TERJEMAHAN KODA KIMBLE BAGIAN 14: PENYAKIT MENULAR

Chapter 68 (Infeksi Saluran Kemih)

(Halaman 1594 – 1618)

OLEH:

NAMA : NURUL AFIAN MAHMUD

NIM : N014202030

KELAS : Farmasi Klinik B

DOSEN : Prof.Rer.nat. Marianti A. Manggau., Apt

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS

HASANUDDIN MAKASSAR

2021
 68

Infeksi saluran kemih (ISK) biasanya bakteri dalam etiologi, bisa akut atau kronis, dan dapat Kasus 68-1 (Pertanyaan 1–6),
mempengaruhi setiap bagian dari sistem kemih atas atau bawah. ISK sering diklasifikasikan Kasus 68-2 (Pertanyaan 1–3)
sebagai tidak rumit atau rumit berdasarkan karakteristik pasien dan pada pengaturan klinis
di mana infeksi diperoleh (misalnya, didapat dari masyarakat vs didapat dari perawatan
kesehatan).

ISK tanpa komplikasi terjadi pada wanita yang sehat dan memiliki struktur dan Kasus 68-1 (Pertanyaan 1-3)
fungsi saluran kemih yang normal. Infeksi ini terutama disebabkan oleh
E.coli (75% -95% infeksi) dan basil gram negatif lainnya, serta organisme gram
positif seperti: Staphylococcus saprophyticus dan Enterokokus.

Gejala umumnya terkait dengan ISK bagian bawah (misalnya, sistitis) termasuk disuria, Kasus 68-1 (Pertanyaan 1, 2),
sering buang air kecil, nyeri suprapubik, hematuria, dan nyeri punggung. Pasien dengan Kasus 68-5 (Pertanyaan 1-3)
infeksi saluran atas (misalnya, pielonefritis akut) sering hadir dengan temuan serupa serta
nyeri pinggang, nyeri sudut costovertebral, demam, menggigil, mual, dan muntah.

Landasan pengobatan ISK yang efektif adalah pemilihan dan penggunaan antibiotik yang Kasus 68-1 (Pertanyaan 1–6),
tepat. Perlawanan di antaraE. coli dan uropatogen lainnya meningkat dan merupakan Kasus 68-2 (Pertanyaan 1)
pertimbangan penting dalam pemilihan antibiotik. Pedoman klinis konsensus
merekomendasikan trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) selama 3 hari, nitrofurantoin
selama 5 hari, atau dosis tunggal fosfomycin sebagai antibiotik lini pertama yang disukai
untuk pengobatan sistitis akut tanpa komplikasi pada wanita.

Fluoroquinolones biasanya digunakan untuk pengobatan ISK dan sangat efektif. Namun, Kasus 68-1 (Pertanyaan 3),
kekhawatiran yang berkembang mengenai peningkatan resistensi dan potensi efek samping Kasus 68-2 (Pertanyaan 1-3)
telah membatasi penggunaan fluorokuinolon yang direkomendasikan pada ISK tanpa
komplikasi pada pasien yang tidak dapat menerima agen pilihan lain karena resistensi obat
atau kontraindikasi lainnya. Rekomendasi serupa membatasi penggunaan-antibiotik laktam
untuk ISK tanpa komplikasi.

ISK terkomplikasi berhubungan dengan kelainan saluran kemih yang mengganggu Kasus 68-1 (Pertanyaan 1-4),
aliran atau fungsi urin normal; pria, anak-anak, penderita diabetes, wanita hamil, dan Kasus 68-2 (Pertanyaan 1),
pasien rawat inap adalah contoh populasi yang sering terkena. Infeksi dengan Kasus 68-4 (Pertanyaan 1),
komplikasi lebih sering disebabkan oleh basil gram negatif yang resistan terhadap obat Kasus 68-9 (Pertanyaan 1, 2)
atau patogen lain dengan kerentanan antibiotik yang berkurang. Pemilihan antibiotik
untuk ISK yang rumit harus dipandu oleh kultur dan uji kerentanan, dan pasien
biasanya memerlukan durasi terapi antibiotik yang lebih lama (7-14 hari).

7 Pielonefritis mungkin lebih parah dalam presentasi dan sering dikaitkan dengan Kasus 68-5 (Pertanyaan 1-5)
bakteremia dan komplikasi lainnya. Namun, kebanyakan kasus tidak rumit dan dapat
diobati secara rawat jalan dengan antibiotik oral seperti fluoroquinolones. Pasien yang
tidak dapat minum antibiotik oral atau yang secara klinis tidak stabil harus dirawat
di rumah sakit untuk pengobatan awal dengan antibiotik intravena.

lanjutan

1594
 1595

8 ISK berulang dapat disebabkan oleh kekambuhan karena kegagalan pengobatan atau Kasus 68-6 (Pertanyaan 1-4,
infeksi ulang. Kekambuhan biasanya terjadi dalam waktu dua minggu setelah infeksi 9, 10), Kasus 68-7
awal dan disebabkan oleh patogen yang sama. Pemilihan antibiotik untuk pengobatan (Pertanyaan 1, 2)
ISK yang kambuh harus dipandu oleh kultur dan uji kerentanan, dan durasi terapi
antibiotik harus minimal 2 minggu.

9 ISK berulang yang terjadi lebih dari 2 minggu setelah infeksi awal diperlakukan sebagai Kasus 68-6 (Pertanyaan 6, 7,
infeksi baru dengan pertimbangan antibiotik yang serupa dengan infeksi awal. Wanita 9, 10)
dengan infeksi yang sering (3 atau lebih/tahun) dapat dipertimbangkan untuk terapi
profilaksis kronis. Wanita dengan penyebab reinfeksi yang dapat diidentifikasi (misalnya,
berhubungan dengan hubungan seksual) dapat memberikan antibiotik profilaksis sendiri.

10 Bakteriuria asimtomatik (≥105 bakteri per mililiter urin tanpa adanya Kasus 68-7 (Pertanyaan 3, 4),
tanda/gejala klinis ISK) sangat umum pada anak-anak, orang tua, wanita Kasus 68-11 (Pertanyaan 1, 2)
hamil, dan pada penderita diabetes. Pengobatan bakteriuria asimtomatik
untuk pencegahan infeksi berikutnya dan komplikasi terkait secara rutin
dianjurkan pada anak-anak dan wanita hamil. Namun, pengobatan pada lansia dan
pasien diabetes belum menunjukkan manfaat yang jelas dan saat ini tidak
direkomendasikan.

11 Prostatitis adalah infeksi yang relatif umum pada pria dan disebabkan oleh bakteri Kasus 68-12 (Pertanyaan 1, 2)
organisme yang mirip dengan yang menyebabkan ISK tanpa komplikasi pada wanita. Prostatitis

Bab 68
bakterial akut biasanya diobati dengan fluoroquinolone atau TMP-SMX untuk jangka waktu 2 sampai
4 minggu. Prostatitis kronis menetap pada sebagian kecil pria setelah infeksi akut dan biasanya
diobati selama 4 sampai 6 minggu, meskipun pengobatan yang lebih lama dapat terjadi.
terkadang dibutuhkan.

Saluran Kemih
INFEKSI SALURAN KEMIH 1% hingga 2% untuk setiap dekade kehidupan hingga sekitar 10%

Insiden, Prevalensi,
dan Epidemiologi
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi akut atau kronis, biasanya berasal
dari bakteri, yang dapat mempengaruhi bagian manapun dari sistem saluran
kemih bagian atas atau bawah.
Untuk ilustrasi yang menunjukkan infeksi saluran
kemih atas dan bawah, lihat
http://thepoint.lww.com/AT10e.
Infeksi kandung kemih disebut sistitis, dan infeksi yang
melibatkan parenkim ginjal dikenal sebagai pielonefritis.
Infeksi saluran kemih sering terjadi di lingkungan masyarakat
dan rumah sakit dan merupakan infeksi bakteri yang paling
umum pada manusia. 1,2 Istilah ISK mencakup spektrum entitas
klinis mulai dari tingkat keparahan dari infeksi tanpa gejala
hingga pielonefritis akut dengan sepsis.1-3
Sekitar 7 juta kasus sistitis akut dan 250.000 kasus
pielonefritis akut terjadi setiap tahun di Amerika Serikat,
mengakibatkan lebih dari 100.000 rawat inap.4,5 Biaya
langsung yang terkait dengan diagnosis dan pengobatan ISK
diperkirakan sekitar $3 miliar per tahun di Amerika Serikat.2,5,6
ISK sebagian besar merupakan penyakit wanita. Kemungkinan
keseluruhan terkena ISK adalah sekitar 30 kali lebih tinggi pada wanita
dibandingkan pada pria.2,6 Dari usia 5 sampai 14 tahun, insiden
bakteriuria (bakteri dalam urin, baik simtomatik atau asimtomatik) adalah
1,2% di antara anak perempuan dan hanya 0,03% di antara anak laki-laki
(40 kali lipat lebih rendah). Dari wanita antara usia 15 dan 24 tahun, 1%
sampai 5% memiliki bakteriuria; insiden meningkat
Infeksi
hingga 20% wanita mengalami bakteriuria setelah usia 70 tahun.1,7-9
Sekitar 25% sampai 40% dari semua wanita akan mengalami setidaknya
satu ISK selama hidup mereka.4 Wanita memiliki lebih banyak ISK
daripada pria, mungkin karena perbedaan anatomi dan fisiologis. Uretra
wanita relatif pendek dan memungkinkan bakteri mengakses kandung
kemih dengan mudah. Sebaliknya, laki-laki dilindungi sebagian karena
uretra lebih panjang dan zat antimikroba disekresikan oleh
prostat.1,2,6,7
Insiden ISK pada neonatus adalah sekitar 1% dan lebih sering pada
neonatus laki-laki, banyak di antaranya terbukti memiliki kelainan
struktural bawaan.10 Angka kematian di antara bayi baru lahir dengan
ISK sebelumnya dilaporkan setinggi 10%10; namun, angka ini sekarang
jauh lebih rendah karena meningkatnya kesadaran akan frekuensi tinggi
ISK pada anak-anak, teknik diagnostik yang lebih baik, dan manajemen
yang lebih efektif.10 Infeksi saluran kemih pada laki-laki juga terjadi
dengan frekuensi yang meningkat setelah usia
50, ketika obstruksi prostat, instrumentasi uretra, dan pembedahan
mempengaruhi tingkat infeksi. Infeksi pada pria yang lebih muda
jarang terjadi dan memerlukan evaluasi yang cermat untuk
patologi saluran kemih.11,12
Secara umum, 5% hingga 20% lansia yang tinggal di rumah mengalami
bakteriuria, meningkat menjadi 20% hingga 50% di fasilitas perawatan lanjutan
dan 30% di rumah sakit.2,8,13,14 Frekuensi infeksi terus meningkat seiring
bertambahnya usia bagi mereka yang berusia 65 tahun atau lebih. Sebagian
besar ISK pada pasien ini tidak menunjukkan gejala, tetapi sering
mengakibatkan infeksi simtomatik.8,13,14 Apakah bakteriuria di usia tua
dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup masih kontroversial 15,16;
Namun, adanya bakteriuria asimtomatik dikaitkan dengan penurunan
kemampuan fungsional orang yang dilembagakan,8,13 dan ISK simtomatik
telah dikaitkan secara independen dengan peningkatan risiko patah tulang
belakang tiga kali lipat.17 Alasan untuk tingkat ISK yang lebih tinggi pada
orang tua termasuk tingginya prevalensi hipertrofi prostat pada pria,
pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap yang disebabkan oleh

1596 penyakit atau obat yang mendasarinya, demensia, dan gangguan saluran kemih
inko is, terjadi pada wanita yang memiliki struktur dan fungsi normal dari
ntin saluran genitourinari dan yang tidak memiliki faktor lain yang akan Patogenesis dan Faktor Predisposisi
ensi menempatkan mereka pada risiko infeksi yang lebih parah atau
Jalur yang biasa untuk penyebaran bakteri ke saluran kemih
a kompleks.2,4,18 Sebaliknya, infeksi rumit adalah mereka yang
tinja adalah jalur menaik. ISK biasanya dimulai dengan kolonisasi
berhubungan dengan kondisi yang meningkatkan risiko tertular
.7,13,14 introitus yang berat dan persisten (yaitu, vestibulum vagina
,16 infeksi, potensi hasil yang serius, atau risiko kegagalan terapi. dan mukosa uretra) di dalam bakteri usus. Setelah kolonisasi
Kondisi seperti itu sering dikaitkan dengan kelainan yang dapat introital telah terjadi, kolonisasi uretra menyebabkan infeksi
mengganggu aliran urin normal. Infeksi pada pria, anak-anak, dan retrograde kandung kemih dan perkembangan sistitis.23,24
Eti wanita hamil secara otomatis dianggap rumit, seperti halnya yang
Kandung kemih memiliki mekanisme pertahanan yang mencegah
olo berasal dari perawatan kesehatan. Contoh lain dari infeksi yang
penyebaran infeksi setelah kolonisasi uretra terjadi. 1,2,20 Buang air kecil
rumit termasuk yang berhubungan dengan kelainan struktural dan
gi neurologis saluran kemih, kelainan metabolik atau hormonal,
membersihkan bakteri dari kandung kemih dan efektif jika urin mengalir
bebas dan kandung kemih dikosongkan sepenuhnya. Zat dalam urin,
INF gangguan respon host, instrumentasi dan kateterisasi saluran termasuk asam organik (yang berkontribusi pada pH rendah) dan urea
EKS kemih, dan yang disebabkan oleh patogen yang tidak biasa (yang berkontribusi pada osmolalitas tinggi), bersifat antibakteri.
I (misalnya, ragi,mikoplasma).2,4,18 Infeksi tanpa komplikasi selalu Mukosa kandung kemih juga memiliki sifat antibakteri.1,2,20
TAN didapat dari komunitas dalam etiologi dan disebabkan oleh
PA Terakhir, zat lain, termasuk imunoglobulin A dan glikoprotein
organisme yang khas pada etiologi tersebut. ISK terkomplikasi dapat
KO (misalnya, protein Tamm-Horsfall), secara aktif disekresikan ke
disebabkan oleh patogen yang biasanya terkait dengan infeksi yang
MPL dalam urin dan bertindak untuk mencegah perlekatan bakteri ke
didapat dari komunitas atau terkait perawatan kesehatan, tergantung
IKA sel uroendotel.20,23,24
pada sumber akuisisi bakteri dan faktor risiko spesifik pasien yang
SI Keterlibatan ginjal fokal yang mengarah ke pielonefritis dapat terjadi
VS mendasarinya. Infeksi yang rumit juga lebih sering polimikrobial
akibat penyebaran bakteri melalui ureter dan dapat difasilitasi oleh
KO dalam etiologi dan sering dikaitkan dengan patogen yang lebih
refluks vesikoureteral atau penurunan peristaltik ureter. Refluks dapat
MPLB resisten antibiotik. Pemilihan obat yang tepat untuk pengobatan ISK
IKAag disebabkan oleh sistitis saja atau oleh defek anatomis.
rumit merupakan tantangan dan umumnya terkait dengan durasi
SI ia terapi yang lebih lama.
n
Perb14 Untuk ilustrasi mekanisme refluks
edaa ureterovesikal dan uretrovesikal, lihat:
INFEKSI YANG DIPEROLEH MASYARAKAT
n Pe http://thepoint.lww.com/AT10e.
Sebagian besar ISK disebabkan oleh basil aerob gram negatif dari
ny
penti
aki saluran usus. Escherichia coli menyebabkan 75% sampai 95% dari
ng t
komunitas, ISK tanpa komplikasi.1,2,18 Stafilokokus koagulase-negatif
dalame Peristaltik ureter menurun karena kehamilan, obstruksi
nul (yaitu, Staphylococcus saprophyticus) menyumbang 5% sampai 20% ureter, atau endotoksin bakteri gram negatif.1,23,24
m
dari ISK pada wanita yang lebih muda.1,2,4 Enterobakteri lainnya Berbagai faktor dikaitkan dengan perkembangan ISK. Beberapa
kara
aceae (Proteus mirabilis, Klebsiella) dan Enterococcus faecalis juga adalah di antaranya melibatkan ekspresi faktor virulensi bakteri seperti
kteri
patogen umum.1,2,18 Infeksi tanpa komplikasi hampir molekul adhesin spesifik, polisakarida bakteri, dan enzim bakteri.
sasi
dan
selalu disebabkan oleh patogen tunggal. Faktor lain yang menyebabkan ISK tergantung pada host. Ekstrim
usia, jenis kelamin perempuan, aktivitas seksual, penggunaan
peng
obat PERAWATAN KESEHATAN – INFEKSI TERKAIT kontrasepsi, kehamilan, instrumentasi atau kateterisasi saluran
Infeksi saluran kemih terjadi pada 10% pasien rawat inap dan kemih, obstruksi saluran kemih, disfungsi neurologis, penyakit
an
mewakili 20% hingga 30% dari semua infeksi nosokomial.19-21 E. ginjal, penggunaan antimikroba sebelumnya, dan ekspresi
ISK
coli tetap menjadi patogen yang paling umum di ISK yang didapat oligosakarida golongan darah A, B, dan H pada permukaan sel
adala
di rumah sakit atau ISK rumit lainnya, tetapi hanya bertanggung epitel adalah salah satu dari banyak faktor predisposisi untuk
h
jawab untuk 20% hingga 30% dari infeksi ini. gram negatif lainnya perkembangan ISK.1,2,16,23,25
infek
si organisme seperti Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus,
yang Enterobakter, dan Acinetobacter menyebabkan lebih banyak infeksi secara
tidak signifikan (hingga 25%) daripada infeksi yang didapat dari komunitas.4,20,21 Untuk ilustrasi yang menunjukkan
rumit Enterokokus juga merupakan patogen umum pada infeksi yang didapat di patogenesis ISK, lihat
vers rumah sakit dan menyebabkan sekitar 15% infeksi. 20,21 ISK yang disebabkan http://thepoint.lww.com/AT10e.
us oleh Stafilokokus aureus biasanya merupakan hasil dari penyebaran
infek hematogen, meskipun patogen ini juga berhubungan dengan kateterisasi
si urin.1,20-22 Akhirnya, Kandidat adalah patogen umum pada infeksi yang didapat Insiden bakteriuria pada wanita hamil mencapai 15%, yang
yang di rumah sakit dan mungkin terlibat dalam 20% hingga 30% kira-kira dua kali lipat dari wanita yang tidak hamil dengan usia
rumit dari kasus.19-21 Berbeda dengan infeksi tanpa komplikasi yang biasanya yang sama.1,8,26,27 Insiden pielonefritis simtomatik akut pada
. ISK monomikroba, ISK yang berhubungan dengan kelainan struktural atau wanita hamil dengan bakteriuria yang tidak diobati juga tinggi
tanp pemasangan kateter urin sering disebabkan oleh infeksi multipel. dan dapat mencapai 40%.2 Banyak faktor yang menyebabkan
a organisme.1,19-22 peningkatan kerentanan wanita hamil terhadap infeksi; ini
kom termasuk perubahan hormonal, perubahan anatomi, stasis urin
plika progresif, dan glukosa dalam urin.26,27 Perubahan hormonal juga
si, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko ISK pada wanita
baik menopause secara signifikan.2 Estrogen meningkatkan pH
sistiti vagina yang asam dan proliferasi flora normal seperti:
s Lactobacillus, kedua faktor yang mengurangi kolonisasi
atau patogen pada vagina. Pengurangan produksi estrogen pada
pielo saat menopause memungkinkan kolonisasi yang signifikan
nefrit pada saluran vagina denganE. coli dan basil enterik lainnya,
sehingga menjadi predisposisi infeksi berikutnya.2
infeksi.1 Insiden ISK di antara penerima transplantasi ginjal p
Penyakit ginjal meningkatkan kerentanan ginjal terhadap berkisar antara 35% sampai 80% tanpa terapi antibiotik o
 laksis.28 Pasien dengan cedera tulang belakang, stroke,
aterosklerosis, atau diabetes mungkin memiliki disfungsi
neurologis yang menjadi predisposisi ISK. Disfungsi neurologis
dapat menyebabkan retensi urin, membutuhkan kateterisasi.
Selanjutnya, imobilisasi berkepanjangan memfasilitasi
hiperkalsiuria dan pembentukan batu pada beberapa pasien ini.1,4,23
Penggunaan antimikroba sebelumnya (dalam 15-28 hari
sebelumnya) meningkatkan risiko relatif ISK pada wanita hingga
tiga hingga enam kali lipat.2 Peningkatan risiko infeksi ini berlaku
untuk penggunaan antimikroba sebelumnya untuk pengobatan ISK
serta infeksi lainnya. Mekanisme yang diusulkan untuk peningkatan
risiko adalah perubahan flora normal saluran urogenital dan
kecenderungan kolonisasi dengan strain bakteri patogen.2
Diabetes mellitus dikaitkan dengan peningkatan risiko ISK karena
glukosa dalam urin, yang keduanya mendorong pertumbuhan bakteri
dan merusak fungsi leukosit. Diabetes juga sering dikaitkan dengan
kelainan anatomi, neurologis, dan imunologi saluran kemih yang
meningkatkan risiko infeksi, seringkali karena meningkatnya kebutuhan
akan instrumentasi saluran kemih.29,30
Beberapa penelitian telah mendokumentasikan peningkatan dua sampai
tiga kali lipat pada ISK pada wanita diabetes dibandingkan dengan
wanita nondiabetes; tingkat kekambuhan dan infeksi ulang, serta
komplikasi seperti pielonefritis, juga meningkat. 29-31 Neuropati otonom
juga berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi dan keparahan ISK
pada pasien diabetes.23,29,30
Akhirnya, penelitian telah mendukung hubungan antara
hubungan seksual dan ISK di antara wanita sehat.2,23,32,33
Praktik kontrasepsi khusus, khususnya penggunaan spermisida,
dikaitkan dengan peningkatan risiko ISK. Penggunaan diafragma,
penutup serviks, atau kondom yang dikombinasikan dengan jeli
spermisida meningkatkan risiko ISK dibandingkan dengan
penggunaan metode penghalang saja. 25,32,33 Meskipun risiko terbesar
telah dikaitkan dengan spermisida nonoxynol-9, penggunaan jenis
lain dari jeli spermisida juga dikaitkan dengan risiko ISK yang lebih
tinggi secara signifikan.34 Penggunaan kontrasepsi oral juga telah
dikaitkan dengan peningkatan risiko ISK.2,32,33 Mekanisme pasti
infeksi yang berhubungan dengan hubungan seksual dan metode
kontrasepsi tidak jelas tetapi tampaknya terkait dengan perubahan
flora vagina yang memungkinkan pertumbuhan bakteri yang
berlebihan dan infeksi selanjutnya.2,35
KATETER KEMIH
Instrumentasi atau kateterisasi saluran kemih merupakan faktor
predisposisi penting untuk ISK terkait perawatan kesehatan. ISK
terkait kateter, jenis infeksi yang didapat di rumah sakit yang paling
umum, terjadi pada 30% pasien yang dipasangi kateter.21
Kateterisasi dan bentuk instrumentasi urologi lainnya terjadi pada 65%
sampai 95% dari semua ISK yang didapat di rumah sakit.20 ISK ini juga
merupakan penyebab utama bakteremia gram negatif nosokomial.19,21
Prosedur urologis lainnya, seperti sistoskopi, pembedahan transurethral,
biopsi prostat, dan endoskopi saluran kemih bagian atas, jauh lebih kecil
kemungkinannya menyebabkan infeksi kecuali ada bakteriuria yang sudah
ada sebelumnya atau tempat lain yang terkontaminasi (misalnya, prostat,
batu ginjal). Obstruksi apapun terhadap aliran urin bebas (misalnya, stenosis
uretra, batu, tumor) atau kesulitan mekanis dalam mengevakuasi kandung
kemih (misalnya, hipertrofi prostat, striktur uretra) juga merupakan
predisposisi pasien ISK. Selanjutnya, infeksi yang berhubungan dengan
obstruksi uretra atau pelvis ginjal dapat menyebabkan kerusakan ginjal dan
sepsis dengan cepat.1
Infeksi kateter dapat terjadi melalui masuknya bakteri dari
beberapa jalur. Meatus uretra dan sepertiga distal uretra biasanya
dikolonisasi oleh bakteri; oleh karena itu, penyisipan kateter awal
dapat memasukkan bakteri ke dalam kandung kemih. Bakteri meng-
1598
1597
penyambungan kateter dan kantong penampung urin dapat
bermigrasi melalui lumen kateter ke kandung kemih, memicu
infeksi.21 Ruang ekstraluminal di uretra juga telah dianggap
sebagai rute kontaminasi potensial. Risiko infeksi berhubungan
langsung dengan teknik pemasangan kateter, perawatan kateter,
lama pemasangan kateter, dan kerentanan pasien. Kateterisasi
jangka pendek diagnostik atau tunggal dikaitkan dengan risiko
infeksi yang jauh lebih rendah daripada kateterisasi jangka
panjang.21 Terlepas dari teknik yang hati-hati, risiko kontaminasi
kandung kemih steril dengan bakteri uretra selalu ada. Insiden
infeksi setelah kateterisasi tunggal adalah 1% pada wanita muda
yang sehat dan 20% pada pasien yang lemah. Setiap
pemasangan kembali kateter menimbulkan risiko infeksi.21
Infeksi telah dikurangi secara dramatis dengan sistem drainase
tertutup dan steril, jenis kateter yang paling umum digunakan saat ini.
Dengan sistem ini, tabung drainase mengarah langsung dari kateter ke
kantong plastik tertutup. Insiden keseluruhan infeksi dari sistem tertutup
dengan penyisipan dan pemeliharaan yang hati-hati adalah sekitar 20%;
risiko meningkat menjadi 50% setelah 14 hari kateterisasi. 21 Kateter
kondom berhubungan dengan insiden bakteriuria yang lebih rendah
daripada kateter uretra menetap. Kateter ini menghindari masalah yang
terkait dengan penyisipan tabung langsung ke saluran kemih; meskipun
demikian, urin di dalam kateter mungkin memiliki konsentrasi organisme
yang tinggi sehingga kolonisasi uretra dan sistitis berikutnya dapat
Bab 68
berkembang.
21
Aplikasi zat antibakteri ke kantong pengumpul dan
antarmuka kateter-uretra tidak menurunkan kejadian bakteriuria.
Infeksi Saluran Kemih
21,36,37 Penggunaan kateter berlapis antimikroba (misalnya, perak,
rifampisin plus minocycline) telah ditunjukkan dalam beberapa
penelitian untuk menurunkan tingkat bakteriuria dan ISK. 21,36,37
Efek keseluruhan dari kateter ini pada tingkat infeksi, hasil
pasien, dan resistensi antibiotik tidak diketahui. Penggunaan
rutin kateter berlapis antibiotik saat ini tidak direkomendasikan.
21,36
Presentasi klinis
Gejala yang umumnya terkait dengan ISK bagian bawah (misalnya,
sistitis) termasuk rasa terbakar saat buang air kecil (disuria), sering
buang air kecil, nyeri suprapubik, darah dalam urin (hematuria), dan
nyeri punggung. Pasien dengan infeksi saluran atas (misalnya,
pielonefritis akut) juga dapat hadir dengan nyeri pinggang, nyeri sudut
costovertebral (CVA), demam, menggigil, mual, dan muntah.1-4,38
Tanda dan gejala klinis berkorelasi buruk dengan
keberadaan atau luasnya infeksi. Gejala umum pada ISK bagian
bawah seringkali merupakan satu-satunya temuan positif pada
ISK bagian atas (yaitu, pielonefritis subklinis). 1,3 Kemungkinan
infeksi sejati pada wanita yang datang dengan satu atau lebih
gejala ISK hanya sekitar 50%. 39 Adanya disuria, nyeri punggung,
piuria, hematuria, bakteriuria, dan riwayat ISK sebelumnya
meningkatkan kemungkinan infeksi yang sebenarnya; tidak
adanya disuria atau nyeri punggung, dan riwayat keputihan atau
iritasi secara signifikan mengurangi kemungkinan infeksi.39
Kombinasi disuria dan frekuensi tanpa adanya keputihan atau
iritasi meningkatkan kemungkinan infeksi yang sebenarnya
hingga lebih dari 90%.39 Demam, menggigil, nyeri pinggang,
mual dan muntah, atau nyeri tekan CVA lebih mengarah pada
pielonefritis akut daripada sistitis. 3,4,38 Banyak pasien lanjut usia
dengan ISK tidak menunjukkan gejala tanpa piuria. Selain itu,
karena banyak pasien memiliki frekuensi dan disuria, sulit untuk
membedakan antara penyebab noninfeksi dan infeksi
berdasarkan gejala.1 Gejala nonspesifik, seperti gagal tumbuh
dan demam, mungkin merupakan satu-satunya manifestasi ISK
pada neonatus dan anak-anak di bawah usia 2 tahun.1
 binasi dengan temuan klinis yang sesuai, UA secara efektif
Dia juga dipengaruhi oleh konsentrasi urin kandung kemih; bakteri
meningkatkan akurasi diagnostik keseluruhan untuk ISK.41 Seorang
gn teknisi pertama melakukan analisis makroskopik dengan
jumlah urin pagi yang dikeluarkan lebih tinggi dibandingkan
dengan yang diperoleh dari pasien yang sama di kemudian hari.
os menggambarkan warna urin; mengukur berat jenisnya; dan
Lebih dari 105 koloni bakteri/mL yang dikultur dari spesimen urin
a memperkirakan pH dan kandungan glukosa, protein, keton, darah, aliran tengah mengkonfirmasi ISK. Spesimen urin tunggal yang
dan bilirubin menggunakan metode “dipstick” cepat. Kemudian dikumpulkan dengan hati-hati memberikan keandalan 80%, dan dua
Diag sedimen urin, diperoleh dengan sentrifugasi, diperiksa di bawah kultur berturut-turut dari organisme yang sama hampir diagnostik.1,2
nosi mikroskop untuk keberadaan dan jumlah leukosit, eritrosit, sel Penting untuk dipahami bahwa definisi klasik ISK lebih besar dari
s epitel, kristal, gips, dan bakteri. atau sama dengan 105 bakteri/mL cukup tidak sensitif dalam
ISK Pemeriksaan mikroskopis sedimen urin pada pasien dengan ISK yang mendiagnosis pasien dengan ISK secara akurat. Sekitar 30% hingga
berd terdokumentasi mengungkapkan banyak bakteri (biasanya >20 per bidang 50% kasus sistitis akut aktual memiliki kurang dari 105
asar daya tinggi [HPF]). Pewarnaan gram urin yang tidak disentrifugasi ("unspun")
bakteri/mL.4,8 Khususnya pada pasien bergejala, menggunakan
menunjukkan setidaknya satu organisme per ladang minyak imersi dan
kan definisi lebih besar dari atau sama dengan 10 2 bakteri/mL jauh
tem biasanya berkorelasi dengan kultur urin positif. Piuria (yaitu≥ , lebih sensitif dan menghindari kegagalan mendiagnosis infeksi
uan pada banyak pasien.4
8
klini Diagnosis ISK pada pria juga memerlukan interpretasi data
sel darah putih [WBC] per mililiter (mL) urin yang tidak dipintal
s atau 2-5 WBC/HPF urin yang disentrifugasi) sering terlihat pada laboratorium yang berbeda. Kontaminasi spesimen urin jauh lebih
saja pasien dengan ISK. Cetakan WBC dalam urin sangat menyarankan kecil kemungkinannya terjadi pada pria dibandingkan dengan
akur pielonefritis akut.1,41 wanita, dan jumlah koloni bakteri dalam spesimen karena itu jauh
at Tes dipstick diagnostik Arapid untuk mendeteksi bakteriuria, tes lebih rendah. Lebih dari 10 3 bakteri / mL dengan demikian sangat
han nitrit, mendeteksi pembentukan nitrit dari reduksi nitrat oleh bakteri. sugestif ISK pada pria.11,12,43 Selain itu, meskipun tes nitrit positif
ya Tes ini tersedia secara luas dan mudah dilakukan; Namun, pada pria bergejala sangat menunjukkan adanya ISK akut, tes nitrit
pad
B negatif tidak selalu menyingkirkan infeksi dan harus dikonfirmasi
setidaknya 105 bakteri/mL diperlukan untuk membentuk nitrit yang
a
ag dengan kultur urin.44
cukup agar reaksi dapat terjadi. Meskipun pembacaan nitrit positif
ia
sekit berguna, hasil negatif palsu memang terjadi.40 Tes dipstick juga Diagnosis ISK pada anak-anak sangat bermasalah karena kesulitan dan
n
ar dapat digunakan untuk melakukan tes esterase leukosit, yang tingkat kontaminasi yang tinggi terkait dengan metode pengumpulan spesimen
14
70% mendeteksi aktivitas esterase dari leukosit yang diaktifkan dalam urin yang umum digunakan. Aspirasi suprapubik adalah metode yang paling
pasi urin. Tes positif berkorelasi baik dengan piuria yang signifikan 42; akurat pada anak-anak, diikuti dengan kateterisasi kandung kemih.2,38
Pe
en.ny
40 namun, baik temuan negatif palsu maupun positif palsu dapat Meskipun metode cleancatch dan bag (yaitu, mengumpulkan urin ke dalam
aki
Urin terjadi dengan panel esterase leukosit juga.40 Tes nitrit dan kantung yang ditempatkan di sekitar area urogenital) paling rentan terhadap
t
alisi leukosit esterase berguna dalam mengesampingkan adanya kontaminasi dan hasil yang tidak akurat, metode ini juga merupakan metode
me
s nul infeksi jika hasil kedua tes negatif, sedangkan hasil positif dari yang paling disukai orang tua dan petugas kesehatan karena sederhana dan
(UA) kedua tes dalam kombinasi sangat menunjukkan adanya non-invasif. Oleh karena itu, pilihan tes diagnostik untuk anak-anak akan
adal infeksi.40 Tes konfirmasi (misalnya, kultur urin) harus didasarkan pada pengalaman, keterampilan, dan preferensi mereka yang

ah dipertimbangkan, jika salah satu atau kedua temuan tes terlibat dengan anak tersebut, dan tidak ada satu teknik pun yang ideal di

sera dipstick positif karena kemungkinan hasil tes positif palsu.42 setiap situasi.38

ngk Kriteria baku emas untuk diagnosis ISK adalah kultur urin dengan
aian analisis urin positif.1,2,38 Interpretasi yang tepat dari budaya
tes tergantung, bagaimanapun, pada teknik pengumpulan urin yang tepat.
labo Buang air kecil ke dalam gelas penampung steril menggunakan teknik
rator tangkapan bersih tengah (midstream clean-catch) adalah metode
ium pengumpulan urin yang paling praktis. Metode pengumpulan spesimen
yan urin ini sangat berguna untuk pasien pria, tetapi kurang berguna pada
g pasien wanita karena kontaminasi sangat sulit untuk dihindari.1 Area
bias uretra eksternal pertama-tama harus dibersihkan dan dibilas secara
a menyeluruh, kemudian spesimen urin dikumpulkan setelah inisiasi aliran
dilak urin (karenanya disebut aliran tengah).
uka Kateterisasi urin untuk sampel kultur urin memberikan hasil yang
n cukup andal jika dilakukan dengan hati-hati. Namun, infeksi dapat terjadi
pad akibat prosedur itu sendiri karena organisme dapat masuk ke dalam
a kandung kemih pada saat kateterisasi. Aspirasi kandung kemih
ini Metode kultur yang disederhanakan seperti metode kertas
saring (misalnya, Testuria-R), metode dip-slide (misalnya, Uricult),
dan metode kultur pad (Microstix) sama andalnya dengan metode
laboratorium tradisional untuk identifikasi dan kuantifikasi bakteri.
Metode kertas saring relatif murah tetapi tidak membedakan antara
organisme gram positif dan gram negatif. Metode dipslide dan pad-
kultur akurat, membedakan antara organisme gram positif dan gram
negatif, dan memiliki biaya yang sama. Metode dip-slide memiliki
keuntungan tambahan berupa kemudahan penyimpanan dan
bantalan indikator nitrit.
Ikhtisar Terapi Obat
Landasan pengobatan ISK yang efektif adalah pemilihan dan penggunaan

pasi suprapubik, meskipun tidak menyenangkan dari sudut pandang pasien, antibiotik yang tepat. Pengobatan antibiotik ISK telah dipelajari dengan baik

en umumnya tidak menyakitkan dan cukup dapat diandalkan. Ini tidak dan, dibandingkan dengan banyak penyakit menular, pilihan antibiotik

yan praktis untuk praktik kantor atau klinik rutin, tetapi mungkin berguna spesifik dan durasi terapi untuk infeksi akut tanpa komplikasi cukup jelas.
ketika sampel urin yang dikeluarkan berulang kali memberikan hasil Pedoman konsensus yang baru-baru ini diterbitkan dari Infectious Diseases
g
yang meragukan atau ketika pasien memiliki masalah berkemih. Karena Society of America (IDSA) dan European Society for Microbiology and
didu
kontaminasi dapat diabaikan, sejumlah bakteri yang ditemukan dengan Infectious Diseases (ESMID) merekomendasikan kursus 5 hari nitrofurantoin,
ga
metode ini mencerminkan infeksi.1,2 trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) selama 3 hari, atau satu dosis
men
derit Urine harus diletakkan pada media kultur dalam waktu 20 menit setelah fosfomycin trometamol sebagai antibiotik lini pertama untuk pengobatan

a pengumpulan untuk menghindari kesalahan jumlah koloni yang tinggi dari sistitis akut tanpa komplikasi pada wanita.18 Sedangkan nitrofurantoin dan

ISK; pertumbuhan bakteri dalam urine pada suhu kamar. Jika tidak, urin harus TMP-SMX adalah agen yang familiar, fosfomycin adalah antibiotik yang

dala segera didinginkan sampai dapat dibiakkan. Jumlah koloni sebelumnya sedikit digunakan yang telah tersedia selama bertahun-tahun.

m Namun, baru-baru ini membuat kebangkitan dalam penggunaan klinis karena

kom tingkat resistensi yang rendah di antara uropatogen umum. Fosfomycin juga
memiliki kegunaan
methicillinresistantstafilokokus aureus, enterococci yang g
melawan patogen yang resistan terhadap banyak obat yang menjadi resisten vankomisin, dan spektrum yang diperluas -bakteri r
lebih umum di tempat praktik tertentu; ini termasuk
 am negatif penghasil laktamase (ESBL).18,45 Fluorokuinolon dan
Agen antimikroba spesifik harus dibuat setelah mempertimbangkan 1599
-antibiotik laktam seperti amoksisilin-klavulanat atau berbagai
beberapa faktor: (a) kemungkinan besar patogen, (b) tingkat resistensi
sefalosporin direkomendasikan oleh pedoman IDSA/ESMID sebagai
dalam wilayah geografis tertentu, (c) durasi terapi yang diinginkan, (d)
agen alternatif untuk mengobati sistitis akut tanpa komplikasi. 18
profil efikasi klinis dan toksisitas berbagai agen, ( e) biaya dan
Pedoman yang sama ini merekomendasikan fluoroquinolones, ketersediaan agen spesifik, dan (f) karakteristik pasien seperti alergi,
sefalosporin, aminoglikosida, TMP-SMX, penisilin spektrum luas (yaitu, riwayat kepatuhan, dan komorbiditas yang mendasarinya.18
piperacillin-tazobactam), atau carbapenem untuk pengobatan
Karena tingkat resistensi di antara berbagai patogen
pielonefritis akut pada wanita. 18 Pilihan agen spesifik untuk pielonefritis
sangat bervariasi di antara wilayah geografis, dokter harus
terutama tergantung pada apakah pasien dirawat di rumah sakit atau
terbiasa dengan tingkat resistensi yang lazim di area
dirawat sebagai pasien rawat jalan, pola kerentanan lokal, dan apakah spesifik tempat mereka berlatih.18,46,47
terapi empiris atau berdasarkan kerentanan yang diketahui. Durasi
Terapi obat untuk ISK yang lebih rendah sering dimulai sebelum hasil
terapi untuk pielonefritis akut berkisar antara 5 sampai 14 hari dan tidak
C&S diketahui karena organisme yang paling mungkin menginfeksi dan
tergantung pada antibiotik spesifik yang digunakan. 18 Parameter untuk
kerentanannya terhadap antibiotik dapat diprediksi dengan cukup baik (Tabel
memantau respons terhadap pengobatan baik sistitis tanpa komplikasi
68-1). Sekitar 75% sampai 95% dari infeksi yang didapat di masyarakat
atau pielonefritis terutama yang menunjukkan resolusi tanda dan gejala
disebabkan oleh Enterobacteriaceae (terutama
klinis; kultur urin berulang biasanya tidak diperlukan dengan asumsi
E.coli). Meskipun organisme ini mungkin sensitif terhadap ampi-
bahwa tanda dan gejala infeksi segera sembuh. Pasien dengan ISK
cillin, amoxicillin, dan sulfonamides (seperti TMP-SMX), resistensi
yang rumit atau infeksi berulang mungkin memerlukan pemantauan
terhadap agen-agen ini adalah umum.46-50 Resistensi ampisilin
tambahan dan tindak lanjut jangka panjang, dan pemilihan antibiotik
terjadi pada 25% hingga 70% dari isolat yang didapat dari komunitas 46-50; menolak-
harus dipandu oleh kultur dan uji kerentanan. Pemantauan pasien terkait
nasional saat ini sekitar 30% sampai 40%.1,4,18,46-50 TMPSMX telah menjadi
dengan keamanan dan tolerabilitas terapi antibiotik diperlukan terlepas
agen pilihan tradisional selama bertahun-tahun; namun, resistensi TMP-SMX
dari jenis infeksi, seperti halnya konseling pasien yang efektif.
telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir dan
mungkin setinggi 20% hingga 40% di antara komunitas yang didapat E. coli
terisolasi.18,46-50 Meskipun secara tradisional terkait
dengan infeksi yang didapat di rumah sakit, resistensi di antara E. coli dan

Bab 68
INFEKSI SALURAN KEMIH BAWAH
TABEL 6 8 - 1

Infeksi Saluran Kemih

Evaluasi Awal Pasien dan Gambaran Umum Pengobatan Infeksi Saluran Kemih

Menentukan Tujuan Terapi Organisme yang Biasa Ditemukan Antibakteri Pilihan

ISK tanpa komplikasi

PERTANYAAN 1: VQ, wanita 20 tahun tanpa riwayat ISK sebelumnya, mengeluh nyeri saat Escherichia coli buang air kecil sedikit, dan
berkemih, sering TMP-SMX
nyeri Sebuah
kandung kemih. Dia tidak memiliki demam atau
adalah sebagai berikut: Proteus mirabilis TMP-SMXSebuah
Klebsiella pneumoniae TMP-SMXSebuah
Enterococcus faecalis Ampisilin, amoksisilin, sefalosporin
Staphylococcus saprophyticus generasi pertama atau
TMP-SMX
ISK yang rumitb,c

Escherichia coli Generasi pertama, kedua, atau ketiga

sefalosporin; TMP-SMXc
Proteus mirabilis Generasi pertama, kedua, atau ketiga
pH, 8,0 sefalosporin
Protein,
Klebsiella pneumoniae sefalosporin
glukosa, keton, bilirubin, generasi
dan darah, pertama;
semua negatif (normal, semua ne
fluorokuinolon
WBC, 10 hingga 15 sel/LPF (normal, 0–2 sel/LPF)
Enterococcus faecalis Ampisilin atau vankomisin ±
LPF) aminoglikosida
Pseudomonas aeruginosa Penisilin antipseudomonal ±
aminoglikosida; seftazidim;
Sel epitel, 3 sampai 5 sel/LPF sefepim;
(normal, 0fluorokuinolon;
sampai sedikit sel/LPF)
Berdasarkan temuan ini, VQ diduga memiliki ISK yang lebih rendah. Apa yang
karbapenem
sebelum memilih antibiotik untuk VQ?
Enterobakter Fluorokuinolon; TMP-SMX;
karbapenem
Indole-positif Proteus sefalosporin generasi ketiga;
fluorokuinolon
serratia sefalosporin generasi ketiga;
Sebuah Perhatian pada komunitas dengan peningkatan resistensi (>10%–20%).
fluorokuinolon
bPemilihan obat Karbapenem; TMP-SMX
berdasarkan kultur dan uji kepekaan bila memungkinkan.
Acinetobacter
cTerapi oral bila perlu.
Tujuan terapi untuk pengobatan sistitis akut adalah untuk Stafilokokus aureus penisilin resisten penisilinase;
Nitrofurantoin, fosfomycin, fluoroquinolone, atau sefalosporin harus digunakan di daerah dengan peningkatan resistensi TMP-SMX.
secara efektif membasmi infeksi dan mencegah komplikasi terkait, vankomisin
TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoksazol; ISK, infeksi saluran kemih.
sambil meminimalkan efek samping dan biaya yang terkait dengan
terapi obat. Untuk mencapai tujuan tersebut, pemilihan jenis

1600 Klebsiella disebabkan oleh produksi enzim ESBL yang memberikan

sefalosporin. Pengobatan alternatif dan dosis ditampilkan
pada Tabel 68-2.
resistensi terhadap penisilin dan sefalosporin juga terus
meningkat di antara patogen yang didapat dari komunitas.51,52
Organisme lain yang relatif umum adalah S. saprofitikus. Kebanyakan PERAN BUDAYA URIN
strain rentan terhadap sulfonamid, TMP-SMX, penisilin, dan
 ktor yang lebih baik dari infeksi yang dapat diobati daripada jumlah koloni
Rasio trimetoprim untuk sulfametoksazol dalam ketersediaan
B KASUS 68-1, PERTANYAAN 2: Apakah perlu memesan tes C&S urin produk tablet yang mampu adalah 1:5 (misalnya, 80 mg trimetoprim
ebera sebelum perawatan untuk VQ? dan 400 mg sulfametoksazol). Kombinasi ini telah dipilih untuk
pa yang diperoleh pada kultur urin. Selanjutnya, kultur urin menyumbang mencapai konsentrasi serum puncak dari kedua obat yang
penel sebagian besar biaya perawatan pasien dengan ISK. 53 Akibatnya, pada pasien mendekati rasio 1:20. Rasio ini optimal untuk aktivitas sinergis
iti seperti VQ dengan ISK yang tidak rumit, akut, lebih rendah, lebih hemat biaya terhadap sebagian besar mikroorganisme, meskipun obat tetap
mem untuk memesan urinalisis dan, jika ada piuria, tidak melakukan kultur urin. sinergis dan bakterisida dalam rasio mulai dari 1:5 hingga 1:40 in
perta Sebaliknya, pasien harus diobati secara empiris dengan terapi antibiotik vitro.56,58 Konsentrasi trimetoprim dan sulfametoksazol dalam urin
nyak konvensional selama 3 hari sampai 7 hari. Jika VQ tetap bergejala 48 jam jauh melebihi konsentrasi penghambatan minimum (KHM) untuk
an kemudian, tes C&S kemudian dapat dipesan. Pertimbangannya sangat berbeda sebagian besar patogen urin yang rentan. Oleh karena itu, aktivitas
nilai pada pasien dengan infeksi yang rumit. Pada ISK yang rumit, faktor in vitro yang baik, keberhasilan klinis yang sangat baik yang mirip
kultu predisposisi yang menyebabkan infeksi dan riwayat penggunaan antibiotik dengan fluorokuinolon dan agen alternatif lainnya pada strain yang
r urin sebelumnya yang sering membuat patogen penyebab dan kerentanan rentan, tingkat resistensi yang relatif rendah di antara patogen
sebel antibiotik terkait jauh lebih sulit diprediksi. Oleh karena itu, penggunaan umum di banyak wilayah geografis, dan biaya rendah menjadikan
um pengujian C&S lebih diperlukan dan umumnya direkomendasikan untuk TMP-SMX pilihan yang masuk akal dalam VQ18,54 Pedoman IDSA/
peng memilih antibiotik yang tepat untuk pengobatan ISK yang rumit.1,2.4,18 ESMID 2011 merekomendasikan TMP-SMX sebagai agen pilihan
obata awal yang tepat dalam pengobatan ISK akut dan tidak rumit di
n wilayah geografis di mana kejadian resistensi TMP-SMX di antara
untuk E. coli adalah kurang dari 20%.18,54,59
ISK Nitrofurantoin juga direkomendasikan sebagai agen yang tepat untuk
akut SELEKSI ANTIBIOTIK AWAL pengobatan empiris sistitis akut tanpa komplikasi.18 Nitrofurantoin
tanpa hampir sepenuhnya diserap setelah pemberian oral, tetapi hampir tidak
komp KASUS 68-1, PERTANYAAN 3: Antibiotik apa yang dapat dipilih mencapai tingkat yang dapat dideteksi dalam plasma karena dieliminasi
likasi dengan cepat (waktu paruh, 20 menit) ke dalam urin dan empedu; tingkat
dengan tepat untuk pengobatan infeksi VQ?
.1,4 urin tinggi yang dihasilkan adalah 50 hingga 250 mg/L dan jauh melebihi
Wanit Pedoman IDSA/ESMID yang diperbarui untuk pengobatan MIC untuk sebagian besar patogen umum yang menyebabkan ISK. 60 Tes
a sistitis dan pielonefritis akut tanpa komplikasi diterbitkan di sensitivitas cakram Kirby-Bauer mengukur sensitivitas organisme
deng 2011, dan harus menjadi dasar pemilihan antibiotik di terhadap tingkat serum yang diharapkan dari sebagian besar antibiotik,
an sedangkan dalam kasus nitrofurantoin, tes mengukur sensitivitas
VQ (Tabel 68-3).18 Agen lini pertama yang direkomendasikan
ISK terhadap tingkat urin. Makanan secara substansial menurunkan tingkat
untuk pengobatan sistitis tanpa komplikasi pasien ini termasuk
yang penyerapan, tetapi meningkatkan bioavailabilitas total nitrofurantoin dari
TMPSMX, nitrofurantoin, dan fosfomycin trometamol; antibiotik
lebih kapsul makrokristalin dan tablet mikrokristalin sekitar 40%. Efek ini
yang direkomendasikan keempat, pivmecillinam, tidak tersedia
renda memperpanjang durasi konsentrasi urin terapeutik sekitar 2 jam.60
secara komersial di Amerika Serikat.
h
TMP-SMX efektif untuk terapi sistitis tanpa komplikasi. 1,2,18,54,55
biasa Nitrofurantoin memiliki spektrum aktivitas yang meliputi:
Organisme gram positif dan gram negatif, dengan pengecualian P.
nya
aeruginosa, Enterococcus, dan anaerob, umumnya rentan terhadap E.coli, beberapa strain dari Pseudomonas, S. saprophyticus, streptokokus,
memi
TMP-SMX.18,56 Meskipun TMP-SMX mungkin tampak aktif melawan dan enterokokus; di samping itu,Proteus, Enterobakter, dan Klebsiella
liki
enterococci in vitro, efikasi klinis terhadap patogen ini bervariasi lebih mungkin untuk menjadi resisten (kerentanan <60%).18,49,61
piuria
dan tidak selalu berkorelasi baik dengan kerentanan in vitro. Nitrofurantoin tidak secara signifikan mengubah flora feses atau
pada
Kemanjuran TMP-SMX sangat tergantung pada sensitivitas introital, dan perkembangan resistensi pada strain yang sebelumnya
urinal
organisme terhadap komponen trimetoprim. Secara individual, sensitif tidak sering terjadi. 18,62,63 Berbeda dengan ampisilin, TMP-SMX,
isis
trimetoprim dan sulfametoksazol bersifat bakteriostatik, tetapi dan obat lain dengan tingkat resistensi yang relatif tinggi,
dan
dalam kombinasi keduanya bersifat bakterisida terhadap sebagian nitrofurantoin telah mempertahankan aktivitas yang sangat baik terhadap
mere
besar patogen saluran kemih.56 Lebih lanjut, kombinasi ini hampir sebagian besar uropatogen; tingkat resistensi di antaraE. coli saat ini berkisar
spon
berhasil secara seragam dalam pengobatan ISK tanpa komplikasi, dari 90% hingga 99% di sebagian besar wilayah geografis. 46-50,61,62
deng
bahkan terhadap organisme yang awalnya resisten terhadap salah Akhirnya, nitrofurantoin telah ditunjukkan dalam studi klinis
an
satu agen saja. Meskipun tingkat resistensi trimetoprim telah komparatif sama efektifnya dengan TMP-SMX, fluoroquinolones,
cepat
meningkat selama beberapa tahun terakhir,18,46-50,57 atau fosfomycin dalam pengobatan sistitis akut tanpa komplikasi. 18
terha
tingkat resistensi tetap relatif rendah di banyak wilayah Nitrofurantoin dengan demikian direkomendasikan dalam pedoman
dap
geografis dan trimetoprim saja akan efektif dalam mengelola klinis terbaru sebagai pilihan yang tepat untuk pengobatan ISK
peng tanpa komplikasi pada pasien seperti VQ (Tabel 68-3).18
obata ISK pada banyak pasien.
Kebanyakan praktisi di Amerika Serikat memiliki sedikit pengalaman
n
dengan fosfomycin trometamol, tetapi obat tersebut, bagaimanapun,
antim
telah digunakan dengan cukup berhasil dalam pengobatan ISK di
ikrob
banyak bagian dunia lainnya.18,45 Fosfomycin adalah turunan asam
a
fosfonat yang telah terbukti memblokir sintesis dinding sel bakteri
yang
secara ireversibel melalui penghambatan tahap sitoplasma awal sintesis
tepat.
peptidoglikan.45,64 Ini memiliki aktivitas bakterisida terhadap berbagai
Piuri
organisme gram negatif dan gram positif termasuk: E. coli dan
a
Enterobacteriaceae lainnya, semu-
mung
domonas aeruginosa, dan Enterokokus serta banyak obat-
kin
patogen resisten seperti methicillin-resistant S.aureus,
meru
enterococci resisten vankomisin, dan basil gram negatif penghasil
paka
ESBL.18,45 Fosfomycin kira-kira 40% diserap setelah pemberian oral
n
predi sebagai butiran yang dipasarkan dalam bentuk sachet, dengan cepat
dan hampir sepenuhnya diekskresikan tidak berubah dalam urin,
 1601
TABEL 6 8 - 2
Agen Antimikroba Oral yang Biasa Digunakan untuk Infeksi Saluran Kemih Akut1,2.4,27,48,49,96

Dosis biasa

Obat Dewasa anak KehamilanSebuah ASISebuah Komentarb

Amoksisilin 250 mg setiap 8 jam 20–40 mg/kg/hari dalam tiga Melintasi plasenta (tali) = Jumlah kecil hadir Tingkat resistensi yang tinggi, bukan

atau 3 g dosis tunggal dosis 30% (ibu)c untuk penggunaan empiris.

Amoksisilin + 500+ 125 mg setiap 20mg/kg/hari (amoksisilin) Tidak diketahui Tidak diketahui

kalium 12 jam konten) dalam tiga

klavulanat dosis

Ampisilin 250–500 mg setiap 50–100mg/kg/hari dalam empat Melintasi plasenta Jumlah variabel Tingkat resistensi yang tinggi, bukan

6 jam dosis (susu) = 1%–30% untuk penggunaan empiris.

(serum)c Harus diambil dengan perut
kosong.

Sefadroksil 0,5-1 g setiap 12 jam 15–30mg/kg/hari dalam empat Melintasi plasenta Masuk ASI Pilihan alternatif untuk
dosis (susu) =c20% pasien alergi terhadap
(serum) penisilin, meskipun
hipersensitivitas silang dapat

terjadi. Mungkin terkait dengan

tingkat kegagalan yang tinggi.

Sefaleksin 250–500 mg setiap 15–30mg/kg/hari dalam empat Melintasi plasenta
6 jam dosis
Cephradine 250–500 mg setiap 15–30mg/kg/hari dalam empat Melintasi plasenta (tali) =
6 jam dosis 10% (ibu)c

Norfloksasind 400 mg setiap 12 jam Artropati pada hewan yang belum Berguna untuk pseudomonal

Bab 68
Menghindari Tidak diketahui

dewasa infeksi. Hindari antasida,

divalen dan trivalen
kation, dan sukralfat.
Dapat menyebabkan
pusing.e

Kemih
Ciprofloxacind 250–500 mg setiap Menghindari Artropati pada imatur Tidak diketahui
Pilihan alternatif untuk
12 jam hewan
pasien alergi terhadap
-laktam

Infeksi Saluran
Levofloksasin 250 mg setiap 24 jam Menghindari Artropati pada hewan yang belum (susu) = 100% (serum)c
dewasa

Nitrofurantoin 100 mg setiap 12 jam 5–7mg/kg/hari dalam dua sampai Anemia hemolitik pada Jumlah variabel; tidak Pilihan alternatif. Untuk diambil
empat dosis baru lahir terdeteksi hingga 30%; dengan makanan atau susu. Dapat

dapat menyebabkan hemolisis menyebabkan perubahan warna urin

dalam defisiensi G6PD menjadi coklat atau kuning karat.

bayi
Sulfisoksazol 0,5-1 g setiap 6 jam 50–100mg/kg/hari dalam empat Melintasi plasenta; Memasuki ASI; Mengubah flora usus menjadi lebih baik

dosis hemolisis pada bayi baru lahir
dengan defisiensi G6PD;
perpindahan dari
bilirubin dapat menyebabkan
hiperbilirubinemia dan
perpindahan dari
bilirubin dapat menyebabkan
penyakit kuning neonatus;
dapat menyebabkan hemolisis
dalam defisiensi G6PD
organisme resisten. Menjadi
diminum saat perut kosong
dengan segelas penuh air.
Fotosensitifitas dapat terjadi.

kernikterus; teratogenik dalam bayi

beberapa penelitian pada hewan

Sulfametoksazol 1 gram setiap 12 jam 60mg/kg/hari dalam dua dosis

(SMX)
trimetoprim 100 mg setiap 12 jam Melintasi plasenta (susu) >1 (serum)c Pilihan alternatif.
(TMP) (kabel) = 60%;
(ibu) folat
antagonisme;
teratogenik pada tikus

TMP-SMX 160+ 800 mg setiap 12 10 mg/kg/hari (TMP
jam atau 0,48 + 2,4 g
dosis tunggal
Melintasi plasenta (susu) >1 (serum)c Untuk diambil di tempat kosong
komponen menjadi dua (kabel) = 60%; perut dengan segelas penuh
dosis) (ibu) folat air. Fotosensitifitas mungkin
antagonisme; terjadi. Memantau
teratogenik pada tikus pasien terinfeksi HIV
erat untuk pengembangan
hematologi yang merugikan
reaksi.
Agen lini pertama untuk
prostatitis.
Fosfomisin 3 gram dosis tunggal Tidak ada data Melintasi plasenta Tidak diketahui Opsi yang disarankan untuk
 1602 TABEL 6 8 - 3
Ringkasan Rekomendasi Berbasis Bukti untuk Pengobatan Sistitis dan Pielonefritis Akut Tanpa Komplikasi19

Rekomendasi Nilai RekomendasiSebuah

Sistitis

Agen Pilihan
Nitrofurantoin monohydrate/makrokristal 100 mg PO dua kali sehari × 5 hari TMP-SMX 160/800 A-1
mg (1 tablet kekuatan ganda) PO dua kali sehari × 3 hari Trimethoprim 100 mg PO dua kali sehari A-1
× 3 hari dianggap setara dengan TMP-SMX dan adalah A-3
agen pilihan di beberapa daerah
Fosfomycin trometamol 3 g PO × satu dosis A-1, tetapi tampaknya memiliki mikrobiologis yang lebih rendah
kemanjuran dibandingkan dengan terapi jangka
pendek standar dengan agen seperti trimetoprim
atau nitrofurantoin
Pivmecillinam 400 mg PO dua kali sehari × 3–7 hari (tidak tersedia secara komersial di Amerika Serikat A-1, tetapi mungkin memiliki kemanjuran yang lebih rendah dibandingkan dengan

negara bagian) terapi lain yang tersedia

tahanTAsekali mempertimbangkan DIion

Antibiotik spesifik tidak lagi direkomendasikan untuk pengobatan empiris ketika B-3 untuk TMP-SMX
prevalensi resistensi adalah ≥20% Tidak ada rekomendasi untuk agen lain
Agen alternatif
flUOroqkamuinolon
Fluoroquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin, atau levofloxacin) PO × 3 hari sangat A-1
B berkhasiat untuk sistitis akut
ag Fluoroquinolones harus dicadangkan untuk penggunaan klinis penting lainnya karena kecenderungan untuk A-3
ia kerusakan tambahan
n -akuACTAM
14 -Laktam (termasuk amoksisilin-klavulanat, cefdinir, cefaclor, dan cefpodoxime-proxetil) B-1
PO × 3–7 hari tepat ketika agen lain yang direkomendasikan tidak dapat digunakan
Pe Lainnya -laktam seperti sefaleksin kurang dipelajari tetapi mungkin juga sesuai B-3
ny
pengaturan tertentu
aki
t -Laktam umumnya memiliki kemanjuran yang lebih rendah dan lebih banyak efek samping dibandingkan dengan lainnya B-1
me antimikroba untuk ISK
nul
Pielonefritis

Semua Pasien
Kultur urin dan uji kepekaan harus dilakukan dan antibiotik empiris awal A-3
terapi yang disesuaikan dengan tepat berdasarkan hasil

Pengobatan Rawat Jalan

flUOroqkamuinolon
Ciprofloxacin 500 mg PO dua kali sehari × 7 hari, ± ciprofloxacin dosis IV awal A-1
400 mg, sefalosporin parenteral long-acting (misalnya, ceftriaxone 1 g) atau dosis
konsolidasi aminoglikosida 24 jam (misalnya, gentamisin 5-7 mg/kg)
Ciprofloxacin 1.000 mg tablet lepas lambat PO sekali sehari × 7 hari, atau levofloxacin B-2
750 mg PO sekali sehari × 5 hari
Jika prevalensi lokal resistensi fluorokuinolon di antara uropatogen adalah> 10%, dan B-3
dosis IV awal satu kali sefalosporin parenteral kerja lama atau dosis 24 jam
konsolidasi aminoglikosida harus diberikan
Agen alternatif
TMP-SMX 160/800 mg (1 tablet kekuatan ganda) PO dua kali sehari × 14 hari A-1
Jika kerentanan TMP-SMX tidak diketahui, dosis IV awal parenteral kerja lama B-2 untuk sefalosporin B-3
sefalosporin atau dosis 24 jam konsolidasi aminoglikosida harus untuk aminoglikosida
dikelola
Lisan -laktam × 10-14 hari kurang efektif dibandingkan agen lain yang tersedia -laktam B-3
digunakan, dosis IV awal dari sefalosporin parenteral kerja lama atau a B-2 untuk sefalosporin B-3
dosis konsolidasi aminoglikosida 24 jam harus diberikan untuk aminoglikosida
Pasien Rawat Inap
Salah satu pilihan antibiotik berikut dapat digunakan pada awalnya, berdasarkan data resistensi lokal: B-3
fluoroquinolones dan berbagai oral -antibiotik t
dan disesuaikan berdasarkan
mencapai hasil kerentanan:
konsentrasi fluoroquinolone
urin rata-rata lebihIV;besar
Aminoglikosida
dari 500 ampisilin
IV±mg/L dalamIV; sefalosporin spektrum luas IV atau spektrum luas IV penisilin ± aminoglikosida; atau karbapenem IV.
laktam.18 a
waktu 6 sampai 8 jam setelah pemberian, dan mempertahankan d
Fluoroquinolones tetap sangat efektif dalam pengobatan ISK.
konsentrasi lebih besar dari 100 mg/L untuk durasi lebih dari 26 jam p
Namun, peningkatan tingkat resistensi di antara uropatogen
setelah
asi: A, B, C = bukti baik, dosis
sedang, dan oralmendukung
buruk untuk tunggal. 45,64 Dosis
rekomendasi tunggal
untuk fosfomisin
atau menentang oral
penggunaan, 3 gramKualitas bukti: 1 = bukti dari≥1 uji coba terkontrol secara acak yang benar; 2 = bukti dari≥1 uji klinis yang dirancang dengan baik tanpa pe
masing-masing.
l
umum
trol, dari beberapa deret waktu, atau dari hasil dramatis dari eksperimen yang tidak terkontrol; 3 = bukti dari pendapat otoritas yang dihormati, dan potensi
berdasarkan kolateral
pengalaman yang
klinis, studi signifikan
deskriptif, mempengaruhi
atau laporan komite ahli.
secara klinis sama efektifnya dengan
kemih.trimetoprim dan nitrofurantoin, a
a lisan; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoksazol; ISK, infeksi saluran flora normal yang menyebabkan komplikasi
meskipun efikasi mikrobiologis mungkin kurang.18 Namun demikian, u
sepertiClostridium difficile Infeksi telah menyebabkan
fosfomycin saat ini direkomendasikan untuk pengobatan sistitis akut rekomendasi baru-baru ini bahwa fluoroquinolones tidak t
tanpa komplikasi dalam pedoman IDSA/ESMID 2011 (Tabel 68-3). 18 Perlu secara rutin digunakan sebagai agen pilihan dalam k
dicatat bahwa meskipun fosfomycin tersedia secara komersial di pengobatan ISK tanpa komplikasi seperti yang ada pada VQ.18 p
Amerika Serikat, ketersediaannya saat ini agak terbatas. n
Rincian lebih lanjut mengenai penggunaan
fluorokuinolon untuk ISK dibahas dalam Kasus 68-2. o
Agen alternatif untuk pengobatan ISK di VQ termasuk a
Amoksisilin-klavulanat dan beberapa sefalosporin oral
 an ISK tanpa komplikasi; studi ini telah menunjukkan-laktam secara
umum sebanding dengan TMP-SMX, tetapi kurang efektif secara klinis
atau mikrobiologis dibandingkan fluorokuinolon.18,54 -laktam
membutuhkan durasi pengobatan yang lebih lama (lihat Kasus 68-1,
Pertanyaan 4), yang membuatnya kurang menarik dari sudut pandang
memastikan kepatuhan pasien dan juga dapat mempengaruhi tingkat
efek samping terkait obat yang lebih tinggi.18 Akhirnya, agen spektrum
yang relatif luas ini dapat dikaitkan dengan munculnya resistensi bakteri
yang lebih sering, termasuk basil gram negatif yang memproduksi
ESBL. 18,54 Dengan demikian, - lakmanantibiotik (dengan pengecualian
pivmecillinam) saat ini hanya direkomendasikan untuk pengobatan
empiris sistitis tanpa komplikasi ketika tidak ada agen lain yang dibahas
sebelumnya digunakan dengan tepat (Tabel 68-3).18 Sebagai catatan,
ampisilin dan amoksisilin secara khusus tidak dianjurkan untuk
pengobatan empiris ISK karena tingkat resistensi yang tinggi yang
dicatat sebelumnya.18
Berdasarkan pembahasan sebelumnya, VQ dapat diobati dengan baik
dengan TMP-SMX, nitrofurantoin, atau fosfomycin (jika tersedia). Dia
tidak memiliki karakteristik pasien yang jelas yang akan mendukung
penggunaan satu agen di atas yang lain. Dalam hal ini, faktor yang
paling penting untuk dipertimbangkan adalah kerentanan antibiotik lokal
di antara uropatogen yang didapat dari komunitas, terutama
E.coli. Biaya lokal dan ketersediaan opsi yang berbeda
juga penting untuk dipertimbangkan dalam VQ
Perhatikan bahwa pedoman IDSA/ESMID saat ini tidak berlaku
untuk pemilihan antibiotik empiris untuk ISK yang rumit. Infeksi
dengan komplikasi sering dikaitkan dengan patogen yang lebih sulit
(misalnya,P.aeruginosa) dan peningkatan risiko resistensi
antibiotik; fluoroquinolones karena itu dianggap agen pilihan untuk
pengobatan awal ISK rumit dengan terapi antibiotik berikutnya
dipandu oleh hasil pengujian C&S.1,2,4,22
DURASI TERAPI ANTIBIOTIK
KASUS 68-1, PERTANYAAN 4: VQ dimulai dengan TMP-SMX
untuk pengobatan infeksinya. Berapa durasi terapi terapi
antibiotik yang disukai untuk VQ?
Pasien rawat jalan dengan ISK akut tanpa komplikasi dapat berhasil
diobati dengan pengobatan oral tradisional selama 7 hari hingga 14 hari,
terapi jangka pendek 3 hari hingga 5 hari, atau dengan terapi dosis
tunggal.1,4,18,65 Durasi terapi untuk ISK telah dipelajari secara ekstensif
dan semakin dipersingkat. Kursus terapi antibiotik tradisional 7 hari
hingga 14 hari sekarang dipertimbangkan
1604
sebagai kursus dengan durasi yang lebih lama. 54,65 Oleh karena itu, terapi
berlebihan untuk sebagian besar pasien dengan infeksi tanpa komplikasi dan 1603
jarang digunakan.1,2,4,18,54,65 Rejimen pengobatan antibiotik 3 hari hingga 5 hari
sama efektifnya dengan rejimen 10 hari dalam mencapai penyembuhan klinis
dan pemberantasan organisme saluran kemih, meskipun ini agak spesifik
untuk kelas antibiotik.1,2,4,18,54,65 TMP-SMX direkomendasikan sebagai agen
pilihan untuk rejimen pengobatan 3 hari; fluorokuinolon juga dapat digunakan
dalam durasi yang lebih pendek ini (Tabel 68-3). 18 Sebuah penelitian baru-baru
ini menunjukkan bahwa pemberian nitrofurantoin 5 hari sama efektifnya
dengan pemberian TMP-SMX 3 hari untuk sistitis akut tanpa komplikasi, dan
nitrofurantoin saat ini direkomendasikan sebagai rejimen 5 hari. 18,66 -Antibiotik
laktam lebih tepat dicadangkan untuk program pengobatan yang lebih lama
dari 3 hingga 7 hari. 4,18,54 Kursus pengobatan yang lebih lama juga digunakan
dalam kasus kegagalan pengobatan setelah rejimen dengan durasi yang lebih
pendek, serta dalam pengobatan ISK yang rumit di mana program terapi yang
lebih lama (7 hingga 14 hari) dikaitkan dengan keberhasilan klinis yang lebih
tinggi.
tingkat dan hasil yang lebih baik.1,2,22
Bahkan satu dosis antibiotik mungkin efektif. Bakteri menghilang
dari urin dalam beberapa jam setelah terapi antibakteri dimulai.54 Ini,
ditambah dengan kemampuan kandung kemih untuk mempertahankan
diri melalui berkemih, pengasaman, dan aktivitas antibakteri yang
melekat, memberikan dukungan teoretis pada bukti klinis bahwa dosis
tunggal antibiotik yang besar dapat memberantas ISK. Fosfomycin
trometamol adalah contoh sempurna dari ini
Prinsip: Konsentrasi urin yang sangat tinggi (>100 mg/L) dari agen
Bab 68
bakterisida ini dipertahankan selama lebih dari 24 jam setelah dosis oral
3 gram tunggal dan berkontribusi pada kemanjuran klinis yang
menguntungkan yang diamati dalam percobaan perbandingan.18,45,64
Meskipun tidak direkomendasikan dalam pedoman saat ini, antibiotik
Infeksi Saluran Kemih
dosis tunggal selain fosfomisin juga kadang-kadang digunakan dalam
mengobati ISK akut dan rendah pada wanita muda.4,7,18,54
Regimen yang umum digunakan adalah TMP-SMX (dua atau tiga
tablet kekuatan ganda), trimetoprim 400 mg, amoksisilin-
klavulanat 500 mg, amoksisilin 3 g, ampisilin 3,5 g,
nitrofurantoin 200 mg, siprofloksasin 500 mg, dan norfloksasin
400 mg.1,54 Sekali lagi, pilihan agen spesifik harus didasarkan
pada pola kerentanan lokal, alergi pasien, dan biaya obat relatif.
Pasien wanita dengan riwayat atau presentasi klinis sugestif
infeksi rumit (misalnya, manifestasi sistemik infeksi, penyakit
ginjal, kelainan anatomi saluran kemih, diabetes mellitus,
kehamilan), riwayat resistensi antibiotik, atau riwayat
kekambuhan setelah dosis tunggal terapi tidak boleh menerima
rejimen dosis tunggal. Terapi dosis tunggal juga tidak tepat
untuk pasien laki-laki dengan ISK. Karena VQ tidak memiliki
kontraindikasi ini, dia secara teoritis dapat menerima terapi
dosis tunggal dengan agen yang sesuai.
Keuntungan pengobatan ISK dosis tunggal termasuk peningkatan
kepatuhan, pengurangan biaya, kemanjuran yang terbukti pada populasi
pasien tertentu (yaitu, wanita muda dengan ISK akut, tanpa komplikasi
lebih rendah), efek samping minimal, dan kemungkinan penurunan
insiden resistensi bakteri terkait. dengan penggunaan antibiotik yang
berlebihan. Namun, beberapa kekhawatiran juga ada mengenai terapi
dosis tunggal.4,7,54 Pertama, ukuran sampel di sebagian besar studi
perbandingan hingga saat ini relatif kecil. Akibatnya, sulit untuk
menentukan apakah perbedaan efektivitas atau kejadian efek samping
antara terapi dosis tunggal dan dosis ganda secara klinis signifikan.
Meta-analisis studi yang membandingkan rejimen dosis tunggal atau 3
hari dengan terapi TMP-SMX dosis ganda telah menunjukkan bahwa
terapi dosis tunggal secara signifikan kurang efektif dalam memberantas
bakteriuria daripada rejimen yang lebih besar dari atau sama dengan 5
hari (83 % vs. 93%, masing-masing,p <0,001) atau lebih dari atau sama
dengan 7 hari dalam durasi
tion (87% vs 94%, masing-masing; p 0.=014)54,55,65 Seperti yang dibahas dalam Kasus
68- 1, Pertanyaan 3, penurunan efikasi mikrobiologis juga diamati dengan
fosfomycin dosis tunggal.18 Meskipun lebih sedikit penelitian yang secara
langsung membandingkan terapi dosis tunggal versus terapi 3 hari, banyak
penelitian menunjukkan bahwa kursus 3 hari sama efektifnya
selama 3 hari saat ini direkomendasikan oleh IDSA/ESMID untuk sistitis tanpa komplikasi,
den a pasien yang diobati dengan terapi dosis tunggal. Infeksi berulang
gan dapat menunjukkan kekambuhan yang disebabkan oleh eradikasi yang
dos tidak lengkap dari infeksi ginjal yang lebih dalam atau infeksi ulang Kebanyakan wanita dengan ISK bagian bawah atau atas memiliki
is yang sebenarnya pada pasien berisiko tinggi. Jika diasumsikan bahwa lebih dari 100.000 koloni bakteri/mL urin. Seperti disebutkan
tun pasien yang menerima terapi dosis tunggal dipilih dengan benar, maka sebelumnya, revisi besar dalam kriteria diagnostik untuk gejala ISK telah
gga reinfeksi adalah penjelasan yang lebih mungkin. Namun, juga telah mengabaikan persyaratan mutlak untuk pertumbuhan setidaknya 105
l disarankan bahwa kekambuhan setelah terapi dosis tunggal sebenarnya
koloni bakteri/mL urin. Kriteria lebih besar dari atau sama dengan 100
fosf menunjukkan infeksi saluran kemih bagian atas subklinis. 4 Dalam kedua
bakteri/mL menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik
om kasus, terapi dosis tunggal telah dikaitkan dengan tingkat kekambuhan
dalam mendiagnosis dan mengobati wanita dengan infeksi simtomatik
yci yang lebih tinggi dibandingkan dengan terapi dengan durasi yang lebih
dengan benar.8 Kriteria yang sama ini juga harus diterapkan pada ISK
n lama, dan rejimen ini saat ini tidak direkomendasikan.18
yang lebih rendah ketika: S. saprofiticus diisolasi, karena ISK yang
yan
Berdasarkan informasi sebelumnya, dan menurut disebabkan oleh patogen ini sering dikaitkan dengan jumlah koloni
g
pedoman saat ini, pemberian TMP-SMX 3 hari, bakteri urin yang rendah, pertumbuhan suboptimal pada media yang
bes
nitrofurantoin 5 hari, atau fosfomisin dosis tunggal akan biasa digunakan, dan temuan negatif pada skrining nitrit.
ar
paling tepat untuk pengobatan infeksi VQ (Tabel 68-3 ).18 Flora campuran (lebih dari dua organisme) tidak biasa kecuali
me
Saat menggunakan rejimen jangka pendek, penting untuk pada orang yang sangat lemah dan infeksi rumit lainnya. Dengan
nja
di B
menasihati pasien bahwa tanda dan gejala klinis infeksi mungkin demikian, flora campuran dalam pengaturan infeksi tanpa
sat sering tidak sepenuhnya hilang selama 2 hingga 3 hari setelah komplikasi sering menunjukkan kontaminasi, dan spesimen ulangi
ag
u- memulai terapi. Oleh karena itu, gejala yang menetap beberapa saat harus diperoleh.
ia
sat setelah memulai terapi (atau benar-benar menyelesaikan terapi, Kerentanan bakteri terhadap obat antimikroba yang berbeda
n
uny dalam kasus rejimen dosis tunggal) tidak selalu menunjukkan biasanya ditentukan dengan mengacu pada kriteria interpretasi yang
14
a kegagalan pengobatan. berkorelasi dengan konsentrasi serum yang dapat dicapai dari obat
reji tersebut. Namun, obat yang berguna dalam pengobatan ISK
Pe
meny FENAZOPIRIDIN diekskresikan terutama oleh ginjal, dan konsentrasi urin dari obat ini
n aki mungkin 20 sampai 100 kali lebih besar dari konsentrasi serum. Oleh
t
dos KASUS 68-1, PERTANYAAN
Phenazopyridine, 5: Seiring
analgesik saluran dengan TMP-SMX,
kemih, kadang-kadang diresepkan karena itu, infeksi yang disebabkan oleh organisme yang hanya rentan
me
is phenazopyridine
atau bersama juga diresepkan karena keluhan VQ disuria sedang, atau bahkan “resisten” terhadap konsentrasi obat antibakteri
nul sendiri dengan agen antibakteri untuk menghilangkan gejala
tun yang diuji, mungkin masih dapat diobati secara efektif dengan
yang Meskipun
disuria. signifikan. Apakah phenazopyridine
phenazopyridine dengan dosis 200tepat untukoral
mg secara pasien
tiga kali
gga
sehari
ini? dapat meredakan disuria, hal ini tidak efektif dalam pemberantasan ISK konsentrasi obat yang tinggi yang dicapai dalam urin.
l
yang sebenarnya. Phenazopyridine ditambah antibiotik tidak lebih baik dari Meskipun pengujian kerentanan in vitro tidak selalu memprediksi respons
yan
antibiotik saja; oleh karena itu, obat tersebut kemungkinan tidak memiliki nilai pasien terhadap terapi ISK, penelitian dengan jelas menunjukkan bahwa
g
signifikan dalam VQ dan tidak boleh direkomendasikan secara rutin. Namun, pasien yang terinfeksi patogen resisten memiliki risiko kegagalan pengobatan
did
meskipun sebagian besar pasien memiliki resolusi gejala dalam waktu 24 yang lebih tinggi.52,59,68,69 Respon klinis terhadap infeksi hanya terjadi pada
uku
hingga 48 jam setelah memulai terapi, pasien tertentu dengan disuria berat 24% hingga 61% pasien dengan organisme yang resisten terhadap TMP-SMX
ng
atau respons yang tertunda terhadap terapi antibiotik dapat mengambil dibandingkan dengan 83% hingga 92% pasien yang terinfeksi organisme yang
ole
rentan.52,59,68; lebih lanjut, pasien yang terinfeksi patogen resisten TMP-SMX
h manfaat secara simtomatik dari percobaan singkat (1-2 hari) phenazopyridine. 4
adalah 17 kali lebih mungkin untuk gagal terapi dibandingkan dengan pasien
ped Kebutuhan, dan durasi, terapi analgesik harus bersifat individual.
dengan strain yang rentan.70
om
an.1 Phenazopyridine adalah pewarna azo dan dapat mengubah warna Pasien yang diobati dengan TMP-SMX yang terinfeksi organisme yang resistan
8 urin menjadi oranye-merah, oranye-coklat, atau warna merah yang dapat terhadap obat juga ditemukan memiliki waktu rata-rata yang lebih lama untuk
Ar menodai pakaian. Efek samping lain dari phenazopyridine terjadi setelah resolusi gejala (14 vs 7 hari, p 0,00=02), lebih sering kembali
ea overdosis akut, atau sebagai akibat dari akumulasi pada pasien yang kunjungan klinik dalam 1 minggu (36% vs. 6%, p <0,0001), kebutuhan
per lebih tua atau pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal yang yang lebih sering untuk terapi antibiotik berikutnya (36% vs 4%,
hati menggunakan obat secara kronis. In vivo, sekitar 50% dari p <0,0001), dan tingkat bakteriuria signifikan yang lebih tinggi setelah
an phenazopyridine dimetabolisme menjadi anilin, yang dapat menyebabkan 1 bulan (42% vs 20%, p=0,04).68
ked methemoglobinemia dan anemia hemolitik. Anemia hemolitik yang Meskipun 50% hingga 60% pasien dengan organisme resisten
ua berhubungan dengan phenazopyridine terjadi terutama pada pasien mungkin mengalami kegagalan terapi TMP-SMX, terapi
ber dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD). 67 Kasus gagal antimikroba biasanya dipilih secara empiris tanpa manfaat
kait ginjal akut reversibel dan hepatitis alergi juga jarang dilaporkan setelah dari hasil pengujian C&S. Ketepatan terapi antibiotik
an paparan singkat terhadap phenazopyridine.67 biasanya dinilai berdasarkan respon klinis berikutnya. Jika
den
organisme yang menginfeksi rentan, urin biasanya akan
gan
INTERPRETASI BUDAYA URIN DAN HASIL steril dalam 24 hingga 48 jam. Jika spesimen urin yang
kek
dikumpulkan 48 jam setelah memulai terapi tidak steril dan
amb UJI KERENTANAN
pasien telah meminum obat dengan benar, antibiotik
uha
KASUS 68-1, PERTANYAAN 6: Dua hari setelah VQ memulai mungkin tidak tepat atau fokus infeksi mungkin lebih
n
dalam (misalnya, pielonefritis, abses, obstruksi). Jika
pad pengobatan untuk infeksinya dengan TMP-SMX, hasil C&S
spesimen urin steril dan pasien secara gejala membaik,

47-
antimikroba sedang digunakan (terlepas dari studi kerentanan) dan 50,72
TERAPItersedia
studi menjadi fluorokuinolon
dan mengungkapkan lebih dari 105 sering
terapi penuh harus diselesaikan. Karena VQ melaporkan perbaikan resiste
yang signifikan dalam gejala subjektifnya, kursus 3 hari TMP-SMX- bakteri per mililiter P.mirabilis, yang rentan terhadap n
terhada
nya harus diselesaikan seperti yang diperintahkan semula dan VQ ampisilin, amoksisilin-klavulanat, sefalosporin, dan p
bebera
harus dipantau secara ketat untuk setiap bukti kekambuhan. Tes gentamisin. ItuProteus sangat sensitif terhadap nitrofurantoin, pa
antimik
C&S berulang harus dilakukan jika VQ melaporkan tanda atau gejala dan resisten terhadap TMP-SMX dan ciprofloxacin. VQ roba
melaporkan bahwa dia secara gejala lebih baik sejak memulai lainnya
baru yang konsisten dengan kegagalan antibiotik dan kekambuhan .
infeksinya, dan antibiotik yang berbeda harus dipilih untuk terapi antibiotik dan bahwa disuria dan nyeri kandung cern
pengobatan pada saat itu. kemihnya sekarang hampir sepenuhnya teratasi. Bagaimana s
seharusnya hasil tes ini ditafsirkan? Apakah perubahan dalam juga
terapi antibiotik VQ diperlukan?
ng dengan a

ada
. Sebuah mengenai
urinalisis potensi
diperintahkan fluoroquinolones
dengan untuk menghasilkan efek kolateral pada
hasil sebagai berikut: Sebuah fluoroquinolone dapat dipertimbangkan untuk IB karena dia
berwarna jerami dan bening) 1605
flora normal, perubahan ini menyebabkan peningkatan risiko infeksi karena telah mengalami reaksi merugikan sebelumnya terhadap penisilin dan
resisten methicillin. sulfonamid. Namun, nitrofurantoin atau fosfomycin sebaiknya
rmal, semua negatif)
S.(atau
dipstick aureus dan hipervirulen
mal, keduanya negatif) C. sulit.18 dipertimbangkan untuk IB berdasarkan rekomendasi IDSA/ ESMID saat
C, Fluoroquinolones direkomendasikan sebagai alternatif yang tepat untuk ini.18 Jika fluoroquinolone dianggap sesuai untuk IB berdasarkan faktor
banyak (normal, 0 hingga jarang) lain yang tidak ditentukan seperti ketersediaan, biaya, atau masalah
pasien dengan alergi atau kontraindikasi lain untuk penggunaan agen lini
ai sedikit sel/ LPF)
tolerabilitas dengan pilihan pengobatan lain, fluoroquinolone serupa
duanyapertama lainnya,
positif (normal, atau untuk
keduanya pasien yang terinfeksi organisme yang resisten
negatif)
terhadap
TMP-SMX beberapa
dan memiliki reaksiantibiotik, seperti
hipersensitivitas tipeP. aeruginosa.
I terhadap Fluoroquinolones
penisilin adalah
di masa lalu. Apa peran dalam
fluoroquinolones kemanjuran
dalam dan
pengobatan? pilihan
dari IB yangakan didasarkan
didapat pada biaya komparatif
dari komunitas?
terapi awal yang tepat di wilayah geografis dengan resistensi lebih dari 20% dari dan pertimbangan kepatuhan.18
E. coli ke TMP-SMX54; namun, banyak pasien di daerah seperti itu mungkin masih Durasi terapi fluoroquinolone di IB adalah 3 hari.18
sering diobati dengan nitrofurantoin atau pilihan lain dengan tepat (Tabel 68-3). 18
Akhirnya, fluoroquinolones efektif dalam mengobati
pasien dengan kelainan struktural atau fungsional
saluran kemih dan infeksi rumit lainnya.18,71 INTERAKSI OBAT

KASUS 68-2, PERTANYAAN 2: IB juga menggunakan Maalox untuk

tukak duodenum. Berapa kemungkinan antasida ini akan?
mengurangi kemanjuran fluoroquinolones?

Sangat penting bahwa dokter menanyai pasien seperti

IB mengenai obat bersamaan (baik resep dan non-obat).
resep). Produk yang mengandung kation multivalen (Mg2+,

Beberapa fluoroquinolones diindikasikan untuk pengobatan ISK

yang tidak rumit atau rumit; ini termasuk norfloxacin, ciprofloxacin,
dan levofloxacin. Fluorokuinolon biasanya diberikan secara oral dalam
pengobatan ISK dan memiliki aktivitas in vitro yang sangat baik
terhadap sebagian besar organisme gram negatif, termasuk
P. aeruginosa.71 Mereka juga aktif secara in vitro terhadap
banyak organisme gram positif termasuk: S. saprofitikus.71
Aktivitas banyak fluorokuinolon in vitro dilawan oleh urin (pH
asam, kation divalen); namun, hal ini tidak mungkin
bermakna secara klinis karena konsentrasi urin beberapa
ratus kali lipat lebih besar daripada kadar serum. 71 Sejumlah
besar uji klinis telah menunjukkan fluoroquinolones menjadi
sangat efektif dalam pengobatan ISK akut tanpa komplikasi
dengan tingkat kemanjuran biasanya lebih besar dari 90%.18,55
Meskipun fluoroquinolones sama efektifnya dengan TMP-SMX, nitrofurantoin,
atau -laktam dalam pengobatan ISK tanpa komplikasi, mereka tidak lagi
direkomendasikan sebagai terapi empiris lini pertama karena lebih mahal dan tidak
memberikan manfaat pengobatan tambahan.4,7,54,55,71 Kekhawatiran juga ada
mengenai penggunaan fluorokuinolon yang berlebihan dan peningkatan resistensi
obat di antara uropatogen yang didapat dari komunitas. Resistensi terhadap
fluorokuinolon di antara organisme yang menyebabkan ISK akut tanpa komplikasi
biasanya kurang dari 1% hingga 2%.19 Resistensi fluoroquinolone mungkin,
bagaimanapun, lebih sering di beberapa wilayah geografis dan pada infeksi yang
rumit46-50,57; penelitian terbaru telah mendokumentasikan resistensi terhadap
ciprofloxacin pada 2% hingga 10% dari infeksi akut tanpa komplikasi, tetapi dari 8%
hingga 60% pada ISK dengan komplikasi. 18,47-50,72 Selain itu, galur yang resisten
terhadap kuinolon ini
 Infeksi Saluran Kemihab 68
Ca2+, Zn2+, Al2+, Fe2+) secara signifikan menurunkan penyerapan
fluoroquinolone (20% -70% penurunan di daerah di bawah konsentrasi
kurva traksi [AUC]), dan ini dapat mengakibatkan kegagalan terapi.
Meskipun interaksi ini dapat dihindari dengan mengonsumsi
antasida atau produk lain setidaknya 2 jam sebelum atau 4 hingga 6
jam setelah dosis fluorokuinolon, praktik ini rumit dan tidak nyaman
bagi pasien.73 Pasien hanya harus menghindari produk ini saat
mengambil fluoroquinolones. Interaksi fluorokuinolon dengan H2-
antagonis reseptor dan penghambat pompa proton tidak signifikan
secara klinis, dan agen ini dapat digunakan untuk pasien seperti IB
dengan gejala penyakit refluks atau tukak gastrointestinal. 73 Sebagai
alternatif, IB harus diobati dengan antibiotik yang berbeda untuk
ISKnya.
Beberapa fluoroquinolones yang lebih tua juga mengganggu
metabolisme teofilin, terutama ciprofloxacin (20% -90% peningkatan
AUC). Norfloxacin meningkatkan teofilin AUC sekitar 15%.73 Oleh
karena itu, kadar teofilin harus dipantau secara ketat pada pasien
yang menerima kuinolon dan teofilin ini bersama-sama. Levofloxacin
tidak secara signifikan mengubah metabolisme methylxanthine.73
Sedangkan ciprofloxacin mengganggu metabolisme kafein,
levofloxacin tidak.73
Meskipun signifikansi klinis dari interaksi antara kafein dan
sebagian besar fluoroquinolones minimal, pasien harus dipantau
dengan hati-hati untuk tanda dan gejala toksisitas kafein. Ini sangat
penting bagi pasien yang mengonsumsi kafein dalam jumlah besar
dan pada pasien yang lebih tua.
Ada laporan terisolasi dari interaksi klinis antara kuinolon
tertentu (misalnya, ciprofloxacin) dan warfarin. Meskipun
tampaknya tidak ada farmakokinetik yang benar-benar relevan

1606 atau interaksi farmakodinamik, pasien yang menerima kedua war- munculnya kembali gejala paru-paru pada mereka yang memiliki
terapi farin dan kuinolon tetap harus dipantau secara hati-hati reaksi akut; obat karena itu harus dihindari pada pasien
untuk perubahan antikoagulasi mereka.73 Kasus yang terisolasi dengan riwayat toksisitas paru yang diinduksi nitrofurantoin.74
juga telah dilaporkan tentang peningkatan toksisitas dengan
Neuropati perifer juga dapat terjadi selama terapi nitrofurantoin
pemberian bersama kuinolon dan obat antiinflamasi
dan ditandai dengan disestesia simetris dan parestesia pada
nonsteroid, fenitoin, dan siklosporin; apakah interaksi ini
benar-benar ada ekstremitas distal, yang berkembang secara sentral dan menaik. 60,75
tidak diketahui.73 Neuropati biasanya terjadi dalam 60 hari pertama pengobatan
nitrofurantoin kronis dan jarang terlihat selama terapi jangka
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, IB sebaiknya diobati
pendek. 60,75 Tingkat keparahan gejala tidak terkait dengan dosis dan
dengan pilihan antibiotik yang berbeda seperti nitrofurantoin atau
umumnya reversibel, meskipun kasus yang lebih parah mungkin
fosfomycin. Penggunaan salah satu agen ini berpotensi lebih tepat
memerlukan hingga beberapa bulan untuk sembuh sepenuhnya.
menurut pedoman saat ini dan juga akan menghindari potensi
Gagal ginjal merupakan faktor risiko untuk neurotoksisitas dan
interaksi obat-obat.18 Jika fluoroquinolone diresepkan untuk IB, dia
toksisitas paru, tetapi neuropati juga telah dilaporkan pada pasien
harus mengambil antasida setidaknya 2 jam sebelum atau 4 sampai
dengan fungsi ginjal normal.60,75
6 jam setelah dosis fluoroquinolone atau untuk sementara
mengganti antasida ke H2O.2-antagonis reseptor atau penghambat
pompa proton.73
PENGGUNAAN FLUOROQUINOLONE DI
INFEKSI ANAK
EFEK SAMPING YANG DIINDUKSI NITROFURANTOIN

KASUS 68-2, PERTANYAAN 3: Keputusan dibuat untuk memulai PERTANYAAN 1: CS adalah seorang anak perempuan berusia 2 tahun
dengan riwayat ISK berulang multipel yang disebabkan oleh kelainan saluran kemih kongenital yang belum dikoreksi. Dia memil
IB pada nitrofurantoin daripada fluoroquinolone. Setelah memulai
gia n
nitrofurantoin monohydrate 100 mg dua kali sehari, dia mengeluh
mual dan gangguan gastrointestinal (GI) setelah konsumsi setiap
dosis. IB meminta resep nitrofurantoinnya diisi dengan
Dia 1 nitrofurantoin
juga menjalani monohydrate
profilaksis antibiotik karena
dosis rendah itu adalah
kronis denganproduk yangCSlebih
TMP-SMX. dibawa ke dokter anak 48 jam yang lalu dengan tanda dan gejala yang konsisten dengan ISK baru. Aspirasi supra
murah di apotek setempat. Bagaimana efek GI ini dapat
diminimalkan
rsedia dan menunjukkan lebih besar daridi IB? Apa efek samping penting lainnya yang
Peny terkait dengan nitrofurantoin?
akit
dan ertapenem; dan resisten terhadap ampisilin, trimetoprim, TMP-SMX, sefaleksin, sefaklor, sefpodoksim, tetrasiklin, nitrofurantoin, dan eritromisin. CS belum membaik secara klinis saat men
anajemen Mualinfeksi
lanjutan dari adalah komplikasi
akut ini di CS? umum dari terapi nitrofurantoin, dan
menular
kepatuhan pasien dengan rejimen yang ditentukan dapat dipengaruhi
menghaslikanmualadaal hpusatataulokal.Mengambilnitrofurantoin

oleh efek samping ini. Tidak diketahui apakah mekanisme nitrofurantoin

dengan makanan dapat mengurangi mual baik melalui melayani sebagai sangat bermanfaat dalam mengurangi kejadian mual dan muntah yang terkait
penyangga, atau memperlambat laju penyerapan dan mengurangi dengan produk mikrokristalin. 61 Penggunaan sediaan makrokristalin juga
konsentrasi puncak obat. Makanan, bagaimanapun, juga dapat dapat mengurangi efek samping melalui perlambatan laju disolusi dan
meningkatkan bioavailabilitas nitrofurantoin. Memperlambat penyerapan absorpsi, dan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah. Kerugian dari
 bentuk makrokristalin adalah biayanya, yang mungkin 2 sampai 10 kali
lipat dari bentuk mikrokristalin, tergantung pada sumber produk.
Akhirnya, karena mual dan muntah tampaknya berhubungan dengan
dosis dan lebih sering terjadi pada orang kecil, mengurangi dosis harian
nitrofurantoin juga dapat meningkatkan tolerabilitas.60,61

Namun, dosis nitrofurantoin yang paling baik dipelajari yang telah

terbukti efektif secara klinis adalah 100 mg dua kali sehari, 18 yang
saat ini diterima IB. IB harus tetap pada dosisnya saat ini; mengambil
obat dengan makanan dan/atau beralih ke produk makrokristalin
harus memungkinkan dia untuk berhasil menyelesaikan kursus
nitrofurantoin pada dosis yang dianjurkan.
Beberapa ratus kasus reaksi paru akut, subakut, atau
kronis yang diinduksi nitrofurantoin telah dilaporkan.74
Toksisitas akut sering bermanifestasi dalam beberapa hari setelah
memulai obat dengan sindrom mirip flu mendadak yang terdiri dari
demam, dispnea, dan batuk; eosinofilia juga dapat terjadi. Bentuk
subakut cenderung terjadi setelah setidaknya satu bulan paparan;
gejala termasuk demam dan dispnea. Bentuk kronis cenderung lebih
berbahaya dengan dispnea ringan dan demam ringan. Dalam semua
bentuk, ronki umum dan infiltrat paru mungkin ada pada radiografi
dada.74 Penghentian nitrofurantoin menghasilkan pemulihan gejala
yang lengkap setelah beberapa minggu; namun, perubahan fibrotik
permanen dapat bertahan dengan reaksi paru kronis. Menantang
ulang dengan nitrofurantoin oral menghasilkan hasil yang cepat
Kasus ini menggambarkan dilema serius yang disebabkan oleh
resistensi antibiotik di antara uropatogen. Patogen yang diisolasi
dari CS resisten terhadap semua antibiotik oral yang umum
digunakan yang telah terbukti efektif dalam pengobatan ISK pada
pasien anak. Meskipun penisilin, sefalosporin, nitrofurantoin, dan
sulfonamid sering direkomendasikan untuk pengobatan ISK anak,
beberapa rejimen pengobatan sebelumnya dan profilaksis antibiotik
kronis telah menyebabkan agen ini tidak cocok untuk pengobatan
infeksi baru ini. Meskipun pengujian kerentanan in vitro tidak secara
akurat memprediksi respon klinis terhadap terapi dalam semua
kasus, risiko kegagalan pengobatan dan hasil pasien yang buruk
meningkat secara signifikan ketika agen yang isolat resisten
diberikan.59,68 Pengobatan alternatif diperlukan; namun, ada
beberapa opsi yang diinginkan untuk CS
Durasi terapi antibiotik yang direkomendasikan pada CS
setidaknya 2 minggu untuk pengobatan infeksi yang rumit

Bab 68
dan berulang ini (lihat bagian selanjutnya dari bab ini).
Meskipun organisme yang diisolasi dari CS rentan terhadap
gentamisin dan obat ini akan efektif, pemberian parenteral

Infeksi Saluran Kemih

(intramuskular atau intravena) akan diperlukan dan durasi
pengobatan yang lama membuat hal ini jauh dari ideal.
Penggunaan aminoglikosida juga kurang diinginkan karena
masalah toksisitas. Meskipun ertapenem akan

juga mungkin efektif, ada relatif sedikit pengalaman

klinis dengan agen ini pada populasi anak dan a

ertapenem juga akan memerlukan pemberian parenteral a

selama rejimen pengobatan. Pemilihan agen khusus untuk pengobatan a

Fluoroquinolones dikontraindikasikan pada anak-anak dan remaja di ISK di u
bawah usia 18 tahun karena kekhawatiran mengenai potensi toksisitas CS harus didasarkan pada pertimbangan yang cermat dari potensi a
muskuloskeletal pada populasi remaja. Meskipun tidak disetujui untuk risiko dan manfaat dari pilihan antibiotik yang tersedia. m
penggunaan pediatrik, fluoroquinolones telah dipelajari secara formal untuk Kelayakan, risiko, a
neutropenia demam, gastroenteritis infeksi, otitis media, meningitis bakteri, biaya, dan ketidaknyamanan yang terkait dengan d
dan penggunaan lainnya.76-78 Penggunaan fluorokuinolon secara dramatis berkepanjangan (≥ 2 minggu) pemberian parenteral l
meningkat pada anak-anak dan remaja, kemungkinan besar karena resistensi aminoglikosida atau car-bapenem bermasalah; namun, m
terhadap antimikroba lain; sekitar 520.000 resep ditulis untuk pasien yang kemudahan pemberian fluorokuinolon oral harus secara m
lebih muda dari 18 tahun selama tahun 2002, dimana hampir 3.000 resep untuk hati-hati diseimbangkan dengan kemungkinan risiko e
anak-anak di bawah 2 tahun.76 Beberapa ulasan terbaru telah merangkum data penggunaan agen ini pada populasi ini. Jelas, tidak ada g
yang berkaitan dengan keamanan fluoroquinolones pada anak-anak. Meskipun antibiotik pilihan yang ada untuk pengobatan CS dan b
tendinopati atau toksisitas muskuloskeletal lainnya telah dicatat, toksisitas ini penyedia dan orang tua anak harus terlibat dalam t
biasanya ringan dalam tingkat keparahan, reversibel, dan terjadi pada tingkat pengembangan pengobatan yang dapat diterima dan I
yang sebanding dengan yang terlihat pada orang dewasa. 76-78 Berdasarkan diinformasikan dengan baik. K
informasi yang tersedia saat ini dan dalam pertimbangan masalah yang rencana.
p
berkaitan dengan resistensi antimikroba, American Academy of Pediatrics
d
p
t hipertensi dan gagal ginjal kronik, mengalami ISK. Klirens kreatininnya (CrCl), ditentukan dari pengumpulan urin 24 jam terakhir, adalah 20 mL/menit. Antimikro apa s
e
d
n
a
telah menerbitkan rekomendasi mengenai penggunaan fluoroquinolones pada g
anak-anak dan remaja.76 Menurut rekomendasi ini, fluoroquinolones dapat g
dipertimbangkan dalam keadaan khusus termasuk (a) infeksi yang disebabkan PENGOBATAN DARI LOWER- l
oleh patogen yang resistan terhadap banyak obat yang tidak ada alternatif lain g
yang aman dan efektif; dan (b) saat terapi parenteral tidak memungkinkan dan
TRACT INFEKSI PADA GAGAL n
tidak ada obat oral lain yang efektif tersedia. Pengobatan ISK yang disebabkan GINJAL a
oleh multidrug-resistant, gram negatif patogen secara khusus disebutkan a
sebagai potensi penggunaan yang tepat untuk fluoroquinolones pada pasien a
anak.76
 ah bagaimana mencapai konsentrasi obat yang memadai dalam urin tanpa
kegagalan, antibiotik dihilangkan dengan mekanisme ini akan mencapai 1607
menyebabkan toksisitas sistemik. Obat yang ideal adalah (a) secara inheren
tingkat urin yang memadai; namun, tidak ada obat yang ideal seperti itu.
tidak beracun, bahkan pada konsentrasi serum yang tinggi, sehingga
Nitrofurantoin, doksisiklin, dan banyak sulfonamid secara
penyesuaian dosis tidak diperlukan; (b) diekskresikan tidak berubah dalam
substansial dimetabolisme oleh hati dan umumnya
urin (yaitu, tidak dimetabolisme); dan (c) dieliminasi melalui sekresi tubulus
menghasilkan kadar urin yang rendah pada pasien uremik.
ginjal daripada filtrasi glomerulus. Karena sekresi tubulus ginjal tetap aktif di
Aminoglikosida dieliminasi hampir secara eksklusif oleh ginjal,
semua kecuali kasus ginjal yang paling parah
tetapi pasien uremik berada pada risiko tinggi toksisitas yang
diinduksi obat dan agen alternatif biasanya direkomendasikan.
Penisilin, sefalosporin, dan trimetoprim sebagian
dimetabolisme oleh hati tetapi juga dieliminasi oleh ginjal dalam
jumlah yang signifikan. Agen ini cocok untuk digunakan pada
gagal ginjal sesuai dengan kriteria yang dijelaskan di atas.
Fluoroquinolones tertentu, khususnya ciprofloxacin dan
levofloxacin, sangat diekskresikan dalam urin melalui
kombinasi filtrasi dan sekresi tubular dan mencapai konsentrasi
urin yang sangat tinggi.

Pielonefritis akut
TANDA DAN GEJALA

g muntah, sering buang air kecil, demam, menggigil, dan nyeri pinggang. Fisik positif

urinalisis menunjukkan glukosuria, hematuria makroskopik, 20 hingga 25 WBC/LPF, banyak bakteri, dan cetakan WBC. Dia juga memiliki kadar gula darah 400 mg/dL. LB dirawat di rumah sakit den

anda dan gejala pada LB?

Tidak selalu mungkin untuk membedakan secara klinis antara infeksi

saluran kemih atas dan bawah. Gejala umum pada ISK bagian bawah
seringkali merupakan satu-satunya temuan positif pada ISK bagian atas
(yaitu, pielonefritis subklinis).1-4,79 LB, bagaimanapun, menunjukkan
tanda dan gejala infeksi sistemik yang konsisten dengan pielonefritis
bakteri akut, termasuk takikardia, hipotensi, demam, mual dan muntah,
menggigil, nyeri pinggang, nyeri tekan CVA, hematuria, dan gips WBC.
Selain itu, diabetesnya dapat mempengaruhi dia untuk berbagai infeksi
ginjal, termasuk pielonefritis, mungkin karena pasien diabetes telah
berubah.
mekanisme pertahanan antibakteri.2-4,79

Pengobatan
TRIASE UNTUK RUMAH SAKIT

KASUS 68-5, PERTANYAAN 2: Mengapa LB dirawat di rumah sakit?

Kebanyakan pasien dengan pielonefritis klinis memiliki infeksi yang relatif

ringan dan biasanya dapat dirawat sebagai pasien rawat jalan. Kebutuhan
rawat inap sering ditentukan oleh situasi sosial pasien dan kemampuan untuk
mempertahankan asupan cairan yang memadai dan mentoleransi obat oral. 2-
4,7,54 Pasien yang mengalami mual dan/atau muntah yang signifikan mungkin
tidak dapat mempertahankan secara adekuat
1608 hidrasi dan dengan demikian mungkin berisiko lebih tinggi untuk
komplikasi kardiovaskular infeksi. Pasien tersebut mungkin juga
memerlukan terapi parenteral pada awalnya untuk menjamin terapi
antibiotik awal yang memadai. Akhirnya, pasien seperti LB dengan
diabetes harus dirawat di rumah sakit karena pielonefritis akut
dapat mempengaruhi dia untuk ketoasidosis diabetikum.
Meskipun kultur darah biasanya diperoleh pada pasien dengan
pielonefritis sedang hingga berat, satu penelitian menemukan bahwa
kultur darah menghasilkan hasil yang rendah dalam pengaturan
pielonefritis akut tanpa komplikasi; mereka jarang memberikan
informasi tambahan yang belum diperoleh dari kultur urin dan tidak
membantu dalam pengelolaan klinis kasus tersebut.80 Kultur darah
mungkin positif pada hingga 25% pasien dengan pielonefritis berat atau
rumit, dan mereka masih direkomendasikan.
untuk pasien seperti LB2-4,79,80
PILIHAN ANTIMIKROBA UNTUK PIELONEFRITIS
KASUS 68-5, PERTANYAAN
Ampisilin 3: Apakah
bukanlah pilihan yangampisilin
tepat pengobatan
untuk LByang
karena
pasien diabetes
tepat untuk LB? (dan pasien yang diobati dengan
kortikosteroid) rentan terhadap kolonisasi organisme yang
B berhasil dengan 5 hari pengobatan80; namun, kursus yang lebih
tidak biasa atau lebih resisten. Seperti halnya ISK saluran
ag bawah, pielonefritis sering diklasifikasikan sebagai tidak rumit
ia atau rumit. Infeksi LB akan diklasifikasikan sebagai infeksi yang
n rumit karena diabetes yang mendasarinya.2-4,7,79
14 E. coli tetap menjadi patogen utama dalam kepatuhan
disebut pielonefritis, tetapi organisme gram negatif lainnya (misalnya,
Pe Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) ditemukan relatif lebih banyak
ny sering.2-4,7 Karena LB sakit parah dan memiliki organisme gram
aki
t negatif dalam urinnya, dia harus diobati dengan antibiotik yang
me memiliki spektrum aktivitas yang lebih baik terhadap organisme
nul
gram negatif. Karena tingginya tingkat resistensi ampisilin di
antara uropatogen umum, ampisilin dan amoksisilin tidak
sesuai untuk terapi empiris ISK, termasuk pielonefritis.18
Rekomendasi IDSA/ESMID saat ini untuk tatalaksana awal
pielonefritis akut ditunjukkan pada Tabel 68-3. Karena LB harus
dirawat di rumah sakit, antibiotik spektrum luas yang sesuai
untuk terapi awal akan mencakup sefalosporin generasi ketiga
parenteral (misalnya, ceftriaxone), fluoroquinolones IV
(misalnya, ciprofloxacin, levofloxacin), penisilin spektrum luas
seperti piperacillin-tazobactam,
atau karbapenem.2-4,7,18 Aminoglikosida awalnya dapat digunakan secara
empiris baik sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan berbagai
- laktam: dalam kombinasi dengan ampisilin untuk memberikan aktivitas
yang lebih baik terhadap enterococci, atau bersama-sama dengan
sefalosporin atau piperacillin-tazobactam untuk memberikan peningkatan
aktivitas gram negatif pada -rejimen laktam.18 Pilihan rejimen spesifik
didasarkan pada pola kerentanan lokal dan harus disesuaikan sesuai
kebutuhan berdasarkan hasil tes C&S.18 Tidak selalu perlu untuk awalnya
mengobati pasien dengan terapi antipseudomonal; dengan demikian,
agen seperti ceftriaxone dengan aktivitas yang relatif kurang terhadap
pseudomonasomo sering tepat sebagai terapi awal pada pasien seperti
LB 3,7,18 Karena sebagian besar laboratorium rumah sakit dapat
melaporkan hasil C&S dalam waktu 48 jam, antibiotik ini dapat diganti
dengan yang lebih spesifik jika sesuai.
KONSENTRASI SERUM VERSUS URINE
KASUS 68-5, PERTANYAAN 4: Apakah perlu untuk mencapai
konsentrasi bakterisida antimikroba dalam serum, atau?
apakah konsentrasi urin yang tinggi cukup untuk LB? Berapa lama
INFEKSI SALURAN
KEMIH BERULANG
Pada pasien dengan pielonefritis dan infeksi parenkim ginjal,
konsentrasi jaringan yang memadai dari agen antimikroba
diperlukan. Oleh karena itu, antibiotik yang mencapai konsentrasi
bakterisida dalam serum dan jaringan ginjal serta dalam urin harus
dipilih.18,81 Pasien yang memerlukan rawat inap harus dirawat
dengan antibiotik parenteral sampai cairan dapat diambil secara
oral dan pasien secara gejala membaik dan tidak demam selama 24
hingga 48 jam.2-4 Ini harus diikuti dengan antibiotik oral selama
total durasi terapi antimikroba sekitar 14 hari; infeksi ringan yang
tidak memerlukan rawat inap biasanya diobati dengan kursus 7 hari
hingga 14 hari, tergantung pada agen spesifik yang dipilih.18
Meskipun merupakan kebiasaan untuk mengamati pasien di rumah
sakit selama 24 jam setelah beralih dari antibiotik parenteral ke oral
sebelum dipulangkan, ini mungkin manfaatnya terbatas.2-4,7
Spesimen untuk pengujian C&S harus diperoleh pada hari kedua
terapi (untuk menyingkirkan kegagalan pengobatan), 2 hingga 3
minggu setelah terapi selesai, dan lagi pada 3 bulan.1,3
Untuk pasien yang kambuh setelah 14 hari, pengobatan ulang
selama 6 minggu biasanya bersifat kuratif. Ada laporan terapi yang
lama direkomendasikan.3,7,80
TERAPI ORAL UNTUK PYELONEFRITIS
KASUS 68-5, PERTANYAAN 5: Apakah terapi
Pasien dengan pielonefritis akut ringan (tidak ada mual,oral sesuai
muntah, atau untuk
tanda-tanda
pengobatan
sepsis) awal
dapat diobati pielonefritis
dengan akut?
antibiotik oral seperti fluoroquinolones selama 5 sampai
di LB?
7 hari, atau dengan TMP-SMX selama 14 hari.2-4,18
Fluorokuinolon oral adalah agen pilihan untuk terapi empiris awal pielonefritis
akut pada pasien yang tidak memerlukan rawat inap karena tingkat resistensi
yang lebih rendah di antara uropatogen umum dibandingkan dengan TMP-
SMX, dan tingkat kemanjuran klinis dan mikrobiologis yang lebih tinggi
dibandingkan dengan -laktam.18 Fluoroquinolones mungkin sangat berguna
untuk pasien yang berpotensi terinfeksi organisme resisten karena aktivitas in
vitro mereka yang sangat baik terhadap organisme gram negatif dan
konsentrasi jaringan ginjal yang tinggi (2 kali lipat hingga 10 kali lipat lebih
besar dari serum).71
Namun, resistensi fluorokuinolon dan risiko terapi awal yang tidak
tepat mungkin lebih umum di wilayah geografis tertentu. Jika
resistensi fluorokuinolon antaraE. coli melebihi 10%, pengobatan
untuk pielonefritis akut harus dimulai dengan dosis intravena
sefalosporin spektrum luas atau aminoglikosida sampai hasil tes
C&S diketahui (Tabel 68-3).18 Agen oral seperti amoksisilin-
klavulanat, cefixime, atau cefuroxime juga dapat digunakan dalam
pengaturan ini, tetapi pedoman terbaru menunjukkan bahwa oral -
laktam kurang efektif dibandingkan pilihan lain yang tersedia dan
penggunaannya agak tidak dianjurkan sebagai pilihan pengobatan
lini pertama.18
Pasien seperti LB dengan bukti bakteremia (misalnya, demam,
menggigil) atau sepsis (misalnya, hipotensi) harus dirawat di
rumah sakit dan diobati dengan antibiotik parenteral.3,7,18 Sering
muntah LB dan potensi ketidakmampuan untuk berhasil diobati
dengan antibiotik oral juga akan membuat terapi awal dengan
antibiotik parenteral lebih menguntungkan. Meskipun LB pada
awalnya akan diobati dengan antibiotik parenteral, dianjurkan
untuk beralih ke terapi oral lebih awal setelah 1 sampai 4 hari
pengobatan; hasil klinis dengan oral serupa dengan yang dicapai
dengan terapi parenteral lanjutan (yaitu, 5 hari atau lebih).82
haruskah dia dirawat? Bagaimana seharusnya keberhasilan
Kambuh versus Infeksi Ulang
terapi ditentukan?
 Penggunaan kondom berlapis spermisida juga telah terbukti 1609
meningkatkan risiko ISK.25,85
dengan TMP-SMX selama 10 hari. UA berulang dijadwalkan untuk menyelesaikan terapi antibiotik, tetapi dia membatalkan janjinya karena dia "merasa baik-baik saja." Dua belas minggu kemudian, dia kembal
Infeksi berulang berkembang pada sekitar 20% sampai 30% wanita
dengan sistitis akut.2,4,33,83,84 Data C&S yang berulang akan membantu
menentukan apakah infeksi ini menunjukkan kekambuhan atau infeksi
ulang. Kekambuhan mengacu pada kekambuhan bakteriuria yang
disebabkan oleh mikroorganisme yang sama yang ada sebelum terapi
awal. Kebanyakan kekambuhan terjadi dalam 1 sampai 2 minggu
setelah selesainya terapi dan disebabkan oleh persistensi organisme
dalam saluran kemih. Kekambuhan sering dikaitkan dengan ISK bagian
atas yang tidak diobati, kelainan struktural saluran kemih, atau
prostatitis bakteri kronis.1,33,83,84
Infeksi ulang menyiratkan kekambuhan bakteriuria dengan organisme yang
berbeda dari yang ada sebelum terapi. Infeksi ulang dapat terjadi kapan saja
selama atau setelah pengobatan selesai, tetapi sebagian besar muncul
beberapa minggu hingga beberapa bulan kemudian. Sekitar 80%
kekambuhan disebabkan oleh infeksi ulang.1,33 Infeksi ulang umumnya
disebabkan oleh kolonisasi introital dengan Enterobacteriaceae
dari saluran usus bagian bawah1; ini, E. coli adalah yang paling
umum. TertentuE. coli Strain telah terbukti melekat pada sel epitel
vagina dan, pada wanita dengan ISK berulang, perlekatan
organisme ini pada sel epitel meningkat.24 Mengingat
TW tanpa gejala selama 8 minggu menunjukkan bahwa ini
adalah infeksi ulang, bukan kambuh.
Kontrasepsi Oral sebagai Faktor Risiko
KASUS 68-6, PERTANYAAN 2: Apakah ada hubungan antara
Penggunaan kontrasepsi oral oleh TW dan risiko tertular
ISK?
Informasi mengenai hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dan
ISK masih kontroversial. Sebagai bukti, dua studi yang dirancang paling baik
mengevaluasi hubungan ini tidak setuju dalam kesimpulan mereka. Sebuah
studi prospektif yang dirancang dengan baik memeriksa 796 wanita dan
menemukan kejadian ISK sama persis antara pengguna kontrasepsi oral dan
bukan pengguna.32 Sebuah studi kasus-kontrol berikutnya pada 229 wanita
dengan ISK berulang dan 253 subjek kontrol, bagaimanapun, menemukan
bahwa pengguna kontrasepsi oral secara signifikan berisiko lebih tinggi
untuk infeksi berulang.25 Hubungan antara penggunaan kontrasepsi oral dan
risiko ISK masih belum jelas.
Hubungan antara penggunaan diafragma dan ISK jauh lebih kuat.
Pengguna diafragma kira-kira tiga kali lebih mungkin mengalami ISK
dibandingkan wanita yang menggunakan metode kontrasepsi lain,
terutama ketika diafragma digunakan bersama dengan jeli
spermisida.25,32 Penjelasan yang mungkin termasuk obstruksi uretra
oleh diafragma bersama dengan peningkatan kolonisasi vagina oleh
organisme coliform yang disebabkan oleh spermisida.
Pengobatan untuk Infeksi Ulang
KASUS 68-6, PERTANYAAN 3: Sambil menunggu hasil tes
C&S, terapi apa yang harus dilakukan di TW?
TW memiliki riwayat infeksi berulang dan sekarang mungkin
mengalami infeksi ulang. Karena reinfeksi tidak disebabkan oleh
kegagalan terapi sebelumnya, TMP-SMX mungkin menjadi
pilihan yang masuk akal sekali lagi. Probabilitas bahwa
organisme yang resisten akan bertanggung jawab atas infeksi
meningkat ketika interval antara episode infeksi pendek. Jika
beberapa bulan berlalu antara setiap episode terapi antimikroba,
flora bakteri normal tinja menjadi kembali dan risiko infeksi
dengan patogen resisten berkurang.
Perubahan flora tinja yang disebabkan oleh sulfonamid membuat
obat ini menjadi pilihan untuk penggunaan berulang dalam kasus
infeksi ulang yang sering, terutama ketika hasil C&S tidak diketahui.
Perkembangan resistensi bakteri juga dapat membatasi kegunaan
agen ini untuk terapi antimikroba kronis.18,33,83,84 Namun, karena
infeksi terakhirnya adalah 12 minggu yang lalu dan ISK sebelumnya 5
68
bulan sebelumnya, TMP-SMX lagi-lagi akan menjadi pilihan yang
masuk akal saat ini.
Bab
Kemih
KASUS 68-6, PERTANYAAN 4: Jika TW menunjukkan reaksi yang
merugikan terhadap TMP-SMX, apa sajakah alternatif terapi lainnya?
tif?
Saluran
Nitrofurantoin sangat efektif melawan E. coli dengan tingkat resistensi yang
relatif rendah (<10%) di sebagian besar wilayah geografis. memang
Infeks i
tidak secara signifikan mengubah flora tinja atau introital, dan perkembangan
resistensi pada strain yang sebelumnya sensitif tidak sering terjadi.18,62,63,86 Oleh
karena itu, umumnya merupakan agen yang berguna untuk
pengobatan berulang E.coli, S.saprophyticus, dan Enterokokus
infeksi.18
Prosedur Evaluasi (Lokalisasi)
KASUS 68-6, PERTANYAAN 5: Lebih dari 105 bakteri per mililiter
P.mirabilis, sensitif terhadap ampisilin dan TMP-SMX, dikultur
dari urin TW. Satu minggu setelah menyelesaikan kursus kedua
terapi TMP-SMX, tanda dan gejala ISK muncul kembali.
Bagaimana seharusnya TW dinilai saat ini?
Pertama, upaya harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab umum
kekambuhan di TW Terapi yang tidak memadai akibat ketidakpatuhan pasien
dengan pengobatan yang ditentukan, pemilihan antibiotik yang tidak tepat,
atau resistensi bakteri terhadap agen yang ditentukan harus dipertimbangkan
jika bakteriuria signifikan tetap ada meskipun pengobatan. Infeksi ginjal
lainnya (misalnya, pielonefritis subklinis) dapat menjadi predisposisi
kekambuhan dan harus disingkirkan.1,2,33,83,84
Akhirnya, jika penyebab umum ini tidak ada, tes radiologis (misalnya,
pyelogram IV) harus dilakukan untuk menyingkirkan pembedahan.
1610
kelainan struktural saluran kemih yang dapat diperbaiki. Terjangkit
batu ginjal dan ginjal atrofi unilateral adalah kelainan
yang umum tetapi dapat diperbaiki pada wanita.1,2,33,83,84
Tes radiologi diindikasikan ketika infeksi berulang pada anak-anak,
pada pria yang lebih muda dari 50 tahun, dan pada pasien dengan ISK
yang berhubungan dengan bakteremia, kolik ureter, atau keluarnya batu.
Populasi ini kemungkinan besar memiliki lesi yang dapat diperbaiki
dengan pembedahan.1,2,33,83,84 Sebaliknya, prosedur ini jarang diperlukan
pada wanita dewasa dan pria lanjut usia sampai penyebab kekambuhan
yang lebih mungkin telah dieliminasi. 4,22,33,84 Prostatitis bakterialis kronis
harus dipertimbangkan sebagai penyebab infeksi berulang pada pasien
laki-laki.
Pemilihan Antibiotik untuk Pengobatan
Kekambuhan
KASUS 68-6, PERTANYAAN 6: Menunggu hasil C&S, TMP-SMX kembali
ditentukan. Apakah ini masih obat yang masuk akal untuk
TW saat ini?
B Karena P. mirabilis dikultur selama kekambuhan terakhir masih
ag rentan terhadap TMP-SMX, agen ini lagi-lagi akan menjadi pilihan yang
ia masuk akal sampai hasil tes C&S diperoleh. Sebagai alternatif,
n penggunaan agen yang berbeda (misalnya, nitrofurantoin,
14 fluoroquinolone) dapat dipertimbangkan karena kekambuhan terjadi
dalam waktu 1 minggu setelah menyelesaikan pengobatan sebelumnya
Pe dan resistensi mungkin telah berkembang.4,33,84
ny
aki
t KASUS 68-6, PERTANYAAN 7: Berapa lama terapi antibiotik
me
nul harus dilanjutkan di TW untuk infeksi yang kambuh?
Durasi terapi untuk infeksi yang kambuh biasanya adalah 14 hari.
Pada pasien yang kambuh setelah terapi 2 minggu kedua,
pengobatan selama 6 minggu harus dilakukan.1,2,33 Jika kambuh
terjadi setelah kursus 6 minggu, beberapa ahli merekomendasikan
kursus yang lebih lama dari 6 bulan hingga 1 tahun.1,2 Kursus
berkepanjangan ini harus disediakan untuk anak-anak, orang
dewasa yang memiliki gejala terus menerus, atau orang dewasa
yang berisiko tinggi mengalami kerusakan ginjal progresif. Orang
dewasa tanpa gejala tanpa bukti obstruksi tidak boleh menerima
kursus yang lebih lama ini. TW harus dirawat setidaknya selama 2
minggu dan mungkin selama 6 minggu.33,84
KASUS 68-6, PERTANYAAN 8: Meskipun TW mentoleransi TMP-SMX
dengan baik selama pengobatan sebelumnya, pada kesempatan ini ia
mengalami mual dan muntah yang signifikan setelah minum obat.
Akankah trimetoprim saja menjadi pengganti yang tepat untuk TMP-
SMX dalam pengobatan TW?
infeksi?
Trimetoprim sendiri dan dalam kombinasi dengan sulfametoksazol
aktif secara in vitro terhadap banyak Enterobacteriaceae yang terkait
dengan ISK dan merupakan alternatif yang efektif untuk TMPSMX
dalam pengelolaan ISK akut dan kronis.1,2,4 Ini akan sangat sesuai
untuk TW karena intoleransi GI terhadap TMP-SMX paling sering
dikaitkan dengan komponen sulfametoksazol, dan trimetoprim
dikaitkan dengan insiden efek samping yang lebih rendah. Beberapa
kekhawatiran ada untuk pengembangan potensi organisme resisten,
tetapi penelitian yang menggunakan trimetoprim saja telah gagal untuk
menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam resistensi bakteri. 83,84
Trimetoprim digunakan untuk pengobatan ISK akut tanpa komplikasi
dengan dosis 200mg/hari.
Profilaksis kronis
KASUS 68-6, PERTANYAAN 9: TW berhasil diobati dengan trimetoprim
selama 6 minggu. Apakah terapi antimikroba profilaksis diindikasikan?
Jika demikian, berapa lama harus dilanjutkan?
Kasus ISK kronis pada pasien dewasa dapat dikelola dengan
mengobati setiap infeksi berulang dengan antibakteri yang
sesuai. ISK kronis juga dapat dikelola dengan pemberian terapi
profilaksis dosis rendah kronis. Frekuensi infeksi saluran kemih
mungkin merupakan penentu utama apakah terapi penekan kronis
harus digunakan, karena pengobatan berulang pada infeksi
berulang pada akhirnya akan menghasilkan penurunan insiden
infeksi berikutnya.1,33,84,87 Terapi profilaksis jangka panjang jelas
mengurangi frekuensi infeksi simtomatik pada hampir semua
pasien.13,33,84,87
Dari sudut pandang efektivitas biaya, wanita yang mengalami
lebih dari satu episode sistitis per tahun dapat mengambil manfaat
dari profilaksis antimikroba.83 Untuk wanita dengan tiga atau lebih
episode sistitis per tahun, profilaksis jelas lebih hemat biaya
daripada mengobati infeksi individu. Oleh karena itu, profilaksis
antimikroba kronis harus dipertimbangkan pada setiap pasien
dewasa dengan dua atau lebih episode ISK per tahun.33,84
Durasi terapi profilaksis juga ditentukan oleh frekuensi infeksi.
Wanita dengan tiga atau lebih ISK dalam 12 bulan sebelum terapi
antimikroba profilaksis 6 bulan memiliki tingkat kekambuhan yang
lebih tinggi secara signifikan (75%) dalam 6 bulan setelah profilaksis
dibandingkan wanita yang hanya memiliki dua infeksi dalam 12
bulan sebelum profilaksis. tingkat kekambuhan 26%). 87 Oleh karena
itu, profilaksis harus dilanjutkan selama 6 bulan pada pasien
dengan kurang dari tiga ISK per tahun dan setidaknya 12 bulan pada
pasien dewasa dengan tiga atau lebih ISK per tahun.
Sebelum terapi penekan antimikroba kronis dimulai, infeksi
aktif harus sepenuhnya diberantas dengan terapi antibiotik yang
tepat. Dosis rendah antimikroba yang digunakan untuk profilaksis
kronis menekan pertumbuhan bakteri tetapi tidak menghilangkan
infeksi aktif. Lebih lanjut, kelainan anatomi yang dapat diperbaiki
melalui pembedahan yang menjadi predisposisi pasien terhadap
infeksi berulang (misalnya, obstruksi, batu) harus disingkirkan.
Pasien dengan kelainan urologis memberikan respon yang buruk
terhadap terapi profilaksis.33,83,84 Usia juga harus dipertimbangkan
ketika mempertimbangkan terapi antimikroba kronis. Pasien lanjut
usia tanpa gejala yang menggunakan banyak obat lain biasanya
bukan kandidat yang ideal untuk pengobatan profilaksis kronis
karena masalah ketidakpatuhan, biaya, dan potensi interaksi obat
atau toksisitas.83,84 Pasien yang lebih muda, bagaimanapun, adalah
kandidat yang baik untuk terapi supresif jangka panjang.84
Karena TW, seorang wanita berusia 28 tahun, telah
mengalami setidaknya tiga ISK dalam beberapa bulan terakhir,
telah menjalani evaluasi ekstensif, dan baru saja berhasil
diobati dengan terapi standar trimetoprim, profilaksis
antimikroba selama 12 bulan tampaknya masuk akal. . Dia juga
harus dievaluasi secara berkala untuk ISK berulang dan untuk
pengembangan organisme resisten.
Meskipun diskusi di atas berlaku untuk profilaksis antimikroba pada
orang dewasa, penggunaan profilaksis jangka panjang dari ISK
berulang pada anak-anak masih kontroversial. Satu studi meneliti faktor
risiko untuk ISK berulang dan hubungan dengan profilaksis antimikroba
dalam studi kohort prospektif yang melibatkan hampir
75.000 anak berusia 6 tahun atau lebih muda. 88 Di antara anak-
anak dalam penelitian ini, profilaksis antimikroba tidak dikaitkan
d engan penurunan risiko ISK berulang; namun, profilaksis dikaitkan dengan 7,5 kali peningkatan risiko infeksi

1611
TABEL 6 8 - 4
-83,87
Agen Antimikroba yang Biasa Digunakan untuk Ch Profilaksis ronic A mendapatkan UTI berulang1,2,4,81

Agen Dosis Dewasa KomentarSebuah

Nitrofurantoin 50–100 mg setiap malam Kontraindikasi pada bayi <1 bulan. Untuk diminum bersama makanan atau susu.
Dapat menyebabkan perubahan warna urin menjadi coklat atau kuning karat.

trimetoprim 100 mg setiap malam Tidak dianjurkan pada anak <12 tahun. Tidak dianjurkan untuk digunakan
Trimetoprim 80 mg + Sulfametoksazol 400 mg 0,5-1 tablet setiap malam pada bayi <2 bulan.Untuk diambil di tempat kosong
perut dengan segelas penuh air. Fotosensitifitas dapat terjadi.
Atau
3/minggu

Norfloksasin 200mg/hari Hindari antasida; memantau kadar teofilin.

Sefaleksin 125–250 mg/hari
Cefaklor 250 mg/hari
Cephradine 250 mg/hari
Sulfametoksazol 500 mg/hari

Sebuah Termasuk informasi konsultasi pasien yang unik dalam huruf miring.

untuk mempertimbangkan kemanjuran, kemungkinan resistensi

disebabkan oleh bakteri yang resisten. Sebuah studi yang lebih baru
meneliti 576 anak-anak yang lebih muda dari 18 tahun dengan riwayat
satu atau lebih ISK yang terbukti secara mikrobiologis secara acak
ditugaskan untuk menerima plasebo atau profilaksis dengan TMP-SMX
selama 12 bulan.89 Anak-anak yang secara acak ditugaskan untuk
menerima TMP-SMX mengalami penurunan ISK sebesar 40% selama
masa studi; manfaat ini tidak tergantung pada faktor risiko yang
mendasari seperti riwayat refluks vesikoureteral. Namun, hasil lain
seperti rawat inap, infeksi sekunder, atau bukti penyakit parenkim pada
pemindaian ginjal tidak berbeda secara signifikan antar kelompok; satu-
satunya pengecualian adalah bahwa anak-anak yang menerima antibiotik
secara signifikan lebih mungkin mengalami ISK yang disebabkan oleh
organisme yang resisten terhadap TMP-SMX.89 Akhirnya, meta-analisis
dari 11 studi yang mengevaluasi profilaksis antibiotik jangka panjang
pada anak-anak tidak menemukan manfaat yang signifikan dari
pemberian antibiotik secara keseluruhan.90 Berdasarkan data yang
bertentangan dalam literatur, rekomendasi saat ini adalah bahwa
profilaksis antimikroba jangka panjang tidak boleh direkomendasikan
secara rutin untuk pencegahan ISK berulang pada anak-anak.1,2,83,84,90-92

KASUS 68-6, PERTANYAAN 10: Obat apa yang tepat digunakan

untuk terapi supresif jangka panjang pada TW?

Meskipun banyak obat digunakan untuk profilaksis, TMPSMX dapat

menjadi obat pilihan untuk terapi antimikroba kronis karena pengalaman yang
luas, kemanjuran yang terbukti, toksisitas yang jarang, dan biaya rendah. 33,84
TMP-SMX juga memiliki efek mengurangi kolonisasi vagina dengan
uropatogen.33,84 TMP-SMX satu setengah tablet setiap hari biasanya
diresepkan untuk profilaksis ISK kronis dan merupakan rejimen profilaksis
yang efektif, dapat ditoleransi dengan baik dan nyaman.33,84

Profilaksis yang berhasil, bagaimanapun, secara signifikan menurun

pada pasien dengan kelainan urologis atau disfungsi ginjal. Juga, infeksi
yang tidak diberantas dengan uji coba terapi jangka pendek dari TMP-
SMX tidak mungkin untuk menanggapi rejimen jangka panjang.83
Akhirnya, enterococci dapat berkoloni secara introital pada pasien
yang memakai TMP-SMX kronis.87
Fluoroquinolones efektif untuk terapi supresi kronis tetapi
harus digunakan hanya jika terdapat resistensi antimikroba
atau intoleransi terhadap obat lain yang direkomendasikan.
Sefalosporin juga telah direkomendasikan, tetapi paling baik
dicadangkan untuk pasien yang tidak toleran atau gagal
profilaksis dengan agen lain.83,84
Ketika memilih obat untuk terapi antimikroba kronis, penting

organisme akan berkembang, toksisitas jangka panjang, kenyamanan,
dan biaya untuk pasien. Agen yang paling umum digunakan tercantum
dalam Tabel 68-4.
Berdasarkan informasi yang tersedia, TW dapat dialihkan ke
TMP- SMX. Meskipun dia memiliki riwayat gangguan GI karena obat
ini, ini mungkin tidak menjadi masalah dengan dosis yang lebih
rendah yang digunakan untuk profilaksis. Jika dia tidak toleran,
trimetoprim saja, nitrofurantoin, atau fluoroquinolone juga harus
efektif.
Cranberry dan probiotik telah lama diminati karena efeknya
yang berpotensi menguntungkan dalam mencegah ISK.
Cranberry mengandung senyawa yang diketahui (yaitu, flavonol,
anthocyanidins, proanthocyanidin-tanin) yang mencegahE. coli
melekat pada sel uroepitel di saluran kemih.93 Cranberry telah
dievaluasi dalam profilaksis ISK, tetapi hasilnya tidak
meyakinkan.93-
95 Berbagai macam produk cranberry (misalnya, konsentrat jus,
koktail jus, ekstrak cranberry dalam kapsul dan tablet) serta
rejimen dosis yang berbeda telah digunakan. 93,94 Dua percobaan
menemukan bahwa jus cranberry dapat menurunkan jumlah
gejala ISK selama periode 12 bulan pada wanita yang lebih
1612
sindrom juga berhubungan dengan sulfonamid. Erupsi kulit
biasanya muncul setelah 1 minggu pengobatan, meskipun
onset yang lebih cepat dapat terjadi pada orang yang
peka.56 Reaksi hipersensitivitas yang terjadi pada TW
menandakan bahwa obat alternatif harus digunakan untuk
terapi supresif kronis. TMP-SMX harus segera dihentikan
dan obat lain seperti nitrofurantoin harus dimulai untuk
terapi supresif lanjutan.
Infeksi Saluran Kemih dan
Hubungan Seksual
rawat inap dan pengobatan dengan antibiotik parenteral. Sejak saat itu, ia mengalami
saja dan terjadinya ISK?
Studi sangat mendukung hubungan antara hubungan seksual dan
ISK. 1,2,25,32 Hubungan langsung tampaknya ada antara jumlah hari dengan
hubungan seksual dalam minggu sebelumnya dan
mengembangkan ISK.32 Satu studi menemukan risiko relatif infeksi pada
wanita dengan 1, 4, dan 7 hari hubungan seksual dalam minggu
sebelumnya menjadi 1,4, 3,5, dan 9,0, masing-masing, dibandingkan
dengan wanita yang tidak aktif secara seksual dalam
sebelumnya. Studi lain menemukan bahwa risiko ISK dua kali lipat pada
wanita yang melakukan hubungan seksual lebih dari empat kali per bulan
dibandingkan dengan wanita yang tidak. 25 Studi juga menunjukkan bahwa
kolonisasi introital oleh bakteri tinja memiliki peran yang pasti dalam
infeksi berulang yang berhubungan dengan hubungan seksual. Migrasi
bakteri yang berkolonisasi ini ke dalam kandung kemih tampaknya
difasilitasi selama hubungan seksual, tetapi mekanisme pastinya masih
belum jelas.1,2,32 Karena ISK jarang terjadi pada pria, penularan infeksi dari
pria tidak mungkin terjadi. Kadang-kadang, bakteri yang tersimpan di
bawah kulup pria yang tidak disunat dapat ditularkan ke pasangannya
melalui hubungan seksual.23
muda, sedangkan penelitian lain menemukan ekstrak cranberry
kurang efektif daripada trimetoprim harian dalam mencegah ISK
berulang pada wanita yang lebih tua dari 45 tahun.95 Apakah
cranberry efektif untuk kelompok lain seperti anak-anak dan pria
lanjut usia belum dievaluasi.93-95 Probiotik (terutama Lactobacillus
strain) dapat mencegah kolonisasi dengan patogen yang terkait
Bab 68
dengan ISK.96 Studi probiotik untuk profilaksis, bagaimanapun, tidak
meyakinkan saat ini. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengklarifikasi pertanyaan yang belum terjawab mengenai peran
cranberry atau probiotik dalam pencegahan ISK.93,96
Infeksi Saluran Kemih
Ruam dan Demam Narkoba
Ruam adalah salah satu efek samping yang lebih umum yang
terkait dengan penggunaan sulfonamida dan terjadi pada sekitar 1%
hingga 2% pasien yang diobati dengan TMP-SMX. Berbagai reaksi
hipersensitivitas kulit dan membran mukosa telah dilaporkan,
termasuk ruam morbiliform, skarlatinal, urtikaria, erisipeloid,
pemfigoid, purpura, dan petekie. Eritema nodosum, dermatitis
eksfoliatif, reaksi fotosensitifitas, dan Stevens-Johnson
profilaksis terus menerus. TMP-SMX atau nitrofurantoin adalah yang paling banyak
agen yang biasa direkomendasikan; namun, agen lain
seperti fluoroquinolones dan sefaleksin dapat digunakan.81,97
Infeksi Saluran Kemih dan Kehamilan
KASUS 68-7, PERTANYAAN 3: Karena ISK WW tidak menunjukkan
gejala saat ini, pengobatan harus dihentikan karena
kehamilannya?
WW harus diobati karena gejala akut
pielonefritis dapat berkembang pada wanita hamil dengan
KASUS 68-6, PERTANYAAN 11: TW dialihkan ke TMP-SMX untukPERTANYAAN 1:
terapi supresif kronis ISK-nya. Sepuluh hari kemudian dia datangdicatat di WW, se
ke unit gawat darurat dengan ruam makulopapular pruritus dan
demam. Apakah ruam dan demam pada TW khas yang
disebabkan
oleh
ISK berulang, sulfonamid?
tampaknya terkait dengan hubungan seksual. Ini mereda ketika dia mulai m
bakteriuria yang tidak diobati. Selain itu, ISK selama kehamilan
telah disarankan untuk dikaitkan dengan peningkatan angka
persalinan prematur, kelahiran prematur, dan bayi dengan berat
lahir rendah.25 Hubungan sebab-akibat antara ISK dan risiko ibu
atau bayi belum ditetapkan secara pasti; kenyataannya, penelitian
kohort retrospektif baru-baru ini pada hampir 86.000 ibu dengan
atau tanpa ISK selama kehamilan tidak menemukan hasil kehamilan
yang merugikan.98 Namun demikian, pengobatan dengan agen
antimikroba yang tepat saat ini direkomendasikan untuk semua
pasien hamil dengan bakteriuria yang signifikan.8,26,27
risiko
Nitrofurantoin sering direkomendasikan selama kehamilan
karena efek teratogenik belum diamati secara klinis. 99.100 Investigasi
in vitro dan retrospektif, bagaimanapun, menunjukkan sedikit
potensi mutagenik.101.102 Nitrofurantoin juga dapat menyebabkan
minggu
anemia hemolitik pada bayi menyusui dengan defisiensi G6PD;
namun, hanya sejumlah kecil yang terdeteksi dalam ASI.102
Fluoroquinolones dikontraindikasikan pada kehamilan karena
artropati yang diamati pada hewan yang belum dewasa.71
Penisilin, sefalosporin, dan aminoglikosida aman untuk digunakan
selama kehamilan, meskipun hati-hati dengan aminoglikosida
diperlukan karena kemungkinan toksisitas saraf kedelapan pada janin.
Obat-obat ini, bersama dengan obat lain yang tercantum dalam Tabel
68-3 dan 68-4, melewati sawar plasenta; dengan demikian, risiko
toksisitas atau teratogenisitas pada janin harus selalu dipertimbangkan
sebelum memutuskan untuk merawat pasien hamil dengan ISK.102
Dalam kasus ini, sefalosporin atau sulfisoksazol dapat
d esepkan dengan aman untuk pengobatan ISK WW. WW cenderung mengimbangi keuntungan profilaksis antimikroba. WW
i benar dalam menghentikan hernitrofuranto sebelum harus menerima perawatan tindak lanjut yang tepat.
r kehamilan karena risiko pada janin, meskipun kecil,

KASUS 68-7, PERTANYAAN 2: Apakah rasional untuk mengobati KASUS 68-7, PERTANYAAN 4: Berapa lama WW harus dirawat?
infeksi berulang WW dengan antibiotik dosis tunggal setelah
berhubungan?
Beberapa penelitian telah membandingkan terapi dosis tunggal dan 3 hari
Profilaksis antibiotik postcoital berguna ketika ISK berulang terjadi dengan terapi 7 hari konvensional pada pasien hamil. Percobaan yang
akibat hubungan seksual. Secara teoritis, dosis tunggal agen tersedia menunjukkan, bagaimanapun, bahwa tingkat kesembuhan terapi
antimikroba menghasilkan aktivitas bakterisida dalam urin sebelum dosis tunggal lebih rendah dari terapi 7 hari sampai 10 hari. 25,99 Meskipun
bakteri memiliki kesempatan untuk berkembang biak, dan infeksi dapat percobaan yang lebih baru telah menunjukkan bahwa terapi dosis tunggal
dihindari. Pasien harus diinstruksikan untuk mengosongkan kandung secara efektif menghilangkan bakteriuria pada kehamilan, penelitian ini
kemih mereka segera setelah hubungan seksual dan sebelum minum dilakukan pada sejumlah kecil pasien. Oleh karena itu, mirip dengan populasi
obat untuk meminimalkan jumlah bakteri yang ada di kandung kemih lain, dianjurkan bahwa pasien hamil menerima rejimen 3 hari atau rejimen 7
dan untuk mengurangi pengenceran obat dalam urin. Karena sebagian hari sampai 10 hari daripada terapi dosis tunggal.8,25,99
besar obat yang efektif untuk ISK diekskresikan dengan cepat oleh ginjal
dan dengan cepat mencapai konsentrasi urin yang tinggi, rejimen ini Terlepas dari durasi terapi, tindak lanjut yang tepat dari
masuk akal dan mengurangi kejadian infeksi pascakoitus. 85,97 Namun, pasien sangat penting. Dokter harus mendokumentasikan
praktik ini tidak dianjurkan pada pasien dengan kelainan struktural eliminasi patogen 1 sampai 2 minggu setelah terapi dan
saluran kemih atau penurunan fungsi ginjal. Infeksi simtomatik harus mengikuti pasien setiap bulan selama sisa kehamilan. Jika
diselesaikan sebelum memulai profilaksis. bakteriuria berulang, terapi harus diberikan untuk
B
Tergantung pada frekuensi hubungan seksual, profilaksis postcoital dapat kekambuhan atau infeksi ulang dan pasien dievaluasi secara
ag
radiologis untuk kelainan struktural.1,25
ia mengakibatkan penggunaan antibiotik lebih sedikit dibandingkan dengan con-
n ABAKTERIURIA SYMPTOMATIS
14 Terapi jangka panjang dengan durasi 2 sampai 4 minggu dan 1613
pengobatan pasangan seksual mungkin diperlukan untuk mencegah
infeksi ulang melalui hubungan seksual. Terapi jangka panjang sesuai
Pe
ny Presentasi klinis
aki Pengobatan Antibiotik
t
me
nul KASUS 68-8, PERTANYAAN 2: Haruskah RD diobati dengan

PERTANYAAN 1: RD, seorang wanita berusia 22 tahun, mengeluh kencing antibiotik?

Sebuah studi double-blind, terkontrol plasebo mengevaluasi penggunaan

doksisiklin 100mg dua kali sehari (BID) pada pasien dengan ISK dan jumlah bakteri
selama 4 sampai 5 hari terakhir. UA menunjukkan 10 sampai 15 WBC/LPF, tetapi tidak ada bakteri yang terlihat padarendah.
yang pewarnaan Gram pada urin.
Penyembuhan Apabakteriuria dan piuria secara signifikan lebih besar
klinis
adalah penilaian yang wajar dari presentasi klinis RD?
pada kelompok yang diobati dengan doksisiklin, tetapi doksisiklin tidak mengurangi
Sindrom uretra akut didefinisikan sebagai gejala yang konsisten dengan gejala pada pasien tanpa piuria.103
ISK bagian bawah tetapi tanpa organisme yang terlihat pada pewarnaan Gram Karena E.coli, bakteri gram negatif lainnya, dan C.trachomatis
atau kultur. Kurangnya patogen yang dapat dideteksi dapat berarti bahwa adalah penyebab umum dari sindrom uretra akut, antibiotik seperti
spesimen urin steril atau konsentrasi organisme dalam doksisiklin dengan aktivitas melawan Klamidia adalah pengobatan awal
sampel urin kecil. Pasien dengan temuan ini mungkin masih mengalami yang masuk akal untuk pasien seperti RD dengan gejala saluran kemih
ISK meskipun urin yang dikeluarkan steril atau mengandung kurang (tanpa bakteriuria) jika piuria juga hadir. Semua tetrasiklin dan sulfonamid,
dari 105 mikroorganisme/mL.103 Organisme penyebab dan patogenesis dengan atau tanpa trimetoprim, juga mungkin efektif pada pasien tersebut,
infeksi pada kasus ini sama dengan ISK bagian bawah. Organisme lain tetapi doksisiklin telah dipelajari dengan baik sampai saat ini. Dari
yang dapat menyebabkan uretritis dalam hal ini fluoroquinolones, agen yang lebih baru, seperti levofloxacin, menjanjikan
pengaturan adalah Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, dan sebagai alternatif doksisiklin tetapi belum dipelajari dengan baik dalam
Trichomonas vaginalis.103 pengaturan ini.103
Sebagian besar kasus ISK dengan jumlah bakteri rendah dikaitkan Azitromisin sebagai dosis tunggal juga memiliki peran utama dalam
dengan bakteriuria atau C.trachomatis dan juga menunjukkan piuria (>8 mengobati infeksi klamidia (lihat Bab 69, Penyakit Menular Seksual).
WBC/LPF).103 Sebaliknya, patogen jarang ada pada pasien dengan Penyakit).
sindrom uretra akut ketika tidak ada piuria. Karena RD bergejala,
memiliki 10 sampai 15 WBC/LPF dalam urinnya, dan tidak ada bakteri
pada pewarnaan Gram, infeksi denganC.trachomatis atau kemungkinan
patogen lain yang lebih atipikal.
Sistitis interstisial adalah sindrom klinis kronis yang ditandai dengan
nyeri kandung kemih atau panggul dan frekuensi atau urgensi berkemih.104
Meskipun penyebab pasti dari sistitis interstisial tidak diketahui,
tampaknya bukan gangguan yang berhubungan dengan infeksi dan
tidak merespon terapi antibiotik. Presentasi klinis sistitis interstisial
sangat mirip dengan abakteriuria simtomatik, tetapi tidak adanya piuria
adalah perbedaan utama. Sistitis interstisial harus dicurigai pada pasien
dengan temuan klinis sugestif ISK rendah tetapi yang tidak
menunjukkan piuria dan yang tidak menanggapi terapi antibiotik
empiris sebelumnya; tidak ada antibiotik yang harus diberikan tanpa
evaluasi diagnostik lebih lanjut.104
jika pasien memiliki riwayat yang konsisten denganKlamidia
uretritis; pasangan seksual dengan uretritis baru-baru ini; pasangan
seksual baru baru-baru ini; awitan gejala yang bertahap, bukan
mendadak, yang telah terjadi selama beberapa hari (seperti pada
RD); dan tidak ada hematuria. Pasien tanpa riwayat seperti itu dapat
diobati dengan antibiotik jangka pendek seperti pasien lain dengan
ISK yang lebih rendah.

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

YANG DIPEROLEH RUMAH SAKIT

perawatan medis rutinnya. Dua hari setelah masuk, dia mengeluh rasa panas saat buang air kecil dan nyeri kandung kemih. Kekuatan ganda TMPSMX, satu tablet BID dipe
Mengapa terapi empiris ini tepat?
ISK yang didapat di rumah sakit (atau nosokomial) terjadi
pada sekitar setengah juta pasien per tahun dan sebagian besar
terkait dengan penggunaan kateter kandung kemih. Sekitar 10%
hingga
30% pasien yang dipasangi kateter menunjukkan
Komplikasi ISK terkait kateter cukup signifikan. ISK nosokomial
adalah sumber hingga 15% dari semua infeksi aliran darah
nosokomial, terjadi pada sekitar 4% dari semua pasien yang
dipasangi kateter.21;
tingkat kematian terkait adalah sekitar 15%. 21 ISK
nosokomial juga memperpanjang rawat inap rata-rata 2,5
hari dan biaya tambahan $600 sampai $700.21 Pencegahan
adalah cara terbaik untuk mengelola ISK nosokomial,
tetapi pengobatan antibiotik biasanya dimulai pada pasien
rawat inap yang menunjukkan gejala ISK.
Kerentanan patogen yang didapat di rumah sakit terhadap
agen antimikroba berbeda dari bakteri yang didapat di
masyarakat, dan kerentanan ini sering bervariasi dari satu
rumah sakit ke rumah sakit lainnya. Oleh karena itu,
departemen mikrobiologi dari rumah sakit tertentu harus
dikonsultasikan untuk menentukan tren terkini dalam
kerentanan antibiotik dari bakteri yang didapat dalam pengaturan
PERTANYAAN 1: PM, seorang wanita, 70 tahun waspada dengan nyeri dada,
dirawat di rumah sakit untuk menyingkirkan infark miokard akut.
tersebut. Secara umum,E. coli masih merupakan patogen saluran
Bab 68
kemih yang dominan. Namun, peningkatan proporsi infeksi
disebabkan oleh bakteri gram negatif lain seperti:Proteus dan
Pseudomonas, patogen gram positif seperti Stafilokokus dan
Infeksi Saluran Kemih
Enterokokus, dan ragi (misalnya, Kandida).19,21
infeksi. 21
Kursus berulang terapi antibiotik, cacat anatomi saluran
kemih, usia tua, peningkatan lama tinggal di rumah sakit, dan
masuk rumah sakit berulang dikaitkan dengan insiden yang lebih
tinggi dari infeksi organisme resisten antibiotik.19,21,105
Pseudomonas, Proteus, Providencia, Morganella, Klebsiella,
Enterobac- ter, Citrobacter, dan serratia sangat sulit untuk
diberantas karena mereka biasanya kurang rentan terhadap agen
antimikroba yang umum digunakan.
PM sudah lanjut usia, dirawat di rumah sakit, dan telah berulang kali terpapar
organisme yang berpotensi resisten selama dirawat di rumah sakit
sebelumnya. Fluoroquinolones oral paling sering digunakan sebagai terapi
empiris dalam pengaturan ini karena aktivitasnya yang lebih besar terhadap
patogen yang berpotensi resisten dibandingkan dengan TMP-SMX.19,21,106
Kultur urin PM harus dilakukan dan, setelah hasil tes C&S
diketahui, terapi segera diubah sesuai dengan laporan
kerentanan. Untuk mencapai yang paling hemat biaya
 1614 TABEL 6 8 - 5
Agen Antimikroba Parenteral yang Biasa Digunakan dalam Pengobatan Infeksi Saluran Kemih

Rata-rata Dewasa Setiap Hari

Dosis
Dosis Biasa
Kelas Obat ISK Sepsis SelangSebuah Komentar

penisilin Ampisilin 2–4 g 8g Setiap 4–6 jam Penggunaan harus didasarkan pada kerentanan lokal
Ampisilin-sulbaktam 6g 12 g Setiap 6 jam pola.
Diperpanjang-spektrum Ticarcillin-clavulanate 9–12 g 18 g Setiap 4–6 jam
penisilin Piperacillin-tazobactam 9g 18 g Setiap 4–6 jam
Generasi pertama Sefazolin 1,5–3 g 6g Setiap 8–12 jam Lebih efektif daripada second-or
sefalosporin sefalosporin generasi ketiga
terhadap organisme gram positif.
Generasi kedua Sefoksitin 3-4 g 8g Setiap 4–8 jam Antara pertama dan
sefalosporin Cefuroxime 2.25 gram 4,5 gram Setiap 8 jam sefalosporin generasi ketiga
Cefotetan 1-4 g 6g Setiap 12 jam terhadap organisme gram negatif.
Generasi ketiga Sefotaksim 3-4 g 8g Setiap 6–8 jam Cakupan yang lebih baik daripada yang pertama dan

sefalosporin Ceftizoxime 2-3 g 8g Setiap 8–12 jam sefalosporin generasi kedua terhadap
Seftriakson 1g 2g Setiap 12–24 jam organisme gram negatif.
Ceftazidime 1,5–3 g 6g Setiap 8–12 jam Ceftazidime dan cefepime adalah yang paling efektif
melawan Pseudomonas. Semua generasi
sefalosporin tidak efektif melawan
B Enterococcus faecalis dan
ag stafilokokus yang resisten methicillin.

ia Generasi keempat Cefepime 1-2 g2 4g Setiap 12 jam Memiliki aktivitas melawan resisten methicillin
sefalosporin Ceftarolin 0.6 0,6 g Setiap 12 jam stafilokokus.
n
Karbapenem Imipenem-cilastatin 2g Setiap 6 jam Cakupan spektrum paling luas dari semua
14 1 gram

Meropenem 1,5–3 g 3g Setiap 8 jam antibiotik terdaftar. Ertapenem tidak aktif melawan
doripenem 0,5 gram 0,5– 0,5g Setiap 8 jam Pseudomonas. Resistensi dapat berkembang
Pe
Ertapenem Setiap 24 jam terutama dengan Pseudomonas. Beracun pada
ny 1 gram 1 gram

aki beberapa hewan hamil.

t Monobaktam Aztreonam 1-2 g2 6–8 g Setiap 8–12 jam Aktif melawan aerob gram negatif
me patogen, termasuk pseudomonasomo sp.
nul Aminoglikosida 3mg/kg 5mg/kg Setiap 8 jam
Gentamisin Ampuh melawan bakteri gram negatif
Tobramisin 3mg/kg 5mg/kg Setiap 8 jam termasuk Pseudomonas. Terkait dengan
Amikasin 7.5mg/kg 15mg/kg Setiap 12 jam kemungkinan toksisitas saraf kedelapan pada
janin. Amikasin harus disediakan untuk bakteri
multiresisten.
kuinolon Ciprofloxacin 400–800 mg 800 mg Setiap 12 jam Digunakan untuk organisme yang resisten. Ubah ke lisan

Levofloksasin 250–500 mg 500–750 mg Setiap 24 jam terapi bila diindikasikan.

Sebuah Dengan asumsi fungsi ginjal

normal. ISK, infeksi saluran kemih.

terapi, agen oral harus diberikan untuk semua pasien mampu

fluorokuinolon dan -agen laktam lebih mahal dan
minum obat melalui mulut kecuali patogen terisolasi resisten
terhadap obat oral atau disfungsi GI yang mendasari membuat
terkait dengan munculnya organisme resisten
penyerapan antibiotik oral yang memadai dipertanyakan. 21,79,106 dan superinfeksi.
Secara umum, antipseudomonal -antibiotik laktam tetap menjadi
Durasi terapi antibiotik yang direkomendasikan untuk pasien
obat pilihan untuk sepsis urologis nosokomial. 106 Meskipun terapi
seperti PM dengan gejala ringan hingga sedang adalah 5
kombinasi mungkin berguna pada awalnya pada pasien
hingga 7 hari; pasien yang tidak segera merespon pengobatan
neutropenia dengan sepsis urologis, terapi ini harus dipersempit
dapat dirawat selama total 10 sampai 14 hari.21
menjadi terapi agen tunggal setelah hasil kultur tersedia. 106 Durasi
terapi antibiotik yang direkomendasikan pada pasien dengan
penyakit parah adalah 10 hingga 14 hari.21
KASUS 68-9, PERTANYAAN 2: Jika PM memiliki gejala tambahan
demam, menggigil, nyeri pinggang, dan muntah, bagaimana dia?
perlakuan berbeda? Kateter urin
Pada pasien yang sakit parah dengan kemungkinan sepsis, antibiotik
parenteral spektrum luas
yangdengan aktivitas melawan P. aeruginosa
di rumah sakit setelah kecelakaan menyelam mengakibatkan cedera tulang belakang dengan kelumpuhan. Termasuk di antara beberapa intervensi awal adalah penyisipan kateter dengan sistem drainase
biasanya lebih disukai sebagai terapi awal (Tabel 68-5). Pilihan antibiotik
yang sesuai termasuk sefalosporin antipseudomonal (misalnya,
ceftazidime, cefepime), penisilin spektrum luas (misalnya, piperacillin-
tazobactam, ticarcillin-clavulanate), carbapenems (imipenem-cilastatin,
meropenem, doripenem), fluoroquinolones IV (misalnya, floxacci. , dan
aztreonam. Antibiotik ini setidaknya sama efektifnya dengan
aminoglikosida dan tidak memiliki potensi ototoksik dan nefrotoksik.
Namun, ini
Antibiotik sistemik yang dipilih secara khusus untuk organisme y
ng menginfeksi untuk sementara akan menghasilkan urin yang steril. Infeksi
ulang, seringkali oleh organisme yang resisten, terjadi pada 30% sampai 50%
dari kasus ini jika kateterisasi drainase tertutup dilanjutkan selama terapi. 1,21
Untuk alasan ini, umumnya direkomendasikan bahwa terapi antimikroba
sistemik dimulai setelah atau sesaat sebelum pelepasan kateter.1,21
Karena kateterisasi jangka panjang diperlukan pada banyak pasien dan
karena bakteriuria merupakan konsekuensi yang tak terelakkan, sering
direkomendasikan bahwa pasien tanpa gejala (seperti JW) dibiarkan
tidak diobati untuk menghindari komplikasi rekolonisasi dan potensi
infeksi dengan organisme resisten.1,8,21
Terapi harus dimulai, namun jika demam, nyeri pinggang, atau gejala
lain yang menunjukkan ISK berkembang.1,21
KASUS 68-10, PERTANYAAN 2: Apakah profilaksis antimikroba
sistemik berguna untuk JW?
Manfaat antibiotik sistemik dalam mencegah ISK akibat kateter
masih belum jelas. Studi yang menggunakan sistem drainase tertutup
dengan perawatan kateter yang rajin menunjukkan bahwa antibiotik
sistemik mengurangi kejadian infeksi harian dan keseluruhan pada
pasien dengan urin steril sebelum kateterisasi.36,37 Efek pencegahan
antimikroba paling besar untuk kateterisasi jangka pendek atau selama 4
sampai 7 hari pertama kateterisasi jangka panjang.36,37
Setelah itu, tingkat infeksi meningkat. Meskipun tingkat infeksi secara
keseluruhan tetap lebih rendah dibandingkan pada pasien yang tidak diobati,
munculnya organisme resisten adalah signifikan. Oleh karena itu, dalam
memutuskan untuk menggunakan antimikroba sistemik, penting untuk
mempertimbangkan penyakit yang mendasari pasien, faktor
kemungkinan durasi kateterisasi, dan potensi komplikasi toksisitas obat atau
organisme resisten yang dapat diakibatkan oleh penggunaan antimikroba
secara kronis. Karena kateterisasi jangka panjang diantisipasi untuk JW,
profilaksis antimikroba untuk JW tidak direkomendasikan.21
KASUS 68-10, PERTANYAAN 3: JW akhirnya pulih dari
kontinensia urin dan kateter dapat dilepas. Namun, dua hari
setelah pelepasan kateter, dia masih memiliki
bakteriuria asimtomatik. Bagaimana dia harus diperlakukan?
Karena bakteriuria asimtomatik pada pasien dengan
kateter sangat umum (~25% dengan kateterisasi jangka pendek
dan hampir 100% jangka panjang) tetapi dikaitkan dengan sedikit
komplikasi, terapi antibiotik untuk bakteriuria asimtomatik
tidak dianjurkan selama kateter tetap terpasang.21
Namun, pengobatan antibiotik dapat dipertimbangkan pada wanita tanpa
gejala dengan bakteriuria yang didapat dari kateter yang bertahan 48 jam
setelah pelepasan kateter. 8,21 Pasien tersebut dapat diobati dengan dosis
besar tunggal atau rejimen TMP-SMX 3 hari, bahkan jika pasien tidak
menunjukkan gejala.8,21,107 Wanita yang lebih tua (>65 tahun) mungkin
harus diobati dengan kursus 10 hari; namun, durasi optimal pada
kelompok usia ini tidak diketahui. Apakah rejimen pengobatan ini dapat
digunakan pada pasien laki-laki memerlukan:
pelajaran lanjutan.21
BAKTERIURIA ASIMTOMATIS
Pengobatan Antibiotik
PERTANYAAN 1: AK, seorang gadis 6 tahun tanpa gejala, ditemukan memiliki bakteriuria yang signifikan
Haruskah dia diobati dengan agen antimikroba?
Pengobatan pasien dengan bakteriuria asimtomatik tergantung pada 1615
pengaturan klinis di mana ia ditemukan. Bakteriuria asimtomatik terjadi
pada kelompok pasien yang heterogen dengan prognosis dan risiko yang
berbeda. Oleh karena itu, rekomendasi untuk pengobatan pasien tanpa
gejala dengan bakteri yang signifikan uria (dua spesimen urin berkemih
berturut-turut menunjukkan≥105
bakteri/mL urin pada wanita, atau satu kali buang air kecil
spesimen pada pria) didasarkan pada usia, jenis kelamin, dan
karakteristik klinis tertentu.1,8,10,108 Rekomendasi ini didasarkan pada
risiko perkembangan ISK akut dan komplikasi jangka panjang
berikutnya. Umumnya, pasien yang paling diuntungkan dari pengobatan
antibiotik adalah mereka yang memiliki kelainan struktur saluran kemih.
penyakit, terapi imunosupresif, dan prosedur yang membutuhkan
instrumentasi atau manipulasi saluran kemih.1,2,8 Regimen jangka pendek
(yaitu, dosis tunggal atau 3 hari) biasanya direkomendasikan ketika
pengobatan diinginkan,2 meskipun rejimen yang lebih lama juga telah
direkomendasikan.8
Infeksi saluran kemih pada bayi dan anak-anak prasekolah (terutama
perempuan) kadang-kadang berhubungan dengan kerusakan jaringan
ginjal.109 Bakteriuria asimtomatik pada masa kanak-kanak juga penting
karena mungkin merupakan manifestasi dari defek anatomis atau
mekanis pada saluran kemih. Oleh karena itu, harus dievaluasi secara
menyeluruh. Karena sebagian besar kasus jaringan parut ginjal akibat
bakteriuria terjadi dalam 5 tahun pertama kehidupan, masih kontroversial
apakah pengobatan harus dibatasi pada bayi dan anak-anak prasekolah
atau apakah semua anak harus diobati tanpa memandang usia. Skrining
Bab 68
untuk bakteriuria pada anak-anak dan mengobati mereka dengan kultur
risiko, positif, terlepas dari presentasi klinis mereka, tampaknya masuk akal
dan sering direkomendasikan.109
Infeksi Saluran Kemih
Pengobatan AK, meskipun masih kontroversial, tampaknya
bijaksana karena kerusakan ginjal akibat bakteriuria
asimtomatik umumnya terjadi selama masa kanak-kanak. Jika
keputusan dibuat untuk mengobati, prinsip terapi serupa
dengan infeksi simtomatik.
Pasien Hamil, Lansia, dan
Populasi Dewasa Lainnya
KASUS 68-11, PERTANYAAN 2: Keputusan untuk mengobati
bakteriuria asimtomatik AK didasarkan terutama pada peningkatan
kemungkinan kerusakan ginjal selama masa kanak-kanak. Apa
kelompok populasi lain harus dirawat karena asim-
bakteriuria tomatik?
Tanpa obstruksi saluran kemih, ISK pada orang dewasa
jarang menyebabkan kerusakan ginjal progresif. 2,4 Oleh karena
itu, bakteriuria asimtomatik tidak memerlukan pengobatan pada
kebanyakan pasien dewasa yang tidak memiliki bukti obstruksi
mekanis atau insufisiensi ginjal. Terapi antimikroba agresif
adalah tepat selama kehamilan, karena 40% wanita hamil
dengan bakteriuria asimtomatik berkembang menjadi ISK
simptomatik, terutama pielonefritis. 8 Selain itu, penelitian telah
mengkonfirmasi hubungan antara pielonefritis akut selama
kehamilan dengan peningkatan tingkat persalinan prematur,
kelahiran prematur, dan bayi berat lahir rendah. 25 Oleh karena
itu, pengobatan bakteriuria asimtomatik pada kehamilan
dibenarkan untuk mengurangi risiko komplikasi terkait.8
Pengobatan harus didasarkan pada pengujian kerentanan in
vitro atau dengan memilih agen yang paling murah dan paling tidak
beracun. Sulfonamida harus dihindari pada akhir kehamilan karena
dapat menyebabkan kernikterus pada neonatus. Fluoroquinolones
harus dihindari selama kehamilan karena risiko artropati pada janin
(lihat Kasus 68-7, Pertanyaan 3).
Bakteriuria
pada rutin.
pada skrining orang tua adalah umum; diperkirakan 20% dari
semua wanita dan 10% dari semua pria berusia 65 tahun ke atas
1616 memiliki bakteriuria.9,13,14 Meskipun bakteriuria pada populasi ini
sering menyebabkan infeksi simtomatik, studi klinis,
bagaimanapun, secara konsisten mendokumentasikan tidak ada
hasil yang menguntungkan pada pasien yang diobati dibandingkan
dengan pasien yang tidak diobati.8,13 Akibatnya, terapi tidak
dianjurkan untuk pasien tua tanpa gejala karena biaya, efek
samping, dan potensi komplikasi terapi obat tampaknya lebih besar
daripada manfaatnya. 8,13 Pasien yang mengalami infeksi simtomatik
harus diperlakukan seperti biasa.
Pengobatan bakteriuria asimtomatik pada wanita dengan
diabetes tidak mengurangi komplikasi dan saat ini tidak
direkomendasikan.8.108
PROSTATITIS
Insiden, Prevalensi, dan
Epidemiologi
Prostatitis adalah kondisi peradangan akut atau kronis
mempengaruhi prostat, sekitar 5% kasus disebabkan oleh infeksi bakteri
yang terbukti.11,12 Prostatitis adalah entitas yang umum tetapi kurang
B pada banyak pasien, tidak menunjukkan gejala. Penyakit ini
ag dipahami, bentuk yang paling umum termasuk prostatitis bakteri akut
dan kronis, prostatitis kalkulus kronis, prostatitis nonbakteri, dan
ia
prostatodynia.11,12 Prostatitis bakterial kronis, yang didefinisikan sebagai
n dengan pemeriksaan sekresi prostat yang diekspresikan.11,12
prostatitis di mana gejalanya menetap setidaknya selama 3 bulan, adalah
14
salah satu penyebab paling umum dari ISK berulang pada pria.
Probabilitas seumur hidup seorang pria didiagnosis dengan prostatitis
Pe
lebih besar dari 25%; tingkat kekambuhan dilaporkan berkisar dari 20%
ny
aki
sampai 50%.11,12 Sekitar 5% pria dengan prostatitis akut akan mengalami
t dan 10 mL pertama yang dikeluarkan segera setelah pijat prostat
me infeksi kronis.11
nul
Etiologi, Patogenesis, dan
Faktor Predisposisi
PROSTATITIS BAKTERI AKUT
Prostatitis bakterial akut pada kebanyakan pasien mungkin dimulai
sebagai infeksi asendens pada uretra. ISK sederhana kemudian
pada akhirnya melibatkan refluks urin yang terinfeksi ke dalam
saluran ejakulasi dan prostat melalui kelenjar prostat, di mana
bakteri sulit untuk diberantas.12 Prostatitis akut juga dapat terjadi
akibat striktur uretra atau setelah instrumentasi saluran kemih atau
biopsi prostat, terutama dengan adanya bakteriuria pada saat
prosedur.12 Prostatitis bakterial terutama disebabkan oleh basil
gram negatif aerobik, dengan E. coli menyebabkan 50% sampai 90%
kasus. Enterobacteriaceae lain sepertiProteus dan Klebsiella
menyumbang 10% hingga 30% kasus tambahan, diikuti oleh Enterokokus ( 5%
hingga 10%) dan Pseudomonas (<5%); penyebab yang kurang umum termasuk
stafilokokus, streptokokus, dan organisme atipikal seperti
sebagai Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis,
Ureaplasma urealitikum.11,12
PROSTATITIS BAKTERI KRONIS
Prostatitis kronis umumnya terkait dengan cedera tulang belakang,
batu infeksi, kelainan anatomi atau fisiologis saluran kemih seperti
obstruksi atau disfungsi berkemih, dan disfungsi kekebalan tubuh.
Namun, infeksi berulang juga sering disebabkan oleh kekambuhan
prostatitis akut yang disebabkan oleh persistensi bakteri di
prostat.11,12 Biasanya, pria mengeluarkan faktor antibakteri prostat;
Namun, zat ini sering tidak ada atau berkurang secara signifikan
pada pria dengan prostatitis kronis. Patogen yang paling umum
diisolasi dari prostatitis bakteri kronis adalahE.coli (>80% kasus)
dan basil gram negatif lainnya, meskipun bakteri atipikal juga lebih
banyak
sering dilaporkan pada prostatitis kronis dibandingkan
dengan infeksi akut.11,12
Presentasi Klinis dan Diagnosis
PROSTATITIS BAKTERI AKUT
Prostatitis bakterial akut ditandai dengan tiba-tiba menggigil dan
demam; nyeri perineum dan punggung bawah; urgensi dan frekuensi
kencing; nokturia, disuria, dan malaise umum; dan sujud. Pasien
juga mungkin mengeluh mialgia, artralgia, dan gejala obstruksi
saluran keluar kandung kemih. Pemeriksaan rektal biasanya
mengungkapkan prostat bengkak yang sangat lembut yang keras
dan hangat saat disentuh. Patogen umumnya dapat diidentifikasi
dengan kultur urin yang dikeluarkan. Pada pasien dengan prostatitis
bakteri akut, pijat prostat (lihat diskusi berikut) harus dihindari
karena ketidaknyamanan pasien dan risiko bakteremia.11,12 Oleh
karena itu, diagnosis prostatitis akut biasanya didasarkan pada
presentasi klinis dan pemeriksaan fisik.
yang
PROSTATITIS BAKTERI KRONIS
Manifestasi klinis prostatitis bakteri kronis sangat bervariasi dan,
biasanya dicurigai ketika pasien pria yang dirawat karena ISK atau
prostatitis akut kambuh. Diagnosis prostatitis kronis dikonfirmasi
Untuk memastikan lokalisasi yang akurat (yaitu, untuk membedakan
prostat dari bakteri uretra), sampel urin tersegmentasi diambil. 10
mL urin pertama yang dikeluarkan mewakili sampel uretra, urin
aliran tengah yang dikumpulkan mewakili sampel kandung kemih,
mewakili sampel prostat. Ketika sampel kandung kemih steril atau
hampir steril, prostatitis bakteri didiagnosis jika jumlah bakteri
dalam sampel prostat setidaknya satu logaritma lebih besar
daripada sampel uretra.11,12
Ikhtisar Perawatan
Pengobatan prostatitis bakteri dipersulit oleh penetrasi yang buruk
dari banyak antibiotik melintasi kapiler prostat yang tidak
berfenestrasi dan melalui epitel prostat ke dalam jaringan dan cairan
yang terinfeksi. Fluoroquinolone sering dianggap sebagai antibiotik
pilihan untuk pengobatan prostatitis akut atau kronis karena
penetrasi yang baik ke dalam prostat (10% sampai 50% dari
konsentrasi serum) dan aktivitas yang baik terhadap sebagian besar
patogen penyebab, meskipun resistensi fluoroquinolone telah
menjadi masalah yang berkembang.11,12 Trimethoprimalone atau
TMP-SMX juga merupakan agen yang umum digunakan. -Laktam,
tetrasiklin, makrolida, dan klindamisin juga telah berhasil digunakan
dalam pengobatan infeksi akut dan kronis, tetapi penetrasinya ke
dan dalam jaringan dan cairan prostat mungkin agak kurang dari
fluorokuinolon dan/atau aktivitas antimikroba obat ini tidak ideal
untuk menutupi patogen penyebab paling umum. 11,12 Durasi terapi
antibiotik pada prostatitis akut biasanya 2 sampai 4 minggu,
tergantung pada tingkat keparahan infeksi dan tingkat respons
terhadap pengobatan.11,12 Prostatitis kronis biasanya dirawat selama
4 sampai 6 minggu, meskipun kursus yang lebih lama mungkin
diperlukan dengan adanya batu prostat atau jenis patologi
genitourinari lainnya dan terapi supresi jangka panjang kadang-
kadang digunakan untuk pasien dengan riwayat kekambuhan yang
cepat dan/atau multipel. . 11,12 Parameter pemantauan terutama terdiri
dari tanda dan gejala klinis, dan titik akhir pengobatan hanyalah
resolusi lengkap dari temuan klinis.11,12
Pengobatan nonfarmakologis terutama terdiri dari obat-obatan
seperti asetaminofen atau agen antiinflamasi nonsteroid
 untuk menghilangkan gejala; kompres hangat pada area perineum
juga kadang-kadang dianjurkan, meskipun hanya ada sedikit data
yang mendukung praktik ini.11,12
kali pada usia 40 tahun, dengan gejala frekuensi, disuria, nokturia, nyeri perineum, menggigil, dan demam, tetapi tidak ada nyeri
oleh:
d. Dua lagiE. coli infeksi yang merespon terapi sulfonamid terjadi selama 8 tahun berikutnya. Mengapa sulfonamida pengobatan yang tepat untuk DG berulang?
Kebanyakan obat antibakteri yang sesuai untuk ISK, termasuk
sulfonamid, dapat digunakan untuk mengobati prostatitis bakterial akut
karena peradangan kelenjar prostat yang menyebar dan intens
memungkinkan banyak obat untuk dengan mudah menembus ke dalam
cairan dan jaringan prostat. Terapi antimikroba harus dilanjutkan
selama minimal 2 sampai 4 minggu untuk mencegah perkembangan
prostatitis kronis.11.12.107
Selain antibiotik, tindakan suportif lainnya dapat
memberikan bantuan gejala pada pasien dengan prostatitis
bakteri akut. Langkah-langkah ini termasuk hidrasi liberal, obat
antiinflamasi nonsteroid untuk menghilangkan rasa sakit,
mandi sitz, dan pelunak feses.
Dalam retrospeksi, sulfonamida sesuai untuk DG
karena mereka secara efektif mengobati infeksinya.
Pilihan lain, terutama fluorokuinolon, juga akan sesuai
dalam pengobatan episode prostatitis akut DG.
11.12.107
terapi, atau pada mereka yang terinfeksi organisme resisten.
Fluoroquinolones juga telah digunakan untuk terapi supresif kronis
(setengah dosis normal) pada pasien yang kambuh setelah
pengobatan konvensional.1
KASUS 68-12, PERTANYAAN 2: Mempertimbangkan
patofisiologi prostatitis, apa pilihan terapi yang masuk akal
untuk DG jika dia memiliki kekambuhan di masa depan?
prostatitis?
Kebanyakan antibiotik yang bersifat asam tidak mudah melewati epitel
prostat ke dalam cairan prostat yang basa kecuali pada peradangan akut. Secara
teoritis, alkalinitas tinggi cairan prostat akan mengganggu difusi trimetoprim dan
meningkatkan difusi tetrasiklin, sulfonamida tertentu, dan antibiotik makrolida,
seperti eritromisin. Namun demikian, TMP-SMX secara historis memiliki tingkat
kesembuhan terbaik yang didokumentasikan dalam pengobatan prostatitis
bakteri akut dan kronis. Terapi jangka panjang prostatitis bakteri kronis
dengan TMP-SMX selama
4 hingga 16 minggu dikaitkan dengan tingkat kesembuhan 32% hingga 71%,
yang secara signifikan melebihi tingkat kesembuhan yang terkait dengan terapi
jangka pendek 2 minggu atau kurang.11,12
Fluoroquinolones telah menjadi alternatif yang diterima dengan baik
untuk TMP-SMX dan sekarang dianggap oleh banyak orang sebagai agen
pilihan untuk pengobatan prostatitis.11.12.107 Sejumlah penelitian telah
mendokumentasikan penyembuhan bakteriologis pada 80% sampai 90%
pasien yang diobati dengan norfloksasin, siprofloksasin,
levofloksasin selama 4 sampai 12 minggu, tingkat yang sebanding atau
jauh lebih tinggi daripada yang dicapai dengan agen seperti TMP-
SMX.11,12 Fluorokuinolon berperan penting dalam pengobatan prostatitis
karena aktivitas bakterisidanya terhadap patogen umum dan penetrasi
yang sangat baik ke dalam jaringan dan cairan prostat. Fluorokuinolon
sering digunakan sebagai terapi empiris awal prostatitis dan juga
sebagai obat gigi alternatif yang sangat baik pada pasien yang tidak
responsif atau tidak toleran terhadap pengobatan konvensional.
DG harus dirawat dengan TMP-SMX minimal 6
minggu; beberapa pihak berwenang merekomendasikan terapi total 2
bulan hingga 3 bulan. Jika percobaan TMP-SMX yang memadai tidak
berhasil, terapi fluoroquinolone dapat digunakan. Sebagai alternatif,
fluoroquinolone dapat digunakan sebagai terapi awal untuk episode
ini atau yang akan datang.11.12.107
Jika DG terus mengalami infeksi berulang setelah percobaan
terapi pinggang. Prostatitispengobatan
fluoroquinolone, akut didiagnosis.E. coli dibudayakan
dosis dari
rendah kronis dengan
TMP-SMX, fluoroquinolones, atau nitrofurantoin dapat meringankan
gejala infeksi kandung kemih episodik yang terkait dengan
prostatitis bakteri kronis. Infeksi akhirnya kambuh dengan frekuensi
yang lebih besar pada sebagian besar pasien ini, meskipun beberapa
menjadi asimtomatik, bahkan dengan bakteriuria kronis. Terapi
antibakteri dosis rendah yang kronis mensterilkan kandung kemih,
meredakan gejala, membatasi bakteri pada prostat, dan mencegah
infeksi dan kerusakan pada saluran kemih lainnya. Prostatitis bakteri
kronis adalah salah satu dari sedikit indikasi untuk terapi antibiotik
terus menerus.
REFERENSI UTAMA DAN SITUS WEB
68
Bab
Daftar lengkap referensi untuk bab ini dapat ditemukan di http://
thepoint.lww.com/AT10e. Di bawah ini adalah referensi utama
Kemih
untuk bab ini, dengan nomor referensi yang sesuai dalam bab ini
1617 ditemukan dalam tanda kurung setelah referensi.
Referensi Kunci
Craig JC et al. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary
tract infection in children [published correction appears in N
Engl J Med. 2010;362:1250]. N Engl J Med.
2009;361:1748. (89)
Dielubanza EJ, Schaeffer AJ. Urinary tract infections in
women.
Med Clin North Am. 2011;95:27. (2)
Epp A et al. Recurrent urinary tract infection. J Obstet
Gynaecol Can.2010;250:1082. (33)
Gupta K et al. International clinical practice guidelines for
the treatment of acute uncomplicated cystitis and
pyelonephritis in women: a 2010 updatebythe Infectious
Diseases Societyof Amer- ica and the European Society for
Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis.
2011;52:e103. (18)
Hooton TM et al. Diagnosis, prevention, and treatment of
catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009
international clinical practice guidelines from the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:625.
(21)
atau Karlowsky JA et al. Fluoroquinolone-resistant urinary
isolates of Escherichia coli from outpatients are frequently
Infeksi
multidrug resis- tant: results from the North American
Urinary Tract Infection Collaborative Alliance-Quinolone
Resistance Study. Antimicrob Agents Chemother.
2006;50:2251. (72)
Katsarolis I et al. Acute uncomplicated cystitis: from
surveillance data to a rationale for empirical treatment. Int J
Antimicrob Agents. 2010;35:62. (50)
Lipsky BA et al. Treatment of bacterial prostatitis. Clin
Nicolle LEetal. Infectious Diseases Societyof
Americaguidelines for the diagnosis and treatment of
asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis.
2005;40:643. (8)
Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults
including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North
Am. 2008;35:1. (4)
Popovic M et al. Fosfomycin: an old, new friend? Eur J
Clin Micro- biol Infect Dis. 2010;29:127. (45)
Raynor MC, Carson CC 3rd. Urinary infections in men.
Med Clin North Am. 2011;95:43. (6)