Simulasi
4. Proctoring (prospective, concurrent, retrospective)
5. External peer review
6. Diskusi dengan peers group atau individu yan
terlibat dalam pelayanan pasien
7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair
SIAPA PENANGGUNG JAWAB
EVALUASI

Direktur Medik ?
Komite medik/sub komite mutu profesi ?
Mitra bestari ?
Ketua KSM ?
Kepala Instalasi ?
Staf yang ditunjuk ?
Evaluasi Praktik Professional
Berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation/OPPE)

Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai

sarana mengevaluasi kinerja professional
secara berkelanjutan untuk tiga alasan:
1) sebagai bagian dari upaya untuk
memantau kompetensi profesional
2) untuk mengidentifikasi area guna
kemungkinan peningkatan kinerja
3) untuk menggunakan data obyektif
dalam keputusan mengenai kelanjutan
keweanangan klinik
Evaluasi Praktik Professional
Berkelanjutan
Pengukuran data kinerja staf medis untuk
menjadi dasar rekredensialing dan
peningkatan kinerja staf medis
1. Patient care
2. Medical/Clinical knowledge
3. Practice-based learning and improvement
4. Interpersonal and communication skills
5. Professionalism
6. Systems-based practice
 Area Kompetensi (OPPE)
1. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih,
tepat dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit dan pelayanan sampai akhir hayat.
2. Pengetahuan medis/klinis---dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan
sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan
pendidikan orang-orang lainnya.
3. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
----menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi
dan meningkatkan praktek asuhan pasien
4. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan
komunikasi----yang akan memampukan dan menjaga hubungan
profesional dengan pasien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
5. Profesionalisme----terpancar dalam komitmen untuk secara terus
menerus mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika,
pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
6. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks
dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.
 Types of data for FPPE/OPPE
 Grafik Review Berkala: Data Pasien Yg Dirawat, Data
Tindakan/Prosedur
 References From Proctors Or Other First Hand Observers
 Complaints And Incident Reports
 Malpractice Suits
 Sentinel Events/Root Cause Or FMEA Investigations
 Tracked Performance Monitors/Indicators
 Simulation
 Monitoring Clinical Practice Patterns :
1. Monitoring Terhadap Teknik Diagnostik Dan Pengobatan: Audit
Rekam Medis, Kepatuhan Terhadap SPO
2. Monitoring Kualitas Klinis: Data Morbiditas Dan Mortalitas
 Diskusi Dengan Sejawat Seprofesi Dan Staf Lainnya Yang
Terlibat Dalam Pelayanan  Peer Assessment Tool
 External Peer Review
TIPE DATA UNTUK FPPE/OPPE

KEPATUHAN TERHADAP SPOPPK

(Panduan Praktik Klinis)/CPG (Clinical
Practice Guideline)
Pola penggunaan darah/obat
Pola Permintaan test/prosedur/tindakan
LOS: Data Morbiditas dan Mortalitas
Jumlah kasus dirujuk
METODA EVALUASI KINERJA
INDIVIDU
1. Kualitatif
2. Kuantitatif

1. OBJEKTIF: DATA
2. SUBJEKTIF: PERSEPSI
 Contoh Peer Assesment Tools
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih,
tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of        
life
4 Memahami dan menghargai Hak Pasien
dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan
pasien untuk second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN
PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang
diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial
dan penyakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai
kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan
lainnya
6 Kemudahan diakses        

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB
  PENGEMBANGAN PROFESIONALISME        
1 Komitmen untuk secara terus menerus        
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus        
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

           
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB

  PRAKTEK BERBASIS SISTEM        

1 Pemahaman terhadap peraturan        
perundang undangan tentang pelayanan
kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan        
prosedure pelayanan di rumah sakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
 REKAPITULASI PEER
ASSESSMENT
no PARAMETER K B SB TO
SK TA
L
1 Asuhan pasien

2 Pengetahuan medis/klinis
3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis
praktek (EBM)
4 Ketrampilan hubungan antar manusia
5 Profesionalisme
6 Praktek berbasis sistem

TOTAL
       
Fokus Evaluasi Praktek Profesional
(FPPE)
Melibatkan pemantauan lebih spesifik
dan waktu terbatas
Evaluasi praktek profesional dilakukan
dalam tiga situasi:
1) Saat awal dokter diberikan RKK
2) Ketika ada tambahan kompetensi
baru diminta
3) adanya terdentifikasi adanya
ketidak sesuaian kinerja dokter (triger)
 JANGKA WAKTU FPPE
 Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat
memilih periode waktu untuk setiap episode
FPPE. Sebaiknya menawarkan pilihan untuk data
 Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap
enam bulan
Proses FPPE harus:
 1) secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan
dengan kriteria tertentu dan rencana pemantauan,
 2) Jangka waktu yang tetap
 3) Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan
atau kondisi untuk kinerja yang dapat diterima. 
RS dapat mengatur FPPE untuk sesi pemantauan
untuk periode tiga sampai enam bulan. Untuk layanan
jarang dilakukan, waktu pemantauan dapat lebih
PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA
YANG TIDAK DAPAT DITERIMA DIBANDINGKAN
DENGAN LEVEL KINERJA YANG TELAH
MAPAN/DITETAPKAN

Contoh
• Meningkatnya infection rates
• Terjadi Sentinel events
• Meningkatanya LOS dibanding yg
lain
• Meningkatnya Operasi ulang
• Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
• Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
• dll.
Defines triggers as unacceptable levels of
performance within established defined
criteria
• Defined of events occurring
• Defined of individual peer reviews w/ adverse
determinations
• Elevated infection rates
• Sentinel events
• Increasing LOS compared to others
• Increasing returns to surgery
• Patterns of unnecessary tests/treatments
• Failure to follow approved clinical practice
guidelines
• Etc.
 Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM BEDAH
No INDIKATOR SPM TRIGE KETERANG
R AN
1 Waktu tunggu operasi <= 2 hr 1
elektif
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3. Tak melakukan 2
penandaan daerah
operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal 0 1
dalam tubuh pasien
6 Komplikasi anestesi 6% >7%
karena overdosisi, reaksi
anestesi, salah
penempatan ET
7 Table death 0 1
 Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI
No Indikator SPM Trige Keteran
r gan
1 Sectio caesaria non <20 % >20
rujukan %
2 Kematian Ibu karena a. Perdarahan < = 1
Persalinan 1%
b. B.Pre
eklampsi ,=30
%
c. Sepsis <=0.2 %
3 Operasi salah prosedur 0 1
4 Benda asing tertinggal 0 1
dalam tubuh pasien
5 Pelayanan kontap 100 1
dilakukan dr Sp.OG,
SpB,SpU,Dr Umu Terlatih
6 Table death 0 1
TERIMA KASIH