BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Medis

1. Pengertian

Nyeri kepala (cephalgia) merupakan gejala umum yang pernah

dialami hampir semua orang, setidaknya secara episodik selama hidupnya.

Nyeri kepala dapat merupakan bagian dari gejala sisa akibat peningkatan

tekanan intrakranial, cedera kepala, tumor otak, ketegangan mata, sinusitis,

perubahan atmosfir, alergi makanan dan sebagainya (Price & Wilson, 1995).

Nyeri kepala adalah sitilah medis dari nyeri kepala atau sakit kepala.

Cephalgia berasal dari bahasa Yunani yang terdiri dari 2 kata, yaitu cephalo

dan algos. Cephalo memiliki arti kepala, sedangkan algos memiliki arti

nyeri (Hidayati, 2016).

Nyeri kepala terjadi ketika area sensitif pada kepala distimulus

kemudian diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi

saraf yang bersangkutan. Area-area tersebut diantaranya kulit kepala,

periosteum, otot-otot wajah, pembuluh darah wajah, saraf cranial V, XI, X,

daerah meningen (Tarwoto, 2013).

2. Etiologi

Menurut Lance (2000, dalam Price & Wilson, 2006), beberapa

mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri

kepala adalah sebagai berikut:

 7

a. Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium atau

ekstrakranium

b. Traksi pembuluh darah

c. Kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot)

d. Peregangan periosteum (nyeri lokal)

e. Degenerasi spina servikalis atau disertai kompresi pada akar nervus

servikalis (misalnya, arthritis vertebra servikalis)

f. Defisiensi enkefalin (peptida otak mirip-opiat, bahan aktif pada

endorphin)

Sedangkan menurut Kowalak, et al (2013), keadaan lain yang dapat menjadi

penyebab nyeri kepala adalah:

a. Glaukoma

b. Inflamasi pada mata atau mukosa nasal atau sinus paranasal

c. Penyakit pada kulit kepala, gigi, arteri ekstrakranial, atau telinga luar atau

telinga tengah.

d. Pemakaian obat-obat vasodilator (nitrat, alkohol dan histamin)

e. Penyakit sistemik

f. Hipertensi

g. Peningkatan tekanan intrakranial

h. Trauma atau tumor pada kepala

i. Perdarahan, abses atau aneurisma intrakranial.

 8

3. Tanda dan Gejala

Menurut Kowalak, et al (2013), tanda dan gejala pasien dengan nyeri kepala

meliputi:

a. Sakit kepala migraine, pada awalnya akan menimbulkan rasa nyeri

berdenyut di satu sisi kepala (unilateral) yang kemudian menjadi lebih

menyeluruh. Umumnya serangan migraine ini didahului oleh skotoma

skintilasi, hemanopsia, parestesia unilateral atau gangguan bicara. Pasien

dapat mengalami iritabilitas, anoreksia, vomitus dan lotofobia.

b. Sakit kepala vaskuler, yang bersifat inflamasi dengan traksi maupun

kontraksi otot akan menimbulkan rasa sakit yang tumpul (pegal) dan

menetap pada kepala serta leher dan rasa terjepit atau kencang pada

kepala dengan distribusi “lingkar topi (hat band)” yang khas. Nyeri

tersebut seringkali hebat dan bandel. Sakit kepala yang disebabkan oleh

perdarahan intrakranial dapat menimbulkan gangguan neurologi, seperti

parestesia dan kelemahan otot, obat-obat golongan narkotika sekalipun

mungkin tidak berhasil meredakan nyeri pada kasus-kasus ini.

c. Jika sakit kepala disebabkan oleh tumor, nyerinya terasa paling hebat

ketika pasien terjaga.

4. Patofisiologi

Menurut Kowalak, et al (2013), patofisiologi nyeri kepala yaitu:

Sakit kepala diyakini berkaitan dengan kontraksi dan dilatasi arteri

intra dan ekstrakranial. Selama serangan migraine, diduga terjadi kelainan

biokimiawi tertentu yang meliputi perembesan setempat vasodilator

 9

polipeptida yang dinamakan neurokinin melalui dinding arteri yang melebar

dan penurunan kadar serotonin dalam plasma.

Nyeri pada sakit kepala dapat memancar dari struktur yang peka

terhadap rasa nyeri seperti kulit, kulit kepala, otot, arteri dan vena; nervus

kranialis V, VII, IX dan X; atau nervus servikalis 1, 2 dan 3. Mekanisme

intracranial timbulnya sakit kepala meliputi traksi atau pergeseran arteri,

sinus venosus atau pembuluh vena dan proses inflamasi atau penekanan

langsung pada nervus kranialis yang mengandung serabut aferen rasa nyeri.

Evolusi sakit kepala terdiri atas empat fase yang berbeda, yaitu:

a. Normal, arteri serebri dan arteri temporalis dipersarafi secara

ekstrakranial; arteri dalam parenkim otak tidak dipersarafi.

b. Vasokontriksi (aura), vasokontriksi lokal neurogenik yang berkaitan

dengan stress pada arteri serebri yang dipersarafi akan mengurangi aliran

darah ke dalam otak (iskemia lokal). Secara sistematis, prostaglandin

tromboksan akan meningkatkan agregasi trombosit dan pelepasan

serotonin, suatu vasokonstriktor yang poten, serta mungkin pula zat

vasoaktif lain.

c. Dilatasi arteri parenkim, pembuluh darah parenkim otak yang tidak

dipersarafi akan berdilatasi sebagai reaksi terhadap keadaan asidosis dan

anoksia (iskemia). Faktor neurogenik atau biologis dapat menyebabkan

terbukanya shunt arteriovenosa yang terbentuk sebelumnya. Peningkatan

aliran darah, kenaikan tekanan internal dan peningkatan pulsasi

pembuluh darah menyebabkan aliran darah menuntas pembuluh darah

 10

kapiler yang dalam keadaan normal akan memberikan nutrisi, pemintasan

atau hubungan yang pendek ini akan menimbulkan rasa nyeri.

d. Vasodilatasi (sakit kepala), mekanisme kompensasi menimbulkan

vasodilatasi yang nyata pada arteri yang dipersarafi sehingga terjadi sakit

kepala. Agregasi trombosit dalam peredaran darah sistemik berkurang

dan penurunan kadar serotonin menyebabkan vasodilatasi. Inflamasi

perivaskuler yang nyeri serta steril (tanpa kuman) akan terjadi dan

meneta hingga fase pasca sakit kepala.

 11

Skema 2.1 Pathway Cephalgia

 12

5. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Muttaqin (2011), pemeriksaan diagnostik untuk menilai gangguan

sistem persarafan yaitu:

a. Foto Rontgen

Foto rontgen polos tengkorak dan medulla spinalis seringkali

digunakan untuk mengidentifikasi adanya fraktur, dislokasi dan

abnormalitas tulang lainnya, terutama dalam penatalaksanaan trauma

akut.

b. Computed Tomoghraphy (CT) Scan

CT scan memberikan gambaran rinci dan struktur tulang, jaringan

dan cairan tubuh. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan perubahan struktur

karena tumor, hematoma atau hidrosefalus.

c. Positron Emission Tomoghraphy (PET)

PET digunakan untuk melihat perubahan metabolik otak (penyakit

Alzheimer), melokalisasi lesi (tumor otak, lesi epileptogenik),

mengidentifikasi aliran darah dan metabolisme oksigen pada klien stroke,

mengevaluasi terapi baru untuk tumor otak dan menyatakan keadaan

abnormal dari biokimia yang dihubungkan dengan penyakit mental.

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI membuat gambaran grafik dari struktur tulang, cairan dan

jaringan lunak. MRI ini memberikan gambaran yang lebih jelas tentang

detail anatomi dan dapat membantu seseorang mendiagnosis tumor yang

 13

kecil, memantau respons tumor terhadap pengobatan dan sindrom infark

awal.

e. Angiografi Serebri

Angiografi Serebri digunakan untuk menyelidiki pennyakit

vaskuler, aneurisma dan malformasi arteriovena. Dan juga digunakan

untuk mengkaji keadaan yang baik dan adekuatnya sirkulasi serebri.

Angiografi Serebri merupakan pilihan terakhir bila dengan pemeriksaan

CT scan dan MRI, diagnosis masih belum bisa ditegakkan.

f. Mielogram

Mielogram menggambarkan ruang subarakhnoid spinal dapat

menunjukkan adanya penyimpangan medulla spinalis melalui ukus dural

spinal ayng disebabkan oleh tumor, kista, hernia diskus vertebral atau lesi

lain.

g. Elektroensefalografi (EEG)

EEG merekam aktivitas umum elektrik di otak, digunakan untuk

mendiagnosis gangguan kejang seperti epilepsi dan merupakan prosedur

scanning untuk koma atau sindrom otak organik. EEG juga bertindak

sebagai indikator kematian otak. Tumor, abses, jaringan parut otak,

bekuan darah, dan infeksi dapat menyebabkan aktivitas listrik berbeda

dari pola normal irama dan kecepatan.

h. Elektromiografi (EMG)

EMG digunakan dalam menentukan ada tidaknya gangguan

neromuskular dan miopatis. Pemeriksaan ini dapat membedakan

 14

kelemahan karena neuropati (perubahan fungsi atau patologis sistem

saraf perifer) dengan kelemahan akibat penyakit lain.

i. Lumbal Pungsi dan Pemeriksaan Cairan Serebrospinal (CSS)

Lumbal pungsi dilakukan dengan memasukkan jarum ke dalam

ruang subarakhnoid untuk mengeluarkan CSS yang bertujuan untuk

diagnostik dan pengobatan.

Tujuan memperoleh CSS adalah untuk diuji, diukur dan

menurunkan tekanan CSS, menentukan ada atau tidaknya darah di dalam

CSS, mendeteksi sumbatan subarakhnoid spinal dan pemberian antibiotik

intratekal, yaitu ke dalam kanal spinal pada kasus infeksi.

j. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium merupakan hal yang rutin untuk

dilaksanakan sebagai bahan monitor atas reaksi pengobatan dan dampak

klinis yang perlu penanganan lebih lanjut. Selain itu pemeriksaan

laboratorium bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosis berbagai

macam penyakit serebri, menentukan hal-hal yang dapat mempengaruhi

upaya intervensi dan skrining pada setiap abnormalitas.

1) Hitung jenis darah lengkap

Meliputi: eritrosit, hematokrit, hemoglobin dan leukosit.

2) Kadar elektrolit serum

Elektrolit serum dapat mempengaruhi prognosis pasien dengan

gangguan serebri pada setiap kondisi apapun. Natrium serum

 15

mecerminkan keseimbangan cairan relatif. Kalsium sangat penting

untuk koagulasi darah dan aktivitas neuromuskular.

3) Kalium serum

Kalium serum dipengaruhi oleh fungsi ginjal dan dapat menurun

akibat bahan diuretika yang sering digunakan untuk merawat gagal

jantung kongestif. Hipokalemia dan hiperkalemia dapat

mengakibatkan fibrilasi ventrikel dan henti jantung.

4) Glukosa serum

Banyak pasien disfungsi serebri yang mengalami diabetes mellitus.

5) Masa perdarahan

Masa perdarahan merupakan pemeriksaan terhadap keadaan vaskular,

jumlah dan fungsi trombosit. Masa perdarahan memanjang

memberikan makna klinis pada trombositopenia, terapi antikoagulan

dan uremia.

6) Masa pembekuan

Masa pembekuan merupakan penilaian mekanisme kemampuan

pembekuan (waktu yang dibutuhkan darah untuk memadatkan

bekuan). Normalnya 6-12 menit dan memanjang pada defisiensi faktor

pembekuan yang berat.

7) Prothrombine time (PT)

PT merupakan penilaian lama pembekuan secara ekstrinsik (proses

pembekuan bisa dengan jalan instrinsik dan ekstrinsik. Normalnya 11-

16 menit.
 16

8) Activated partial thromboplastine time (APTT)

APTT merupakan penilaian jalan pembekuan secara instrinsik.

Normalnya 26-42 menit.

9) Profil lemak darah

Meliputi pemeriksaan kolesterol total, trigliserida dan lipoproterin

diukur untuk mengevaluasi resiko aterosklerosis serebri, khususnya

bila ada riwayat keluarga yang positif atau untuk mendiagnosis

abnormalitas lipoprotein tertentu.

10) Low density lipoprotein (LDL)

LDL adalah lipoprotein utama pengangkut kolesterol dalam darah

yang terlibat dalam proses terjadinya emboli atau trombosis serebri.

11) Nitrogen urea darah (BUN)

BUN merupakan produk akhir metabolisme protein dan

diekskresikan oleh ginjal.

12) Enzim jantung

Analisis enzim jantung dalam plasma merupakan bagian dari profil

diagnostik yang berhubungan dengan trombosis atau emboli serebri

yang meliputi riwayat, gejala dan elektrokardiogram untuk

mendiagnosis infark miokard.

13) Laktat dehidrogenase (LDH) dan isoenzimnya

Ada 5 macam LD isoenzim (LD1-LD5). Masing-masing mempunyai

berat molekul sekitar 134.000 kDa. Pemeriksaan LD isoenzim

dilakukan dengan cara elektroforesis.

 17

14) Kreatinin kinase (CK)

CK adalah enzim yang dianalisis untuk mendiagnosis infark jantung

akut dan merupakan enzim pertama yang meningkat. Gangguan

serebri juga dihubungkan dengan nilai kadar CK dan CK-MB total

abnormal.

15) C-Reactive protein (CRP)

CRP merupakan anggota dari protein pentraxin. CRP secara normal

ada dalam serum manusia dalam jumlah yang kecil. Berfungsi dalam

pembersihan dan penyimpanan LDL pada jaringan.

16) Hormon tiroid (T3 dan T4).

T3 dan T4 berpotensi untuk memberikan aksi pada peningkatan

kadar ketokolamin (norepinefine dan epinephrine) dengan efek dapat

meningkatkan denyut jantung dan isi sekuncup.

k. Analisa Gas darah (AGD)

Analisa gas darah (AGD/Astrup) merupakan salah satu tes

diagnostik untuk menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat

digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenisasi

dan status asam basa. Komponen yang terdapat dalam pemeriksaan AGD

adala pH, PCO2, PO2, saturasi O2, basa penyangga dan BE (base excess).

6. Penatalaksanaan Medis

Menurut Tarwoto (2013) penatalaksanaan pasien dengan nyeri kepala

(cephalgia) meliputi:
 18

a. Pengobatan

1) Pasien dengan migren dapat diberikan:

a) Ergotamin 0.5-1 mg per os, dosis maksimal 10 mg per minggu

b) Obat sedatif seperti Diazepam: 10 mg iv atau 6-15 mg/hari/oral,

Lorazepam 3-6 mg/hari/oral, Fenobarbital 100 mg im atau 100-150

mg/hr per oral.

2) Pasien dengan nyeri kepala cluster

a) Ergotamin sublingual atau supositosis sesuai dosis migren.

b) Pemberian oksigen 100% dengan nasal kanul dengan dosis 8-10

liter/menit untuk masa akut.

3) Pasien dengan nyeri kepala tension

a) Asam asetilsalisilat 500 mg tablet dengan dosis 1500 mg/hari.

b) Metampion 500 mg tablet dengan dosis 1500 mg.hari.

c) Asam mafenamat 250-500 mg tablet dengan dosis 750-1500

mg/hari.

d) Obat-obatan antidepresan

b. Terapi komplementer

1) Hindari makanan yang dapat menimbulkan nyeri kepala seperti

makanan yang mengandung alkohol, kafein, ati ayam, bumbu masak

MSG, aspartame, nitrat dan histamine (pada beer).

2) Hindari faktor pencetus seperti sinar yang silau, bising, kelelahan,

hipoglikemia dan stress.

3) Akupuntur.
 19

4) Teknik relaksasi.

5) Kompres air hangat atau dingin pada area yang terkena.

6) Konseling psikologi tentang koping yang baik dan managemen stress.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Format Pengkajian

a. Identitas

Nyeri kepala (cephalgia) sering diderita oleh orang dewasa dengan rentan

usia 18-65 tahun (International Association for Study of Pain, 2011).

Sedangkan menurut penelitian Habel, dkk (2018), nyeri kepala lebih

sering diderita oleh perempuan dan berdasarkan jenis pekerjaannya, ibu

rumah tangga (IRT) memiliki jumlah penderita nyeri kepala lebih tinggi

daripada pekerjaan lainnya

b. Status kesehatan

1) Keluhan utama : Pasien dengan cephalgia sering mengeluh nyeri

berdenyut di satu sisi kepala atau rasa nyeri yang tumpul (pegal) dan

menetap pada kepala serta leher, anoreksia, mual, muntah dan

potophobia (Kowalak, et al, 2013)

2) Riwayat sekarang : Nyeri kepala dapat berupa primer maupun

sekunder. Disebut nyeri kepala primer apabila tidak ditemukan adanya

kerusakan struktural maupun metabolik yang mendasari nyeri kepala.

Disebut nyeri kepala sekunder apabila nyeri kepala didasari oleh

adanya kerusakan struktural atau sistemik (PERDOSSI, 2013).

 20

c. Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat penyakit dahulu seperti adanya karsinoma (kanker payudara,

paru-paru, ginjal, melanoma) membuat tenaga kesehatan harus

mempertimbangkan diagnosis tumor metastasis. Trauma kepala dapat

menyebabkan nyeri kepala pasca-trauma, hematoma subdural, atau

diseksi arteri ekstrakranial. Berbagai macam gangguan terkait dengan

gigi, sinus, telinga, atau hidung dapat muncul sebagai nyeri kepala

(Grosberg, 2013).

d. Riwayat kesehatan keluarga

Banyak penderita nyeri kepala melaporkan anggota keluarga besarnya

ada yang menderita nyeri kepala. Beberapa nyeri kepala memiliki

komponen genetik. Genetik juga berperan pada TTH (nyeri kepala

tegang) baik TTH frekuen maupun TTH kronik. Penyebab nyeri kepala

sekunder seperti aneurisma serebral mungkin juga didapatkan riwayat

keturunan dalam keluarga (Grosberg, 2013).

e. Riwayat pengobatan

Riwayat pengobatan pasien juga perlu diketahui. Nitrat, antihistamin,

kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon dapat menyebabkan nyeri

kepala. Selain itu obat-obatan bebas yang dikonsumsi jangka lama dapat

menyebabkan terjadinya MOH (Medication Overuse Headache)

(Grosberg, 2013).
 21

f. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisk dilakukan untuk mengetahui kelainan fungsi neurologi,

meliputi: tanda vital, status mental, pemeriksaan kepala, leher dan

punggung, saraf cranial, saraf sensorik, saraf motorik, reflex dan sistem

saraf otonom (Tarwoto, 2013).

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA,

dalam Wilkinson, 2008), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada

pasien dengan nyeri kepala, yaitu:

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik,

psikologis).

b. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi.

c. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan atau mencerna

makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor

biologis, psikologis atau ekonomi.

d. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap

informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi,

tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

 22

3. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan

Menurut Wilkinson (2008), perencanaan keperawatan yang dapat disusun pada pasien dengan nyeri kepala, yaitu:

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Nyeri NOC : NIC :
Definisi : - Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak - Pain control, 1) Lakukan pengkajian nyeri secara
menyenangkan dan - Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
pengalaman emosional yang Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
muncul secara aktual atau - Mampu mengontrol nyeri (tahu dan faktor presipitasi
potensial kerusakan jaringan penyebab nyeri, mampu 2) Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi untuk mengurangi 3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Nyeri Internasional): serangan nyeri, mencari bantuan) untuk mengetahui pengalaman nyeri
mendadak atau pelan - Melaporkan bahwa nyeri berkurang pasien
intensitasnya dari ringan dengan menggunakan manajemen 4) Kaji kultur yang mempengaruhi respon
sampai berat yang dapat nyeri nyeri
diantisipasi dengan akhir yang - Mampu mengenali nyeri (skala, 5) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 6) Evaluasi bersama pasien dan tim
durasi kurang dari 6 bulan. - Menyatakan rasa nyaman setelah kesehatan lain tentang ketidakefektifan
nyeri berkurang kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : - Tanda vital dalam rentang normal 7) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
- Laporan secara verbal atau dan menemukan dukungan
non verbal 8) Kontrol lingkungan yang dapat

- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
23
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9) Kurangi faktor presipitasi nyeri
10) Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
11) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15) Tingkatkan istirahat
16) Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
17) Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
1) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2) Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3) Cek riwayat alergi
4) Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
5) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
 24

dalam rentang dari lemah 6) Tentukan analgesik pilihan, rute

ke kaku) pemberian, dan dosis optimal
- Tingkah laku ekspresif 7) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
(contoh : gelisah, merintih, pengobatan nyeri secara teratur
menangis, waspada, 8) Monitor vital sign sebelum dan sesudah
iritabel, nafas pemberian analgesik pertama kali
panjang/berkeluh kesah) 9) Berikan analgesik tepat waktu terutama
- Perubahan dalam nafsu saat nyeri hebat
makan dan minum 10) Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)

2. Cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan - Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
hospitalisasi - Coping 1) Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi : Kriteria Hasil : 2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Perasaan gelisah yang tak jelas - Klien mampu mengidentifikasi dan pelaku pasien
dari ketidaknyamanan atau mengungkapkan gejala cemas 3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang
ketakutan yang disertai respon - Mengidentifikasi, mengungkapkan dirasakan selama prosedur
autonom (sumner tidak spesifik dan menunjukkan tehnik untuk 4) Temani pasien untuk memberikan
atau tidak diketahui oleh mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
individu); perasaan - Vital sign dalam batas normal 5) Berikan informasi faktual mengenai
keprihatinan disebabkan dari - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa diagnosis, tindakan prognosis
antisipasi terhadap bahaya. tubuh dan tingkat aktivitas 6) Dorong keluarga untuk menemani anak
Sinyal ini merupakan menunjukkan berkurangnya 7) Lakukan back / neck rub
peringatan adanya ancaman kecemasan 8) Dengarkan dengan penuh perhatian
 25

yang akan datang dan 9) Identifikasi tingkat kecemasan

memungkinkan individu untuk 10) Bantu pasien mengenal situasi yang
mengambil langkah untuk menimbulkan kecemasan
menyetujui terhadap tindakan 11) Dorong pasien untuk mengungkapkan
Ditandai dengan perasaan, ketakutan, persepsi
- Gelisah 12) Instruksikan pasien menggunakan teknik
- Insomnia relaksasi
- Resah 13) Barikan obat untuk mengurangi
- Ketakutan kecemasan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas

3. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake 1) Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil : 2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
cukup untuk keperluan - Adanya peningkatan berat badan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
metabolisme tubuh. sesuai dengan tujuan dibutuhkan pasien.
- Berat badan ideal sesuai dengan 3) Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Batasan karakteristik : tinggi badan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih - Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4) Anjurkan pasien untuk meningkatkan
di bawah ideal nutrisi protein dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake - Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5) Berikan substansi gula
makanan yang kurang dari - Tidak terjadi penurunan berat badan 6) Yakinkan diet yang dimakan mengandung
RDA (Recomended Daily yang berarti tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Allowance) 7) Berikan makanan yang terpilih (sudah

- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
26
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8) Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
9) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
10) Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
11) Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1) BB pasien dalam batas normal
2) Monitor adanya penurunan berat badan
3) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4) Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
5) Monitor lingkungan selama makan
6) Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak
selama jam makan
7) Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8) Monitor turgor kulit
9) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
10) Monitor mual dan muntah
11) Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht

mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
4. Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topik spesifik.
Batasan karakteristik :
Memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
NOC :
- Kowlwdge : disease process
- Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
- Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
27
12) Monitor makanan kesukaan
13) Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
15) Monitor kalori dan intake nuntrisi
16) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
17) Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Teaching : disease Process
1) Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
2) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang

tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
- Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
28
tepat
4) Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
5) Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
6) Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
7) Hindari harapan yang kosong
8) Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9) Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
10) Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11) Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
12) Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
13) Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14) Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat.
 29

4. Implementasi

Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan

adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan

untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan

dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori, implementasi dari rencana asuhan

keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan.

Namun demikian, di banyak lingkungan perawatan kesehatan, implementasi

mungkin dimulai secara langsung setelah pengkajian (Potter & Perry, 2012)

5. Evaluasi

Selama evaluasi perawat secara kontinu mengarahkan kembali asuhan

keperawatan ke arah terbaik untuk memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi

positif terjadi ketika hasil yang diinginkan terpenuhi, memampukan perawat

untuk menyimpulkan bahwa dosis medikasi dan intervensi keperawatan

secara efektif memenuhi tujuan klien untuk meningkatkan kenyamanan.

Evaluasi negatif atau hasil yang tidak diinginkan menandakan bahwa

masalah tidak terpecahkan atau terdapat masalah potensial yang belum

diketahui. Sebagai akibat, perawat harus mengubah rencana asuhan dan

mencoba terapi atau pendekatan yang berbeda dalam memberikan terapi

yang sedang diberikan (Potter & Perry, 2012).