Kuesioner (Banjir)

Survey ini bertujuan untuk menggali data dan informasi tentang kerentanan masyarakat terhadap
permasalahan-permasalahan bencana banjir serta kapasitasnya dalam mengurangi tingkat resiko yang
dihadapinya.

A. IDENTITAS RESPONDEN

No Pernyataan Jawaban

1 Nomor Urut Kuesioner

2 Desa/Kelurahan
3 Dusun/RW/RT
4 Nama Responden
5 Jenis Kelamin Responden
6 Umur Responden

B. KARAKTERISTIK SOSIAL DAN EKONOMI RESPONDEN

No Pernyataan Jawaban
1 Apa pendidikan terakhir saudara?
1. S1
2. D3
3. SLTA
4. SLTP
5. Sekolah Dasar
6. Lainnya : ................................................

1 Apa pekerjaan rutin Bapak/Ibu/Saudara/i Keluarga ?

1. Pekerjaan Tetap (PNS/TNI/Polri/Karyawan
swasta/wiraswasta/Petani)
2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan)
3. Tidak Bekerja
4. Lainnya

3 Berapakah penghasilan rata-rata Keluarga per bulan ?

1. ≥ Rp. 3.000.000,-
2. Rp 2.000.000 s.d Rp. 2.999.999,-
3. Rp 1.000.000 s.d Rp. 1.999.999,-
4. < Rp. 1.000.000,-

4 Apa tipe rumah yang saudara miliki ?

1.Permanen (tembok dan beton)
2.Semi Permanen (kayu, papan dan tembok).
3.Tidak Permanen (kayu, bambu dan gedeg).

6 Dimana keluarga mendapatkan air untuk masak dan minum ?

1. Air PAM / Air Sumur Pompa / Air Sumur Gali / Mata air yang
terlindungi / tertutup
2. Air Sungai/ Air Sumur / Mata air yang tidak terlindungi/tertutup

7 Sarana transportasi apa yang Bapak/ Ibu miliki ?

1. Mobil (kendaraan roda 4).
2. Sepeda motor
3. Sepeda
4. Tidak punya sama sekali

C. Faktor Lingkungan Eksternal

1. Apakah Bapak/Ibu mengalami bencana banjir?
1) Ya
2) Tidak

2. Berapa seringkah banjir menjangkau tempat tinggal Bapak/Ibu/Sdr. ?

1. 1. 1 X Setahun
2. 2. 2 X Setahun
3. 3. 3 X Setahun
4. 4. 4 X Setahun
5. 5. Lebih dari 4 X Setahun

3. Berapa lama rata-rata frekuensi banjir tersebut terjadi?

1. < 1 hari
2. 1 - 3 hari
3. > 3 hari

4. Dari segi kesehatan, apa yang keluarga rasakan akibat bencana tersebut?
1) Akan baik-baik saja karena biasanya 4) Menimbulkan luka yang parah
tidak sampai terkena 5) Pasrah pada Tuhan
2) Beberapa akan terluka 6) Lainnya : ...................
3) Beberapa anggota keluarga bisa sakit

5. Dari segi kerusakan harta benda, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut?
1) Rumah tidak mengalami kerusakan
2) Rumah akan rusak namun masih dapat ditempati
3) Rumah akan rusak berat dan tidak dapat ditempati lagi
4) Rumah akan hancur dan harus dibangun kembali
5) Pasrah pada Tuhan
6) Lainnya : ...........................

6. Dari segi ekonomi, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut?
1) Tidak berpengaruh dari segi ekonomi
2) Dapat mempengaruhi beberapa hal namun masih dapat diatasi
3) Akan berdampak pada ekonomi keluarga
4) Akan sangat berdampak pada ekonomi keluarga
5) Lainnya : .............................

D. Perilaku Pengurangan Risiko Bencana

No Perilaku Pengurangan Risiko Bencana Jawaban
1 Mempunyai rencana penyelamatan keluarga (siapa melakukan apa) bila
terjadi kondisi darurat bencana.
1. Ya

2. Tidak

2 Saat banjir bertambah parah dan tidak memungkinkan tetap tinggal di

rumah, keluarga segera mengungsikan seluruh anggota keluarga yang
sangat rentan seperti bayi, anak-anak, ibu hamil dan lansia
1. Ya

2. Tidak

3 Keluarga memiliki sendiri peralatan penyelamatan dan evakuasi sederhana

seperti pelampung, rakit sederhana, dll untuk mengantisipasi risiko
bencana.
1. Ya

2. Tidak

4 Keluarga menyimpan stok air bersih dan air minum dalam jumlah dan
kualitas yang memadai yang dapat digunakan selama terjadi bencana
banjir.
 1. Ya

2. Tidak

5 Selama bencana banjir, keluarga hanya menggunakan air bersih untuk

keperluan masak, dan keperluan MCK (Mandi, Cuci dan Kakus)
1. Ya

2. Tidak

6 Telah menyiapkan pakaian secukupnya, khususnya pakaian dalam dan

keperluan pribadi lainnya sebelum darurat bencana banjir.
1. Ya

2. Tidak

7 Membangun rumah di tidak berdekatan dengan sungai dan berada di

wilayah area yang terkena ancaman banjir
1. Ya

2. Tidak

8 Tetap menjaga kebersihan dan kesehatan tubuh, gosok gigi secara teratur
dan mandi setiap hari.
1. Ya

2. Tidak

9 Tidak membuang sampah, limbah dan material lainnya sembarangan di

rumah, sekitar rumah maupun sungai.
1. Ya

2. Tidak

10 Keluarga telah mempersiapkan : tabungan, asuransi jiwa/harta/benda,

tanah/rumah di tempat lain, dll, untuk kewaspadaan keluarga terhadap
kemungkinan terjadinya bencana
1. Ya

2. Tidak

11 Apabila terjadi bencana, keluarga mempunyai kerabat, sanak keluarga,

teman, baik di dalam desa maupun di luar desa yang siap membantu
1. Ya

2. Tidak

12 Terlibat aktif dalam rapat-rapat untuk persiapan dan perencanaan

pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya
1. Ya

2. Tidak

13 Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau simulasi tentang

pengurangan risiko bencana
1. Ya

2. Tidak

14 Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan di lingkungan dalam

rangka pengurangan risiko bencana
1. Ya

2. Tidak

15 Terlibat aktif dalam pembangunan sarana mitigasi struktural dalam rangka

pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya
1. Ya

2. Tidak