SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris Almarhumah SITI ZUBAIDAH SOFIANINGSIH
menyatakan dan menerangkan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhumah SITI ZUBAIDAH SOFIANINGSIH telah meninggal dunia pada tanggal 05-08-2021 di Medan
bertempat tinggal terakhir di JL. Starban Gg. Imam No. 397 – 65 Medan, Keluharan Polonia Kecamatan
Medan Polonia dan semasa hidup Almarhumah SITI ZUBAIDAH SOFIANINGSIH belum pernah menikah.
Almarhumah SITI ZUBAIDAH SOFIANINGSIH adalah anak pertama dari Pasangan Suami Istri (Bapak
Alm.M. Masyudi dan Ibu Almarhumah Suhaibah). Almarhumah SITI ZUBAIDAH SOFIANINGSIH
meninggalkan 3 (Tiga) Orang Saudara Kandung yang merupakan Ahli Waris yang sah yakni sebagai
berikut:

1. Nama : SRI KURNIYATUN

NIK : 1271165612600001
Tempat/Tgl/Lahir : Medan, 16-12-1960
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Balai Desa Gg Karto No. 17 Kel. Polonia Kec. Medan Polonia
Status : Adik Kandung

2. Nama : SURATNI NILAMSARI

NIK : 1271166206620001
Tempat/Tgl/Lahir : Medan, 22-06-1962
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Starban Gg. Iman No 397-65 Kel. Polonia Kec. Medan Polonia
Status : Adik Kandung

3. Nama : SRI SUSANTI NOOR

NIK : 1271165710670001
Tempat/Tgl/Lahir : Medan, 17-10-1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Starban Gg. Iman No. 397-65 Kel. Polonia Kec. Medan Polinia
Status : Adik Kandung

Disini dapat kami jelaskan bahwa selain nama tersebut di atas, tidak ada lagi Ahli Waris lainnya
dari Almarhumah SITI ZUBAIDAH SOFIANINGSIH.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sesungguhnya, dan apabila surat
Pernyatan ini tidak benar dan ada pihak lain yang mengaku sebagai Ahli Waris dengan membawa
bukti-bukti sah, maka dengan sendirinya surat Pernyataan Ahli Waris ini batal ( tidak berlaku lagi),
dan kami bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku di depan Hakim Pengadilan dimana
kami berdomisili, baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan tanpa melibatkan pihak-
pihak lainnya dan bersedia menanggung segala resiko yang ditimbulkan sebagai akibat surat
Pernyataan ini.
 Medan, 2021
Kami yang membuat Pernyataan

Sidik Jari Jempol Tanda Tangan

1……………………….. 1 . SRI KURNIYATUN. 1………………………….

2……………………….. 2 . SURATNI NILAMSARI. 2………………………….

3………………………... 3 . SRI SUSANTI NOOR. 3………………………….

Diketahui oleh: Mengetahui:

Saksi-saksi: Kepala Lingkungan IX Kel. Polonia
Kecamatan Medan Polonia
1. SURAJI 1……………………….

2. SULASTRI 2……………………….

ISMANTO

Terdaftar di Kantor Camat Medan Polonia Terdaftar di Kantor Lurah Polonia kec.Medan
Polonia

Nomor : 478/183/SKAW/MP/VIII/2021 Nomor : 478/57/SKAW/POL/VIII/2021

Tanggal : 2021 Tanggal : 2021

CAMAT MEDAN POLONIA LURAH POLONIA

KECAMATAN MEDAN POLONIA KECAMATAN MEDAN POLONIA

AMRAN SANUSI RAMBE.S.Sos.M.SP ARDY GAUS

NIP.19730926199402 1 003 NIP.19660224198603 1 001