Form 2.

FORMULIR ASESMEN MANDIRI

PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS

Pada formulir ini, anda akan melakukan dua tahap asesmen mandiri. Tahap pertama adalah
asesmen mandiri terhadap Capaian Pembelajaran Lulusan dan tahap kedua terhadap
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah. Keduanya dilakukan dengan mengisikan skor sesuai
dengan kompetensi dari pembelajaran lampau yang anda miliki saat ini, terhadap rumusan
capaian pembelajaran pada program studi yang dituju. Formulir yang sudah diisi, dikonversi
dalam format pdf.

IDENTITAS PEMOHON DATA PROGRAM STUDI YANG DITUJU:

Nama :Ainur Rofikoh Lubis Program Sarjana
Alamat :Jl Kembangan Utara Rt Program Studi S1 Kesehatan
09 Rw 02 No 96 Jakarta Barat Masyarakat
No HP :08990039038 Jurusan Kesehatan Masyarakat
Alamat Email :ainurfkhlbs@gmail.com Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Andalas

2.1 ASESMEN MANDIRI TERHADAP CAPAIAN PEMBELAJARAN LULUSAN

Kode dan
CAPAIAN PEMBELAJARAN LULUSAN Skala
Nomor
PROGRAM INTAKE D3 PROGRAM STUDI Kompetensi
Portofolio/Bukti
KESEHATAN MASYARAKAT Pemohon
Pendukung
1. SIKAP:
a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan 4 D8
mampu menunjukkan sikap religius;
b. menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam
menjalankan tugas berdasarkan agama, 4 D8
moral, etika;
c. berkontribusi dalam peningkatan mutu
kehidupan bermasyarakat, berbangsa, 4 D8
bernegara, dan kemajuan peradaban
berdasarkan Pancasila;
d. berperan sebagai warga negara yang bangga
dan cinta tanah air, memiliki nasionalisme 4 D8
serta rasa tanggung jawab pada negara dan
bangsa;
e. menghargai keanekaragaman budaya, 4 D8
pandangan, agama, dan kepercayaan, serta
pendapat atau temuan orisinal orang lain;
f. bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial 4 D8
serta kepedulian terhadap masyarakat dan
lingkungan;
g. taat hukum dan disiplin dalam kehidupan 4 D8
bermasyarakat dan bernegara;
h. menginternalisasi nilai, norma, dan etika 4 D8
 akademik;
i. menunjukkan sikap bertanggungjawab atas D8
pekerjaan di bidang keahliannya secara 4
mandiri;
j. menginternalisasi semangat kemandirian, D8
kejuangan, dan kewirausahaan. 4

2. PENGUASAAN PENGETAHUAN:
a. Memahami dasar-dasar ilmu kesehatan D2
4
masyarakat.
b. Menguasai metode analisis masalah D2
4
kesehatan masyarakat.
c. Menguasai konsep administrasi dan D2
4
kebijakan kesehatan masyarakat.
d. Menguasai konsep pemberdayaan D2
4
masyarakat.
e. Menguasai kosep manajemen D2
4
bencana/kedaruratan kesehatan
masyarakat. D2
4
f. Menguasai konsep kewirausahaan

3. KETERAMPILAN KHUSUS:
4 D2
a. Mampu melakukan kajian dan menganalisis
masalah kesehatan masyarakat (layanan
kesehatan, kesehatan lingkungan, kesehatan
kerja, gizi, dan kesehatan reproduksi).
b. Mampu mengaplikasikan pendekatan
4 D2
problem solving cycle dalam merumuskan
solusi masalah kesehatan masyarakat.
c. Mampu merencanakan, melaksanakan, dan
4 D2
mengevaluasi program kesehatan
masyarakat (layanan kesehatan, kesehatan
lingkungan, kesehatan kerja, gizi, dan
kesehatan reproduksi).
d. Mampu menggerakkan masyarakat dalam
4 D2
upaya promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit.
e. Mampu menggerakkan masyarakat dalam
4 D2
upaya pencegahan penyakit.
f. Mampu mengelola program bencana atau
4 D2
kedaruratan kesehatan masyarakat.

4. KETERAMPILAN UMUM:
a. Mampu menerapkan pemikiran logis, kritis, 4 D2
sistematis, dan inovatif dalam konteks
pengembangan atau implementasi ilmu
pengetahuan dan teknologi yang
memperhatikan dan menerapkan nilai
 humaniora yang sesuai dengan bidang
keahliannya.
b. Mampu menunjukkan kinerja mandiri, D2
bermutu, dan terukur.
4
c. Mampu mengkaji implikasi pengembangan
atau implementasi ilmu pengetahuan D2
teknologi yang memperhatikan dan
4
menerapkan nilai humaniora sesuai dengan
keahliannya berdasarkan kaidah, tata cara
dan etika ilmiah dalam rangka menghasilkan
solusi, gagasan, desain atau kritik seni.
d. Menyusun deskripsi saintifik hasil kajian
tersebut di atas dalam bentuk skripsi atau D2
laporan tugas akhir, dan mengunggahnya
4
dalam laman perguruan tinggi.
e. Mampu mengambil keputusan secara tepat
dalam konteks penyelesaian masalah di D2
bidang keahliannya, berdasarkan hasil
4
analisis informasi dan data.
f. Mampu memelihara dan mengembangkan
jaringan kerja dengan pembimbing, kolega, D2
sejawat baik di dalam maupun di luar
4
lembaganya.
g. Mampu bertanggungjawab atas pencapaian
hasil kerja kelompok dan melakukan D2
supervisi dan evaluasi terhadap penyelesaian
4
pekerjaan yang ditugaskan kepada pekerja
yang berada di bawah evaluasi terhadap
penyelesaian pekerjaan yang ditugaskan
kepada pekerja yang berada di bawah
tanggungjawabnya.
h. Mampu melakukan proses evaluasi diri D2
terhadap kelompok kerja yang berada
4
dibawah tanggung jawabnya, dan mampu
mengelola pembelajaran secara mandiri.
i. Mampu mendokumentasikan, menyimpan, D2
mengamankan, dan menemukan kembali
4
data untuk menjamin kesahihan dan
mencegah plagiasi.

Keterangan:
a. Skor 1 (tidak mampu), 2 (kurang mampu), 4 (mampu), dan 5 (sangat mampu)
terhadap rumusan Capaian Pembelajaran Lulusan program studi
b. Jika pelamar menyatakan mampu, wajib tuliskan Kode Portofolio/Bukti
Pendukung yang relevan dengan butir CPL, contoh D11-03

2.2 ASESMEN MANDIRI TERHADAP HASIL BELAJAR MATA KULIAH

 Mata Kuliah Dasar
Diploma III dan Nilai Penetapan
Mata Kuliah Skala
No Deskripsi Diploma Skala
Program Sarjana Kemampuan
Kompetensi yang III Kemampuan
Dicapai
A- Nilai Huruf
Pendidikan Agama Agama Islam
1 (3.75) 5 Pada Nilai
(3sks) (3sks)
Diploma III
A- Nilai Huruf
Pendidikan
2 Pancasila (2sks) (3.75) 5 Pada Nilai
Pancasila (3sks)
Diploma III
B+ Nilai Huruf
Dasar Biomedik I Ilmu Biomedik
3 (3.50) 4 Pada Nilai
(3sks) Dasar (4sks)
Diploma III
B Nilai Huruf
Kewirausahaan Kewirausahaan
4 (3.00) 4 Pada Nilai
(2sks) (2sks)
Diploma III
A- Nilai Huruf
Bahasa Inggris Bahasa Inggris I
5 (3.75) 5 Pada Nilai
(2sks) (2sks)
Diploma III
A- Nilai Huruf
Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
6 (3.75) 5 Pada Nilai
(3sks) (3sks)
Diploma III
A- Nilai Huruf
Sosio Antropologi Antropologi
7 (3.75) 5 Pada Nilai
Kesehatan (2sks) Kesehatan (2sks)
Diploma III
Dasar Ilmu Konsep Dasar A- Nilai Huruf
8 Kesehatan Keperawatan (3.75) 5 Pada Nilai
Masyarakat (2sks) (2sks) Diploma III
Komunikasi A- Nilai Huruf
Komunikasi
9 Keperawatan (3.75) 5 Pada Nilai
Kesehatan (2sks)
(2sks) Diploma III
Dasar Kesehatan B+ Nilai Huruf
Keperawatan
10 Reproduksi/KIA (3.50) 4 Pada Nilai
Maternitas (3sks)
(2sks) Diploma III
B Nilai Huruf
Dasar Biomedik II
11 Patofisiologi (2sks) (3.00) 4 Pada Nilai
(3sks)
Diploma III
Pengembangan A Nilai Huruf
Pengenalan
Teknologi (4.00) Pada Nilai
12 Aplikasi Komputer 5
Keperawatan Diploma III
(2sks)
(2sks)
Dasar Ilmu Gizi B+ Nilai Huruf
Gizi dan Diet
13 Kesehatan (3.50) 4 Pada Nilai
(2sks)
Masyarakat (3sks) Diploma III
Dasar Kesehatan Manajemen B+ Nilai Huruf
14 dan Keselamatan Patient Safety (3.50) 4 Pada Nilai
Kerja (2 sks) (2sks) Diploma III
Kepemimpinan A- Nilai Huruf
dan Berfikir Sistem Kepemimpinan (3.75) Pada Nilai
15 5
Kesehatan (2sks) Diploma III
Masyarakat (2sks)
 Etika B+ Nilai Huruf
Etika dan Hukum
16 Keperawatan (3.50) 4 Pada Nilai
Kesehatan (2sks)
(2sks) Diploma III
Manajamen B+ Nilai Huruf
Manajemen
Puskesmas dan (3.50) Pada Nilai
17 Keperawatan 4
Rumah Sakit Diploma III
(2sks)
(2sks)
Sistem dan A Nilai Huruf
Dokumentasi
Teknologi (4.00) Pada Nilai
18 Keperawatan 5
Infromasi Diploma III
(2sks)
Kesehatan (2sks)
Manajemen Gawat A- Nilai Huruf
Manajaemen Darurat dan (3.75) Pada Nilai
19 5
Bencana Manajemen Diploma III
Bencana (2sks)
Pendidikan A Nilai Huruf
Kewarganegaraan
20 Kewarganegaraan (4.00) 5 Pada Nilai
(3sks)
(3sks) Diploma III
A Nilai Huruf
Penulisan Ilmiah Karya Tulis Ilmiah
21 (4.00) 5 Pada Nilai
(2sks) (3sks)
Diploma III
Praktek Klinik A- Nilai Huruf
PKL 1 (Magang)
22 Keperawatan (3.75) 5 Pada Nilai
(3sks)
Dasar (3sks) Diploma III
PKL 2 (Praktek Praktek Klinik A Nilai Huruf
23 Kerja & Belajar Keperawatan (4.00) 5 Pada Nilai
Lapangan) (3sks) Matra (3sks) Diploma III
Ujian Akhir A Nilai Huruf
24 KKN (3 sks) Program (UAP) (4.00) 5 Pada Nilai
(3sks) Diploma III

Keterangan:
Keterangan: Skor 1 (tidak mampu), 2 (kurang mampu), 4 (mampu), dan 5 (sangat
mampu) terhadap deskripsi Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam asesmen mandiri ini adalah
benar dan menunjukkan kompetensi saat ini (current competencies).

Jakarta, 11 Agustus 2021

Yang Menyatakan,

(Ainur Rofikoh Lubis)