Jln. Kol. Sutarto No. 132, Surakarta, Kodepos : 57126, Telepon : (0271) 634634 Ekst.

455
Faksimile (0271) 637412, Email : rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website : rsmoewardi.jatengprov.go.id

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Faskes Pengirim : RSUD BUNG KARNO
Nama Laboratorium : Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi
Kegiatan : Pemeriksaan Sampel Swab Rujukan PCR Covid.19
Metode Pemeriksaan : Real Time . PCR

Jenis Asal Institusi Tgl. Tgl. Hasil

Umur Tgl. Spesimen
No. No. Spesimen NIK Nama (thn.bln) Kelamin Tanggal Lahir Alamat Kab. Kota No. Hp Jenis Spesimen Pengirim Pengambilan diterima Pemeriksaan Pemeriksaan Kesimpulan
( P.L) Spesimen Spesimen Spesimen Spesimen

( Diisi oleh petugas ( Diisi oleh ( Diisi oleh ( Diisi oleh ( Diisi oleh
petugas Lab. petugas Lab. petugas Lab. petugas Lab. PK
Lab. PK RSDM )
PK RSDM ) PK RSDM ) PK RSDM ) RSDM)

Swab
Mertoudan RT 08 RW 09, RSUD BUNG 29 Januari
1 1 3372014112890002 Tri Indriawati 31 TH P 01.12.989 Surakarta 083865121770 Nasofaring.Orof
Mojosongo, Jebres KARNO 2021
aring

Swab
Mertoudan RT 08 RW 09, RSUD BUNG 30 Januari
2 2 3372014112890002 Tri Indriawati 31 TH P 01.12.989 Surakarta 083865121770 Nasofaring.Orof
Mojosongo, Jebres KARNO 2021
aring

Swab
Jl. Ayub RT 10 RW 01, Pejaten Jakarta RSUD BUNG 30 Januari
3 E 3174046904440002 Ernestine 76 TH P 29.04.1944 085829179924 Nasofaring.Orof
Barat, Pasar Minggu Selatan KARNO 2021
aring

Swab
Suronalan RT 04 RW 08, RSUD BUNG 30 Januari
4 K 3215136805780001 Aan Darwati 42 TH P 28.05.1978 Surakarta 0895605389043 Nasofaring.Orof
Pajang, Laweyan KARNO 2021
aring

Swab
Abdurrohaman Rusydan Clolo RT 03 RW 05, Kadipiro, RSUD BUNG 30 Januari
5 K 3372052410980004 22 TH L 24.10.998 Surakarta 085601982908 Nasofaring.Orof
Halim Banjarsari KARNO 2021
aring
 RUM
Jln. Kol. Su

LAPOR
Nama Faskes Pengirim : RSUD BUNG KARNO
Nama Laboratorium : Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi
Kegiatan : Pemeriksaan Sampel Swab Rujukan PCR Covid-19
Metode Pemeriksaan : Real Time - PCR

Jenis
Umur
No. No. Spesimen NIK Nama Kelamin
(thn/bln) ( P/L)

( Diisi oleh petugas

Lab. PK RSDM )

Hafith Adnan Saputra

1 Minta nilai CT E 3313140512930002 27 TH L
(KH)
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI
Jln. Kol. Sutarto No. 132, Surakarta, Kodepos : 57126, Telepon : (0271) 634634 Ekst.455
Faksimile (0271) 637412, Email : rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website : rsmoewardi.jatengprov.go.id

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UD Dr. Moewardi
ukan PCR Covid-19

Tanggal Lahir Alamat Kab. Kota No. Hp

Pengin Tengah
05.12.1993 RT03/RW10, Macanan, Karanganyar
Kebakkramat
ARDI
34 Ekst.455

ORIUM

Tgl.
Asal Institusi Tgl. Tgl. Hasil
Jenis Pemeriksa
Pengirim Pengambila Spesimen Pemeriksaa
Spesimen an
Spesimen n Spesimen diterima n Spesimen
Spesimen

( Diisi oleh ( Diisi oleh ( Diisi oleh

petugas petugas petugas
Lab. PK Lab. PK Lab. PK
RSDM ) RSDM ) RSDM )

Swab
RSUD BUNG 25 Januari
Nasofaring-
KARNO 2021
Orofaring
Kesimpulan

( Diisi oleh
petugas Lab.
PK RSDM)